Astımlı Olgularda Yüksek Rezolüsyonlu Bilgisayarlı Tomografi Bulguları

Transkript

1 Astımlı Olgularda Yüksek Rezolüsyonlu Bilgisayarlı Tomografi Bulguları Arzu YORGANCIOĞLU*, Ayşın ŞAKAR*, Serdar TARHAN**, Pınar ÇELİK*, Cihan GÖKTAN** * Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, ** Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı, MANİSA ÖZET Son yıllarda kronik astım olgularında bronş duvarı kalınlaşması gibi yapısal değişikliklerin toraks yüksek rezolüsyonlu bilgisayarlı tomografi (YRBT) ile saptanabildiği bildirilmektedir. Bu olası değişiklikleri saptamak, astım şiddeti ile ilişkisini araştırmak amacıyla akciğer radyogramı normal olan, 28 stabil astımlı ve 10 sağlıklı olguya toraks YRBT çekildi. Olguların 20(%71.4) si kadın olup, yaş ortalaması 43 ± 10.5 (30-61) yıl idi. Hastalık şiddetine göre astım olguları hafif intermittan ve persistan olanlar grup 1, orta ve ağır persistan olanlar grup 2 olarak sınıflandırıldı. Astım ve kontrol grubu, grup 1 ve 2 toraks YRBT bulguları, hava yollarındaki duvar kalınlığı (T), duvar kalınlığı/dış çap (T/D), bronş duvarı alanı (WA) ve bronş duvarı alanı yüzdesi (%WA) ölçümleri açısından karşılaştırıldı. Astımlı olgularda toraks YRBT kesitlerinde hava hapsi, bronşiektazi, fibrotik değişiklikler ve bronş duvarı kalınlaşması anlamlı olarak yüksek saptandı (p< 0.05). Amfizem, asiner patern, kollaps ve mukus tıkacı görünümü kontrol grubuna göre yüksekti (p> 0.05). Astımlı olgularda bronş duvarı kalınlığı ve alanı ölçümlerinin anlamlı düzeye ulaşmasa da daha yüksek, küçük hava yollarında ise bronş duvarı kalınlığının belirgin olarak yüksek olduğu gözlendi. Astım şiddeti ile toraks YRBT bulguları ve ölçülen parametreler arasında korelasyon saptanmadı. Astımlı olgularda konvansiyonel radyograma yansımayan, ancak toraks YRBT de saptanan reversibl ve irreversibl bronş ve parankim patolojileri gözlenmektedir. Bu değişimlerin erken dönemde saptanmasının astım tedavisine yön verebileceği düşünüldü. Anahtar Kelimeler: Astım, yüksek rezolüsyonlu bilgisayarlı tomografi. SUMMARY High Resolution Computed Tomography Findings in Patients with Asthma Recent studies suggest that thoracal high resolution computed tomography (HRCT) of the thorax can detect the irreversible structural changes in chronic asthma cases. This study is aimed to evaluate these possible changes and their relation with asthma severity. Twenty-eight stable asthmatic patients with normal conventional radiography and 10 healthy controls were included. Twenty of the patients were female (71.4%) and the mean age of the group was 43 ± 10.5 (30-61). The groups were divided into 2; as group 1 included mild intermittant and mild persistant cases, and group 2 included moderate and severe persistant cases. Asthma and control group, and group 1 and 2 were compared according to the thickness of airwall (T), thickness to outer diameter (T/D), wall area (WA), the percentage wall area (WA%). HRCT showed that air trapping, bronchiectasis, fibrotic lesions and airwall thickening were significantly more common in asthma group (p< 0.05). Emphysema, acinar pattern, collapse and mucoid impact were common in asthma group (p> 0.05). The incidence Yazışma Adresi (Address for Correspondence): Dr. Pınar ÇELİK, Atatürk Bulvarı No: 49/3, MANİSA - TÜRKİYE pinarcelik@yahoo.com 5

