Transkript

1 66 Preterm Yenidoðanlarda Parenteral Beslenmede Yenilikler Changes in Parenteral Nutrition of Preterm Newborns DERLEME Doç.Dr. Hande GÜLCAN Baþkent Üniversitesi Týp Fakütlesi, Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý AD Gaziantep Týp Dergisi 2010;16(2): Özet Özellikle çok düþük doðum aðýrlýklý (ÇDDA, 1500 g ýn altýndaki) preterm yenidoðanlarýn doðum sonrasý erken dönemdeki besinsel gereksinimleri genellikle parenteral beslenmeye baðýmlýdýr. Bu bebeklerde tam enteral beslenmeye geçiþ, prematüriteye eþlik eden immatür akciðer fonksiyonlarý (endotrakeal entübasyon ve mekanik ventilasyon), hipotermi, infeksiyonlar ve hipotansiyon gibi problemler nedeniyle sýklýkla gecikir. Ayrýca bu bebeklerde yoðun beslenmenin neden olabileceði beslenme intoleransý veya nekrotizan enterokolit (NEK) gibi komplikasyonlar nedeniyle erken enteral beslenme de gecikir. Sonuç olarak ÇDDA lý preterm yenidoðanlarýn doðumdan sonra ilk haftalardaki besinsel gereksinimlerinin enteral yoldan saðlanabilmesi çok nadirdir. Preterm yenidoðanlarda yaþamýn ilk haftalarýndaki yetersiz beslenme büyüme geriliðine neden olmakta ve bu durum ileri yaþlarda kalýcý olumsuz etkilerle sonuçlanmaktadýr. Erken baþlanan parenteral beslenme ile doðum sonrasý kilo kaybý azalýrken ileri yaþlardaki büyüme ile ilgili sonuçlar da düzeltilebilir. Bu derlemede, preterm yenidoðanlardaki parenteral beslenme ve içeriði ile uygulamadaki yenilikler gözden geçirilecektir. Anahtar kelimeler: Yenidoðan, Prematüre, Parenteral beslenme. Abstract The nutritional needs of premature infants are usually dependent upon parenteral nutrition (PN) during early postnatal life, especially for very low birth weight (VLBW) infants (birth weight of less than 1500 g). In these infants, full enteral feedings are generally delayed because of the severity of medical problems associated with prematurity, such as immature lung function (which often requires endotracheal intubation and mechanical ventilation), hypothermia, infections, and hypotension. In addition, early enteral feeds are also delayed because of concerns that aggressive feeding may lead to complications such as feeding intolerance or necrotizing enterocolitis. As a result, the nutritional requirements of VLBW infants are rarely met by enteral feeds in the first two weeks after birth. There is growing evidence that inadequate nutrition in the first weeks of life of premature infants results in growth failure that is often difficult to correct and may lead to permanent detrimental effects. The early use of adequate PN minimizes weight loss and improves growth outcome. Therefore, parenteral nutrition (PN) in the premature infant including its composition will be reviewed here. Key words: Newborn, Preterm, Parenteral nutrition. Giriþ Son yýllarda çok düþük doðum aðýrlýklý bebeklerin saðkalým oranlarýnda bir artýþ olmuþtur. Çok düþük doðum aðýrlýklý (ÇDDA) ve özellikle de aþýrý düþük doðum aðýrlýklý (ADDA) yenidoðanlar, doðumdan sonra en kritik dönem olan yaþamýn ilk haftalarýnda gerekli besinsel desteði tamamýyla enteral yoldan saðlayamadýklarý için parenteral beslenmeye gereksinim duyarlar. Parenteral beslenme, enteral beslenemeyecek yenidoðanlarýn metabolik gereksinimlerini karþýlamak ve büyümelerini saðlamak için gereken tüm besinlerin intravenöz yolla verilmesidir. Parenteral beslenmenin öncelikli hedefi katabolizmayý önleyecek yeterli enerji ve nitrojen desteðinin saðlanmasý ve pozitif nitrojen dengesine ulaþýlmasýdýr. Amerikan Pediatri Akademisi (AAP) Beslenme Komitesi nin ÇDDA lý preterm yenidoðanlarda postnatal beslenme için standart önerisi; ayný gebelik haftasýndaki normal fetüsün intrauterin (IU) büyümesine eþdeðer besinsel ihtiyaçlarýn karþýlanmasý ve postnatal büyüme hýzýnýn intrauterin normal büyüme ve geliþme hýzýna ulaþýlmasýnýn saðlanmasýdýr. (1). Pratikte bu bebeklerin ihtiyacý olan besinsel gereksinimlerin doðumdan sonraki ilk haftalarda karþýlanabilmesi gastrointestinal sistemin immatüritesi ve/veya eþlik eden hastalýklar nedeniyle çok zordur. Özellikle ADDA lý yenidoðanlarýn endojen enerji depolarýnýn sýnýrlý olmasý, doðum sonrasýndan itibaren artan solunum iþ yükü, metabolizma, termoregülasyon, yeni doku sentezi ve aktivite nedeniyle enerji tüketimindeki artýþ ve bu kritik dönemde %15-20 ye varan kilo kaybýndan dolayý istenen kilo artýþýna ulaþýlmasý olanaksýzdýr. Çok düþük doðum aðýrlýklý (ÇDDA) ve özellikle de aþýrý düþük doðum aðýrlýklý (ADDA) yenidoðanlarýn postnatal dönemdeki büyüme hýzý IU döneme göre yavaþtýr ki bu durum beslenme dýþýndaki faktörlerden etkilense de büyük oranda doðumdan sonra besin alýmýndaki yetersizliðe baðlýdýr. Bu bebeklerin parenteral beslenmesinde hedef, IU fetal büyüme hýzýna ulaþýlmasýdýr. Zeigler ve ark. larý (2) referans fetüsün vücut kompozisyonunu belirleyerek, besinsel komponentlerin günlük birikimlerini hesaplamýþlardýr. Doç.Dr. Hande GÜLCAN, Baþkent Üniversitesi Týp Fakültesi, Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý AD. Adres: Adana Seyhan Hastanesi Gazipaþa Mah. Baraj Yolu 1. Durak Seyhan/ADANA Tlf: Faks: handeglcn@yahoo.com Geliþ Tarihi: Kabul Tarihi: Gaziantep Týp Dergisi /Yýl 2010 / Cilt 16 / Sayý 2

