ADRENAL İNSİDENTALOMALAR

Transkript

1 ADRENAL İNSİDENTALOMALAR

2 belirgin adrenal hastalık kuşkusu yok iken, çeşitli sebepler ile yapılan batın görüntüleme yöntemleri veya abdominal laparotomi esnasında tesadüfen saptanan adrenal kitleler Görüntüleme yöntemlerindeki teknolojik gelişmeye ve bu yöntemlerin yaygınlaşmasına bağlı giderek artan oranda görülmekte

3 kitlelerin büyük çoğunluğu non-fonksiyon fakat potansiyel letal bir kanser veya fonksiyonel endokrin bir tümör olabilir. Adrenal kitleli ile karşılaşıldığında iki temel problem var; benign mi yoksa malign midir? hormonal olarak aktif mi yoksa değil midir?

4 Prevalansı Otopsi serilerinde: % otopsilik bir seride 2mm-4 cm arasında adrenal kitle normotensif hastaların % 9 unda ve hipertansif hastaların % 12 sinde Klinik çalışmalarda: genç yaşlarda % 0,2 orta yaşda % 3-4 yaşlılarda > %10 (prevalans yaşla artar). 5. ve 7. dekadlarda en fazla

5 %50-60 sağ %30-40 sol %10-15 bilateral

6 Etiyoloji çoğu benign Feokromositoma sıklığı % Adrenokortikal karsinom % Adrenal bezlere metastazlar (akciğer kanseri, meme kanseri, böbrek kanseri, melanoma ve lenfoma) %50-75 %15 bilateral; metastatik veya infiltratif hastalıklar konjenital adrenal hiperplazi bilateral kortikal adenomalar ACTH bağımsız makronodüler adrenal hiperplaziler

7 Adrenal insidentalona nedenleri ve sıklığı

8 A. Adrenomedüller Tümörler: Feokromositoma İnsidentalomalı hastaların % 3-10 unda Klinik olarak sessiz feokromositoma olabileceğinden tüm hastalarda feokromositoma endokrin testlerle mutlaka ekarte edilmeli % 86 sporadik % 14 ailesel sendromlarla (MEN Tip 2, NF, von Hippel Lindau ) %10 vakada bilateral yerleşimli olabilir.

9 Feokromositoma tanısı 24 saatlik idrarda; serbest katokolaninler (norepinefrin ve epinefrin) veya katokalamin metabolitlerinin (vanilmandelik asit (VMA), serbest veya total metanefrinler) plazma katokalamin ölçümü önerilmez; sensivite, yanlış pozitiflik oranı Görüntüleme yöntemlerinde subklinik feokromositoma şüphesi yüksek, fakat 24 saatlik idrar analizlerinde sonuç normal geliyorsa; fraksiyone serbest plazma metanefrinlerinin ölçümü faydalı olabilir.

10 B. Adrenal korteks lezyonları non-fonksiyone kortizol, aldosteron salgılayabilir. androjen salgılayanlar nadir görülür ve genellikle maligndir. Asemptomatik insidental adrenal kitlelerin büyük çoğunluğu adenomlardır

11 Adrenal korteks lezyonları 1. Primer aldosteronism genellikle < 2 cm insidentalamoların % Adrenal kitle + hipertansiyon: mutlaka araştır plazma K ve renin-aldosteron bakılmalı * plazma aldosteron/plazma renin aktivitesi 30 * plazma aldosteron: 0,5 nmol/l otonom aldosteron salınımı

12 Adrenal korteks lezyonları 2. Kortizol aşırı yapımı: Subklinik Cushing (CS) Sendromu klinik bulgular olmadan hafif hiperkortizolemi Subklinik CS; biyokimyasal olarak CS var, ancak klinik bulgu yok belirgin klinik olmamasına rağmen devamlı endojen kortizol salgılanmasının bazı klinik yansımaları vardır. hipertansiyon obezite dislipidemi diabetes mellitus ateroskleroz gibi (aynı yaşa göre risk )

13 Adrenal korteks lezyonları Subklinik CS Tanı: tarama olarak; idrar serbest kortizolü gece tükrük kortizolü ve/veya deksametazon süpresyon testi plz kortizol <1.8 μg/dl Cushing dışlanabilir > 5 μg/dl Sub klinik Cushing düşünülebilir μg/dl klinik bulgulara göre değerlendir yüksek doz deksametazon supresyon testi: kortizol < 3 μg/dl

14 Adrenal korteks lezyonları Subklinik CS tanısı Cushing sendromu tanısı için görüş birliği yok test sonucu pozitif ise otonomiyi doğrulamak için; düşük ve yüksek doz DST subklinik CS lu hastaların hormonal değerlendirmede: %79 bazal ACTH %73 düşük doz DST de yetersiz baskılanma %75 subnormal üriner kortizol sekresyonu, % 43 bozulmuş kortizol sirkadiyen ritmi %55 CRH ya körelmiş ACTH cevabı

15 Adrenal korteks lezyonları 3. Adrojen salgılayan adrenal tümörler Oldukça nadir Benign veya malign olabilir. Klinik virilizasyon bulguları vardır. DHEAS adrenal androjen salınımını gösteren en önemli testtir.

16 Adrenal korteks lezyonları 4. Adrenal Karsinom 1. ve 5. dekadlarda pik yapar. K/E: 2:1, Pik çocukluk çağı insidansı 3.5 yaşta Sıklığı: ABD de 15 yaş altında 4/ Tüm çocukluk çağı kanserlerinin %1.3 ü

17 Adrenal korteks lezyonları 4. Adrenal Karsinom hormon sentezi ve klinik özelliklerine göre; AKK ler erişkinde çoğu non-fonksiyonel Çocuklarda %95 fonksiyonel

18 Adrenokortikal tumor ve adrenal hiperplazide genetik bağlantılar P53 tümör suppressor geninde germline mutasyon (Li Faumeni sendromu) Beckwith-Wiedermann sendromu Hemi-hipertrofi sendromu Nörofibromatozis tip 1 Carney kompleksi Somatik GNAS mutasyonları (Mc-Cune Albright send) Böbreklerde konenital anomaliler ve KAH da tm riskini artırır.

19 Miks Hormon sekresyonu Adrenokortikal adenoma estrojen, androjenler ve kortizol sekrete eder

20

21 Adrenal korteks lezyonları 5. Diğer adrenal dışı lezyonlar Myelolipom Lipom Nörofibroma Hamartom Teratom Xanthomatosis Amiloidoz Kist Hematom Granulomatozis Metaztatik hastalıklar; Lenfoma, akciğer, meme karsinomları, böbrek, melanom, over karsinomları

22 Adrenal korteks lezyonları 6. Bilateral Adrenal insidentalomalar vakaların %10-15 inde metastatik hastalık KAH kortikal adenomlar lenfoma infeksiyon (tüberküloz, fungal) hemoraji ACTH-bağımlı Cushing Feokromositoma Amiloidozis infiltratif hastalıklar ACTH-bağımsız bilateral makronodular adrenal hiperplazi

23 Tanısal Yaklaşımlar

24 Klinik değerlendirme: detaylı bir anamnez: feokoromositoma / kortizol fazlalığı semptomları aile hikâyesi dikkatli bir fizik muayene

25 Fonksiyonel değerlendirme: İlk basamak; 24 saatlik idrarda kortizol, katekolaminler, plazma aldosteron ve renin ölçümleri Klinik bulgu ve bazal hormon sonuçlarına göre; dinamik testler (Cushing sendromu, feokromositoma, aldosteronoma, androjen salgılayan adenoma) metastazlı olgularda vasküler değilse feokromositoma kliniği yoksa Rutin idrar fraksiyone metanefrinlerin ve katokolomin ölçümü önerilmez

26 DST Düşük doz dexametazon supresyon testi: 0.5 mg DST 6 saatte bir 48 saat.. Çocuk 40kg< ise: 30mcg/kg/gün 0. ve 48.saatte serum kortizol Normalde kortizol <1.8 mcg/dl Yüksek doz DST: Cushing şüphesi varsa 120mcg/kg/gün

27 24 saatlik idrar kortizolü Pediatrik yaş grubunda çok güvenilir değil En az 3 kez toplanması gerekiyor Buna rağmen sensitivitesi iyi, spesifitesi kötü

28 Gece yarısı serum kortizolü Cushing send. tanısı için 4.4 mcg/dl den daha yüksek olması %99.9 sensitive

29 Surrenal hormonlar DHEAS 17-OHP Erkeklerde estradiol Testosteron Androstenedion Serum aldosteron ve plazma renin aktivitesi Artmış hormonal aktivite adenomadan ziyade karsinoma düşündürür Tm evresi ve hormon yüksekliği arasında korelasyon var

30 Adrenal medülla 24 saatlik idrarda katekolaminler veya metanefrinler. Tüm hastalarda gerekmez. Feokromasitomayı ekarte etmek için gerekir.

31 Malignite için değerlendirme Primer adreno kortikal karsinom oldukça nadirdir. Kitlenin boyutu ve görüntü özellikleri tümörün malign veya benign olup olmadığını belirlemede yardımcı

32 Boyut: maksimum çap malignensi için önemli 887 adrenal insidentalamolı hasta; 4 cm > kitle (%90 sensisivite, düşük spesifisite) bu nedenle, adrenal kitle boyutu, tek parametre olarak kullanılmamalı, diğer radyolojik özelliklere de dikkat edilmeli

33 Radyolojik bulgular:

34 Bilgisayarlı Tomografi-Magnetik Rezonans MRI veya BT de 3 veya 5 mm lik kesitler adrenal tümörün histolojik tipini tespitinde kullanılabilir. BT ideal bir yöntem; kontur düzensizliği komşu dokulara invazyon retroperitoneal lenf nodu varlığı adrenal karsinom için önemli ipuçları kitlenin yağ oranı tomografik dansiteyi belirler.

35 Bilgisayarlı Tomografi-Magnetik Rezonans Yağ oranı arttıkça tomografik dansite düşer (Hounsfield ünitesi, HU). Benign kitlelerde yağ oranı malign oluşumlarda yağ içeriği kitlenin dansitesi ortalama <10 HÜ ise; adenom olarak kabul edilir.

36 10 HÜ sınır değer (%71 sensitivite, %98 spesifite) Adenomların %30 u 10 HÜ den fazla dansitededir. Bu nedenle; diğer lezyonlardan ayırımı yapılamaz. Kontrastsız BT de; 10 HÜ dansitede homojen lezyonlar %98 benign 20 HU > dansitede malign kabul etmek gerekir Fakat bazı benign adrenal kitlelerde (kanamalar, özellikle akut fazda) dansite oldukça yüksek olabileceği unutulmamalıdır.

37 dansite 4-20 HU şüpheli, MR önerilir MR da doku özgüllüğü daha yüksek adrenal-karaciğer adrenal-dalak adrenal- kas kitlesi sinyal intensite oranları hesaplanabilir. bu oranlarla kitlenin natürü anlaşılmaya çalışılabilir

38 Fakat genelde kitle boyutu 4 6 cm olan vakalarda malign-benign ayırımında görüntüleme yöntemleri hassas değildir. Daha büyük kitleler için ise görüntüleme bulgularından bağımsız olarak cerrahi tavsiye edilmelidir.

39 Görüntüleme özellikleri

40 Benign adenomlar: Oval/yuvarlak genellikle soliter unilateral homojen düzgün konturlu, sınırları belirgin < 4 cm Kontrastsız BT de lezyon -< 10 HU; lipitten zengin adenom - >10 HU ; %10 40 lipitten fakir adenom veya adenom dışı bir kitle Ayrım için; kontrastlı BT ; iv. kontrast madde sonrası - dansite < HU - kitle kontrast maddeyi yoğun tutuyor, ancak kontrast madde hızla kayboluyorsa adenom -MR da sinyal kaybına uğrarlar

41 Feokromositoma: Genellikle 4 cm > Soliter Unilateral Oval/yuvarlak sınırları düzenli heterojen kistik yapıda hemoraji, kalsifikasyon, kistik nekrotik alanlar içerir. Dansitesi; kontrastsız BT de >20 HU, 30. dakikadaki geç çekimlerde >40 HU hipervaskularizasyon nedeni ile kontrastı yoğun olarak tutar. BT nin sensitivitesi % MR da sinyal kaybına uğramaz. T2 de karaciğere göre hiperintenstir.

42 Adrenokortikal Karsinomlar: yoğun soliter unilateral heterojen düzensiz konturlu genellikle 4 cm> komşu dokulara invazyon kalsifikasyon, nekroz ve hemoraji Dansitesi; kontrastsız BT de >10 HU, 30. dakikadaki geç çekimlerde >40 HU MR da T2 de karaciğere göre hiperintenstir ve MR da sinyal kaybına uğramazlar

43 Ultrasonografi (USG): Sensitivitesi BT ve MR a göre düşük 61 hastadan oluşan seride; 3 cm > tüm adrenal kitleler USG ile saptanmış, < 3 cm küçük olanların ise % 65 i saptanabilmiştir. çap ölçümü USG ve BT de korelasyon gösterir. Bu nedenle adrenal kitlelerin büyüklüğünün takibinde kullanılabilir.

44 Sintigrafi : Adrenal insidentalomalarda sintigrafik tetkikler malign veya bilateral feokromositoma şüphesi olan vakalarla sınırlandırılmalıdır.

45 Positron Emisyon Tomografisi (PET): Malign tümörlerde deoxyglucose tutulumunun artması nedeni ile glikolitik metabolizma hızlanmıştır. Adrenal kitlede tutulumun fazla olması testin pozitif olduğu anlamına gelir ve benign/malign ayrımı için faydalı bir testtir. BT ve MR bulguları ile karar verilemeyen vakalarda değerlidir.

46 FDG-PET (F18- Fluorodeoksiglukoz Pozitron Emisyon Tomografi) postoperatif takipte kullanılabilir non-sekrete lezyonu malign lezyondan ayırmada sensitivite ve spesifitesi yüksek uzak metastazları da gösterir.. tedavi planı ve evreleme de önemli olmaya başlamıştır lokal rekürrensi belirlemede de kullanılabilir

47 İğne Aspirasyon Biyopsisi (İAB) Benign kitlerle adrenal karsinom ayırımını yapamaz. Adrenal tümör ile adrenal metastaz ayrımını yapabilir. İAB adrenale dışarıdan metastaz şüphesi olduğunda veya bilinen bir kanserin evrelendirmesinin yapılmasında endikasyonu vardır. Maligniteyi göstermedeki sensitivitesi % , spesifi sitesi % dür. Feokromositoma ekarte edilmeden önce İAB yapılmamalıdır.

48 Çocuklarda evreleme Tümörün boyutu, ağırlığı ve tümör rezeksiyonunun miktarı belirler Evre 1: çap <5cm, ağırlık <200g, tam rezeksiyon Evre 2: çap>5cm, ağırlık >200 gr, tam rezeksiyon Evre 3: lenf nodlarına, böbreğe, inferior vena kavaya lokal yayılım veya inkomplet rezeksiyon Evre 4: akciğer, karaciğer veya her ikisine uzak metastaz

49 Brook da evreleme Evre 1: total eksize edilen <200 cm3 (100g), metastaz yok, operasyon sonrası normal hormon konsantrasyonu Evre 2: mikroskobik rezidual tm, volum >200cm3(100g), cerrahi sonrası hormon değerleri hala yüksek 2A: rezeke tm (>200cm3) %50 cerrahi kür 2B: mikroskobik rezidu veya hormon yüksekliğinin devam etmesi %100 progresyon Evre 3: gross residual tm veya inoperable Evre 4: uzak metastaz

50 Çocuklarda evreleme-mac-farlane evrelemesi Lokalize hastalık: tümör adrenal gland ile sınırlı Bölgesel hastalık: adrenal glanda sınırlanmanın ötesinde bölgesel lenf nodu tutulumu Metastatik hastalık: bölgesel metastaz olsun-olmasın uzak metastaz Hastalarda nöroblastoma, feokromasitoma ve diğer metastatik adrenal tm valığının ekarte edilmesi.

51 Evreleme ve prognoz Evre 1 de: 5 yıllık olaysız sağ kalım %91 Evre 3 de <%20-53 Çok az sayıda çocuk evre 2 veya 4 de geliyor ve prognoz kötü

52 Uluslar arası pediatrik tm kayıtlarına göre: Tanı anında evre 1 hastalık oranı %44 Evre 2 hastalık %31.5 Primer semptom ile tanı arasında geçen süre ortlama 5 ay Kayıtlı çocukların %79.5 i kuzey Brezilya dan

53 Tedavi

54 cerrahi tedavi kararı lezyonun malignite risk faktörleri ve fonksiyonel durumuna göre verilir

55 Tedavi Evre 1-3 de cerrahi esas tedavi Altın standar açık cerrahi Laporoskopi bölgesel rekürrens fazlalığı bakımından tartışmalı Cerrahide amaç: tam rezeksiyon ve negatif sınırlara ulaşabilmek. İyi bir cerrahi sonrası bile rekürrens %80 kadar yüksek

56 Tek taraflı adrenal kitleler: < 4 cm, nonfonksiyonel kitle, benign görüntüleme imajına sahipse, bu konuda yeterli veri olmamasına rağmen ilk yıl 3/6 ay aralarla izlenmeli, boyut artışı yoksa yılda bir tekrarlayan taramalar yapılmalıdır Takiplerde tümör boyutunda herhangi bir büyüme tespit edilirse cerrahi olarak çıkartılmalıdır.

57 Bilateral adrenal kitleler: tedavisi unilateral kitlelerden farklıdır. subklinik ACTH bağımsız bilateral makronodüler adrenal hiperplazili vakada boyut cerrahi için endikasyon değildir. kitlelerin rezeksiyonu için açık veya laporaskopik yapılabilir

58 Cerrahi yönlendirme Küçük tm için: komple rezeksiyon ve radikal lenf nodu diseksiyonu ancak bunun uzun dönemde lokal rekürens ve ilerlemiş hastalıkta etkisi tam tanımlanmamış.. Amaç: makroskopk olarak negatif sınır ve tm hücresinin dökülmemiş olması eğer lenf nodu gross olarak büyümüşse çıkarılması

59 kemoterapötikler Rolü hala tam bilinmiyor MİTOTAN: insektisitten derive edilmiş bir ilaç yetişkinlerde adrenokortikal nekroza neden oluyor, çocuklarda etkinliği tam bilinmiyor.

60 Diğer kemoterapötikler genellikle rekürrensi veya uzak metastaz veya relaps riski yüksek olanlarda kullanılabilir.

61 1997 den beri Alman çocuk AKK tanılı hastaların takibi yaş arası 60 hasta verisi GPOH-MET 97 protokolü uygulanıyor Tüm hastalarda olaysız geçen hayatta kalım oranı (OGS): %43.3 ve toplam hayatta kalım oranı (TS) : %64.8

62 Tümör evrelemesinde TNM sistemi kullanılmış T3N0M0: evre 1 ve 3 tm veya tam rezeke edilmiş lenf nodu tutulumu olmayan evre 3 tm Ek kemoterapi verilmemiş, T1-2N1M0: LN tutulumu olan evre 3 tm 2 siklus NN-1 ve 2 siklus NN-2 mitotanla birlikte 9 ay verişlmiş Daha yüksek evrede: 2-4 siklus neoadjuvan kemoterapi verilmiş..

63 Mitotana ek olarak neo-adjuvan, adjuvan ve kurtarıcı olarak : vinkristin, ifosfamid, adriamisin, Carboplatin, Vinblastin 16 uygulanıyor.

64 Mitotan tedavi süresi 6 aydan daha fazla ve dozu 14mg/l bulunanlarda hayatta kalım oranı daha yüksek

65 Lokal relaps sadece uzak metastazı olanlarla karşılaştırıldığında daha kötü bir faktör

66 İlerlemiş pediatrik AKK olanlarda sistemik kemoterapi ve mitotan tedavisi önemli bir tedavi şekli Neoadjuvan tedavi primer inkomplet rezeke edilen ve inoperable tm lerde veya inoperable olanlarda ve tm dökülmesi olanlarda kullanılabilir.

67

68 Yeni tedavi yöntemleri A-Hedef tedaviler 1-IGF-2: bu hormonun AKK da ekspresyonu belirgin olarak artmıştır. IGF-1 reseptörlerine bağlanarak aktivasyon gösterir. Figitumumab: IGF-1R monoklonal antikorudur. Cesaret arttırıcı sonuçlar var

69 2- Sorafenib ve Sunitinib benzeri multikinaz inhibitörleri: çalışmalar devam ediyor. 3- epidermal growth faktör reseptörü ve vasküler endotelyal growth faktör inhibitörleri AKK de ekspresyonları olduğu için denenmiştir fakat sonuçlar yüz güldürücü değil

70 4-rafamisin sinyal inhibisyonunun hedefleyen Everolimus ve temsirolimus konusunda yeni yeni araştırmalar başlamıştır 5-Wnt sinyal inhibitörleri ve steroidogenik faktör 1 invers agonistleri invitro değerlendiriliyor. Özellikle çocukluk çağında bunların ekspresyonu arttığı için faydalı olabilir.

71 B-Perkutanöz radyofrekansla ablasyon 5 cm den küçük tümörler için kısa süreli kontrol sağlamada kullanılabilir

72 C-iyot işaretli metomidate ile radyonükleotid tedavi Gelecek vaad eden bir tedavidir