2 Astımlı Olgularda Yüksek Rezolüsyonlu Bilgisayarlı Tomografi Bulguları of T and WA was higher in asthma group but also did not reach statistical significance and the thickening of airwall in small airways was significantly more in asthma group. Any correlation between HRCT findings and asthma severity was not found. So reversible and irreversible bronchial and parenchymal changes, detected by HRCT but not by plain chest radyograms, may be present in asthma cases. The early detection of these changes may lead more agressive asthma management. Key Words: Asthma, high resolution computed tomography. Astım, hava yollarının kronik, inflamatuvar bir hastalığıdır. Astımlı hastalarda görülen bronş hiperreaktivitesi ve difüz reversibl hava yolu obstrüksiyonunun nedeni, hava yollarındaki inflamasyon ve yapısal değişikliklerdir. Kronik hava yolu inflamasyonu bronş duvarında epitel deskuamasyon, vazodilatasyon, ödem, düz kas hipertrofisi, mukus hipersekresyonu, subepitelyal fibrozis ve mukoz bez hipertrofisi gibi yapısal değişikliklere neden olur. Hava yollarındaki inflamasyonun derecesi hastalığın ağırlığını tayin eder. İnflamasyon ne kadar yoğunsa bronş duyarlılığı o kadar fazla, hava yolları obstrüksiyonu da o kadar ağır olmakta ve semptomlar artmaktadır. Astımlı hastalarda solunum fonksiyonlarında yıllar içerisinde yavaş yavaş ortaya çıkan bozulmanın nedeni, tekrarlayan semptomlar ve ataklar sonucu oluşan hava yolu harabiyetidir. Kronik inflamasyonun neden olduğu doku yıkımını onarmak amacıyla organizmanın gösterdiği çabalar, bronş duvarında kalıcı yapısal değişikliklere neden olur. Bu değişiklikler, hava yolu obstrüksiyonunun artmasında ve reversibl değişikliğin kaybolmasında önemli rol oynar (1). Toraks bilgisayarlı tomografisi, konvansiyonel radyogramlara göre daha ayrıntılı bilgi vererek amfizem, bronşiektazi gibi kronik hava yolu hastalıklarının tanısında yardımcı olmaktadır. Son yıllarda kronik astım olgularındaki yapısal değişikliklerin, yüksek rezolüsyonlu bilgisayarlı tomografi (YRBT) ile saptanabildiği bildirilmektedir. Konvansiyonel grafiler ile saptanamayan bronş yapısal değişikliklerini ve astım şiddeti ile bu olası değişikliklerin ilişkisini ortaya çıkarmak amacıyla, stabil astımlı hastaların YRBT çekilerek değerlendirilmesi amaçlandı. MATERYAL ve METOD Ocak 2000-Nisan 2000 tarihleri arasında Celal Bayar Üniversitesi Göğüs Hastalıkları Polikliniği tarafından izlenen, ek hastalığı olmayan, sigara içmeyen, akciğer grafisi normal olarak değerlendirilen 28 stabil astımlı ve 10 sağlıklı olgu çalışmaya alındı. Astımlı olgular, ulusal astım tanı ve tedavi rehberi kriterlerine göre astım tanısı alan ve derecelendirilen olgulardı (2). Ayrıca, hiçbirisi allerjik bronkopulmoner aspergillozis (ABPA) için tanımlanan kriterleri taşımıyordu. Kontrol grubundaki olgularda