Alkol kullanım sorunları nasıl önlenir? Alkol kullanım bozukluklarının tanı ve tedavisinde kısa müdahale yaklaşımı

Transkript

1 Akvardar ve Uçku 51 Alkol kullanım sorunları nasıl önlenir? Alkol kullanım bozukluklarının tanı ve tedavisinde kısa müdahale yaklaşımı Yıldız AKVARDAR, 1 Reyhan UÇKU 2 ÖZET Aşırı alkol tüketimi ve alkolle ilişkili sorunlar tüm dünyada önemli bir halk sağlığı sorunudur. İçme sınırlarının ve aşırı alkol tüketimiyle ilişkili risklerin bilinmemesi alkolle ilişkili sorunların gelişmesinde en önemli etkendir. Günde dört standart içkiden fazla ve haftada 14 standart içkiden fazla içen erkekler, günde üç standart içkiden fazla ve haftada yedi standart içkiden fazla içen kadınların ve 65 yaş üstü erkeklerin alkolle ilişkili sorun yaşama riski artmıştır. Sağlık ocaklarına başvurular alkol sorunlarına erken dönemde müdahale etme olanağı yaratır. Birinci basamak sağlık hizmetlerine başvuran hastalarda alkol tüketiminin taranması ve erken kısa müdahale hastaları düşük-riskli tüketim düzeyleri ve aşırı alkol kullanımının riskleri konusunda eğitmek için fırsat sağlar. Alkol Kullanım Bozuklukları Tanıma Testi (AUDIT) riskli ve zararlı alkol kullanımını tanımlamak üzere geliştirilen tarama ölçeğidir. Kısa müdahale hastanın davranışını değiştirmeye ve hastanın tedavi uyumunu artırmaya odaklanan, süresi sınırlı, hasta merkezli danışmanlık yöntemidir. Dört basamaktan oluşmaktadır: 1. Alkol kullanımını sormak, 2. Alkol kullanım bozukluklarını değerlendirmek, 3. Uygun davranışı önermek ve yardımcı olmak, 4. Hastanın gelişimini izlemek, desteği sürdürmek. Alkol kullanım bozukluklarında kısa müdahalenin ikincil koruma yöntemi olarak etkili olduğu çalışmalarda ve meta analizlerde gösterilmiştir. Önemli bir halk sağlığı sorunu olarak alkol kullanım sorunlarına birinci basamak sağlık hizmetlerinde ikincil koruma olarak müdahale edilmelidir. Erken tanı ve müdahale sorunun büyümesini önleyecektir. () Anahtar sözcükler: Alkol kullanım bozuklukları, ikincil önleme, tarama, kısa müdahale How are alcohol related problems prevented? Brief intervention approach in the treatment of alcohol use disorders ABSTRACT Excessive alcohol consumption and alcohol related problems are significant public health problems worldwide. Many factors contribute to the development alcohol related problems. Lack of knowledge about low-risk consumption levels and risks of excessive alcohol use is the most important factor. Men who are drinking more than four standard drinks per day and 14 standard drinks per week, women and men older than age 65 who are drinking more than three drinks a day and seven standard drinks per week have an increased risk for alcohol related problems. Screening and early brief intervention for alcohol consumption among patients in primary health care provides an opportunity to educate them about low-risk consumption levels and risks of excessive alcohol use. Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) has been established as a screening scale to identify risky and harmful alcohol use. Brief intervention is a time-limited and patient centered counseling method focuses to change the patient s behavior and increase the treatment compliance. It includes four stages; 1. Ask alcohol use, 2. Assess alcohol use disorders, 3. Advice and support, 4. Arrange follow-up. Brief intervention has been shown 1 Prof.Dr., Psikiyatri ABD, 2 Prof.Dr., Halk Sağlığı ABD, Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, İzmir Yazışma adresi/address for correspondence: Prof.Dr. Yıldız AKVARDAR, Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri ABD, İnciraltı/İzmir yildiz.akvardar@deu.edu.tr

2 52 Alkol kullanım sorunları nasıl önlenir? as an effective secondary prevention method in the studies and meta-analysis. Alcohol use problems as a major public health problem should be intervened in the primary health care as a secondary prevention. Early identification and intervention will prevent the growth of the problem. (Anatolian Journal of Psychiatry 2010; 11:51-59) Key words: alcohol use disorders, secondary prevention, screening, brief intervention GİRİŞ Aşırı alkol tüketimi ve alkolle ilişkili sorunlar tüm dünyada önemli bir halk sağlığı sorunudur. Alkol kullanım bozuklukları küresel hastalık yükünün %4 ünü, 1 Türkiye de erkeklerde hastalık yükünün %1.8 ini oluşturmaktadır. 2,3 Alkolle ilişkili sorunların gelişimini birçok etken etkilemektedir. İçme sınırlarının ve aşırı alkol tüketimiyle ilişkili risklerin bilinmemesi en önemli etkendir. Alkolün yol açtığı hastalıklar ve yaralanmalar önlenebilir. Aşırı alkol kullananların çoğuna tanı konulamamaktadır. Alkol sorunları yaşayan hastalara erken müdahalelerin etkinliği gösterilmiştir. 4 Birinci basamak sağlık hizmetlerine başvuran hastalarda alkol tüketiminin taranması hastaları düşük-riskli tüketim düzeyleri ve aşırı alkol kullanımının riskleri konusunda eğitmek için fırsat sağlar. 5 Bu gözden geçirme yazısında ikincil korumaya yönelik olarak alkol kullanım bozukluklarının erken tanı ve tedavisinde önemli olan tarama ve kısa müdahale yaklaşımına ve yaygınlaştırma çalışmalarına yer verilecektir. ALKOL KULLANIM BOZUKLUKLARININ TANIMLANMASI Alkolle ilişki sorunları tartışırken kullanım, düşük riskli alkol kullanımı, riskli alkol kullanımı, zararlı alkol kullanımı, kötüye kullanım, bağımlılık terimlerini ayırt etmek önemlidir. 6 Kullanım: Her türlü alkol kullanımını kapsar. Düşük riskli alkol kullanımı: Alkolle ilişkili sorunlara yol açmayan, yasal ve tıbbi sınırlar içinde alkol kullanımıdır; ancak alkol kullanımının her zaman risk içerdiği unutulmamalıdır. Riskli alkol kullanımı (at risk drinking, risky drinking, hazardous drinking): Alkol içen kişiye fiziksel, mental ya da sosyal alanlarda zarar verme riski olan alkol tüketimidir. Riskin boyutunu değerlendirirken, kullanım örüntüsü ve aile öyküsü gibi etkenlerde değerlendirilmelidir. 7 Riskli alkol kullananlar arasında 21 yaşın altında alkol kullananlar, alkol kullanan hamile kadınlar, belirli ilaçları (örneğin, sedatif-hipnotikler, metranidazol, antihipertansif ilaçlar) kullanan kişiler, hipertansiyon, diyabet hastaları, ya da makinearaç kullanan kişiler sayılabilir. Zararlı alkol kullanımı: Alkol kullanımı fiziksel ya da ruhsal olumsuz sonuçlara yol açmıştır. Alkol kötüye kullanımı tanısını karşılamaktadır. Alkol kötüye kullanımı: DSM-IV-TR ye 8 göre aşağıdakilerden bir ya da daha fazlasının son 12 ay içinde yaşanmasıdır: - Sorumlulukları yerine getirememe, - Tehlikeli durumlarda yinelenen alkol kullanımı, - Yineleyen yasal sorunlar, - Kişilerarası sorunlara karşın alkol kullanımını sürdürme. Alkol bağımlılığı: DSM-IV-TR ye 8 göre son 12 ay içinde aşağıdakilerden en az üçünün yaşanmış olması durumunda alkol bağımlılığı tanısı konur: - Tolerans, - Yoksunluk, - İstenen ya da planlanandan daha fazla kullanma, - Sürekli azaltmayı isteme, - Kullanmak ya da etkisinden arınmak için fazla zaman harcama, - Sosyal/mesleksel/yaratıcı işlevselliğin azalması, - Fiziksel/ruhsal sorunlara karşın kullanımı sürdürme. Alkol bağımlılığı, ICD-10 da 9 bilişsel, davranışsal, fizyolojik belirtilerin bir araya toplandığı hastalık tablosu olarak tanımlanmaktadır. Aşağıdakilerden en az üçünün son 12 ay içinde yaşanması ICD-10 a göre alkol bağımlılığını tanımlamaktadır. - İçmek için güçlü bir istek ya da kompulsiyon duygusu, - İçme davranışına başlama, sonlandırma ya da kullanım düzeyini kontrol etmede güçlük, - Alkol kullanımı kesildiğinde ya da azaltıldığında fizyolojik yoksunluk durumu ya da yoksunluk belirtilerini önlemek ya da hafifletmek için alkol kullanımı, - Tolerans, - Alkol kullanımı nedeniyle alternatif haz ve ilgilerin giderek artan şekilde ihmali, - Zararlı sonuçların görülmesine karşın kullanımı sürdürme. Anatolian Journal of Psychiatry 2010; 11:51-59

3 Akvardar ve Uçku 53 Kronik alkol tüketimi uzun süreli tıbbi durumlara (örn., karaciğer hasarı, belirli kanserler, alkol bağımlılığı) yol açma riski taşımaktadır. Tüketim miktarı ve zarar arasında ilişki söz konusudur, alkol miktarı arttıkça zarar riski de artar. 10 Alkolle ilişkili zarara verilen yanıt farklı düzeylerde olmalıdır; kısa müdahalelerle birincil korumadan özelleşmiş tedavilere kadar uzanan, geniş spektrumda yer alan zarara uygun geniş spektrumda müdahalelere gereksinim vardır. Bu konuda özelleşmiş bağımlılık tedavisi tek tedavi noktası olamaz. Eğer alkolle ilişkili zarar anlamlı olarak azaltılacaksa, toplumdaki sıklığı nedeniyle müdahale için birincil odak hafif ya da orta düzey zarar yaşayan kişiler olmalıdır. Alkol içme örüntülerinin ve risklerin belirlenmesi, içen kişilerin sağlık gereksinimlerine uygun müdahalelerin belirlenmesi için gereklidir. 6 Ne kadar alkol içmek çok içmektir ya da riskli alkol kullanmaktır? Alkol içmek, alkolle ilişkili sorunlara yol açtığında, ya da var olan sorunları artırdığında, ya da diğer sağlık sorunlarının iyileştirilmesini etkilediğinde çok içmek ya da riskli alkol kullanımı olarak değerlendirilir: 11 - Günde dört standart içkiden fazla ve haftada 14 standart içkiden fazla içen erkekler, - Günde üç standart içkiden fazla ve haftada yedi standart içkiden fazla içen kadınların ve 65 yaş üstü erkeklerin alkolle ilişkili sorun yaşama riski artmıştır; bu kişiler çok içiyor ya da riskli alkol kullanıyorlardır. Bir standart içki nedir? Farklı ülkelerde tipik içki büyüklüklerine göre farklı standart içki tanımı kullanılmaktadır; 6 örneğin, bir standart içki Kanada da 13.6 gr., Amerika Birleşik Devletleri nde 14 gr., İngiltere de 8 gr., Avustralya da 10 gr., Japonya da gr. etanoldür. Ülkemizde bir standart içki gr. etanol içerir (Şekil 1). TARAMA VE KISA MÜDAHALE YÖNTEMİ NEDİR? Tarama ve kısa müdahale potansiyel bir sorunu araştıran ve bu sorun hakkında kişinin bir şeyler yapmaya başlamasını motive eden uygulamalardır. 12 Son 20 yıl içinde tarama ve kısa müdahalenin zararlı alkol tüketimini azaltmada etkili olduğu gösterilmiştir TARAMA Taramanın amacı alkolle ilişkili sorunları azaltmaktır. Yoğun içilen günler sorgulanarak ve tarama testleri [Alkol Kullanım Bozuklukları Tanıma Testi (AUDIT), CAGE, Michigan Alkolizm Tarama Testi (MATT)] uygulanarak yapılabilir. Çoğu tarama testi alkol bağımlılığını saptamaya odaklanmıştır. 23 Örneğin, Cut down, Annoyed, Guilty, Eye-opener sözcüklerinin baş harflerinden oluşan CAGE, dört sorudan oluşan ve iki pozitif yanıtın olası alkol kullanım bozukluğu olarak değerlendirildiği bir testtir. CAGE içki içmeyle ilişkili kontrol kaybını, ruhsal sonuçları, kişilerarası sorunları ve fizyolojik bağımlılığı sorgulamaktadır. MATT, içme sorununu, yardım arama davranışını ve alkolle ilişkili kayıpları sorgulayan 25 sorudan oluşur. Bazılarında açıklama istenilen testin sorularının puanları farklılık gösterir. Bu nedenle değerlendirmesi AUDIT ve CAGE e göre daha uzun zaman alır. Alkol bağımlılığını saptamak amacıyla kesme noktası beş olarak önerilmektedir. AUDIT riskli ve zararlı alkol kullanımını tanımlamak üzere geliştirilen tek tarama ölçeğidir. Yeni çalışmalar riskli alkol kullanımını saptamada AUDIT in CAGE ve MATT a göre daha üstün olduğunu göstermektedir. 23,24 Alkol kullanım bozuklukları için tarama yapılmasının yaygınlaştırılmasını destekleyen birçok neden vardır. 7 Birçok kişi sağlık çalışanlarından kendilerine sigara-alkol kullanımı gibi sağlık davranışları hakkında soru sormasını bekler. Araştırmalar kişilerin sağlık davranışlarını değiştirmeye istekli olduklarını göstermektedir. Gelişmiş ülkelerde hane halkı örnekleri ve birinci basamak sağlık hizmetlerinde yapılan sıklık çalışmaları erkeklerin %20 sinin, kadınların %10 unun önerilen düzeylerin üzerinde alkol içtiklerini göstermektedir. Alkol kullanım bozuklukları, rutin taramanın standart uygulandığı hipertansiyon, diyabet ve depresyon kadar yaygındır. Hangi durumlarda tarama yapılması düşünülmelidir? - Rutin muayenenin bir parçası olarak tüm hastalarda, - Alkolle etkileşen ilaçları reçeteye yazmadan önce, - Acil başvurular sırasında, - Hamilelerde ya da hamile kalmak isteyenlerde, - Aşırı alkol içme eğilimi olan kişilerde (sigara içenler, ergenler ve genç erişkinler), - Alkolün yol açmış olabileceği sağlık sorunları olan hastalarda (kardiyak aritmi, diyabet, gastrointestinal sorunlar, depresyon ya da anksiyete, kalp hastalığı, hipertansiyon).

4 54 Alkol kullanım sorunları nasıl önlenir? Bir şişe bira, bir tek rakı, bir kadeh şarap bir standart içkidir 6,11 Bir içkinin alkol miktarı nasıl hesaplanır? hacim X içerdiği alkol oranı X dönüştürme katsayısı Dönüştürme katsayısı= 0.79 (bir mililitre etanolde 0.79 gr. saf etanol bulunmaktadır) 6 * Bir şişe bira; 330 ml x 0.05 x 0.79 = 13 gram etanol * Bir kadeh şarap; 140 ml x 0.12x 0.79 = 13.3 gram etanol * Bir tek votka, cin, votka; 40 ml x 0.40x 0.79 = 12.6 gram etanol * Bir tek rakı; 40 ml x 0.45 x 0.79= 14.1 gram etanol 500 ml olan biralar 1.5 standart içki, bir duble rakı 2 standart içki olarak değerlendirilir. Şekil 1. Bir standart içki tanımı Tarama testi AUDIT nedir? Alkol kullanım bozuklukları tanıma testi (AUDIT) zararlı alkol tüketimi ve alkol bağımlılığı olan kişileri tanımlamak üzere Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından World Health Organization Collaborative Project on Early Detection of Persons with Harmful Alcohol Consumption 25 projesi kapsamında geliştirilmiştir. Riskli alkol kullanan kişileri tanıyabilmesi AUDIT in bir avantajıdır, uzmanlık dışı ortamlarda erken müdahale olanağı yaratmaktadır. 19 Uluslararası olarak birinci basamak sağlık hizmetlerinde test edilmiş, beş dakikada doldurulabilen, yüksek geçerlilik ve güvenilirliğe sahip bir tarama testidir. On sorudan ilk üçü alkol kullanımının miktar ve sıklığını, sonraki üç soru olası bağımlılık belirtilerini sorgular. Son dört soru alkol kullanımı ile ilişkili o andaki ve yaşam boyu sorunlarla ilgilidir. Her soru beşli Likert ölçeği (0-4) ile puanlanır. Atmış beş yaşından küçük erkeklerde sekiz ve üzeri puan, kadınlarda ve 65 yaş üzerindeki erkeklerde dört ya da daha fazla puan riskli alkol kullanımı olarak değerlendirilmektedir. 25 AUDIT te yüksek puanlar alkol bağımlılığı ile ilişkilidir. DSÖ nün AUDIT kılavuzu AUDIT puanlarından dört risk düzeyi tanımlamıştır (0-7, 8-15, 16-19, 20-40) ve artan risk düzeyleriyle birlikte artan müdahale düzeylerini yansıtmaktadır. 25 Taramadan sonraki basamak her hastanın Anatolian Journal of Psychiatry 2010; 11:51-59 gereksinimini karşılayan uygun müdahalenin yapılmasıdır. AUDIT puanlarıyla dört risk düzeyi belirlenir (Tablo 1). KISA MÜDAHALE Kısa müdahale terimi hastanın davranışını değiştirmeye ve hastanın tedavi uyumunu artırmaya odaklanan, süresi sınırlı, hasta merkezli danışmanlık yöntemidir. 26 Kısa müdahalenin temel esasları İngilizcede FRAMES sözcüğüyle kısaltılmıştır: 12 Geribildirim (Feedback): Kişiye riskleri, rahatsızlığı ve durumuyla ilgili geribildirim verilir. Sorumluluk (Responsibility): Kişisel değişim için sorumluluk bireye verilir. Değişim önerilir (Advice). Tedavi stratejileri menüsü (Menu), ya da alternatif tedaviler ya da kendi kendine yardım stratejileri kişiye sunulur. Empatik (Empathic) yaklaşım gösterilir. Yeterlilik (Self-efficacy): Kişinin başarı için iyimserliği ve umudu güçlendirilir. Kısa müdahale yöntemi dört basamaktan oluşmaktadır: 11 Basamak 1. Alkol kullanımını sormak Basamak 2. Alkol kullanım bozukluklarını değer-

5 Akvardar ve Uçku 55 Tablo 1. AUDIT puanlarına göre risk düzeyi ve müdahale yöntemleri AUDIT puanı Risk düzeyi Müdahale 0-7 I Alkolle ilgili eğitim 8-15 II Basit öneri III Basit öneri+kısa danışmanlık+ sürekli izlem IV Tanısal değerlendirme ve tedavi için uzmana sevk etme lendirmek (riskli alkol kullanımı, alkol kötüye kullanımı, alkol bağımlılığı) Basamak 3. Uygun davranışı önermek ve yardımcı olmak (örn; içme hedefi belirlemek, hiç içki içmemek, uzmana sevk etmek) Basamak 4. Hastanın gelişimini izlemek, desteği sürdürmek (Şekil 2). Basamak 1. Alkol kullanımını sormak Bira, şarap, rakı, votka gibi alkollü içecekler içiyor musunuz? sorusu başvuran herkese sorulmalıdır. Evet yanıtı veren herkese yoğun içilen günler sorulmalıdır: - Geçen yıl içinde kaç kez bir günde içki içtiniz? Beş ya da daha fazla (erkekler için), dört ya da daha fazla (kadınlar için), - Ortalama olarak haftada kaç gün içki içiyorsunuz? - İçtiğiniz bir günde ortalama kaç içki içiyorsunuz? sorularıyla içme sıklığı ve miktarı belirlenir. AUDIT uygulanır. Basamak 2. Alkol kullanım bozuklukları değerlendirilir. Haftalık ve bir günde içilen alkol miktarı riskli alkol kullanımını gösteriyorsa, alkol kötüye kullanımı ve alkol bağımlılığı açısından değerlendirilir. Üç ve dördüncü basamaklar Riskli alkol kullanımı ve Alkol kötüye kulanımı/ bağımlılığı için farklı uygulamaları içermektedir. Riskli alkol kullanımı için Basamak 3. Uygun davranış önerilir ve yardımcı olunur (örn., içme hedefi belirlemek, hiç içki içmemek, uzmana sevk etmek). Sonuç ve önerilerin açık bir şekilde belirtilmesi ve varsa hastanın endişeleri ve tıbbi bulgularla ilişkilendirilmesi gerekir. Kişinin içme alışkanlıklarını değiştirmek için ne kadar hazır olduğunu ölçmek, hedef oluşturmasına yardım etmek (düşük riskli sınırlara azaltmak ya da bir süre için hiç içmemek), bir plan üzerinde uzlaşmak gerekir: Neler yapacak ya da yapmayacak? (örn., işten sonra bara gitmeyecek, evde içtiklerini ölçecek, alkollü ve alkolsüz içkileri sırayla içecek); İçmesi nasıl izlenecek? (günlük tutacak, mutfak takviminde işaretleyecek);yüksek riskli durumları nasıl önleyecek? Kim yardım edebilir? (eşi ya da içmeyen arkadaşları). Basamak 4. Hastanın gelişimi izlenir, destek sürdürülür. Her görüşmede alkol kullanımı kaydedilir ve hedefler gözden geçirilir. Önerilere bağlı kalması desteklenir ve teşvik edilir. İçme hedefleri gözden geçirilir. Hedefleri gerçekleştiremese bile yeniden gelmesi teşvik edilir. Yılda en az bir kez yeniden tarama yapılmalıdır. Hedeflerin gerçekleştirilemediği durumlarda değişimin zor olduğu belirtilmeli, olumlu değişiklikler desteklenmeli ve hedefe ulaşmadaki engeller belirlenmelidir. Hedef ve plan gözden geçirilerek bir süre hiç içmemek hedeflenebilir. Önemli kişiler plana dahil edilir. Eğer hasta azaltamıyor ya da bırakamıyorsa, tanı yeniden değerlendirilir. Alkol kötüye kullanımı-bağımlılığı için Basamak 3. Uygun davranış önerilir ve destek olunur (örn., hiç içki içmemek, uzmana sevk etmek). Sonuç ve öneriler net olarak belirtilmeli (Alkol kullanım bozukluğu tanısı konduğu için içmeyi bırakmanızı öneririm), hastanın endişeleri ve tıbbi bulgularıyla ilişkilendirilmelidir. Alkol kötüye kullanımı/bağımlılığı olan hastaların çoğu için içmemek (abstinans=arınıklık) en güvenli yoldur. Daha hafif kötüye kullanım ya da bağımlılığı olan hastalar ve tam olarak bırakmak istemeyenler azaltmayı başarabilir. Psikiyatrist ya da bağımlılık konusunda deneyimli uzman tarafından değerlendirilmek üzere sevk etmek düşünülebilir. Adsız Alkoliklerin toplantılarına katılım önerilir, ilaç tedavisi değerlendirilir. İzleme randevuları düzenlenir. Basamak 4. Hastanın gelişimi izlenir, destek sürdürülür. Her görüşmede alkol kullanımı kaydedilir ve hedefler gözden geçirilir. Önerilere bağlı kalması desteklenir ve teşvik edilir. Hasta sevki kabul ederse, bir uzmanla görüşme sağlanır. Alkol bağımlılığı için ilaç tedavisinin en az üç ay, klinik olarak gerekliyse daha uzun kullanımı sürdürülür. Eşlik eden tıbbi ve psikiyatrik bozukluklar değerlendirilir. Hedefleri gerçekleştiremeyenlere değişimin zor olduğunu belirtmek, alkolü kesme önerisini netleştirip azaltma/kesme çaba-

6 56 Alkol kullanım sorunları nasıl önlenir? Basamak 1. Alkol kullanımını sorun Kullananlara sorun: Geçen yıl içinde kaç kez bir günde (erkekler için 5, kadınlar için 4 ) standart içki içtiniz? Ortalama olarak haftada kaç gün içki içiyorsunuz? İçtiğiniz bir günde ortalama kaç içki içiyorsunuz? AUDIT uygulayın Basamak 2. Alkolle kullanım bozukluklarını değerlendirin Riskli alkol kullanımı varsa, alkol kötüye kullanımı ve alkol bağımlılığını değerlendirin Basamak 3. Uygun eylemi önerin, destek olun. Riskli alkol kullanımı Bulgularla ilişkilendirin Azaltmayı önerin İçme hedefi oluşturun Günlük tutmayı, plan yapmayı teşvik edin Alkol kötüye kullanımı/alkol bağımlılığı Azaltmayı/kesmeyi önerin İlaç tedavisini değerlendirin Bağımlılık merkezine sevk etmeyi düşünün. AA ya katılımı önerin İzlem randevuları düzenleyin Basamak 4. Hastanın gelişimini izleyin, desteği sürdürün Önerilere bağlı kalmasını teşvik edin. Değişimin zor olduğunu unutmayın Şekil 2. Alkol Tarama ve Kısa Müdahale Basamakları akış şeması larını desteklemek, alkolü sorunlarla ilişkilendirmek gerekir. Bağımlılık uzmanına sevk etmeyi düşünmek, önemli kişileri plana dahil etmek, ilaç tedavisini değerlendirmek düşünülebilir. BİRİNCİ BASAMAK SAĞLIK HİZMETLERİN- DE ALKOL SORUNLARINA YAKLAŞIMIN ÖNEMİ Alkolle ilişkili zararın önlenmesi ve yönetiminde birinci basamak sağlık hizmetlerinin rolü giderek daha fazla vurgulanmaktadır. 5,10 Uluslararası çalışmaları kapsayan altı sistematik gözden geçirme ve meta analiz çalışmaları kısa müdahalenin birinci basamak sağlık hizmetlerinde kullanımını desteklemektedir. 12 Birinci basamak sağlık hizmetlerinde tarama ve kısa müdahale programının iki yararı vardır: Anatolian Journal of Psychiatry 2010; 11: Alkol bağımlılığı gelişebilecek riskli alkol kullanımı olan, alkolle ilişkili zarar riskinin azaltılabileceği kişileri tanımak ve yardımcı olmak, 2. Alkol bağımlılığı olan bireyleri erken dönemde tanıyıp müdahale etmek, gerekirse sevk etmek, böylece bağımlılığın ilerlemesini engellemektir. Birinci basamak sağlık hizmetlerinde kısa müdahale ile ilişkili birçok kontrollü çalışmada aşırı düzeyde alkol tüketiminin %20 oranında azaldığı gösterilmiştir. 27,28 Birinci basamak sağlık hizmeti çalışanlarının alkol kullanımları sağlıklarına zararlı kişileri tanımak ve müdahale etmek sorumlulukları vardır. Ancak çalışmalar pratisyen hekimlerin birinci basamak sağlık hizmetleri sunumu sırasında alkol kullanım sorunlarını irdelemeye istekli olmadıklarını ve kısa müdahale uygulamalarının eksik kaldığını göstermek-

7 Akvardar ve Uçku 57 tedir. 29 Bu isteksizlik ve eksikliğin temel nedenleri arasında zamansızlık, eğitim yetersizliği, hastaların alkolle ilişkili soruları olumsuz karşılayacağı korkusu, danışmanlık yapmada yetersizlik algısı, alkol bağımlılarının müdahalelere yanıt vermediği inancı yer almaktadır. DSÖ NÜN BİRİNCİ BASAMAK SAĞLIK HİZMETLERİNDE ALKOLLE İLİŞKİLİ SORUN- LARIN TANINMASI VE TEDAVİSİ ÇALIŞMASI Alkolle ilişkili sorunlar tüm dünyada birinci basamak sağlık hizmetlerinin önemli ilgi alanı haline gelmiştir. Bu sorunların sosyal, tıbbi ve ekonomik maliyetine karşın, alkol bağımlılığı tedavisinde geleneksel yaklaşımda tıbbi ve sosyal uyumlandırma, erken tanı ve ikincil korumaya tercih edilmektedir de DSÖ Uzman Komitesi zararlı alkol tüketimi olan kişilerin sağlık ve sosyal sonuçları belirginleşmeden fark edilmesi için etkin yöntemlere gereksinimi vurgulayarak, birinci basamak sağlık hizmetlerinde minimum zaman ve kaynakla uygulanabilecek yöntemlerin geliştirilmesi için çağrıda bulunmuştur. Sigara içme, egzersiz eksikliği ve aşırı alkol tüketimi gibi yaşam tarzıyla ilişkili risk etkenlerinin kısa müdahalelere sıklıkla yanıt vermesi nedeniyle, birinci basamak sağlık hizmetlerine davranışı değiştirme programlarının yerleştirilmesine daha fazla önem verilmektedir. Alkol tarama ve kısa müdahalesine artan ilgideki nedenler arasında çeşitli davranış değiştirme yöntemlerinin etkinliği, gelişmekte olan ülkelerde sağlık hizmeti kaynaklarının korunması gereksinimi, alkolle ilişkili sorunların kavramlaştırılmasındaki değişiklikler, riskli alkol kullanımının toplumdaki hastalık yükünün alkol bağımlıları ile kıyaslanabilir olması ve erken müdahale aracılığıyla alkol bağımlılığı gelişiminin önlenmesiyle ilgili kanıtlar sayılabilir. Yirmi beş yıl süren ve tüm dünyada alkolle ilişkili zararı birinci basamak sağlık hizmetlerinin risklizararlı alkol kullanımını saptama ve müdahale etme yetisini artırarak azaltmayı amaçlayan WHO Collaborative Project on Identification and Management of Alcohol-Related Problems in Primary Health Care başlıklı araştırma programı dört fazdan oluşmaktadır: 31 Faz I: İlk bölümünde birinci basamak sağlık hizmetlerinde riskli-zararlı alkol kullanımı olan kişileri saptamak için güvenilir ve geçerli bir tarama ölçeği olan AUDIT geliştirilmiştir ( ). 25 Faz II: Riskli alkol kullanımıyla ilişkili sağlık risklerini azaltmak üzere birinci basamak sağlık hizmetlerinde tarama ve kısa müdahale konulu bir klinik çalışma gerçekleştirilmiştir ( ). 30,32 Çalışma on ülkede (Kosta Rika, Avustralya, İngiltere, Norveç, Meksika, Kenya, Bulgaristan, Sovyetler Birliği, Zimbabwe, Amerika Birleşik Devleti) gerçekleştirilmiştir. Alkol bağımlısı olmayan, yoğun alkol tüketimi olan 1661 (1362 erkek, 299 kadın) kişi hastane, birinci basamak klinikleri, iş yerleri ve eğitim kurumlarından çalışmaya alınmıştır. Merkezlerde hastalar üç gruba ayrılarak, kontrol grubuna sadece 20 dakikalık sağlık görüşmesi; basit öneri grubuna aynı genel sağlık görüşmesine ek olarak ayıklık ya da daha az içmenin önemi hakkında beş dakikalık öneri; kısa danışmanlık grubuna beş dakikalık öneriye ek 15 dakikalık danışmanlık yapılmış, ayrıca alışkanlık kırıcı plan içeren kendine yardım kılavuzu verilmiştir. Erkeklerde demografik etkenler ve sosyokültürel etkiler kontrol edildikten sonra bile müdahalelerin ortalama alkol tüketimi ve sıklığında önemli etkisinin olduğu görülmüştür. Kadınların alkol tüketiminde hem kontrol, hem de girişim gruplarında önemli azalma gözlenmiştir. Sonuçlar müdahalenin yoğunluğunun içme davranışındaki değişiklik miktarıyla ilişkili olmadığını göstermiş; beş dakikalık basit öneri 20 dakikalık kısa danışmanlık kadar etkili bulunmuştur. Faz III: Tarama ve kısa müdahalenin birinci basamak sağlık hizmetlerine başarılı bir şekilde yaygınlaşması için gerekli koşullarla ilişkili olan bu bölüm üç aşamada ve Avustralya, Kanada, Danimarka, Fiji, Macaristan, İtalya, Yeni Zelanda, Norveç, Polonya, İngiltere yi içeren ülkelerde gerçekleştirilmiştir ( ). 33 Birinci aşamada posta ile gönderilen anket formu ile pratisyen hekimlerin birinci basamakta koruyucu tıp ve erken alkol müdahalesi ile ilgili bilgi, tutum ve uygulamaları değerlendirilmiştir. 28 İngiltere çalışmasında pratisyen hekimlerin alkol hakkında rutin olarak soru sormadıkları ve aşırı alkol kullanan ya da alkolle ilişkili sorunları olan az sayıda hastaya müdahalede bulundukları belirlenmiştir. Pratisyen hekimler zaman ve eğitim eksikliğini, devlet politikalarından yardım eksikliğini uygulamadaki ana engeller olarak tanımlamıştır. İkinci aşamada, birinci basamak sağlık hizmetlerinde koruyucu tıp ve erken alkol müdahalesi için engeller ve kolaylaştırıcı etkenlerle ilgili pratisyen hekimlerle telefonla derinlemesine görüşmeler ve anahtar kişilerle bireysel görüşmeler gerçekleştirilmiştir. İngiltere çalışmasında, devletin yönettiği teşvikler, bu tip işi yapmak için ücret, alkol ve koruyucu tıp konusunda daha iyi tıp eğitimi, iş yükünün ve birinci basamakta yönetsel baskıların hafifletilmesi ana teşvikler

8 58 Alkol kullanım sorunları nasıl önlenir? olarak tanımlanmıştır. Üçüncü aşamada, birinci basamak sağlık hizmetlerinde kısa müdahale paketinin yaygınlaşmasında farklı pazarlama, eğitim ve destek yöntemlerinin etkinliği ve maliyet etkinliği randomize kontrollü bir çalışmada değerlendirilmiştir. Avustralya da geliştirilen ve denenen Drinkless programı kullanılmıştır. Paket, kısa müdahale programının kullanımını teşvik eden broşür, pratisyen hekimler ve hastayı karşılayan kişiler için hazırlanmış program kılavuzu, AUDIT ölçeği, hastaların skorlarını hızlı değerlendirmek üzere puanlama şablonu, hastalara anlatmak üzere güvenli sınırlarda alkol kullanımı, azaltmanın yararları, davranış değişimi ve hedef oluşturma bilgilerini içeren öneri kartı, hastalar için kendine-yardım kitapçığını içermektedir. Avustralya, Danimarka, Yeni Zelanda ve İngiltere nin sonuçları, pratisyen hekimler arasında kısa müdahalelerin uygulanmasını telefonla yaygınlaştırma çabalarının en maliyet etkin yol olduğu, eğitim ve devamlı telefon desteğinin uygulamanın yaygınlaşma oranını artırdığını göstermiştir. Faz IV: Bu fazda erken tanı ve kısa müdahalenin birinci basamak sağlık hizmetlerinde yaygın, rutin ve sürekli yerleşmesi amacıyla ülkesel yöntemlerin geliştirilmesi ve uygulanması amaçlanmıştır. 31 Yaklaşık 25 yıl önce Thom ve Tellez, pratisyen hekimleri alkol sorunlarını saptama ve tedavi etmeye yöneltme çabalarını zor bir iş olarak tanımlamıştır. Faz IV çalışmaları bu özelliğin halen sürdüğünü göstermiştir. Faz IV ün çalışma olarak sona ermesinden sonra da sürecek sürekli ve yineleyici bir süreci başlatması beklenmektedir. Gelişmiş endüstriyel ülkelerde sigara içmeye karşı tarama ve kısa müdahalenin birinci basamak sağlık hizmetlerinde yaygın olarak kullanılmasının yaklaşık 40 yıl aldığı düşünüldüğünde, benzer sürecin riskli alkol kullanımı içinde gelişmesi beklenebilir. SONUÇ Çalışmalarda ve meta analizlerde alkol kullanım bozukluklarında kısa müdahalenin ikincil koruma yöntemi olarak etkili olduğu gösterilmiştir. 34 Kısa müdahale kişin alkol tüketim miktarını azaltmasında etkilidir. Alkolle ilişkili sorunların, sağlık hizmetlerinin kullanımının ve tedavi maliyetinin azalmasında da etkinliği gösterilmiştir. Zor bir iş olmasına karşın pratisyen hekimlerin, genel olarak tüm hekimlerin alkol sorunlarını saptama ve tedavi etme sorumlulukları kaçınılmazdır. Alkolle ilişkili sorunları olan-olmayan, toplumun çoğunluğu her tür sağlık sorunu için birinci basamak sağlık hizmetlerine başvurmaktadır. 4 Birinci basamak sağlık hizmetlerinde çalışan hekimler, alkol içmeleri sağlıklarına zararlı ya da zarar verebilecek hastaları tanıma ve müdahale etmek için önemli bir konumdadır; alkol bağımlılarının tedaviye başlamalarında da önemli rol oynayabilir. Birinci basamak sağlık hizmetleri izlem ve yineleyen müdahaleler için ideal bir ortamdır. Birinci basamakta çalışan hekimlerin iş yükleri nedeniyle müdahaleler kısa olmalıdır. Kısa müdahaleler, var olan ya da potansiyel alkol sorununu tanımlamayı ve kişiyi bunun hakkında bir şeyler yapmaya motive etmeyi amaçlamaktadır. Önemli bir halk sağlığı sorunu olarak alkol kullanımının birinci basamak sağlık hizmetlerinde irdelenmesini gereklidir. Erken tanı ve gerekli müdahalelerin yapılması sorunun daha büyümesini engelleyecektir. 35 KAYNAKLAR 1. World Health Organization. Global Status Report: Alcohol Policy. Geneva, World Health Organization, Akvardar Y. Alkol ile ilişkili bozuklukların epidemiyolojisi. Türkiye Klinikleri Dahili Tıp Bilimleri Dergisi, Psikiyatri Alkol ve Madde Bağımlılığı Özel Sayısı, 2005; Ünüvar N, Mollahaliloğlu S, Yardım N. Türkiye hastalık yükü çalışması, Ankara, Türkiye, RSHMB Hıfzısıhha Mektebi Müdürlüğü, Bendtsen P, Akerlind I. Changes in attitudes and practices in primary health care with regard to early intervention for problem drinkers. Alcohol Alcohol 1999; 34: Babor TF, Higgins-Biddle JC. Alcohol screening and brief intervention: dissemination strategies for medical practice and public health. Addiction 2000; 95: Babor TF, Higgins-Biddle JC. Brief intervention for hazardous and harmful drinking. Geneva, World Health Organization, Fleming MF. Screeningfor at risk, problem, and dependent alcohol use. RK Hester, WR Miller (Eds.), Handbook of Alcoholism Treatment Approaches: Effective Alternatives, Boston, Pearson Education, 2003, p Amerikan Psikiyatri Birliği. Psikiyatride Hastalıkların Tanımlanması ve Sınıflandırılması Elkitabı. E Köroğlu (Çev.), dördüncü baskı (DSM- IV-TR), Ankara, Hekimler Yayın Birliği, World Health Organization. The ICD-10 Clasification of Mental and Behavioural Disorders: Diagnostic Criteria for Research. Geneva, World Health Organization, Anatolian Journal of Psychiatry 2010; 11:51-59

9 Akvardar ve Uçku Anderson P, Kaner E, Wutzke S, Wensing M, Grol R, Heather N, et al. Attitudes and managing alcohol problems in general practice: Descriptive Analysis based on findings of a World Health Organization International Collaborative Survey. Alcohol Alcohol 2003; 38: National Institude on Alcohol Abuse and Alcoholism. Helping patients who drink too much. A Clinician's Guide. NIH Publication No , National Institute of Health, Hyman Z. Brief interventions for high-risk drinkers. J Clin Nurs 2006; 15: Kahan M, Wilson L, Becker L. Effectiveness of physician-based interventions with problem drinkers-a review. Can Med Assoc J 1995; 152: Wilk AI, Jensen NM, Havighurst TC. Meta-analysis of randomized control trials addressing brief interventions in heavy alcohol drinkers. J Gen Intern Med 1997; 12: Kaner EF, Beyer F, Dickinson HO, Pienaar E, Campbell F, Schlesinger C, et al. Effectiveness of brief alcohol interventions in primary care populations. Cochrane Database Syst Rev 2007; 18: CD ev/articles/cd004148/pdf_fs.html 16. Osilla KC, Zellimer SP, Larimer ME, Neighbors C, Marlatt GA. A brief intervention for at-risk drinking in an employee assistance program. J Stud Alcohol Drugs 2008; 69: Fleming MF, Lund MR, Wilton G, Laundry M, Scheets D. The Healthy Moms Study: the efficacy of brief alcohol intervention in postpartum women. Alcohol Clin Exp Res 2008; 32: Rose HL, Miller PM, Nemeth LS, Jenkins RG, Nietert PJ, Wessell AM, et al. Alcohol screening and brief counseling in a primary care hypertensive population: a quality improvement intervention. Addiction 2008; 103: Simão MO, Kerr-Correa F, Smaira SI, Trinca HA, Floripes TM, Dalben I, et al. Prevention of "risky" drinking among students at a Brazilian university. Alcohol Alcohol 2008; 43: Guth S, Lindberg SA, Badger GJ, Thomas CS, ROse GL, Helzer JE. Brief intervention in alcoholdependent versus nondependent individuals. J Stud Alcohol Drugs 2008; 69: Madras BK, Compton WM, Avula D, Stegbauer T, Stein JB, Clark HW. Screening, brief interventions, referral to treatment (SBIRT) for illicit drug and alcohol use at multiple healthcare sites: comparison at intake and 6 months later. Drug Alcohol Depend 2009; 99: Tsai YF, Tsai MC, Lin YP, Chen CY. Brief intervention for problem drinkers in a chinese population: a randomized controlled trial in a hospital setting. Alcohol Clin Exp Res 2009; 33: Gül S, AkvardarY, Taş G, Tuncel P. The diagnostic validity of screening tests and laboratory markers in alcohol use disorders. Türk Psikiyatri Dergisi 2005; 16: Modestolowe V, Boornazian A. Screening and brief intervention in the management of early problem drinkers: Integration into health care settings. Dis Manage Health Outcomes 2007; 8: Babor TF, Higgins-Biddle JC, Saunders, Monterio MG. AUDIT The Alcohol Use Identification Test: Guidelines for Use in Primary Care. Second ed., Geneva, World Health Organization, Fleming MF, Manwell LB. Brief interventions in primary care settings: A primary Treatment method for at risk, problem, and dependent drinkers. Alcohol Res Health 1999; 23: Fleming MF, Barry KL, Manwell LB, Johnson K, London R. Brief physician advice for problem alcohol drinkers - A randomized controlled trial in community-based primary care practices. JAMA 1997; 277: Kaner EF, Heather N, Mcavoy BR, Lock CA, Gilvarry E. Intervention for excessive alcohol consumption in primary health care: attitudes and practices of English general practitioners. Alcohol Alcohol 1999; 34: Anderson P, Kaner E, Wutzke S, Funk M, Heather N, Wensing M, et al. Attitudes and managing alcohol problems in general practice: An interaction analysis based on findings from a WHO collaborative study. Alcohol Alcohol 2004; 39: Babor TF, Grant M. Project on identification and management of alcohol related problems. Report on Phase II: A randomized clinical trial of brief interventions in the primary health care setting. Geneva, World Health Organization, Nick Heather. WHO Collaborativ e Project on Identification and Management of Alcohol-Related Problems in Primary Health Care. Report on Phase IV: Development of Country-Wide Strategies for Implementing Early Identification and Brief Intervention in Primary Health Care. Heather. Geneva, World Health Organization Babor TF, Grant M, Acuda W, Burns FH, Campillo C, Delboca FK, et al. A Randomized Clinical-Trial of Brief Interventions in Primary Health-Care - Summary of A WHO Project. Addiction 1994; 89: World Health Organization. Development of Country-wide Strategies for Implementing Early Identification and Brief Alcohol Intervention in Primary Health Care Phase III Roche AM, Freeman T. Brief interventions: good in theory but weak in practice. Drug and Alcohol Review 2004; 23: Akvardar Y. Pratisyen hekimlerin alkol kullanım sorunları olan hastalara yaklaşımlarının geliştirilmesi: Randomize kontrollü eğitim çalışması. Yayımlanmamış Doktora Tezi, İzmir, Dokuz Eylül Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, 2007.