POSTMENOPOZAL KADINLARDA CİNSEL YAŞAM KALİTESİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Transkript

1 T.C. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ AİLE HEKİMLİĞİ ANABİLİM DALI POSTMENOPOZAL KADINLARDA CİNSEL YAŞAM KALİTESİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ Dr. DUYGU KAPDAĞLI UZMANLIK TEZİ TEZ DANIŞMANI Prof. Dr. NAFİZ BOZDEMİR ADANA

2 T.C. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ AİLE HEKİMLİĞİ ANABİLİM DALI POSTMENOPOZAL KADINLARDA CİNSEL YAŞAM KALİTESİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ Dr. DUYGU KAPDAĞLI UZMANLIK TEZİ TEZ DANIŞMANI Prof. Dr. NAFİZ BOZDEMİR Çukurova Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projeleri Birimi Tarafından TF2006LTP41 proje numarasıyla desteklenmiştir. ADANA ii

3 TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimim ve tez çalışmam sırasında; emek, yardım, hoşgörü ve desteğini esirgemeyen değerli hocam Prof. Dr. Nafiz Bozdemir'e, ihtisas süresi boyunca eğitimime olan değerli katkıları ve desteğinden dolayı Doç. Dr. Esra Saatçı'ya, bilimsel katkılarından ötürü Doç. Dr. Ersin Akpınar, eğitimim süresince beni motive eden Yrd. Doç. Dr. Sevgi Özcan ve Yrd. Doç. Dr. Hatice Kurdak a, dostlukları için tüm araştırma görevlisi arkadaşlarıma, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği Hocalarıma ve tüm çalışanlarına, minnettarlığımı kelimelerle ifade edemeyeceğim sevgili anneme, manevi desteklerinden ötürü eşime ve kızım Deniz Umay a, Aile Hekimliği Anabilim Dalı nda görev yapan tüm personele ve projemizi destekleyen Çukurova Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projesi Birimi ne teşekkür ederim. Duygu Kapdağlı iii

4 İÇİNDEKİLER Sayfa TEŞEKKÜR iii İÇİNDEKİLER iv TABLO LİSTESİ vi ŞEKİL LİSTESİ viii KISALTMALAR ix ÖZET ve ANAHTAR SÖZCÜKLER x ABSTRACT - KEYWORS xi 1. GİRİŞ ve AMAÇ 1 2. GENEL BİLGİLER Menopoz nedir? Menopoza yol açan hormonal değişiklikler Menopozal geçişte izlenen değişiklikler ve belirtiler Erken dönem belirtiler Vazomotor yakınmalar Organik bozukluklar Psikolojik sorunlar Geç dönem belirtiler Osteoporoz Kardiyovasküler hastalıklar Diğer kronik hastalıklar ve durumlar Kadında cinsel yanıt Uyarılma evresi Plato evresi Orgazm evresi Çözülme evresi Kadınlarda cinsel nörohormonal fizyoloji Kadın Cinsel işlev bozuklukları Cinsel istek bozuklukları Cinsel uyarılma bozukluğu Orgazm bozukluğu Cinsel ağrı bozuklukları Menopozal geçişte cinsel fonksiyon değişiklikleri Postmenopozal cinsel fonksiyon bozukluklarına yaklaşım GEREÇ ve YÖNTEM Çalışma Evreninin Belirlenmesi Örneklem Büyüklüğü Verilerin Toplanması Verilerin Değerlendirilmesi BULGULAR Sosyodemografik Veriler 22 iv

5 Kadın ve eşlerinin yaş grupları Eğitim durumu Oturduğu yer Aylık gelir düzeyi Çocuk sayısı Sağlık sorunları Şişmanlık durumu Sağlık sorunları Sürekli kullanılan ilaçlar Sigara içme durumları ve egzersiz Sigara içme durumları Egzersiz Menopoz süresi ve alınan hormon tedavisi Semptomlar Cinsel fonksiyon soruları Cinsel sorunlar için yardım alınması Cinsel fonksiyonların durumu Cinsel fonksiyonları etkileyen faktörler Cinsel fonksiyon sorularına verilen cevaplara göre kadının yaş ortalamaları Cinsel fonksiyon sorularında cevaplara göre eşinin yaş ortalamaları Cinsel fonksiyon sorularında cevaplara göre kadının VKİ ortalamaları Cinsel fonksiyon sorularında cevaplara göre ailenin aylık gelir ortalamaları Cinsel fonksiyon sorularında cevaplara göre sağlık sorunu sayısı ortalamaları Cinsel fonksiyon sorularında yanıtlara göre eğitim durumlarının dağılımı TARTIŞMA SONUÇLAR ve ÖNERİLER Sonuçlar Öneriler KAYNAKLAR EKLER ETİK KURUL ONAYI ÖZGEÇMİŞ 64 v

6 TABLO LİSTESİ Tablo No: Tablo Başlığı Sayfa No: Tablo 1. STRAW Evreleme Sistemi 3 Tablo 2. Kadın Cinsel İşlev Bozuklukları 11 Tablo 3. Çalışmaya alınan kadınların ve eşlerinin yaş gruplarına göre dağılımı 22 Tablo 4. Çalışmaya alınan kadınların eğitim durumlarına göre dağılımı 23 Tablo 5. Çalışmaya alınan kadınların oturdukları yerlere göre dağılımı 23 Tablo 6. Çalışmaya alınan kadınların ailelerin aylık gelir düzeylerine göre dağılımı 23 Tablo 7. Çalışmaya alınan kadınların çocuk sayılarına göre dağılımı 24 Tablo 8. Çalışmaya alınan kadınların şişmanlık durumlarına göre dağılımı 24 Tablo 9. Çalışmaya alınan kadınların sağlık sorunu sayılarına göre dağılımları 25 Tablo 10. Çalışmaya alınan kadınların sağlık sorunlarının dağılımı 25 Tablo 11. Çalışmaya alınan kadınlarda sağlık sorunlarına göre ilaç kullanımının dağılımı 26 Tablo 12. Çalışmaya alınan kadınların sürekli kullandıkları ilaçlara göre dağılımı 26 Tablo 13. Çalışmaya alınan kadınların sigara içme durumlarına göre dağılımı 27 Tablo 14. Çalışmaya alınan kadınların egzersiz yapma durumlarına göre dağılımı 27 Tablo 15. Çalışmaya alınan kadınların menopoz sürelerine göre dağılımı 28 Tablo 16. Çalışmaya alınan kadınların hormon tedavisi sürelerine göre dağılımı 28 Tablo 17. Semptom sorularına verilen yanıtların dağılımı 30 Tablo 18. Cinsel sorunlar için doktora başvuranların ve yardım alanların dağılımı 31 Tablo 19. Cinsel fonksiyon sorularına verilen yanıtların dağılımı 33 Tablo 20. Tablo 21. Tablo 22. Tablo 23. Cinsel fonksiyon sorularına verilen yanıtlara göre kadınların yaş ortalamalarının dağılımı 35 Cinsel fonksiyon sorularına verilen yanıtlara göre kadının eşinin yaş ortalamalarının dağılımı 37 Cinsel fonksiyon sorularına verilen yanıtlara göre kadının VKİ ortalamalarının dağılımı 38 Cinsel fonksiyon sorularına verilen yanıtlara göre kadınların ailelerinin aylık gelir ortalamalarının dağılımı 40 vi

7 Tablo No: Tablo Başlığı Sayfa No: Tablo 24 Tablo 25 Cinsel fonksiyon sorularına verilen yanıtlara göre sağlık sorunu sayısı ortalamalarının dağılımı 41 Cinsel fonksiyon sorularına verilen yanıtlara göre eğitim durumlarının dağılımı 42 vii

8 ŞEKİL LİSTESİ Şekil No Şekil Başlığı Sayfa Şekil 1. Perimenopozal dönemdeki hormonal değişiklikler 4 viii

9 KISALTMALAR AFUD: American Foundation for Urologic Disease CGRP: Calcitonine Gene Related Peptide DHEA-S: Dehidroepiandrosteron sülfat DHT: Dihidrotestosteron DM: Diyabetes Mellitus FSH: Folliküler Stimulan Hormon HT: Hipertansiyon NO: Nitrik Oksit QSF: Quality of Sexual Function SHBG: Seks Hormonu Bağlayıcı Globulin STRAW: Reprodüktif yaşlanmanın evreleri çalışması VIP: Vazoaktif İntestinal Peptid VKİ: Vücut Kitle İndeksi ix

10 ÖZET Postmenopozal Kadınlarda Cinsel Yaşam Kalitesinin Değerlendirilmesi AMAÇ: Çalışmamızda bölgemizdeki postmenopozal kadınların cinsel sağlıkları ile ilgili bilgi sahibi olmak, cinsel sağlığın, hem kadının hem de ailesinin yaşam dinamikleri, sağlık durumları ve ruhsal sağlıklarına etkilerini araştırmayı amaçladık. GEREÇ VE YÖNTEM: Çalışmamıza Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Menopoz Polikliniği ne başvuran evli ve postmenopozal dönemdeki 170 kadın alındı. Cinsel Fonksiyon Kalitesi (QSF; Quality of Sexual Function) Ölçeği kullanıldı. Çalışmaya alınan kadınların sosyodemografik verileri, herhangi bir sağlık sorunlarının olup olmadığı, alışkanlıkları, sürekli kullandığı ilaçlar, kaç yıldır menopozda oldukları, hormon replasman tedavisi alıp almadıkları ve cinsel sorunları için doktor veya konuyla ilgili uzmanlardan yardım alıp almadıkları sorgulandı. Anket uygulaması poliklinikte hasta ile yüz yüze uygulandı. BULGULAR: Kadınların yaş ortalaması 54,16±5,69 (34 73) yıl olarak bulundu. Çalışmaya alınan kadınların % 87,4 ü kilolu, şişman veya aşırı şişmandı ve % 40 nın hiçbir sağlık sorunu yoktu. Menopoz süreleri ortalaması 72,66±67,87 (3 360) ay, hormon tedavisi alan kadınların tedavi sürelerinin ortalaması 31,87±18,29 (6-60) ay olarak saptandı. Kadının eğitim düzeyi arttıkça, erkeğin cinsel birliktelik isteme oranı düşmekte, kadının ise cinsel ilişkiyi başlatma konusundaki cesareti artmaktaydı. Kadınların cinsel organlarının cinsel istek ve hayallerine normal yanıt verme durumu aylık gelir düzeyi yüksekliği ile doğru orantılı idi. SONUÇ: Menopoz dönemi ve bu döneme ait sorunlara yaklaşırken bakış açısının çok daha geniş olması gerektiği kanısındayız. Multidisipliner yaklaşımın gerekliliğini savunan çalışmaları dikkate aldığımızda, Aile Hekimliği disiplininin temel yeterliliklerinden olan kişi merkezli bakım ile birlikte biyopsikososyal ve varoluşsal modelin kullanımının gerekliliği sonucunu çıkarabiliriz. Anahtar kelimeler: cinsel yaşam kalitesi, kadın, postmenopoz x

11 ABSTRACT Assesment of Quality of Sexual Life in Postmenopausal Women Aim: The aim of this study is to learn about the sexual health of postmenopausal women living in our region and to assess the impact of sexual health on their own and family life dynamics, physical and psychological health. Materials and Methods: Married 170 postmenopausal women applying to Cukurova University Medical School Menopause Outpatient Clinic were included in this study. Quality of Sexual Function Scale (QSF) was used. The women s sociodemographic data, health conditions, currently used drugs, habits, the duration of menopause, hormone replacement therapy and the admissions for sexual problems were asked face to face in the outpatient clinic. Results: The mean age was 54,16±5,69 (34-73) years. Of women, 87,4% were overweight or obese and 40% did not have any illness. The mean duration of menopause was 72,66±67,87 (3-360) months. The mean duration of hormone replacement therapy was 31,87±18,29 (6-60) months. As the educational status of woman got better, the rate of her partner s willingness for sexual intercourse was decreased and the woman s willingness to start the sexual intercourse increased. There was a significant relationship between the woman s sexual organs responding well to her libido and fantasies and the monthly income. Conclusion: We believe that a comprehensive aspect is required while dealing with the menopausal period and related problems. Considering the studies advocating the multidisciplinary approach, we can suggest that person-centered care; a core competency of family medicine discipline and existentialist model are required. Key words: quality of sexual life, women, postmenopause xi

12 1. GİRİŞ VE AMAÇ Menopoz, kadın cinselliği üzerine sıklıkla negatif etkilerin görüldüğü anatomik, fizyolojik ve psikolojik bir süreçtir. Postmenopozal kadınlarda en sık görülen cinsel problem, hipoaktif cinsel istek bozukluğudur. Etiyolojisi mültifaktöriyeldir. Bu sebeplerin içinde erkeğin impotansı, çiftlerin cinsel anlaşmazlığı gibi çevresel tetikleyici faktörler ve kadının psikolojik ve fizyolojik durumu ile ilgili bilinen ve bilinmeyen pek çok faktör vardır. Çok sayıda çalışmada, postmenopozal kadınlarda hipoaktif cinsel istek bozukluğunun oranı % 31 ile % 49 arasında değişmektedir. Ancak, bu konuda yapılan pek çok çalışmada metodolojik alanda elde edilen sonuçlar sınırlıdır. 1-4 Seksüel disfonksiyon gibi psikolojik ve somato-vejetatif şikayetlerin gelişiminin yaşlanma ve menopoz süreci ile ilişkisi uzun yıllardır tartışılan bir konudur. Bu durumun insanın yaşam kalitesine olumsuz etkileri açısından değerlendirilmesi gerekmektedir. Kişinin sağlık açısından yaşam kalitesini ölçen pek çok ölçek geliştirilmiştir. Son yıllarda kadında seksüel disfonksiyon ve tedavisi ile ilgili ölçekler de geliştirilmiştir. Ancak, bu konu hakkında yapılan çalışmaların çoğu gelişmiş ülkelerden gelmekte ve çalışmaya alınan kadınlar genellikle beyaz, kentli, orta sınıf ve sağlıklı bireylerden oluşmaktadır. Bu çalışmalardan elde edilen sonuçlar ile ülkemiz gibi gelişmekte olan ülke kadınlarının durumunu birebir aynı düşünmek yanlış olacaktır. 1-4 Seksüel Fonksiyon Kalitesi (QSF) ölçeği, seksüel disfonksiyonun değerlendirilmesinde kullanılan yeni geliştirilmiş bir ölçektir. Bu ölçek 8 genel ve 32 spesifik olmak üzere 40 soru içermektedir. Psiko-somatik yaşam kalitesi ile ilgili 13 soru, seksüel aktivite ile ilgili 7 soru, seksüel disfonksiyona kendi açısından bakış ile ilgili 7 soru ve partneri değerlendiren 5 soru olmak üzere toplam 4 kategoride sorular içermektedir. 5 Bu çalışma sonunda elde edilecek verilerden, ülkemizdeki postmenopozal kadınların cinsel sağlıkları ile ilgili bilgi sahibi olunacak ve hem kadının hem de ailesinin yaşam dinamikleri, sağlık durumları ve ruhsal sağlıklarına etkileri hakkında yorum yapma şansımız olabilecektir. Çalışmadan elde edilecek veriler ışığında, postmenopozal dönemdeki kadının yaşam kalitesi daha iyi değerlendirilebilecektir. 1

13 2. GENEL BİLGİLER Kadınlarda yaşam süresi uzadıkça, yaşamlarının menopozda geçen bölümü uzamaya başlamıştır. Bundan 10 yıl öncesine kadar bu konuda yapılan araştırmalar az sayıda kişi üzerinde yapılmaktaydı. Laumann ve arkadaşlarının Seksüel Tavır ve Davranışlarının Global Çalışması adıyla 29 ülkede 40 ile 80 yaş arasındaki kadın ve erkek üzerinde yaptıkları çok merkezli çalışmada, 40 ile 80 yaş arasındaki kadınların yaşamlarında, seksüel olarak kendilerini iyi hissetmelerinin çok önemli olduğunu saptamışlardır. 6 Bu sonuçlar, ülkeden ülkeye değişebilmekle birlikte tüm dünyadaki durum ile ilgili bir ipucu verebilir Menopoz nedir? Kadınların 50 yaş civarında adetten kesildikleri ilk olarak M.Ö. 322 de Aristo nun Historia Animolium kitabında kaydedilmiş, tarihi süreç içerisinde bu döneme kritik zamanlar - kadınların cehennemi - gizli hastalık - zehrin vücuttan atılamaması gibi adlar verilmiştir. Menopoz terimi ilk olarak Fransız Hekim Gardanne tarafından 1821 yılında kullanılmıştır. Yunanca kökenli ay ve kesilme kelimelerinden türetilmiştir. Bazen klimakterik kelimesi menopoz yerine kullanılmaktadır. Ancak, bu terim sadece kadınlara özel değildir. Klimakterik kelimesi erkeklerde ve kadınlardaki orta yaştan yaşlılığa geçişteki biyolojik değişiklikleri ifade etmektedir. 7,8 Temmuz 2001 de yapılan Reprodüktif Yaşlanmanın Evreleri Çalışması nda (STRAW) Menopoz, mens olmadan geçen 12 ayın sonunda beraberinde overyan hormon sekresyonunun azalması olarak tanımlanmıştır. Retrospektif bir çalışmada, en son adet tarihine göre menopoz ortalama yaşı 51,4 olarak bulunmuştur. Dünya Sağlık Örgütü (WHO) 1996 yılında en son adetten sonraki 1 yılı perimenopoz olarak tanımlamıştır. Perimenopozun erken ve geç olmak üzere 2 evresi tanımlanmıştır. 7 Erken evre perimenopozda 7 günden daha uzun aralarla olan düzensiz sikluslar vardır. Geç perimenopozda arada amenorenin olduğu 2 ve üzeri sikluslar vardır. 7 Tablo 1 de STRAW evreleme sistemi görülmektedir. 2

14 Tablo 1. STRAW Evreleme Sistemi. Evreler Reprodüktif Dönem Menopozal Geçiş Postmenopoz Terminoloji Erken Tepe Geç Erken Geç* Erken* Geç Perimenopoz Süresi Değişken Değişken 5 yıl Arada Menstrüel Siklus Değişkenden düzenliye Düzenli Değişken siklus amenorenin olduğu 2 ve Yok doğru uzunluğu üzerinde siklus Endokrinolojik Değişiklikler Normal FSH FSH FSH FSH * sıklıkla vazomotor değişiklikler eşlik eder 2.2. Menopoza yol açan hormonal değişiklikler Overlerde, içlerinde oogonia içeren folliküllerden intrauterin hayatta 6-7 milyon adet bulunmaktadır. Ancak, sayıları azalır ve doğumda 1-2 milyona pubertede ise bine iner. 10 Overyal folliküller, hem erkek hem de kadın hormonları üretilir. Temel kadın hormonları östrojen ve progesteron, erkek hormonları ise testosteron ve androstenediondur. Östrojenin estradiol ve estron olmak üzere iki tipi vardır. Menopoza kadar overlerden salgılanan estradiol kadınlarda baskın olan östrojendir. Estradiol seviyesi 30 yaş civarında pmol/l ile pik yapar. Daha sonra kan seviyesi gittikçe azalır ve menopozdan sonra yaklaşık 80 pmol/l ye düşer. Progesteron için tek kaynak, ovulasyon sonrası üretildiği yer olan overlerdir. 10 Overyal folliküller, menopoz sonrasında hiç kalmayacak şekilde doğumdan itibaren azalmaya başlar. Azalma otuzlu yaşların ortalarında hızlanır ve kırklı yaşların ortalarına gelindiğinde oldukça az sayıda follikül kalır. Diğer taraftan, kalan folliküller de FSH a karşı daha duyarsız hale gelir. Dolayısıyla menopoza kadar olan ortalama beş yıl içinde vücut yumurta oluşturmak için kalan folliküllerin stimulasyonuna artan şekilde çaba gösterir. Bu dönemde, hipofizden FSH salınımı artmasına rağmen her menstrüel siklusta ovulasyon olmayabilir. Östrojen düzeyi ve buna bağlı olarak 3

15 progesteron düzeyi ilk başlarda yavaş, menopoza doğru daha hızlı bir şekilde düşmeye başlar. 7,9 (Şekil 1) Şekil 1. Perimenopozal dönemdeki hormonal değişiklikler 9 Endometriumun yeterince gelişebilmesi için daha uzun süre östrojen stimulasyonu gerekmekte, bu da siklus süresinde düzensizlik, daha ağrılı ve çoğu kez daha yoğun menstrüel kanamalara neden olmaktadır. Overyal folliküller tükenince östrojen seviyesi daha da düşer. Bu süreç, yeterli endometriyal hiperplazinin oluşmaması ve takiben menstrüasyonun kesilmesi ile sonuçlanır. 9,10 Diğer bir östrojen kaynağı ise adrenallerdir. Adrenal bezlerden daha çok estron salgılanır. Ayrıca adrenal bez androstenedion da salgılar. Bu hormon ağırlıklı olarak yağ dokuda olmak üzere vasküler endotel, düz kas, kemik ve beyinde aromataz aktivitesi ile estrona dönüşür. Menopoz sonrası estron, östrojenler içinde baskın olan formdur ve seviyesi 100 pmol/l civarındadır. Yağ dokusunda androstenedion estrona dönüştüğü için, Yağ kitlesi fazla olan kadınlarda estron seviyelerinin daha yüksek olduğuna ve bu 4

16 durumun menopozal belirtilerin daha hafif geçirilmesine neden olduğuna inanılmaktadır. 11,12 Dolaşımda bulunan androjenlerin kaynağı overler ve adrenal bezlerdir. Temel androjenik steroidler; testosteron, androstenedion, dehidroepiandrosteron, dehidroepiandrosteron sülfat (DHEA-S) ve dihidrotestosterondur (DHT). 13,14 Androjenik potansiyeli belirleyen temel steroid hormon testosterondur. Testosteronun yaklaşık %50 si androstenedionun periferik aromatizasyonu sonucu oluşurken, geriye kalan testosteron adrenal bezler ve overlerin ortak ve eşit katkısıyla oluşur. Ancak adet döngüsünün ortalarında overlerin katkısı % civarında artar. 15 Menopozla birlikte, plazma androstenedion seviyesi, menopoz öncesinin yaklaşık yarısına iner. Postmenopozal androstenedionun büyük bir kısmı adrenal kaynaklı olup, overlerin buna katkısı sınırlıdır. 16 Diğer taraftan, plazmadaki DHEA-S ın plazma seviyesi, adrenal androjen üretimini gösteren temel gösterge olarak kabul edilir ve menopozdan bağımsız olarak yaşlanma ile düşer Premenopozal kadınların günlük ortalama testosteron üretimi μg dır. 15 Testosteron, 5α-redüktaz ile daha potent androjen olan DHT a ya da aromataz aktivitesi ile östrojene dönüşür. Dolaşımdaki testosteronun önemli bir kısmı (% 97-99) seks hormon bağlayıcı globüline (SHBG) veya albümine bağlıdır ve sadece % 1-3 gibi az bir kısmı serbest testosteron şeklinde olup, hedef organlarda hücresel reseptörlere bağlanabilir. Total testosteron seviyesi, kırklı yaşların ortalarına gelindiğinde önceki düzeyinin yaklaşık yarısına iner ve ilerleyen yaşla birlikte daha da düşer Ancak, kadınlarda SHBG seviyesi de yaşla birlikte azaldığından, serbest testosteron seviyesinde anlamlı bir düşme gözlenmeyebilir. Doğal menopoz sürecinin aksine cerrahi, ışın tedavisi veya kemoterapi ile menopoz oluşturulduğu zaman, fonksiyonel overyal doku hiç kalmaz ve bu da çok daha düşük testosteron seviyeleri ile sonuçlanır. 17, Menopozal geçişte izlenen değişiklikler ve belirtiler Kadında ortalama yaşam süresinin uzaması, postmenopozal dönemin uzaması ve ortalama ömrün 1/3 ünden fazlasını kapsaması gerçeğini ortaya çıkarmıştır. Kadının annelik, eğitim, mesleki bilgi ve birikimi gibi maddi, manevi ve sosyal açıdan çeşitli kazanımlara eriştiği bu dönemde, yaşaması olası fizyolojik ve psikolojik değişiklikler onun hayat kalitesini olumsuz yönde etkileyebilecektir. Menopozal geçişteki belirtiler, 5

17 kadınların % inde değişik düzeylerde yaşanır. Belirtilerin şiddeti genetik, beslenme, çevresel ve psikolojik faktörlere bağlı olarak önemli farklılıklar gösterir. Bu konu ile ilgili çalışmaların çoğu gelişmiş ülkelerden olup, gelişmekte olan veya geri kalmış ülkelere ait veriler oldukça azdır. 7,9,10 Menopozal geçiş belirtileri erken ve geç dönem belirtiler olarak ikiye ayrılır Erken dönem belirtileri Vazomotor yakınmalar: Ateş basmaları, gece terlemeleri, çarpıntı, baş dönmesi, baş ağrısı, yüzde ve boyunda kızarmalarla kendini gösterir. Bu belirtiler, bazı kadınlarda ufak bir sıkıntıya neden olurken, pek çok kadında uyku ve günlük aktivite düzenini bozan önemli bir sorun haline gelir. Batı toplumlarında % 80 lerin üzerinde, bazı Asya toplumlarında ise % 5 in altında olacak şekilde, nedeni bilinmeyen geniş bir prevalans farklılığı bildirilmiştir. İlk yıl yoğun yaşanan bu yakınmalar, 2-3 yıl içinde azalıp kaybolabildikleri gibi, bazı kişilerde nadir de olsa yıl sürebilmektedir Organik bozukluklar: Vajen kas tabakası ve mukozasında incelme, epitelyal solukluk, peteşi, frajilite artışı, rugaların kaybı ve vajinal kabarmada azalma belirlenebilir. Klitoris ve labiyal yapılarda atrofik değişiklikler oluşabilir. Klitoris çevresindeki yağ dokusunun azalması, onun direkt uyarılma ile haz almaktan çok ağrı ve acı duyar bir hale getirebilir. Uterus ve overlerde küçülme, sistosel, rektosel ve uterin prolapsus gibi pelvik döşeme ile ilgili sorunlar gözlenebilir. Vajinal ve servikal salgılar azalır. Genital organlardaki yapısal değişiklikler ve kanlanmada azalmaya bağlı gelişen bu değişimler sonucunda, vajinal ph artışı ve vajinal florada gram (-) bakterilere doğru kayma, vajinal kuruluk, kaşınma ve irritasyon oluşur. Her semptomatik kadında atrofi bulguları olmayabileceği gibi, asemptomatik bireylerde de atrofi bulunabilir Üriner sistemde üretral mukoza, mesane mukozası ve trigonda atrofi, mesane boynu ve eksternal sfinkter tonusunda azalma, fonksiyonel üretral uzunlukta azalma, pelvik döşemede tonus kaybı ve sistosel oluşumu sonucunda sık idrar yolu enfeksiyonları, idrar yapma sıklığında artış, stres inkontinans gibi üriner yakınmalar oluşur. 9,10 6

18 Deri ve mukozalarda atrofi, kuruluk, saç, koltuk altı ve pubis kıllarında azalma, yüzde tüylenme artışı gözlenebilir Vücut ağırlığı kadınların % 50 sinde artar. 9 Memelerde premenstrüel dönemde görülen dolgunluk, hassasiyet artışı gibi siklik değişiklikler menopozdan sonra kaybolur. Meme dokusu küçülür ve sarkar Psikolojik sorunlar: Gerginlik, hırçınlık, depresyon, karakter değişiklikleri, anti-sosyal bozukluklar, uykusuzluk veya uyku kalitesinde bozulma, çalışma isteği ve dikkatte azalma ve entelektüel başarıda gerileme görülebilir. 9,17, Geç dönem belirtileri Osteoporoz: Kemik dokusunun ve içindeki mineral miktarının azalması ve dış kuvvetlere karşı direncinin düşmesi olarak tanımlanabilir. Osteoporozda kırıklara eğilim artar. Menopoza bağlı olarak ortaya çıkan bozuklukların en önemlilerinden biridir ve çağımızın hastalığı olarak adlandırılmaktadır. 9, Kardiyovasküler hastalıklar: Menopoz öncesi dönemde kalp hastalıklarına yakalanma riski, kadınlarda 2/7 iken, menopozda 1/3 olur. Kalp krizi riski, 40 yaş öncesi erkeklerde kadından 20 kat fazlayken, menopoz sonrası bu oran hızla değişir ve 70 yaş civarında 1/1 olur. Hormonal değişikliklere bağlı lipid metabolizması değişiklikleri, HDL de azalma, LDL de artma, takiben ateroskleroz, pıhtılaşma bozukluğuna yol açarak kardiyovasküler patolojilere zemin oluşturur. Hipertansiyon, sigara içimi, diyabet, aşırı kilo gibi risk faktörleri varsa kardiyak patolojiler daha da artmaktadır Diğer kronik hastalıklar ve durumlar: Epidemiyolojik çalışmalarda Alzheimer hastalığı, artrit, diş ve çene bozuklukları, katarakt, diyabet, over ve kolon kanserleri gibi birçok patolojinin postmenopozal kadınlarda daha sık görüldüğü bildirilmiştir. 9,10 7

19 2.4. Kadında cinsel yanıt Masters ve Johnson, cinsel uyarıya gösterilen fizyolojik yanıtı 4 ayrı evreye 9,20 ayırmışlardır. Bu evreler sırasıyla; 1. Uyarılma (Heyecan) evresi 2. Plato evresi 3. Orgazm evresi 4. Çözülme evresidir. Cinsel istek, cinsellik dürtüsünün ortaya çıktığı ve cinselliği ifade etme arzusunun hissedilmesidir Uyarılma evresi: İnsanda cinsel yanıt sürecinin, Masters ve Johnson a göre ilk evresi olan uyarılma evresi, herhangi bir somatojenik ve psikojenik uyarılma sonucu ortaya çıkabilir. Sürecin ilerlemesi için gerekli olan cinsel gerilimin yeterli oranda artması uyarıcı etkiye bağlıdır. Uyarı, bireysel gereksinimi karşılayacak düzeyde ise yanıtın yoğunluğu genellikle kısa sürede artış gösterir. Uyarılma süresini bu şartlar belirler. Uyarı yaklaşımı fiziksel ya da psikolojik olarak uygunsuz ise ya da ara verilmişse, uyarılma evresi uzayabilir hatta kaybolabilir. 9,17,20 Uyarılma evresindeki fizyolojik değişikliklerden ileride bahsedilecektir Plato evresi: Etkili cinsel uyarının devam etmesi durumunda, uyarılma evresinin ardından kadın plato evresine girer. Burada gerilim yükselir ve giderek kişinin orgazma geçebileceği uç noktaya kadar sürer. Plato evresinin süresi büyük oranda uyarının etkinliğine ve cinsel gerilim artısının bireysel dürtü ile desteklenmesine bağlıdır. Uyarı ya da dürtü yetersizse ya da uyarı tümüyle sona erdiyse, kişi orgazmik rahatlamaya ulaşamayacak ve yavaş plato evresindeki gerilimin yerini çözülme evresi alacaktır. 9,17,20 Günümüzde, kadın cinsel işlev bozukluklarının sınıflandırılmasına uygun olarak plato evresi kullanılmamaktadır. Bu evre uyarılma fazı içinde yer almaktadır Orgazm evresi: Masters ve Johnson, orgazmı, cinsel uyarı sonucu oluşmuş olan vazokonstrüksiyon ve myotoninin rahatladığı birkaç saniye ile sınırlı evre olarak 8

20 tanımlamışlardır. Schiavi ve Segraves ise, orgazmı perinede ve üreme organlarında ritmik kasılmalar, kardiyovasküler ve solunum değişiklikleri, cinsel gerilimin düşmesi ile cinsel hazzın doruk yapması olarak tanımlamışlardır. Bu istem dışı doruğa, her olguda en yüksek gerilim artışı sağlandığı düzeyde ulaşılır. Kişi, orgazmı öznel olarak pelviste odaklanmış biçimde algılar. Orgazm hissi özellikle klitoral bölge ve vajinada yoğunluk kazanır. Süresi ve yoğunluğu konusunda bireysel farklılıklar çok fazladır. 9,17, Çözülme evresi: Yüksek orgazmik evreden sonra ortaya çıkan, cinsel döngünün son evresidir. İstem dışı oluşan bu gerilim kaybı sırasında kişi sırasıyla evrelerde geri giderek uyarılmamış duruma geri döner. Kadınlarda, etkili uyarıyı yeniden alma durumunda, çözülme evresinin herhangi bir noktasından bir başka orgazm evresine girme potansiyeli vardır. 9,17,20 Günümüzde cinsel döngü AFUD un (American Foundation for Urologic Disease) 2000 yılında öngördüğü şekilde; (1) Cinsel istek (2) Uyarılma (3) Orgazm (4) Çözülme evreleri seklinde ele alınmaktadır. Plato evresi kullanılmamaktadır. 17, Kadınlarda cinsel nörohormonal fizyoloji Korku ve anksiyete oluşturan ortamlardan uzak olunduğunda, östrojen ve progesteronun etkisi altında dişi memelilerde çiftleşme davranışı ortaya çıkar. Normal dişi siklusunda bu üreme davranışı ovulasyonla senkronizedir. Merkezi sinir sisteminde hipotalamus, cinsel işlevler üzerindeki etkisi en iyi bilinen bölgedir. Hipotalamus eşlerin birbirleriyle olan ilişkilerini, seks hormonlarının salınımını düzenleyen limbik sistemin bir parçasıdır. 7,9,17,20 Dopaminerjik uyarı bu sistemi aktive eder, serotoninerjik uyarı ise inhibe eder. Hipotalamusa iç ya da dış uyaranlar ulaşır. Uyarılmayı görsel, işitsel, taktil öğeler ve düşünme tetiklemektedir. Hipotalamustaki paraventriküler nükleus vazopressin ve oksitosin salgılayarak diğer sistemlerle bağlantı kurar, limbik sistemi etkiler. Ventromedial nükleus kadınlarda özellikle önemlidir. Burası östrojen ve progesteron reseptörlerinden zengindir. Gelen cinsel uyarılara cevap olarak merkezi 9

21 sinir sisteminde uyarılar; medyan ön beyin demeti, mezensefalon, pons, spinal kord, pelvik pleksus aracılığı ile genital organlara ulaşmaktadır. Hipogastrik (sempatik) ve pelvik (parasempatik) sinirlerden lifler alan pelvik gangliyon, mesane, üretra, vajina, uterus ve klitorise dallar verir. Pelvik gangliyonun en büyük dalı olan kavernozal dalı klitorisi inerve eder. Kavernozal sinirin uyarılması ile klitoriste NO (Nitrik oksit) aracılı vazodilatasyon olur. Pudental sinir, perine, klitoris ve üretranın duyusal inervasyonunu sağlar. Östrojenin bu sinirin duyarlılığını arttırıcı etkisi bulunmaktadır. Pelvik ve hipogastrik sinirler ise iç genital organların duyusunu almaktadır. Cinsel uyarı sırasında, sinirsel uyarılar ile vajinada kanlanma artarken, aynı zamanda venöz drenaj da azalarak vazokonjesyona neden olmaktadır. Cinsel uyarı ile vajinal epitelden kabarmaya yardım eden bir miktar nörojenik transuda oluşur. Oluşan tabaka ile vajina ph sı bir miktar artar. Vajinal kanlanmanın artışı, Vazointestinal polipeptit (VIP), transudasyon ise Calcitonin Gene Related Peptide (CGRP; kalsitonin geni ilişkili peptid) ile artan kapiller geçirgenlik sayesinde olur. Nöropeptit Y ise vazokonstrüksiyon yaparak venöz dönüşü azaltır. Vajinal dokuda nitrik oksit sentazın az miktarda olduğu, bu yüzden NO in, vajinal kan akımında klitoriste olduğu gibi önemli bir rol oynamadığı düşünülmektedir. Cinsel uyarılar ile klitoral ve labiyal arterlerde kan akımında artışla intrakavernozal basınç artısı, klitoral ve labiyal kabarma meydana gelir. Klitoristeki düz kas gevşemesindeki sorumlu nörotransmitterin Nitrik Oksit (NO) olduğu gösterilmiştir. 7,9,17,20 Uyarılma sırasında, genital sistem dışında diğer sistemlerde bazı değişiklikler olur. Bunlar; taşikardi, kan basıncında artış, vücutta kızarıklıklar, kas tonusu artışı, hiperventilasyon, memelerde büyüme, meme başı ereksiyonudur. Uyarılma fazında ortaya çıkan uterin kontraksiyonlar, orgazm sırasında hipogastrik sinir aracılığı ile sempatik sistemin kontrolü altında düzenli kontraksiyonlar halini alır. Yeterli cinsel uyarılma sonucu orgazm ortaya çıkar. Orgazmda, paraventriküler nükleus anahtar rol oynar. Orgazm sırasında paraventriküler nükleus komşuluğunda oksitosin salgılanır. Oksitosinin artan kas tonusu ve ritmik kasılmalarla ilişkili olduğu kabul edilmektedir. Orgazm sürecinde sempatik sistem baskındır. Epinefrin ve norepinefrin orgazm sırasında pik yaparlar. Hemen sonrasında ise düşmeye başlarlar. Orgazm esnasında 0,8 sn aralıklı pelvik çizgili kas kontraksiyonları oluşur. Bu kontraksiyonlar 5-60 sn sürer. 9,17,20 10