allerjik hastalık ve geçirilmiş veya aktif akciğer hastalığı saptanmadı. Astım ve kontrol grubu, yaş ve cinsiyet yönünden benzerdi. Tüm olgulara çalışma öncesi bilgi verilerek onayları alındı. Hastaların fizik muayenelerini takiben MIR Srl model spirometre ile oturur pozisyonda solunum fonksiyon testleri (SFT) yapıldı. Gündüz ve gece semptomları, fizik muayene ve solunum fonksiyonlarına göre hafif intermittan, hafif persistan, orta persistan ve ağır persistan olarak değerlendirilen astımlı olguların hafif intermittan ve persistan olanları grup 1 (n= 16), orta ve ağır persistan olanları grup 2 (n= 12) olarak sınıflandırıldı. YRBT, picker pqs spiral BT cihazı ile yapıldı; kesit kalınlığı 2 mm, aralık 12 mm, kilovolt 130, MA 125, kesit zamanı 1.5 saniye olarak seçildi. Elde olunan kesitler kemik algoritmi kullanılarak rekonstrükte edildi. Görüntülerde pencere seviyesi-450 HU ve pencere genişliği 1500 HU olarak seçildi. Aortik arkus, trakeal karina, karinanın 1 cm altı, inferior pulmoner ven ve diyafragmanın 2 cm üzerinden geçen beş düzey seçilerek inspiryum ve ekspiryum sonunda kesitler alındı. İnspiryumda alınan kesitlerde segmenter ve subsegmenter bronşların bronş duvarı dış kontürleri arasındaki total çap (D) ve iç kontürleri arasında kalan lümen çapları (L) elektronik olarak ölçüldü. D-L/2 formülü kullanılarak bronş duvar kalınlıkları (T) hesaplandı. Bronşların total çapları ve lümen çapları kullanılarak A= πr 2 formülü ile bronşun total alanı (A 0 ) ve lümen alanı (A 1 ) ayrı ayrı hesaplandı. Total alandan (A 0 ) lümen alanı (A 1 ) çıkarılarak bronş duvarı alanı (WA) bulundu. Her grup için duvar kalınlığının 6

3 Yorgancıoğlu A, Şakar A, Tarhan S, Çelik P, Göktan C. lümen çapına oranı (T/D) ve duvar alanının yüzdesi (%WA= WA/A 0 x 100) hesaplandı. Tüm ölçümler, bronş iç çapı 2 mm nin altında ve 2 mm ve üzerinde olan bronşlar için ayrı ayrı yapıldı. Ayrıca, elde olunan kesitlerde astıma eşlik eden hava hapsi, amfizem, asiner patern, bronşiektazi, kollaps, fibrotik değişiklikler, mukus tıkacı ve bronş duvarı kalınlaşması gibi toraks YRBT bulguları iki ayrı radyolog tarafından değerlendirildi. Bronşun komşu arter çapından geniş olması ve akciğer periferine doğru incelme göstermemesi bronşiektazi; ekspiryumda alınan kesitlerde, nondestrüktif artmış havalanma alanları hava hapsi ve alveoler dansite artışı gösteren alanlar, asiner patern olarak değerlendirildi. Astım ve kontrol grubu T, T/D, WA, %WA ölçümleri ve toraks YRBT bulguları, grup 1 ve 2 toraks YRBT bulguları ve bronş duvarı ölçümleri açısından karşılaştırıldı. Veriler SPSS paket programı ile Fisher in kesin Ki-kare ve Mann-Whitney U analiz yöntemleri kullanılarak değerlendirildi. BULGULAR Astımlı olguların 8 (%28.6) i erkek, 20 (%71.4) si kadın olup, yaş ortalaması 43 ± 10.5 yıl ve hastalık süresi 11.4 ± 9.7 yıl idi. Kontrol grubunun 4 (%40) ü erkek, 6 (%60) sı kadın olup yaş ortalaması 43.3 ± 6.5 yıl idi. Astım ve kontrol grubunun toraks YRBT bulgularına göre dağılımı Tablo 1 de görülmektedir. Kontrol grubunda sadece bir hastada amfizem görülmüş, bunun dışında patoloji saptanmamıştır. Hasta grubunda hava hapsi, bronşiektazi, fibrotik değişiklikler ve bronş duvarı kalınlaşması anlamlı olarak yüksek saptandı. Amfizem, asiner patern, kollaps ve mukus tıkacı görünümü istatistiksel olarak anlamlı olmasa da kontrol grubuna göre yüksekti. Astım şiddetine göre toraks YRBT bulgularının karşılaştırılması Tablo 2 de; astım ve kontrol grubunun büyük ve küçük hava yollarındaki bronş duvarı ölçümlerinin karşılaştırılması Tablo 3 te görülmektedir. Hava hapsi ve asiner patern dışında toraks YRBT bulgularının tümü, grup 2 olgularda yüksek saptandı. Ancak bu yükseklik anlamlı düzeye ulaşmadı. Astım ve kontrol grubu bronş duvarı ölçümleri açısından karşılaştırıldığında astımlı olgularda T, T/D, WA ve %WA ölçümlerinin anlamlı düzeye ulaşmasa da daha yüksek olduğu, küçük hava yollarındaki T/D oranının ise anlamlı olarak yüksek olduğu gözlendi. Grup 1 ve 2 olgular bronş duvarı ölçümleri açısından karşılaştırıldığında, farklılık saptanmadı. Resim 1 de astımlı bir olguda çekilen toraks YRBT kesitinde saptanan fibrotik değişiklikler, bronş duvarı kalınlaşması, asiner patern ve bronş dış çapı ölçümü; Resim 2 de fibrotik değişiklikler, bronş duvarı kalınlaşması, asiner patern ve bronş iç çapı ölçümü; Şekil 1 de ise Tablo 1. Astım ve kontrol grubunun toraks YRBT bulguları. Hava Asiner Bron- Fibrotik Mukus Bronş duvarı hapsi* Amfizem patern şiektazi* Kollaps değişiklikler* tıkacı kalınlaşması* Gruplar n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) Astım 13 (46.4) 8 (28.6) 4 (14.3) 10 (35.7) 1 (3.6) 11 (39.3) 2 (7.1) 14 (50.0) Kontrol 1 (10.0) 1 (10.0) * p< Tablo 2. Astım şiddetine göre toraks YRBT bulguları. Hava Asiner Bron- Fibrotik Mukus Bronş duvarı hapsi Amfizem patern şiektazi Kollaps değişiklikler tıkacı kalınlaşması Gruplar* n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) Grup 1 8 (50) 3 (18.8) 2(12.5) 4 (25) - 5 (31.3) 1 (6.3) 5 (31.3) Grup 2 4 (33.3) 5 (42) 1 (9) 6 (50) 1 (9) 6 (50) 1 (9) 8 (66) Grup 1: Hafif intermittan ve persistan olan astımlı olgular, Grup 2: Orta ve ağır persistan grupta olan astımlı olgular. * p>

4 Astımlı Olgularda Yüksek Rezolüsyonlu Bilgisayarlı Tomografi Bulguları Tablo 3. Astım ve kontrol grubunda küçük ve büyük hava yollarındaki bronş duvarı ölçümleri. Astım (n ± SD) Kontrol (n ± SD) p < 2 mm Total bronş sayısı T (mm) 1.03 ± ± T/D 0.32 ± ± * WA (mm 2 ) 6.70 ± ± %WA ± ± > 2 mm Total bronş sayısı T (mm) 1.09 ± ± T/D 0.25 ± ± WA (mm 2 ) ± ± %WA ± ± Resim 1. Astımlı bir olgunun toraks YRBT kesitinde saptanan fibrotik değişiklikler, bronş duvarı kalınlaşması, asiner patern ve bronş dış çapı ölçümü. Resim 2. Astımlı bir olgunun toraks YRBT kesitinde saptanan fibrotik değişiklikler, bronş duvarı kalınlaşması, asiner patern ve bronş iç çapı ölçümü. bronş dış ve iç çap ölçümü, bronş duvarı alanı ölçümü şematik olarak görülmektedir. TARTIŞMA Astımlı hastalarda akut atakta konvansiyonel akciğer radyogramı olası pnömotoraks, kollaps ya da konsolidasyonu ortaya çıkarmak amacıyla kullanılırken, kronik astımlılarda bronş ya da parankim değişikliklerini saptamada hassas değildir. Son yıllarda astımlılarda bu değişiklikleri saptamada toraks YRBT kullanımı gündeme gelmiştir. Akciğer radyogramı normal olan stabil astımlılarda toraks YRBT çektiğimizde, hava yolu ve Duvar kalınlığı (WA) Dış çap (D) İç çap (L) Duvar kalınlığı (T) Şekil 1. Astımlı bir olguda toraks YRBT kesitinde şematize edilmiş bronş dış ve iç çapı ve duvar alanı ölçümü. 8

5 Yorgancıoğlu A, Şakar A, Tarhan S, Çelik P, Göktan C. parankim değişiklikleri olduğunu gözledik. Bu patolojiler mukoid tıkaç, asiner patern, hava hapsi ve kollaps gibi reversibl değişikliklerin yanı sıra amfizem, bronşiektazi, fibrotik değişiklikler ve bronş duvarı kalınlaşması gibi irreversibl değişiklikleri de içermektedir. Astım grubu kontrol grubu ile karşılaştırıldığında hava hapsi, bronşiektazi, fibrotik değişiklikler ve bronş duvarı kalınlaşması anlamlı olarak yüksek saptandı. Amfizem, asiner patern, kollaps ve mukus tıkacı görünümü de kontrol grubuna göre yüksekti. Astımlı hastalar şiddetlerine göre toraks YRBT bulguları açısından karşılaştırıldığında, iki grup arasında reversibl değişikliklerde önemli bir fark saptanmamasına karşılık, grup 2 (orta ve ağır persistan) hastalarda amfizem, fibrotik değişiklikler, bronşiektazi ve bronş duvarı kalınlaşması gibi irreversibl değişikliklerin daha yüksek düzeyde olduğu görüldü. Reversibl değişikliklerin boyutu ile astım şiddeti arasında korelasyon saptanmadı. Çalışmamızda, astımlılarda YRBT bulgularından mukoid tıkaç %7.1, kollaps %3.6 oranında saptandı. Paganin ve arkadaşlarının radyogramı normal olan 57 astımlı hastada yaptığı YRBT çalışmasında, mukoid tıkaç %21, kollaps %12 olarak bulunmuş; yüksek doz oral kortikosteroid tedavisi sonucu bu patolojilerin kaybolduğu gözlenmiş; astım şiddeti ile reversibl patolojiler arasında korelasyon olmadığı sonucuna varılmıştır (3). Astımlılarda YRBT kesitlerinde amfizem %28.6, kontrol grubunda ise %10 olarak saptandı. Çeşitli çalışmalarda astımlılarda YRBT de amfizem saptanma oranı %0-80 arasında değişmektedir (3,4). Astım şiddeti arttıkça amfizem görülme oranının arttığı ve gözlenen amfizemin çoğunlukla sentrilobüler olduğu belirtilmektedir (5). Amfizemin düşük oranda görülmesini, hastalarımızın çoğunluğunu hafif şiddetteki astımlıların oluşturması açıklayabilir. Sigara içenlerde YRBT, amfizem saptanmasında oldukça sensitiv olmasına rağmen, astımlılarda bu modalitenin spesifitesi bilinmemektedir. Amfizem, alveol duvarlarında destrüksiyonla birlikte terminal hava yollarının genişlemesi şeklinde ifade edildiğinde, astımlılarda sık rastlanan ve astım şiddeti ile paralellik gösteren bir bulgudur. Astımda YRBT kesitlerinde amfizemde hiperlüsent görünüme, pulmoner vasküler budanma, distorsiyon ve büller eşlik eder. Sigara içmeyen astımlılarda amfizem patogenezinin sigara içenlerden farklı olduğu, patogenezden distal hava yollarının direkt destrüksiyonunun değil, fibrotik değişiklikler ve hava yolu remodelling inin sorumlu olduğu düşünülmektedir (3). Çalışmamızda nondestrüktif havalanması artmış alanlar hava hapsi olarak değerlendirilmiş, hava hapsi alanları astımlı olgularda kontrol grubuna göre belirgin olarak yüksek saptanmıştır. Astımlı hastalarda bronşiektazi %35.7 olarak saptanmış, kontrol grubunda ise hiç görülmemiştir. Bronşiektazi tanısında YRBT oldukça sık kullanılan bir modalitedir. Çeşitli çalışmalarda ABPA sı olmayan astımlılarda, bronşiektazi prevalansının kontrol grubuna göre yüksek (% ) ve hastalık şiddeti ile korele olduğu sonucuna varılmıştır (3,4). Hastalar genellikle asemptomatiktir, bronşiektazi irreversibl bir patoloji olduğu için kortikosteroid tedavisine de yanıt alınmamaktadır. Astımlıların %50 sinde YRBT de bronşiektazi saptandığı, sıklıkla bronşiektazinin silindirik, nadiren variköz ve kistik tipte olduğu, nadir bronşiektazi tiplerinin genellikle çok şiddetli astımlılarda görüldüğü belirtilmektedir. Bronşiektazi patogenezinde büyük olasılıkla mukoid tıkaçlar ve bronş hipersekresyonu rol oynamaktadır (3). Ünal ve arkadaşları 21 astımlı olguda yaptıkları YRBT çalışmasında, bronşiektazik dilatasyonu inhaler öncesi kesitlerde %38, bronkodilatör inhalasyonu sonrasında %71 olguda izlemişlerdir. Dilate bronşlar inhaler öncesi ekspiryum sonunda alınan kesitlerde küçülmemiş, bronkodilatör sonrasında ise ekspiryumda hepsinde küçülme görülmüştür. YRBT ile astımlı olgularda bronşiektazi tanısı koyarken klinikle uyumlu olup olmadığının dikkate alınması, bronkodilatör inhaler öncesi ve sonrası bronşlardaki dilatasyonların değişiminin dinamik olarak özellikle ekspiryum sonunda alınan kesitlerde değerlendirilmesinin yararlı olacağını düşünmüşlerdir (6). Astımlı olgularda bronş duvarı kalınlaşmasını Lynch ve arkadaşları %92, Grenier ve arkadaşla- 9

6 Astımlı Olgularda Yüksek Rezolüsyonlu Bilgisayarlı Tomografi Bulguları rı %82 olarak saptamışlardır (4,7). Çalışmamızda ise bu oran %50 dir. Boulet ve arkadaşları, intermedier bronş düzeyinde yaptıkları ölçümlerde astım ve kontrol grubu arasında T/D oranında farklılık saptamamışlar, daha küçük hava yollarını ise değerlendirmeye almamışlardır (8). Okazawa ve arkadaşları, astımlılarda ortalama %WA yı 2 mm den küçük hava yollarında %84, 6 mm den büyük hava yollarında %58, Awadh ve arkadaşları tüm hava yolları için %WA yı zor astımda %78, orta şiddetteki astımda %78.8, hafif astımda %74.2, kontrol grubunda %70.9 olarak saptamışlardır (9,10). Çalışmamızda %WA 2 mm den küçük hava yollarında, astımlılarda %89, kontrol grubunda %88.2, 2 mm den büyük hava yollarında, astımlılarda %67.21, kontrol grubunda %66.6 olarak saptanmıştır. Küçük ve büyük hava yollarındaki alan ölçümlerimiz Okazawa ve arkadaşlarının sonuçlarıyla uyumluluk göstermektedir mm çaplı küçük hava yollarının astımlılarda sağlıklı kişilere oranla önemli derecede kalınlaştığı bildirilmektedir (9). Astımlı olgularda bronş duvarı kalınlığı ve alanı ölçümlerinin anlamlı düzeye ulaşmasa da daha yüksek, küçük hava yollarında ise bronş duvarı kalınlığının belirgin olarak yüksek olduğu gözlendi. Astım şiddeti ile bronş duvarı kalınlığı ve alan ölçümleri arasında korelasyon saptanmadı. Astımlılarda nekropsi materyallerinde bronş duvarı kalınlaşmasının kronik inflamatuvar değişikliklere sekonder olduğu anlaşılmaktadır (11,12). Steroid tedavisine yanıt alınmaması da hava yolu remodelling inin bir göstergesi olabileceği düşüncesini desteklemektedir. Hava yolunun daralmasında bronş duvarı kalınlaşmasının önemi tartışılmaktadır. Bronş kasının aynı derecede kasılmasında kalın duvarlı bir bronşta, normal kalınlıktaki bir bronştan daha fazla daralma meydana gelecektir. Astımlılarda hava yolundaki daralmanın dominant olduğu bölge net değildir. Fatal astımlılarda büyük kartilaj ve küçük membranöz bronşlarda kalınlaşma olduğu, fatal olmayan astımlılarda ise bu kalınlaşmanın küçük hava yollarında belirgin olduğu düşünülmektedir (12). Bu çalışmanın sonuçları; astımlı olgularda konvansiyonel radyograma yansımayan, ancak toraks YRBT de saptanabilen reversibl, irreversibl bronş ve parankim patolojileri olduğunu göstermiştir. Hafif şiddetteki astımlılarda bile bronş duvarı kalınlaşması gibi değişiklikliklerin görülmesi, astımda inflamasyonun erken dönemde de hasar oluşturabileceği görüşünü desteklemiştir. Bu değişikliklerin radyolojik olarak her olguda gösterilmesi gerekli değildir, ancak bu olası değişikliklerin varlığının bilinmesi erken dönemde antiinflamatuvar tedavinin başlanmasını gerektirmektedir. KAYNAKLAR 1. Türktaş H, Türktaş İ. Astma. Ankara: Bozkır Matbaacılık, 1998: Ulusal Astım Tanı ve Tedavi Rehberi. Toraks Derneği Bronş Astması Grubu, Paganin F, Trussard V, Seneterre E, et al. Chest radiography and high resolution computed tomography of the lungs in asthma. Am Rev Respir Dis 1992; 146: Lynch DA, Newell JD, Tschomper BA, et al. Uncomplicated asthma in adults: Comparison of CT apperance of the lungs in astmatic and healthy subjects. Radiology 1993; 188: Mclean AN, Sproule MW, Cowan MD, Thomson NC. High resolution computed tomography in asthma. Thorax 1998; 53: Ünal M, Özlü T, Yılmaz S ve ark. Bronşiyal astmada reversibl bronşiyal dilatasyon: Yüksek rezolüsyonlu bilgisayarlı tomografi ile değerlendirilmesi. Tanısal ve Girişimsel Radyoloji 1996; 2: Grenier P, Mourey-Gerosa I, Benali K, et al. Abnormalities of the lung and lung parenchyma in asthmatics: CT observations in 50 patients and inter-and intraobserver variability. Eur Radiol 1996; 6: Boulet L, Belanger M, Carrier G. Airway responsiveness and brochial-wall thickness in asthma with or without fixed airflow obstruction. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: Okazawa M, Müller N, McNamara EA, et al. Human airway narrowing measured using high resolution computed tomography. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154: Awadh N, Müller NL, Park CS, et al. Airway wall thickness in patients with near fatal asthma and control groups: Assessment with high resolution computed tomographic scanning. Thorax 1998; 53: Kuwano K, Bosten CH, Pare PD, et al. Small airways dimensions in asthma and in chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1993; 148: James AL, Pare PD, Hogg JC. The mechanics of airway narrowing in asthma. Am Rev Respir Dis 1989; 139: