İNTEGRATİF TIP DERGİSİ TURKISH JOURNAL OF INTEGRATIVE MEDICINE GONARTROZ VAKALARINDA PROLOTERAPİ ETKİN MİDİR?

Transkript

1 İNTEGRATİF TIP DERGİSİ TURKISH JOURNAL OF INTEGRATIVE MEDICINE ORİJİNAL MAKALE / ORIGINAL ARTICLE Hasan Doğan 1, Hasan Karaağaç 1, Ülkü Sarpkaya 1 1 Bilimsel Proloterapi Derneği, Denizli GONARTROZ VAKALARINDA PROLOTERAPİ ETKİN MİDİR? Özet Amaç: Bu çalışmanın, amacı, klinik olarak yıllardır tek tek vaka takiplerinde gördüğümüz, başarısına, hasta ve hekim olarak şahit olduğumuz proloterapinin vaka dökümlerinin yapılıp, istatistiksel bulguları olarak ortaya çıkarmaktır. Materyal ve Metot: Kronik dejeneratif bir erişkin dönem hastalığı olan Gonartrozda, hastaların yaşam kalitesini bozan, aktivitelerini engelleyen en önemli 5 semptom ele alınarak, proloterapi uygulamaları sonrası bu semptomlardaki değişiklikler kaydedildi ve incelendi. Gonartroz Grade 3-4 olan, 17`si erkek, 90`ı kadın, yaş arası toplam 107 hastaya, Mart 2012-Mart 2013 yılları arasında proloterapi uygulandı. Hastalar gonartrozda en sık karşılaşılan 5 semptom yönünden tedavi öncesi ve sonrası karşılaştırıldı. Sonuçlar ve tartışma: Statik stabilizatörler olan ligamentlerin fonksiyonel veya anatomik olarak görev yapamamaları sonrası eklemde artroz gelişmektedir. Gonartroz patolojileri tedavisinde instabil olan ligamentin kemiğe yapışma yerlerine (enthesis) verilecek bir uyarı ve irritan solüsyonla, lokal ve kontrol edilebilir bir inflamasyon yaratarak, yarım kalan iyileşme süreci yeniden tetiklenerek kollajen sentezi ve doku iyileşmesi ile, ligamentöz stabilite oluşmasını sağlayan proloterapinin etkinliğini araştıran çalışmalar göstermiştir ki, tedaviye dirençli kronik tendon ve ligament lezyonlarında proloterapi tamamlayıcı tedavi olarak ümit verici gözükmektedir. Proloterapi klinik pratikte kullanılmaktadır, ancak tedavi etkinliği konusunda yapılmış klinik çalışma sayısı oldukça azdır. İyi dizayn edilmiş, randomizekontrollü, yeterli sayıda hastanın dahil edildiği klinik araştırmalara ihtiyaç bulunmaktadır. Integr Tıp Derg. 2016;4(1): Anahtar kelimeler: Gonatroz, tedavi, proloterapi, diz

2 Hasan Doğan 1, Hasan Karaağaç 1, Ülkü Sarpkaya 1 1 The Association of Scientific Prolotherapy, Denizli IS PROLOTHERAPY EFFECTIVE ON GONARTHROSIS CASES? Abstract Objectives: Purpose of this study is casting cases and uncovering statistics of clinically success of the prolotherapy that we saw at every single case pursuit as a doctor and patient. Materials and Methods: Gonarthrosis is a chronic degenerative disease in adulthood. By the taking most important 5 symptoms that reducing patients quality of life and preventing their activity matter in hand, changes in symptoms are recorded and analyzed after prolotherapy applications. Prolotherapy was applied to the patients between March 2012-March 2013 to a total of 107 patients with grade 3-4 gonarthrosis, 17 male, 90 female, at ages. Patient s results are compared before and after of 5 symptoms that most common at gonarthrosis patients. Results and discussion: After ligaments which is a static stabilizers are become unable to do their functional or anatomical duty when arthritis develops in the joint. At the gonarthrosis pathologies treatment, giving a warning and irritant solution to the unstable ligament s sticking points to bone (enthesis) with will be creating a local and controllable inflammation, with half the remaining healing process re-triggered synthesis of collagen and tissue healing, ligamentous stability showed studies of the effectiveness of prolotherapy which seems promising in treatment-resistant chronic lesions of tendons and ligaments as a complementary therapy. Prolotherapy is used in clinical practice, but the number of clinical studies on the efficacy of the treatment is very low. There is a need for well-designed, randomized-controlled clinical trials in which a sufficient number of patients are included. Turk J Integr Med. 2016;4(1): Keywords: Gonatrosis, treatment, prolotherapy, knee Gonartroz vakalarında proloterapi etkin midir? Integr Tıp Derg. 2016; 4(1): Yazışma Adresi: Dr.Hasan Karaağaç, Feritpaşa Mah., İfa Sokak., no:3/a Denizli Türkiye E posta: hasan_karaagac@hotmail.com Yayın Tarihi: 30 Nisan

3 AMAÇ: Bu çalışmanın, amacı, klinik olarak yıllardır tek tek vaka takiplerinde gördüğümüz, başarısına, hasta ve hekim olarak şahit olduğumuz proloterapinin vaka dökümlerinin yapılıp, istatistiki olarak ortaya çıkarmaktır. Kronik dejeneratif bir erişkin dönem hastalığı olan Gonartrozda, hastaların yaşam kalitesini bozan, aktivitelerini engelleyen en önemli 5 semptom ele alınarak, proloterapi uygulamaları sonrası bu sempomlardaki değişiklikler kaydedildi ve incelendi. GİRİŞ: Gonartroz, diz ekleminin osteoartriti, yavaş ilerleyen, ileri yaşlarda görülen, patolojik olarak eklem kıkırdağının fokal dejenerasyonu, subkondral kemik kalınlaşması (osteofit), marjinal osteokondral aşırı büyüme ve eklem deformitesi sonucu tekrarlayan ağrı dönemleri olan, hareket kısıtlılığı yaratan bir kronik eklem hastalığıdır. Epidemiyolojik taramalar erişkinlerin %37 sinde osteoartrite ait radyolojik kanıtlara rastlandığından bahsetmektedir (1). Kadınlarda daha sık görülmektedir. Yaş ortalaması arttıkça osteoartrit ve gonartroz vakalarına daha sık rastlanmaktadır (2). Önemli oranda erişkin insanın sosyal hayatını, yaşam kalitesini kısıtlamaktadır. Cerrahi işlemler doku bütünlüğü, yara iyileşmesi, rehabilitasyon ve hasta posturu açısından önemli sorunlara neden olmaktadır. Bu nedenle, yan etkisi az olan, rejeneratif tıbbi müdahalelerin önemi daha da artmaktadır. 107 erişkin gonartroz (Grade 3-4) hastasına uygulanan proloterapi (%15 Dextroz, %0.02 lidokain içeren solüsyon) sonuçları, klinik ve semptomatik olarak incelenmiş ve tedavi sonrası tüm semptomlarda anlamlı iyileşme (p<0.001) bulunmuştur. Proloterapi, gonartrozun oluşmasında, geçirilmiş ve tam iyileşmemiş travmalar sonrası yavaş yavaş eklem stabilitesinin ve tensegritinin bozulduğunu ve zamanla perfüzyonun bozulduğunu iddia etmektedir (4). Statik stabilizatörler olan ligamentlerin fonksiyonel veya anatomik olarak görev yapamamaları sonrası eklemde artroz gelişmektedir (3,4). İnstabil olan ligamentin kemiğe yapışma yerlerine (enthesis) verilecek bir uyarı ve irritan solüsyonla, lokal ve kontrol edilebilir bir inflamasyon yaratarak, yarım kalan iyileşme süreci yeniden tetiklenmektedir (5). Salgılanan kollajen sentezi ve doku iyileşmesi ile, 3 hafta sonra ligamentöz stabilite oluşması beklenmektedir (6). HASTALAR ve YÖNTEM: Gonartroz Grade 3-4 olan, 17 erkek, 90 kadın, yaş arası toplam 107 hasta, Mart Mart 2013 yılları arasında proloterapi uygulandı. Hastalar gonartrozda en sık karşılaşılan 5 semptom yönünden tedavi öncesi ve sonrası karşılaştırıldı. Bu semptomlar: 1-Diz eklemi ROM, (< 30 derece olan hastaya 0 puan verildi, derece arası, olan hastaya 10 puan verildi. >90 derece diz açıklığına ulaşabilenlere 20 tam puan verildi) 2-Merdiven çıkabilme yeteneği, (Merdiven çıkamayanlara 0 puan, ağrılı olarak çıkabilenlere 10 puan, ağrısız ve normal çıkabilenlere 20 puan verildi.) 3-Yürüme mesafesi, (<100 metre yürüyebilene 0 puan verildi metre arası yürüyebilene 10 puan verildi. > 500 metre yürüyebilene tam puan olan 20 verildi.) 19

4 4-Ağrısız uyku (Ağrıdan dolayı uyuyamayana 0 puan, ağrıdan dolayı ara ara uyananlara 10 puan, uykusu rahat olup ağrı sebebiyle uyku sorunu olmayanlara 20 puan verildi.) 5-Şişkinlik (dizinde > 3 cm şişkinlik olana 0 puan, 1-3 cm şişkinlik olana 10 puan, hiç şişkinlik olmayana 20 puan verildi.) Bu 5 semptom aşağıdaki tabloda netleştirildiği gibi puanlandı ve değerlendirildi. Hastanın muayenesi ve ölçümleri aynı ortopedi ve travmatoloji uzmanı tarafından yapıldı. Resim 1: Grade 4 gonartroz 20

5 Resim 2: Total diz protezi önerilen 65 yaşında bayan hasta Tanı kesinleştikten sonra, hastaların diz stabilitesini sağlamak ve rejenerasyon için medial kollateral ligamentin (Resim 3) yapıştığı adduktor tüberkül ve medial tibia yüzeyinde palpasyonla hassas bulunan yere 1-2 cc %15 dextroz ve %0.2 lidokain enjekte edildi. Tibia platosunda menisküslerin stabilitesini sağlayan ligamentum transversumlara (lig.coronary), fibula başı ve femur distal kondili arasında yer alan lateral kollateral ligamente (Resim 5), parapatellar medial ve lateral retinakulumlara (Resim 6), patellar tendonun tüberositas tibiaya yapışma yerlerine, patella çevresine proloterapi uygulandı (Resim 4). Resim 4 de gösterilen gonartroz için proloterapi protokolü, bir tedavi seansında, hastaya uygulanan en geniş kapsamlı uygulamadır. Bazı hastalara sadece medial kollateral ligamentin distal ve proksimal yapışma yerlerine uygulama yapmak yeterli bulundu. Bazı hastalara ise sadece patella çevresi ekstansör mekanizmaya uygulama yapılması uygun görüldü. Her seans öncesi hasta eklem instabilitesi ve ağrı lokalizasyonu yönünden değerlendirildi ve ona göre enjeksiyon yapılacak noktalar seçildi (7). Seans aralıkları en uzun 3 hafta, en kısa 10 gündü. İlk seanslarda hastanın en fazla şikayet ettiği semptoma öncelik verilerek, daha az sayıda enjeksiyon yapılarak, hastanın gelir gelmez aşırı ağrıya maruz kalmamasına özen gösterildi. Uygulama sonrası ilk 3 gün boyunca hastaya 3 saatte bir 20 dakika sıcak su termoforu uygulandı. İlk sıcak uygulaması, kliniğimizde enjeksiyonlardan hemen sonra yapıldı ve hastaya 3 gün boyunca uygulama yapması vurgulanarak söylendi ve uygulamayı yaptığı ikinci seanslarda teyit edildi. 2. seanstan sonra hastalara diz eklemi izometrik egsersizleri verildi. Diz eklemi proloterapi uygulamalarında 23 G, 60 veya 80 mm lik iğne ucu ve 10 cc lik steril enjektör, asepsi ve antisepsi kurallarına uygun olarak kullanıldı. Hastaların kullanmakta olduğu kortizon kesildikten 1 hafta sonra uygulamaya başlandı. Anti-inflamatuar kullanmaları yasaklandı. Kan sulandırıcı kullanan hastaların (Coumadin, heparin vb) ilaçları kesildikten sonraki 5. günde uygulama yapıldı. Uygulamadan 24 saat sonra tekrar kan sulandırıcıyı alabileceği tavsiye edildi. Kullanılan kan sulandırıcı, kortizon, antiinflamatuar ilaçların kesilmesinde, mutlaka ilgili hekimle iş birliği yapılarak karar verildi. 21

6 GONARATROZDA PROLOTERAPİ PROTOKOLÜMÜ Resim 3: Üst iki okun ucunda MCL proksimal yapışma yeri olan adductor tüberkül. Alttaki tek ok ile pes anserinus gösterilmektedir. protokol) Resim 4: Proloterapi protokolü (by Prof. Dr. Jeffrey Patersson - Prolotherapy 22

7 Resim 5: Lateral kollateral ligament fibula başına yapışır (kısa ok), iliotibial traktus (üstteki uzun ok) Resim 6: Patela çevresi, medial ve lateral retinaculum diz anterior yüzünün ve ekstansör mekanizmanın stabilitesi için uygulanır. Üstteki ok: Quadriceps tendonunun patellaya yapışma yeri. Ortadaki ok: Patella tendonun üst kısmı Alttaki ok: Patellar tendonun tuberositas tibiaya yapışma yeri 23

8 Resim 7: Diz arka yüzünde Gastrokinemius tendonunun, femur distal kondil arkasındaki yapışma yerleri Üstteki kısa ok: Lateral kollateral ligament, Ters v gibi oklar: Biceps femoris tendonu Elde edilen veriler, Pamukkale Üniversitesi Halk sağlığı Anabilim Dalı`na gönderildi ve istatistiki değerlendirmeler Pamukkale Üniversitesinde yapıldı. BULGULAR Tedavi öncesi ortalama puan iken proloterapi sonrası puana yükseldi. ulaştı. Tedavi öncesi 39 hasta >90 ROM`a sahipken, Tedavi sonrası 80 hasta >90 derece ROM`a Eklem Açısı n: >90 önce sonra 24

9 77 hasta merdiven çıkmazken, tedavi sonrası sadece 1 hasta merdiven çıkamaz olarak kalmıştır Merdiven Çıkma 77 n: çıkamaz ağrılı çıkar ağrısız çıkar önce sonra Hastaların %96.7`si >500 metre yürüme yeteneğine ulaşmışlardır n: Yol Yürüme < 100m > 500m önce sonra Hastaların %90.9`u ağrısız uyuyabilme durumuna gelmişlerdir. 25

10 Gece Uyanma n: Ağrıdan uyuyamaz Ara Ara Uyur 3 önce sonra Hastaların %86.6`si <1 cm şişkinlik durumuna gerilemişlerdir Şişlik n: > 3 cm 1-3 cm < 1 cm 84 önce sonra Bütün bu gelişmeler istatistiki olarak anlamlı (p<0.001) bulunmuştur. 26

11 Tablo-1: Proloterapinin eklem açısına etkisi Tedavi öncesi eklem açısı <30 derece derece tedavi sonrası eklem açısı üzeri 16 (%88,9) 2 (%11,1) (%22,0) 39 (%78,0) 50 Toplam >90 derece 0 (%0.0) 39 (%100,0) 39 Toplam 27 (%25,2) 80 (%74,8) 107 Tedavi öncesi eklem açısı 30 derece ve altında olanların tamamında gelişme olmuştur. Eklem açısı hastaların %88.9 unda dereceye, %11.1 inde 90 derecenin üzerine çıkmıştır. Tedavi öncesi derece olan hastaların %22 si aynı kalırken, %78 inde 90 derece ve üzerine çıkmıştır. Eklem açısı 90 derece ve üzeri olan hastalarda bir değişiklik olmamıştır. 27

12 Tablo-2: Proloterapinin Merdiven Çıkmaya Etkisi tedavi sonrası merdiven çıkma çıkamaz ağrılı ağrısız Total Tedavi öncesi Merdiven Çıkma çıkamaz ,3% 81,8% 16,9% ağrılı ,0% 20,0% 80,0% Total ,9% 64,5% 34,6% Tedavi öncesi merdiven çıkmayan ve ağrılı çıkan hastalarda gelişme olmuştur. Merdiven çıkmayan hastaların %98.7 si olumlu gelişme olmuştur. Merdiven çıkmayan hastaların %81.8 i ağrılı da olsa merdiven çıkar hale gelmiş, %16.9 u ise ağrısız merdiven çıkmaya başlamıştır. Tablo-3: Proloterapinin Yürüme Mesafesine Etkisi tedavi sonrası yol yürüme mesafesi üzeri Toplam Tedavi öncesi 100m yürüme mesafesi 27,7% 72,3% m ,3% 96,7% Toplam ,0% 86,0% Tedavi öncesinde yol yürüme mesafesi 100 metreden küçük olan hastaların tamamı iyileşme göstermiştir. Bu hastaların %72.3 ü 500 metre ve üzeri yürümeye başlamıştır. Benzer durum metre yürüyen hastalar içinde geçerlidir. Bu hastaların %96.7 si 500 metreden fazla yürüme mesafesine erişmiştir. 28

13 Tablo-4: Proloterapinin Gece uyanmaya Etkisi tedavi sonrası gece uyuma ara-ara uyur Total tedavi öncesi gece uyuyamaz-ağrılı uyuma 9,1% 90,9% ara-ara ,0% 100,0% uyur ,0% 100,0% Total ,8% 97,2% Öncesinden gece uyuyamayan-ağrılı uyuyanların; 9,1% i ara-ara uyanmaya başlamışken, geriye kalan 90,9% u ise gece hiç uyanmadan uyumaya başlamıştır Öncesinden ara-ara uyananların tamamı, gece hiç uyanmadan uyumaya başlamıştır Tablo-5: Proloterapinin Şişkinlik üzerine Etkisi tedavi sonrası Şişkinlik durumu >3cm 1-3 cm <1cm Toplam tedavi öncesi >3cm Şişkinlik 3,3% 56,7% 40,0% durumu 1-3 cm ,0% 13,3% 86,7% <1cm ,0%,0% 100,0% Toplam ,9% 19,6% 79,4% 29

14 Tedavi öncesinden 1 seviyesinde şişliği olanların; 56,7% si 2 seviyesine, 40,0% ı ise 3 seviyesine ulaşarak iyileşme gösterirken, 3,3% ü seviyesini korumuştur. Tedavi öncesinden 2 seviyesinde şişliği olanlardan; 86,7% si 3 seviyesine ulaşarak iyileşme göstermiştir, kalan 13,3% u seviyesini korumuştur. SONUÇLAR: Tedavi öncesinden 3 seviyesinde şişliği olanların tamamı seviyelerini korumuştur. Tedavi öncesi: Diz eklemi açısı <30 derece olan tüm hastalarda iyileşme görülmüştür. Hastaların % 89 unda derece arası ROM sağlanmış ve hastaların %11 de >90 derece ROM a ulaşılarak anlamlı (p<0.001) Merdiven çıkma yeteneği: Tedavi öncesi merdiven çıkamayan ağrılı hastalarda iyileşme olmuştur. Merdiven çıkamayanların % 98.7 sinde olumlu gelişme elde edilmiştir. Yürüme mesafesi 100 metreden az olan hastaların tamamında başarı elde edilmiştir. Hastaların %72.3 ü 500 metreden fazla yürüyebilme yeteneği kazanmıştır. Hastaların %90.9 unda, gece ağrıdan uyanma sorunu düzelmiştir. Tedavi öncesi 3 cm den fazla şişkinliği olan hastaların, %56 sı 1-3 cm şişkinlik aralığına, %40 ı <1 cm seviyesine ilerleme göstermiştir. Tedavi öncesi ve sonrası toplam puan: Toplam Puan n Tedavi öncesi 41.6± Tedavi sonrası 87.0± p<0.001 Not: Bağımlı gruplarda iki ortalama arasındaki farkın önem testi yapılmıştır. Tedavi öncesi ve sonrası toplam puan açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmıştır. (p<0.001) Tedavi öncesi toplam puan ortalaması 41.6±20.2 iken tedavi ile 87.0±10.5 e yükselmiştir. 30

15 TARTIŞMA Tüm bu sonuçlar dikkate alındığında proloterapi, gonartroz gibi önemli bir sağlık sorununda, yan etkisiz, hızlı ve başarılı tedavi sağlamaktadır. Bu çalışmanın kontrol grubunun olmaması eleştirilebilir. Ancak ülkemizde yeni olan bu yöntemin kontrollü çalışmalarının yapılması gerektiğine dikkat çekmek için bu çalışma bir ilk olma amacı taşımaktadır. Statik stabilizatörler olan ligamentlerin fonksiyonel veya anatomik olarak görev yapamamaları sonrası eklemde artroz gelişmektedir. Gonartroz patolojileri tedavisinde İnstabil olan ligamentin kemiğe yapışma yerlerine (enthesis) verilecek bir uyarı ve irritan solüsyonla, lokal ve kontrol edilebilir bir inflamasyon yaratarak, yarım kalan iyileşme süreci yeniden tetiklenerek kollajen sentezi ve doku iyileşmesi ile, ligamentöz stabilite oluşmasını sağlayan proloterapinin etkinliğini araştıran çalışmalar göstermiştir ki, tedaviye dirençli kronik tendon ve ligament lezyonlarında proloterapi tamamlayıcı tedavi olarak ümit verici gözükmektedir. Proloterapi klinik pratikte kullanılmaktadır, ancak tedavi etkinliği konusunda yapılmış klinik çalışma sayısı oldukça azdır. İyi dizayn edilmiş, randomizekontrollü, yeterli sayıda hastanın dahil edildiği klinik araştırmalara ihtiyaç bulunmaktadır. Kaynaklar 1. Felson DT, Epidemyology of osteoarthritis, İn: Brandt KD,Doherty M, Lohmander LS, eds: Osteoarthritis. Newyork: Oxford University Press, Lawrence JS, Brenner JM, Bier F: Osteoarthrosis: Prevalence in population and relationship between symptoms and x-ray changes. Ann Rheum Dis 25: Moskowitz I, Roland W: Osteoarthritis: diagnosis and medical management. 2nd ed. Pg 24, W.B.Saunders Company Hackett GS, Hemwall GA, Montgomery GA: Ligament and Tendon Relaxation treated by Prolotherapy, Charles C.Thomas,Publisher- pg:11-14, Hackett GS, Hemwall GA, Montgomery GA: Ligament and Tendon Relaxation treated by Prolotherapy, Charles C.Thomas,Publisher, pg 51-53, Doğan H, Proloterapi: Etki mekanizması, İntertıp Yayınevi, sayfa 5-9, Ravin MD,Cantieri DO,Pasquarello DO: Principles of Prolotherapy 1st ed, Layout and Design by bookends publication Design, Boulder, Colorado, pg