2 67 Fetal besin gereksinimi ve birikimine ait olan bu veriler birçok çalýþmanýn sentezi olarak elde edilen ve günümüzde kullandýðýmýz en iyi tahmini fetal büyüme verileridir. Gereken besin alýmý, kayýplarý karþýlamalý ve besin birikimini saðlamalýdýr. Yenidoðan yoðun bakým ünitelerinde izlenen ÇDDA ve ADDA lý preterm yenidoðanlarda suboptimal beslenme nedeniyle geliþen ekstrauterin büyüme geriliði ve büyümeyi yakalamadaki (catch-up growth) gecikme oldukça sýk karþýlaþýlan önemli sorunlardandýr. Referans fetüsdeki büyüme ve besin birikimi için gereken besin desteðinin saðlanmasý özellikle ADDA lý yenidoðanlarda postnatal büyüme yakalamasý (catch-up growth) için yeterli deðildir. Doðumda ve hastaneden taburculuktaki büyüme geriliðinin görülme sýklýðý gebelik haftasý ve doðum aðýrlýðý azaldýkça artar. Ehrenkranz ve ark. larý (3) gebelik haftasýnda doðan pretermlerin hastanedeki izlemleri boyunca postnatal büyüme eðrilerini belirlemek için yýllarý arasýnda yaptýklarý geniþ, çok merkezli ve prospektif çalýþmada bu bebeklerin postnatal 2-3. haftalarda doðum aðýrlýðýna ulaþtýktan sonra fetal büyüme hýzýna yakýn (14-16 g/kg/g) günlük kilo artýþýna ulaþdýklarýný ancak taburculukta (postnatal 36. haftaya veya 2000 g a ulaþtýklarýnda) çoðunun vücut aðýrlýðýnýn %10 persentilin altýnda olduðunu belirlemiþlerdir (Þekil 1). Yaþamýn erken dönemlerinde görülen büyüme geriliðinin uzun dönemdeki sonuçlarý somatik büyüme geriliði ile beyin büyümesi ve geliþimiyle iliþkili olan nörolojik ve biliþsel fonksiyonlardaki olumsuzluklardýr (6). Erken yoðun parenteral beslenme ve önemi Prematürelerin erken yoðun parenteral beslenmesi son yýllarda gündeme gelen yeni bir yaklaþýmdýr. Erken yoðun parenteral beslenme ÇDDA lý ve özellikle ADDA lý prematüre bebekler için büyük önem taþýmaktadýr. Doðum ile birlikte besin transferinde geçici bir kesinti olmasý kaçýnýlmaz bir durumdur. Besin geçiþindeki kesintiyi minimum düzeye indirecek veya tamamen ortadan kaldýracak þekilde beslenmenin devam ettirilmesi erken yoðun beslenmenin amacýdýr (2). Erken yoðun beslenme, yaþamýn ilk saatinde g/kg/gün protein, 6-8 mg/kg/gün infüzyon hýzýnda glukoz, 1 g/kg/gün lipidden oluþan parenteral beslenme sývýsýnýn baþlanmasý ve izleyen bir iki günde g/kg/gün protein, 2-3 g/kg/gün lipid, ortalama kcal/kg/gün enerji içerecek þekilde artýrýlmasýdýr. Erken ve yoðun parenteral beslenme doðumdan sonraki erken dönemde görülen büyüme geriliðinin önlenmesi veya minimal düzeye indirilmesinde, büyümenin ve nörogeliþimsel sonuçlarýn optimal düzeyde saðlanabilmesinde en önemli yaklaþýmdýr. Þekil Gebelik haftalarýndaki postnatal büyüme eðrileri Bu bebeklerin eþlik eden neonatal morbiditeler nedeniyle doðum kilosuna daha geç ulaþtýklarýný ve kilo artýþýnýn daha yavaþ olduðunu vurgulamýþlardýr. National Institute for Child and Human Development (NICHD) Neonatal Research Network raporlarýna göre yýllarý arasýnda ADDA lý yenidoðanlarda doðumda büyüme geriliði (SGA) %17 iken düzeltilmiþ yaþ 36. haftada bu oran %99 dur yýllarýndaki NICHD raporlarýnda ise doðumda SGA oraný %16 iken düzeltilmiþ yaþ 36. haftada ise %89 dur. Bu bebeklerin %40 da düzeltilmiþ yaþlarý aya ulaþtýðýnda halen boy, kilo ve baþ çevresi ölçümleri %10 persentilin altýndadýr (4,5). Postnatal dönemdeki yetersiz beslenme büyüme geriliðine neden olan en önemli faktördür. Yapýlan çalýþmalarda ADDA lý preterm yenidoðanlar tarafýnfan iyi tolere edilen erken ve yoðun parenteral beslenmenin erken enteral beslenme ile kombinasyonunun, klinik veya metabolik yönden yan etki riskini arttýrmaksýzýn büyüme geriliðini azalttýðý bildirilmiþtir. Erken ve yoðun parenteral ve enteral beslenme ile postnatal kilo kaybýnýn azaldýðý, doðum kilosuna daha erken ulaþýldýðý ve postnatal büyümenin düzeldiði birçok çalýþmada gösterilmiþtir (7-12).

3 68 Ýntrauterin dönemde beslenmenin özellikleri Preterm yenidoðanlarýn postnatal beslenmesindeki hedef, intrauterin dönemdeki fetal büyüme ve geliþme hýzýnýn devam ettirilebilmesi için gerekli besinsel desteðin saðlanmasýdýr. Bu nedenle fetal beslenmenin özellikleri önemlidir. Gebelik süresinin 2/3 sine kadar fetal lipid alýmý minimaldir. Son trimestrin baþlangýcýna kadar fetal enerji metabolizmasý lipidlere baðýmlý deðildir. Ancak daha sonrasýnda doðuma kadar enerji metabolizmasý için yaðlarýn kullanýmýnda kademeli bir artýþ olur. Glukoz, anneden fetüse düþük insülin konsantrasyonlarýnda transfer edilir. Bu glukoz geçiþ hýzý fetüsün enerji tüketimini karþýlar. Fetüse aminoasit (aa) taþýnmasý plasentadan aktif olarak saðlanýr. Fetüs tarafýndan alýnan aa lerin %50 si okside formdadýr ve önemli bir enerji kaynaðýdýr. Fetüste relatif olarak artmýþ olan üre yapýmý, protein döngüsünün ve protein oksidasyonunun artmýþ olduðunun bir göstergesidir (13). Doðumdan sonra göbek kordonunun klemplenmesiyle birlikte aa geçiþindeki kesinti nedeniyle aa düzeylerinde önemli bir azalma olur ve bu durum preterm yenidoðanlarda metabolik þok tablosunu ve açlýk yanýtýný tetikler. Açlýk yanýtý endojen glukoz üretimiyle (glukoneogenez) sonuçlanarak hiperglisemi ile karþýmýza çýkan glukoz intoleransýna ve gerekli enerji alýmýnýn kýsýtlanmasýna yol açar (2). Erken dönemde yeterli parenteral aa (özellikle arginin ve lösin) saðlanamamasý insülin sekresyonlarýnda azalmaya ve sonuçta glukoz kullanýmýnýn ve enerji metabolizmasýnýn sýnýrlanmasýna yol açar. Parenteral aminoasitlerin erken baþlanmasý metabolik þok yanýtýný ve protein katabolizmasýný önler, insülin salgýsýný uyararak glukoz intoleransýný ve enerji metabolizmasýný olumlu yönde etkiler (2,13,14). Bu nedenle ÇDDA lý yenidoðanlara doðumdan sonraki ilk saatlerde parenteral beslenme baþlanmalýdýr. Parenteral beslenme endikasyonlarý Prematürelik, parenteral beslenmenin en önemli ve en sýk endikasyonudur. Doðum aðýrlýðý 1000 g dan küçük olan pretermlere, g arasýnda olup 3 gün veya daha uzun süreyle beslenemeyecek pretermlere ve 1500 g dan büyük ve 5 gün veya daha uzun süreyle beslenemeyecek term veya preterm yenidoðanlara parenteral beslenme baþlanmalýdýr. Parenteral beslenmenin diðer endikasyonlarý ise solunum yetmezliði, þok tablosu, perinatal asfiksi ve gastrointestinal sistemle (GÝS) iliþkili (nekrotizan enterokolit, GÝS malformasyonlarý, mekonyum ileusu, kýsa barsak sendromu vs.) problemlerdir. Preterm yenidoðanlarda parenteral beslenmenin amacý Parenteral beslenme, yaþamýn ilk haftalarýnda gerekli besin ihtiyacýný enteral yoldan saðlayamayan preterm yenidoðanlarda IU büyüme hýzýný yakalamak ve postnatal büyüme geriliðini önlemek amacýyla kullanýlýr. Preterm yenidoðanlardaki parenteral beslenme ile; -Enerji tüketimi ve büyüme için yetereli enerji saðlanmalýdýr. -Hipoglisemiyi önlemek için kullanýlan karbonhidratlar ile birlikte lipidler gerekli enerji için yeterli kaloriyi karþýlamalýdýr. -Büyüme için gerekli pozitif nitrojen dengesine ulaþmak amacýyla esansiyel aminoasitleri de içeren yeterli protein alýmý saðlanmalýdýr. -Yað asitlerinin alýmýyla esansiyel yað asidi eksikliði önlenmeli ve nonprotein enerji gereksinimi karþýlanmalýdýr. -Büyüme için gerekli esansiyel besinler olan mineraller, elektrolitler, vitaminler ve eser elementler karþýlanmalýdýr. Enerji gereksinimi Enerji protein metabolizmasý ve depolanmasý için gereklidir. Preterm yenidoðanlar vücut yað dokularýnýn ve karaciðerdeki glikojen depolarýnýn az olmasý nedeniyle oldukça düþük enerji rezervine sahiptirler. Enerji desteði saðlanmadan, 2000 g preterm yenidoðanlarýn enerji rezervleri 10 gün, 1000 g bebeklerin 3-4 gün, 500 g bebeklerin ise sadece 2 gün süreyle enerji ihtiyacýný karþýlayabilir (11). Bu sýnýrlý enerji depolarýnýn korunabilmesi için en azýndan günlük enerji tüketimini saðlayacak enerji miktarý saðlanmalýdýr. Saðlýklý preterm yenidoðanlarda günlük enerji tüketimi kcal/kg dýr (Bazal metabolik hýz kcal/g, fiziksel aktivite 5 kcal/kg/g, termoregülasyon 10 kcal/kg/g). Bunun yanýsýra boþaltým için gereken enerji 15 kcal/kg/g, büyüme ve enerji depolanmasý için gereken enerji miktarý ise kcal/kg/g dür. Ýntrauterin büyüme hýzýna ulaþmak (17 g/kg/g kilo alýmý) ve saðlýklý preterm yenidoðanlarýn günlük metabolik ihtiyaçlarýný karþýlamak için gereken enerji miktarý kcal/kg/g dür. Ancak ADDA lý pretermlerde büyümeyi yakalamak (catch-up growth) için gereken 30 kcal/kg/g enerji ihtiyacý nedeniyle toplam enerji gereksinimi kcal/kg/g civarýnda olmalýdýr (8,15,16). Ventilatördeki ADDA lý yenidoðanlarýn bazal metabolik hýzý yaklaþýk kcal/kg/g dür. Bazal metabolik hýzýn %20 si protein metabolizmasý için kullanýlýr. Protein birikiminin saðlanmasý için gereken enerji miktarý; enerji depolanmasý (4 kcal/g) ve protein artýþý için harcanan enerji (10 kcal/g protein) ihtiyacýnýn toplamýdýr. Yapýlan çalýþmalarda ADDA lý pretermlerde g/kg/g protein alýmýnýn üzerindeki alýmlarda protein birikiminin saðlandýðý bildirilmiþtir (7,8,17). Bu durumda ADDA lý pretermlerin minimum enerji ihtiyacý, bazal metabolik hýz ve 1 g/kg ýn üzerindeki her 1 g/kg protein alýmý için gerekli enerjinin toplamý kadardýr. Sonuç olarak ventilatörde izlenen stabil ADDA lý yenidoðanlarýn 2 g/kg/g protein aldýðýndaki minimal enerji gereksinimi 50 kcal/kg/g, 3 g/kg/g protein aldýðýndaki minimal enerji gereksinimi ise 60 kcal/kg/g dür. Bu bebeklerin çoðunda 2 g/kg/g protein ile kcal/kg/g enerji alýmý saðlandýðýnda pozitif protein dengesine ulaþýlabilir (7,8). Dekstroz solusyonlarýnýn %10 luk formu 0.34 kcal/ml, lipid solusyonlarýnýn %10 luk formu 0.9 kcal/ml, %20 lik formu 1.1 kcal/ml enerji saðlar. Nonprotein enerji alýmý yetersiz olduðunda enerji üretimi için proteinler katabolize edilir.

4 69 Nitrojen ve nonprotein enerji desteði arasýndaki denge (potein/enerji: 3-4 g/100kcal) protein birikimi için gereklidir (2,18). Karbonhidrat ve lipid desteðinin de aþýrý yað depolanmasýný ve CO 2 üretimini önleyecek þekilde düzenlenmesi önemlidir. Ýdeal kalori daðýlýmýnda kalorinin %50-55 i karbonhidratlardan, %30-35 i yaðlardan ve %10-15 i proteinlerden saðlanmalýdýr (18). Glukoz gereksinimi Glukoz, fetüs ve parenteral beslenen preterm yenidoðanlarýn en önemli enerji kaynaðýdýr. ADDA lý preterm yenidoðanlarýn glikojen depolarý sýnýrlý olup yaklaþýk 200 kcal kadar enerji rezervleri vardýr ve ancak 4-5 günlük enerji ihtiyacýný karþýlar (8). Glukoz, santral sinir sisteminin primer enerji kaynaðý olmakla birlikte esansiyel aminoasitler ve yað asitlerinin de novo sentezi için de önemli bir karbon kaynadýðýdýr. Preterm yenidoðanlar artmýþ enerji gereksinimleri ve yetersiz yað depolarý nedeniyle sürekli bir glukoz kaynaðýna gereksinim duyarlar. Preterm yenidoðanlara doðumdan hemen sonra baþlanan glukoz infüzyonunda amaç ögliseminin saðlanmasýdýr. Aþýrý düþük doðum aðýrlýklý yenidoðanlarda mimimum glukoz infüzyon hýzý, beyinin glukoz ihtiyacýný karþýlayacak ve glukoneogenezi minimum düzeyde tutarak protein yýkýmýný önleyecek düzeyde olmalýdýr ve 4-5 mg/kg/dk gerekli bazal glukoz miktarýdýr. Glukoz infüzyon hýzý endojen glukoz üretim hýzý olan 8-9 mg/kg/dk dan ( g/kg/g) az olmamalýdýr. Glukoz verilme hýzýndaki üst sýnýr maksimum glukoz oksidatif kapasitesi kadardýr. Preterm yenidoðanlarda maksimum glukoz oksidayon kapasitesi bilinmemekle birlikte glukoz verilme hýzýnýn mg/kg/dk nýn (18 g/kg/g) üzerinde olmamasý önerilmektedir (7,8,11). Hipoglisemiyi önlemek için serum glukoz düzeyinin 50 mg/dl nin üzerinde tutulmasý büyüme ve beynin glukoz ihtiyacýnýn devamlýlýðýný saðlar. Hiperglisemi ise 150 mg/dl yi aþan serum glukoz düzeyi olarak tanýmlanýr ve ADDA lý pretermler için daha sýk (%20-85 oranýnda) karþýlaþýlan bir sorundur (2,8). Hiperglisemi, periferik ve hepatik insülin direncine, glukozun periferik kullanýmýnýn azalmasýna ve hepatik glukoz üretiminde insülin inhibisyonunun inefektif olmasýna neden olur (19). Enerji tüketimini aþan miktarlardaki glukoz yað olarak depolanýr, enerji tüketimi, oksijen tüketimi ve karbondioksid üretimi artar. Erken dönemde görülen hipergliseminin önlenmesinde, glukoz alýmýnýn azaltýlmasý, aa lerin erken baþlanmasý (endojen insülin sekresyonunu uyarýr, glukoz konsantrasyonunu azaltýr) ile hiperglisemi kontrolü ve substrat kullanýmýný arttýrmasý için eksojen insülin kullanýmý günümüzdeki pratik yaklaþýmlardýr. Glukoz intoleransý, glukoz verilme hýzý 6 mg/kg/dk veya daha az iken görülen hiperglisemi olarak tanýmlanýr. Glukoz intoleransý 1000 g altýndaki yenidoðanlarda ilk günlerde sýk karþýlaþýlan bir sorundur (2). Bu durum bazal enerji tüketimi için gerekli enerji alýmýný kýsýtlar, negatif enerji dengesine neden olur. Eksojen insülin infüzyonu bu bebeklerdeki hipergliseminin kontrol altýna alýnmasý, yeterli kalori saðlanmasý ve büyümenin arttýrýlmasý amacýyla kullanýlmaktadýr. Poindexter ve ark. larý (20), 26 haftalýk ventile yenidoðanlarda hipergliseminin tedavisi için yüksek dozda verilen eksojen insülinin endojen glukoz üretimini ve protein yýkýmýný azalttýðýný, kilo alýmýný arttýrdýðýný ancak net protein kazanýmýna etkisi olmadýðýný ve beraberinde laktik asid düzeylerinde artýþ olduðunu bildirmiþlerdir. Sonuç olarak net protein kazanýmýnda efektif olmamasý ve metabolik asidoz eðilimi nedeniyle bu bebeklerde eksojen insülinin rutin kullanýmý önerilmemektedir. Eksojen insülin, glukoz verilme hýzý 4 mg/kg/dk olmasýna raðmen kan þekerinin 270 mg/dl ve üzerinde olup beraberinde glikozüri ve osmotik diürezi olan bebeklere U/kg/saat dozunda önerilebilir. Yaþamýn ilk günlerinde ADDA lý yenidoðanlara glukoz verilme hýzýnýn 4-6 mg/kg/dk olarak baþlanmasý ve kademeli artýþlarla mg/kg/dk hýzýna ulaþýlmasý ve serum gkukoz düzeylerinin mg/dl arasýnda tutulmasý uygundur (11) (Tablo 1). Protein (aminoasit) gereksinimi Yenidoðanlarda büyüme için belirlenmiþ altýn standart intrauterin kilo artýþýnýn taklit edilmesidir (1). Net protein artýþý veya birikimi, nutrisyonel durumun belirlenmesinde tek baþýna kilo artýþýna göre daha iyi bir belirleyicidir. Protein birikimi gerçek büyümeyi yansýtýr. Tablo 1. Parenteral beslenen çok düþük doðum aðýrlýklý yeni doðanlarda pratik uygulama önerileri

5 70 Ýntrauterin süreçte maksimum kilo ve protein artýþý 32. gebelik haftasýndan önce görülür. Fetüs oldukça yüksek protein döngüsüne sahiptir. Yüksek orandaki protein sentezi ve yýkýmý idrarla zorunlu nitrojen kaybýna (1-1.5 g/kg/g) yol açar. Bu nedenle gebelik haftasýnda doðan yenidoðanlarýn kayýplarý karþýlamak ve protein birikimini (2-2.5 g/kg/g) saðlamak için g/kg/g protein alýmýna ihtiyacý vardýr (11,21,22). Gebeliðin 26. haftasýnda ve 1000 g aðýrlýðýndaki fetüsün total protein depolarý 88 g, günlük protein artýþý ise g dýr. Doðumdan sonra aa desteði olmaksýzýn yalnýzca IV glukoz verilen ADDA lý yenidoðanlarýn günlük protein kaybý total vücut proteininin %1.5 u (1.2 g/kg/g) kadardýr. Eþ zamanda normal büyüyen fetüste intrauterin günlük protein artýþý total vücut proteininin %2 si kadardýr. Bu durumda doðumdan itibaren 3. gündeki protein kaybý %5, ayný yaþtaki fetüse göre protein kaybý ise %10 dur (23). Parenteral aa lerin erken baþlanmasý kalori alýmý düþük bile olsa bu açýðý kapatabilir. Küçük pretermlerde protein kaybýnýn ve büyüme hýzýnýn daha yüksek olmasýndan dolayý protein ihtiyacý gebelik haftasý ve aðýrlýk ile ters orantýlýdýr. Protein metabolizmasý ve birikimi alýnan protein miktarý ve içeriðinden, enerji alýmýndan, eþlik eden hastalýklardan ve kullanýlan tedavilerden etkilenir (8). Erken parenteral aminoasitlerin etkinliði Protein birikimi, yeterli nonprotein enerji saðlandýðýnda, artan aa alýmýna baðlý olarak lineer bir artýþ gösterir. ADDA lý yenidoðanlarda g/kg/g parenteral protein alýmý katabolizmayý önler ve baþlangýçtaki IV aa alýmý için alt limittir. Doðumdan hemen sonra parenteral aa lerin 1.5 g/kg/g baþlanmasý ve minimum kcal saðlanmasý katabolizmayý önler, endojen protein depolarýný korur ve hafif düzeyde pozitif nitrojen dengesi saðlar. Ýntrauterin protein birikim hýzýna ulaþmak için 3.5 g/kg/g parenteral aa ile birlikte yaklaþýk 90 kcal/kg/g enerji alýmý gereklidir. Preterm yenidoðanlara erken, yoðun parenteral aa verilmesine baðlý geliþebilecek hiperamonyemi, azotemi ve metabolik asidoz yönünden çekinceler mevcuttur. Yapýlan birçok çalýþmada ADDA lý yenidoðanlarda bile yeterli kalori desteðiyle birlikte erken ve yoðun (3 g/kg/g) parenteral aa baþlanmasýnýn metabolik yan etki olmaksýzýn güvenli ve pozitif nitrojen dengesi açýsýndan oldukça efektif olduðu bildirilmiþtir (2,8,9,24-27). Erken parenteral aa verilen yenidoðanlardaki artmýþ BUN düzeyleri protein intoleransýný deðil artmýþ protein döngüsünü ve kullanýmýný gösterir. Enteral alýmýn gecikeceði bebeklerde parenteral aa lerin maksimum alýmý 3.5 g/kg/g e arttýrýlabilir, daha yüksek dozlar (4 g/kg/g) artmýþ nitrojen birikimine raðmen kilo artýþýna etkisi olmadýðýndan ve uzun dönem sonuçlara ait veriler bulunmadýðýndan önerilmemektedir. IV aa verilmesiyle ilgili öneriler Tablo 1 de özetlenmiþtir. Düþük doðum aðýrlýklý ve özellikle de ADDA lý yenidoðanlarda sepsis, cerrahi stres ve bronkopulmoner displazi gibi katabolik durumlarda enerji tüketimi ve protein yýkýmý artar ve bu nedenle protein ve enerji gereksinimleri artar. Deksametazon kullanýmýn da protein oksidasyonu proteolizi arttýrarak protein katabolizmasýnda artýþa ve protein birikiminde azalmaya neden olur (15). Ýntravenöz aminoasit solusyonlarý Ýlk kullanýlan aa solusyonlarý fibrin veya kazein hidrolizatlarý olup, yüksek konsantrasyonda glisin, glutamat ve aspartat içeren ve yüksek asiditeye sahip solusyonlardýr. Kullanýmlarýna baðlý hiperamonyemi ve asidoz sýk karþýlaþýlan sorunlardýr. Günümüzde kullanýlan aa solusyonlarý ise pediatrik hastalarda kullanýlan kristalline aa solusyonlarýnýn modifikasyonudur. Bu solusyonlardan Trophamine anne sütüyle beslenen, saðlýklý term yenidoðanlarýn plazma aa konsantrasyonlarýný, Primene ise fetal ve neonatal kord kaný aa konsantrasyonlarýný içerir. Bazý aa ler pretermler için esansiyeldir. Bu aa lerin de novo sentez kapasitesi, pretermlerin fonksiyonel metabolik ihtiyaçlarýný karþýlamada yetersiz kalýr. Prematüre bebeklere uygun aa solusyonu esansiyel (valin, lösin, izolösin, metionin, fenilalanin, treonin, lizin, histidin) ve yarý esansiyel aminoasitleri (sistein, tirozin, glutamin, arginin, prolin, glisin, taurin) içermeli, aþýrý glisin ve methionin içermemeli ve içeriðinde sorbitol bulunmamalýdýr (18). Tirozin, durumsal esansiyel aa dir, büyüme ve nitrojen birikiminin saðlanabilmesi için tizozin desteðine ihtiyaç vardýr. N-asetiltirozin olarak yapýlan tirozin desteðinin biyoyararlanýmýna dair yeterli veri yoktur. Sistein durumsal esansiyel aa lerdendir. Sistein desteði yapýlan preterm yenidoðanlarda nitrojen birikiminin daha iyi olduðu bildirilmiþtir. Parenteral beslenme sývýlarýndaki çözünürlüðü iyi deðildir ancak sistein-hcl olarak kullanýmdan hemen önce eklenebilir. Sistein-HCl desteði, Ca ve P un parenteral beslenme sývýlarýndaki çözünülürlüðünü de arttýrýr. Glutamin anne sütü ile plazmada en yoðun bulunan durumsal esansiyel aa lerdendir. Sývýlarda stabil olmamasý nedeniyle günümüzde kullanýlan aa solusyonlarýnda yoktur. Hýzlý çoðalan hücreler için önemli enerji kaynaðýdýr. Parenteral beslenen yenidoðanlarda glutamin desteði yapýlmasýnýn geç baþlangýçlý sepsis ve mortaliteyi azaltmadýðý gösterilmiþtir. Ayrýca beslenme entoleransý, nekrotizan enterokolit ve büyüme üzerinde etkisi yoktur. Taurin, anne sütündeki en bol serbest aa dir. Ýntestinal yað emilimi, hepatik fonksiyon ve görsel-iþitsel geliþmede önemlidir, aa solüsyonlarýnda bulunur. Yapýlan çalýþmalarda yað emilimi arttýrdýðý ancak kýsa dönem büyüme üzerine etkisi olmadýðý bildirilmiþtir. Günümüzde halen ADDA lý yenidoðanlarýn ihtiyaçlarýný karþýlayacak uygun kompozisyonda aa solusyonlarý mevcut deðildir. Lipid gereksinimi Lipidler, parenteral beslenmenin önemli komponentlerinden olup preterm yenidoðanlarýn büyüme ve geliþmeleri için gerekli enerjinin %40-50 sini, esansiyel yað asitlerini ve yaðda eriyen vitaminlerin daðýlýmýný saðlar. Parenteral lipidler yaþamýn ilk gününden itibaren yüksek enerji dansitesine ve etkinliðine sahip, plazma izotonisitesinde olan ve periferik venlerden verilebilen besin kaynaðýdýr. Lipidlerin 3-7 gün süreyle parenteral yoldan verilmemesi preterm yenidoðanlarda esansiyel yað asidi eksikliðine yol açar. Bu durum serbest radikal oluþumuyla ilgili hastalýklara (prematüre retinopatisi, bronkopulmoner displazi) yatkýnlýðý arttýrýrken vücut ve beyin büyümesini de olumsuz etkiler.

6 71 Preterm bebeklerde esansiyel yað asidi eksikliði g/kg/g IV lipid solusyonlarýyla önlenebilir (28). Lipid solüsyonu olarak orta zincirli (MCT) ve uzun zincirli (LCT; az miktarda çoklu doymamýþ yað asidi=pufa içerir) yað asitlerinin karýþýmý olan ürünlerin kullanýmý tercih edilir. MCT içeren lipid solusyonlarý, LCT içerenlere göre daha hýzlý metabolize edilir ancak protein yapýmýndaki etkileri daha azdýr. Günümüzde kullanýlan lipid solusyonlarý LCT içeren ürünler ile MCT ve LCT karýþýmýndan oluþan ürünlerdir. Yapýlan çalýþmalarda daha düþük düzeylerde çoklu doymamýþ yað asidi (linoleik ve a-linolenik asid) içeren MCT/LCT karýþýmý lipid solüsyonlarýnýn, uzun zincirli çoklu doymamýþ yað asidlerinin (LC-PUFA) oluþumunu arttýrdýðý bildirilmiþtir (29). Özellikle preterm yenidoðanlarda, LC-PUFA larýn görsel ve biliþsel fonksiyonlar üzerindeki bilinen olumlu etkilerinden dolayý MCT/LCT karýþýmý lipid solüsyonlarýnýn kullanýmý daha uygundur. Ýntravenöz lipid solusyonlarýnýn lipid kaynaðýndaki farklýlýklar yað asidi profilinde bazý farklýlýklara yol açarlar. Soya yaðý dýþýnda zeytinyaðý içeren lipid solüsyonlarý da bulunmaktadýr. Zeytinyaðý içeren lipid solüsyonlarýnýn daha düþük PUFA ve daha yüksek a-tokoferol (antioksidan) içeriði, uzun zincirli çoklu doymamýþ yað asitlerinin sentezinin artmasýný saðlar ayný zamanda immunite üzerine olumlu etkilidir, oksidatif hasarý azaltýr ve daha iyi tolere edilir (30). Bu etkiler özellikle infeksiyon ve oksidatif hasar açýsýndan risk altýndaki preterm yenidoðanlar açýsýndan önemlidir. Lipid solusyonlarý farklý miktarlarda PUFA lar içerirler. Plazma lipidleri ve biyolojik membranlarýn bileþenleri olan PUFA lar lipid peroksidasyonuna uðrar ve buna baðlý hücre hasarý geliþir. Bu mekanizmanýn serbest radikal hasarýyla iliþkili olan bronkopulmoner displazi, nekrotizan enterokolit ve prematüre retinopatisi geliþimine neden olduðu düþünülmektedir (31). Bu nedenle lipid peroksidasyonunun azaltýlmasý amacýyla lipid solusyonlarýnýn içeriklerikleri deðiþtirilmiþtir. Yapýlan çalýþmalarda soya yaðý ile soya yaðý ve MCT karýþýmý lipid solusyonlarýnda peroksidasyon ürünlerinin yüksek, zeytinyaðý bazlý lipid solusyonlarýnda ise düþük düzeyde olduðu gösterilmiþ ve lipid peroksidasyonun PUFA miktarý ile doðru, a-tokoferol/pufa oraný ile ters orantýlý olarak iliþkili olduðu bulunmuþtur (32). Bu nedenle prematüre bebeklerde zeytinyaðý bazlý lipid solusyonlarýnýn güvenli olduðu düþünülmektedir ancak rutin kullanýmýyla ilgili çalýþmalar halen devam etmektedir. Lipid kaynaðý olarak balýk yaðý da kullanýlabilmektedir. Saf balýk yaðý veya balýk yaðý-mct/lct karýþýmý lipid solusyonlarýnýn kullanýmýyla ilgili yayýnlar parenteral beslenmeye baðlý karaciðer hastalýðý olan vakalarda iyi tolere edildiðini göstermekle birlikte yenidoðanlarda rutin kullanýmýyla ilgili araþtýrmalar devam etmektedir (33,34). Parenteral lipid emülsiyonlarý %10 ve %20 olmak üzere iki konsantrasyonda bulunabilir. %20 lik lipid emülsiyonlarý birim hacimde enerji içeriðinin daha yüksek olmasý, hiperkolesterolemi, hipertrigliseridemi ve hiperfosfolipidemi riskini azaltmasýndan dolayý tercih edilir (35). Ýntravenöz verilen lipidlerin plazmadan temizlenmesi lipoprotein lipaz, hepatik lipaz ve lesitin kolesterol acil transferaz enzimlerinin aktivitesine baðlýdýr. Lipoprotein lipaz aktivitesi özellikle 26 haftadan küçük pretermlerde düþüktür. Lipoprotein lipaz ve hepatik lipaz aktiviteleri düþük doz heparin verilmesiyle uyarýlabilir. Trigliserid hidroliz hýzý ve lipid kullanma kapasitesini aþan lipid infüzyon hýzlarýnda artan plazma trigliserid konsantrasyonlarý bazý komplikasyonlara yol açabilir. Serbest yað asitlerinin yüksek konsantrasyonu bilirubinin albüminden ayrýlamsýna neden olabilir. Lipidler pulmoner disfonksiyona da neden olabilirler. Lipid infüzyonlarý ile oluþan lipid peroksidler artmýþ prostoglandin ve tromboksan ve azalmýþ nitrik oksid üretimine yol açarak pulmoner vasküler dirençte artýþa ve pulmoner kan akýmýnda azalmaya neden olabilirler. Bu nedenle lipidler pulmoner hipertansiyonu olan yenidoðanlarda dikkatli kullanýlmalýdýr (28,36). Lipid solusyonlarýnýn erken baþlanmasý konusunda, kronik akciðer hastalýðý, pulmoner vasküler dirençte artýþ, yetersiz gaz deðiþimi, bilirubin toksisitesi, sepsis ve serbest radikal stresi gibi nedenlerden dolayý çekinceler mevcuttur. Cochrane verilerine göre, parenteral lipidlerin erken (doðum sonrasý ilk 5 gün içinde) baþlandýðý pretermlerde büyüme, ölüm, bronkopulmoner displazi, solunum morbiditeleri, nekrotizan enterokolit, prematüre retinopatisi, patent duktus arteriozus, sepsis, intrakraniyal kanama ve ciddi hiperbilirubinemi açýsýndan erken baþlanmayanlara göre olumlu ya da olumsuz fark bulunmamýþtýr (37). Baþka bir çalýþmada ise ilk 2 saatte 3.5g/kg/g aa ve 3g/kg/g %20 lipid ile parenteral beslenme baþlanan pretermlerde, yalnýzca glukoz infüzyonu verilenlere göre metabolik ve kýsa dönem morbiditeler açýsýndan fark olmaksýzýn daha iyi nitrojen depolanmasý ve kalori alýmý saðladýðý bildirilmiþtir (9). Yapýlan çalýþmalar parenteral lipidlerin doðumdan sonra birinci günde 1g/kg/g dozunda baþlanýp, kademeli artýþlarla 4. günde en yüksek 3-4g/kg/g a ulaþmasýnýn, plazma trigliserid konsantrasyonunun mg/dl arasýnda tutulmasýnýn ve 24 saatlik infüzyonla, infüzyon hýzýnýn 0.12 g/kg/sa olmasýnýn ciddi bir yan etki olmaksýzýn preterm bebekler için iyi tolere edildiðini göstermektedir (11,18,31). IV lipid verilmesiyle ilgili öneriler Tablo 1 de özetlenmiþtir. Parenteral lipidlere, pulmoner vasküler direncin yüksek olduðu klinik durumu stabil olmayan büyük preterm yenioðanlarda hastalýðýn kritik döneminde kýsa süre ara verilmesi önerilmektedir. Ciddi sarýlýðý olan veya pulmoner vasküler dirençte artýþ olmaksýzýn akut solunum yetmezliði olan pretermlerde ise serum trigliserid düzeyleri 200 mg/dl yi aþmayacak ve esansiyel yað asidi eksikliðini önleyecek (0.5-1g/kg/g) dozlarda parenteral lipid infüzyonu verilmesi önerilmektedir (28). Ýntravenöz lipid solusyonlarý, lipid hidroperoksidlerin oluþumunda substrat olan deðiþik miktarlarda PUFA lar içerirler. Iþýk, özellikle de fototerapi, hava ile kontaminasyon, eser elementler ve vitaminlerin lipid solusyonlarýna eklenmesi lipid peroksidasyonunu arttýrýr. Oluþan lipid peroksidleri serbest radikal gibi davranarak doku hasarýna yol açarlar. Lipidleri ýþýktan korumanýn etkisi ve önemi halen tartýþmalýdýr. Karnitin LC-PUFA larýn mitokondriyal membrandan transportunda ve oksidasyonunda önemli rol oynar.

7 72 Preterm yenidoðanlar, karnitin sentez kapasitesinin ve serum karnitin düzeylerinin düþük olmasý ve parenteral beslenme sývýlarýnda karnitin bulunmamasý nedeniyle uzun süreli (2-4 hafta) parenteral beslenme kullanýmýnda karnitin desteðine ihtiyaç duyabilir (28). Cochrane verilerine göre parenteral beslenme sývýlarýna karnitin eklenmesinin ketogenezis üzerinde, lipidlerin kullanýmýnda ve kilo artýþýnda etkisi bulunamamýþtýr (38). Sonuç olarak lipidlerin kullanýmýný arttýrmak için parenteral beslenme sývýlarýna rutin olarak karnitin eklenmesi halen önerilmemektedir. Mineral, vitamin ve eser element gereksinimi Prematüre yenidoðanlarda ilk haftada beklenen serbest su diürezi nedeniyle sodyum ihtiyacý düþüktür. Özellikle ADDA lý yenidoðanlarda postnatal 3. güne kadar sodyum desteðine gerek olmayabilir. Bu bebeklerde sývý ve sodyum düzeyleri yakýn izlenmelidir. Diürez baþladýktan sonra 2-4 meq/kg/g sodyum desteði yeterli olmakla birlikte, ADDA lý pretermlerde renal sodyum kaybýnýn fazla olmasý nedeniyle daha yüksek sodyum ihtiyacý olabilir. Klor ihtiyacý da sodyum da olduðu gibi 2-4 meq/kg/g dür. Potasyumun 1-2 meq/kg/g dozunda eklenmesi normal serum potasyum düzeylerini saðlar (Tablo 2). Diðer eser elementler 2 haftadan uzun parenteral beslenme alan yenidoðanlara 0.2 ml/kg/g dozunda Tracutil olarak eklenebilir (Tablo 3). Kolestaz geliþen bebeklere bakýr ve manganez, böbrek yetmezliðinde krom verilmemelidir. Parenteral beslenen yenidoðanlarýn multivitamin gereksinimi yaðda ve suda eriyen vitaminleri içeren Cernevit ile 1 cc/kg/g dozunda karþýlanabilir (Tablo 4). Vitamin K ayrý olarak haftalýk intramusküler enfeksiyon (0.5-1 mg) þeklinde yapýlmalýdýr. Tablo 3. Tracutil in içeriði (10 ml sindeki miktarlar) Tablo 4. Yenidoðanlarda önerilen vitamin miktarlarý Tablo 2. Önerilen günlük mineral gereksinimleri Parenteral beslenme sýrasýnda izlem ve komplikasyonlar Parenteral solusyonlara kalsiyum ve fosfor eklenmesi çözünürlükle ilgili sorunlar nedeniyle sýkýntýlýdýr. Bunlarýn parenteral beslenme sývýlarýndaki çözünürlüðü ýsýya, kullanýlan aa solusyonuna ve konsantrasyonuna, glukoz konsantrasyonuna, ph a, kalsiyum tuzlarýnýn tipine, kalsiyum ve fosforun parenteral beslenme sývýlara eklenme sýrasýna göre deðiþkenlik gösterir. Kalsiyumun aminoasit sývýsýna, fosforun lipid solüsyonuna eklenmesi uygundur. Çözünürlüðün iyi olmasý ve çökelti oluþmamasý için verilen Ca/P oraný 1.7/1 (mg olarak) olmalýdýr. Parenteral beslenme solusyonlarýna sistein eklenmesi bu minerallerin çözünürlüðünü arttýrýr. Parenteral beslenme sývý miktarý ml/kg/g iken saðlanan kalsiyum miktarý (elementel) mg/kg/g, fosfor miktarý ise mg/kg/g dür. Magnezyum da parenteral beslenme sývýlarýna eklenmesi gereken mineraldir ve 3-7 mg/kg/g dozunda eklenmesi önerilmektedir (Tablo 2). Eser elementlerden özellikle çinkonun parenteral solusyonlara erken dönemde eklenmesi önerilmektedir (term bebekler için 250 ug/kg/g, pretermler için 400 u/kg/g). Parenteral beslenen yenidoðanlarýn yakýn takibi gereklidir. Baþlangýçta sýk olan kontroller metabolik durum stabil olduðunda haftada bir deðerlendirilir. Parenteral beslenen yenidoðanlarýn izlem önerileri Tablo 5 de verilmiþtir. Parenteral beslenmeyle ilgili komplikasyonlar besinlerle ve venöz yollarla iliþkilidir. Besinsel nedenli komplikasyonlar, hipoglisemi, hiperglisemi, azotemi, metabolik asidoz, hipertrigliseridemi, kolestaz ve eser element eksikliðidir. Bu komplikasyonlarýn çoðu uygun takip ve besinlerin yeterli düzeyde saðlanmasý ile önlenebilir. Parenteral beslenme ile iliþkili kolestaz, uzun süreli parenteral beslenmeye (2 haftadan uzun süren) baðlý sýk görülen komplikasyondur ve minimal enteral beslenmenin erken dönemde baþlanmasý ile önlenebilir. Kolestaz direkt bilirubin (>2 mg/dl), alkalen fosfataz, transaminaz düzeylerinde artýþ ve hepatomegali ile bulgu verir. Balýk yaðý içeren lipid solusyonlarýnýn kolestazýn iyileþtirilmesine katkýda bulunduðunu gösteren çalýþmalar mevcuttur (33,34). Kolestaz tedavisinde kullanýlan ursodeoksikolik asit ile kolestaz süresinin anlamlý oranda kýsaldýðý gösterilmiþtir (39). Günümüzde kullanýlan aa solusyonlarýyla kolestaz sýklýðý azalmýþtýr. Venöz kateterlerle iliþkili komplikasyonlar ise kateterin yerleþtirilmesi ve kullanýmýna baðlý sorunlar, kateterin bakteriyel veya fungal kolonizasyonu ya da damar irritasyonu veya trombozdur.

8 73 Tablo 5. Parenteral beslenen yenidoðanlarýn izlemi Ýnfeksiyon, periferik ve santral kateterlerin sýk karþýlaþýlan ciddi bir komplikasyonudur. En sýk izole edilen patojenler Staphylococcus epidermidis, Staphyloccoccus aureus, Candida albicans ve Malassezia furfur dur. Parenteral beslenmeye baðlý sepsis göülme sýklýðý gebelik yaþý azaldýkça ve parenteral beslenme süresi uzadýkça artar. Takýlan kateterin ucunun radyolojik olarak görüntülenmesi, aseptik koþullarýn kullanýlmasý, parenteral beslenme setlerinin 24 saatte deðiþtirilmesi ve hazýrlanan parenteral beslenme solusyonunun hazýrlanma ve bitiþ süresinin 72 saati geçmemesi kateterle ilgili komplikasyonlarýn önlenmesini saðlar. Kaynaklar 1.Committee on Nutrition. American Academy of Pediatrics. Nutritional needes of LBW infants. Pediatrics. 1985;75: Ziegler EE, Thureen PJ, Carlson SJ. Aggressive nutrition of the very low birthweight infant. Clin Perinatol. 2002;29: Ehrenkranz RA, Younes N, Lemons JA, Fanaroff AA, Donovan EF, Wright LL, et al. Longitudinal growth of hospitalized very low birth weight infants. Pediatrics. 1999;104: Lemons JA, Bauer CR, Oh W, Korones SB, Papile LA, Stoll BJ, et al. Very low birth weight outcomes of the National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network, Jaunary 1995 through December Pediatrics. 2001;107: Dusick AM, Poindexter BB, Ehrenkranz RA, Lemons JA. Growth failure in the preterm infant: Can we catch up? Semin Perinatol. 2003;27: Lucas A, Morley R, Cole TJ. Randomized trial of early diet in preterm babies and later intelligence quotient. BMJ. 1998;17: Thureen PJ, Hay WW. Early aggressive nutrition in preterm infants. Semin Neonatal. 2001;6: Thureen PJ. Early aggressive nutrition in very preterm infants. Nutrition Support for Infants and Children at Risk. Nestle Nutr Workshop Ser Pediatr Program. 2007;59: Ibrahim HM, Jeroudi MA, Baier RJ, Dhanireddy R, Krouskop RW. Aggressive early total parental nutrition in low-birth-weight infant. J Perinatol. 2004;24: Ziegler EE, Thureen PJ, Carlson SJ. Aggressive nutrition of the very low birthweight infant. Clin Perinatol. 2002;29: Ehrenkranz RA. Early, aggressive nutritional management for very low birth weight infants: What is the evidence? Semin Perinatol. 2007;31: Poindexter BB, Langer JC, Dusick AM, Ehrenkranz RA. Early provision of parenteral amino acids in extremely low birth weight infants: Relation to growth and neurodevelopmental outcome. J Pediatr. 2006;148: Adamkin DH. Pragmatic approach to in-hospital nutrition in high-risk neonates. J Perinatol. 2005;25; Adamkin DH. Nutrition management of the very lowbirthweight infant. Total parenteral nutrition and minimal enteral nutrition. Neo Reviews. 2006;7: Thureen PJ, Hay WW. Intavenous nutrition and postnatal growth of the micropremie. Clin Perinatol. 2000;27: Ernst KD, Radmacher PG, Rafail ST, Adamkin DH. Postnatal malnutrition of extremely low birth-weight infants with catch-up postdischarge. J Perinatol. 2003;23:

9 74 17.Poindexter BB, Denne SC. Protein needs of the preterm infants. NeoReviews. 2003;4: Chawla D, Thukral A, Agarwal R, Deorari AK, Paul VK. Parenteral nutrition. Indian J Pediatr. 2008;75: Yeung MY. Glucose intolerance and insulin resistance in extremely premature newborns, and implications for nutritional management. Acta Pediatrica. 2006; 95: Poindexter BB, Karn CA, Dene SC. Exogenous insülin reduces proteolysis and protein synthesis in extremely low birth weight infants. J Pediatr. 1998;132: Embleton ND. Optimal protein and energy intakes in preterm infants. Early Human Development. 2007;83: Denne SC, Poindexter BB. Evidence supporting early nutritional support with Parenteral amino acid infusion. Semin Perinatol. 2007;31: Denne SC. Protein and energy requirements in preterm infants. Semin Neonatol. 2001;6: Thureen PJ, Melara D, Fennessey PV, Hay WW. Effect of low versus high intravenous amino acid intake on very low birth weight infants in the early neonatal period. Ped Res. 2003;53: Kashyap S. Is the early and aggressive administration of protein to very low birth weight infants safe and efficacious? Curr Opin Pediatr. 2008;20: Çelik HT, Yiðit Þ. Yenidoðan ve prematüre bebeklerde parenteral beslenmede yenilikler. Hacettepe Týp Dergisi. 2009;40: Simmer K. Aggressive nutrition for preterm infantsbenefits and risks. Early Hum Dev. 2007;83: Haumont D, Deckelbaum RJ, Richelle M, Dahlan W,Coussaert E, Bihain BE, et al. Plasma lipid and plasma lipoprotein concentrations in low birth weight infants given parenteral nutrition with twenty or ten percent lipid emulsion. J Pediatr. 1989;115: Gura KM, Duggan CP, Collier SB, Jennings RW, Folkman J, Bistrian BR, et al. Reversal of parenteral nutritionassociated liver disease in two infants with short bowel syndrome using parenteral fish oil: implications for future management. Pediatrics. 2006;118: Gura KM, Lee S, Valim C, Zhou J, Kim S, Modi BP, et al. Safety and efficacy of a fish-oil-based fat emulsion in the treatment of parenteral nutrition-associated liver disease. Pediatrics. 2008;121: Pironi L, Guidetti M, Zolezzi C, Fasano MC, Paganelli F, Merli C, et al. Peroxidation potential of lipid emulsions after compounding in all-in-one solutions. Nutrition. 2003;19: Prasertsom W, Phillipos EZ, Van Aerde JE, Robertson M. Pulmonary vascular resistance during lipid infusions in neonates. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 1996;74: Simmer K, Rao SC. Early introduction of lipids to parenterally-fed preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2005;18:CD Cairns PA, Stalker DJ. Carnitine supplementation of parenterally fed neonates. Cochrane Database Syst Rev. 2000;4:CD Çetin H, Akdeniz SK, Olgar Þ, Öktem F, Dündar B, Ayata A. Çok düþük doðum aðýrlýklý bebeklerde total parenteral beslenme iliþkili kolestaz ve ursodeoksikolik asit tedavisinin etkinliði. Süleyman Demirel Üniversitesi Týp Fakültesi Dergisi. 2006;13: Adamkin DH. Use of intravenous lipids in very low birthweight infants. Neo Reviews. 2007;8(12): Lehner F, Demmelmair H, Röschinger W, Decsi T, Szasz M,Adamovich K, et al. Metabolic effects of intravenous LCT or MCT/LCT lipid emulsions in preterm infants. J Lipid Res. 2006;47: Gobel Y, Koletzko B, Bohles HJ, Engelsberger I, Forget D, Le Brun A, et al. Parenteral fat emulsions based on olive and soybean oils: a randomized clinical trial in preterm infants. JPNG. 2003;37: Krohn K, Koletzko B. Parenteral lipid emulsions in paediatrics. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2006;9: