Prof. Dr. Hasan YÜKSEL

Transkript

1 Ç ş ğ ıı Yenidoğanın Kronik Akciğer Hastalıkları ve Bronkopulmoner Displazi Prof. Dr. Hasan YÜKSEL 13. Türk Toraks Derneği Kongresi Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Alerji Bilim Dalı ve Solunum Birimi

2 Yenidoğanın Kronik Akciğer Hastalıkları ve BPD Kr. solunum yolu hastalığı Kronik hipoksi Genel sağlıksızlık sendr. Gelişim geriliği Ağır sosyoekonomik kayıp Yaşam kalitesi kötü.... Fetal Natal Postnatal Çocukluk Erişkin

3 Bronkopulmoner displazi: Risk altındaki gruplar, histolojik gelişim İlk BPD Tanım: RDS nedeni ile ventilatör desteği almış 32 prematüre bebekte İzlem ve Prognoz: Klinik (YD-..), radyolojik ve patolojik bulgular YD yoğun bakım ilerleme Mortalitede azalma BPD: Preterm doğumun morbidite, mortalite, en sık ve en önemli uzun dönem sekeli Northway et al. Pulmonary disease following respirator therapy of hyaline-membrane disease. Bronchopulmonary dysplasia. N Engl J Med 1967;276:

4 Bronkopulmoner displazi: Risk altındaki gruplar, histolojik gelişim En yüksek risk <26 hafta gestasyonel yaşta doğum ama prematürite + Embriyonik Fetal Alveoler Sakküler embriyonik Psödoglandüler Kanaliküler doğum hafta Ehrenkranz RA et al. Validation of the National Institutes of Health Consensus Definition of Anatomi bronş bronşiol Termin al bronşiol Respiratuar bronşiol Alveoler duktuslar Alv sak bronchopulmonary Dysplasia. Pediatrics Kanaliküler ve sakküler evrelerin kesişiminde immatür doğum

5 Bronkopulmoner displazi: Sıklık Kullanılan tanımlara göre???? Çok düşük doğum ağırlıklı ve preterm bebeklerin yaşam beklentisinde artış Ventile edilen yenidoğanlarda sıklık % 20. Doğum ağırlığı azaldıkça BPD sıklığı artar. Fanaroff AA, et al. Trends in neonatal morbidity and mortality for very low birthweight infants. Am J Obstet Gynecol Kinsella JP, Greenough A, Abman SH. Bronchopulmonary dysplasia. Lancet

6 Bronkopulmoner displazi: Tanımlar Klasik BPD: Surfaktan öncesi İnterstisyel fibrozis Alveoler distansiyon ve alelektazi alanları Skuamöz metaplazi Hava yolu anormallikleri Yeni BPD: Surfaktan sonrası Gelişimsel duraklama Bozulmuş alveoler gelişim Azalmış alveol sayısı Normalden daha büyük alveoller Van Marter LJ. Epidemiology of bronchopulmonary dysplasia.semin Fetal Neonatal Med. 2009

7 Bronkopulmoner displazi: Klinik ve Fizyolojik tanımlar BPD Klinik Tanımı: Postmenstruel 36. hf oksijen destek tedavisi gereksiniminin varlığı Hafif BPD: 28 günlük iken O2 destek gereksimi (+) Ancak 36 haftada yok Orta BPD: 28 günlük oksijen destek gereksimi (+) 36 haftada FiO 2 < 0.30 destek Ağır BPD: 28 günlük oksijen destek gereksimi (+) 36 haftada FiO 2 > 0.30 ya da mekanik ventilatör + Jobe AH, Bancalari E. Bronchopulmonary dysplasia. Am J Respir Crit Care Med 2001

8 Bronkopulmoner displazi: NIH konsensusu Gestasyonel yaş <32 hafta >32 hafta Değerlendirme zamanı Hafif BPD 36 hf postmenstruel yaş/eve taburculuk >28 gün ama <56 gün postnatal yaş/eve En az 28 gün >%21 oksijen ile taburculuk tedavi + 36 hf postmenstruel yaş/taburculukta oda havası soluma Postnatal yaş 56. gün/taburculukta oda havası soluma Orta BPD 36 hf postmenstruel yaş/taburculukta %30 oksijen ve/veya PPV gereksinimi Postnatal yaş 56. gün/taburculukta %30 oksijen ve/veya PPV gereksinimi Ehrenkranz RA et al. Validation of the National Institutes of Health Consensus Definition of bronchopulmonary Dysplasia. Pediatrics 2005.

9 Bronkopulmoner displazi: Risk Faktörleri Demografik özellikler 1. Gestasyonel pre/immatürite 2. Düşük doğum ağırlığı 3. Erkek cinsiyet 4. Gestasyonel yaşa göre küçüklük BPD gelişimi büyük oranda genetik yatkınlıkla ilişkilidir Van Marter LJ. Epidemiology of bronchopulmonary dysplasia.semin Fetal Neonatal Med. 2009

10 Bronkopulmoner displazi: Risk Faktörleri Perinatal ve erken neonatal risk faktörleri 1. Anneye antenatal steroid uygulanmaması 2. Koriyoamniyonit 3. Apgar skorlarının düşüklüğü 4. Perinatal asfiksi 5. Patent duktus arteriozus 6. Yüksek sıvı tedavisi 7. Mekanik ventilatör tedavisi a. Yüksek oksijen basıncı b. Yüksek PİP c. Düşük PEEP d. Hızlı ventilasyon Van Marter LJ. Epidemiology of bronchopulmonary dysplasia.semin Fetal Neonatal Med. 2009

11 Bronkopulmoner displazi: Risk Faktörleri Postnatal ilk iki hafta solunum problemleri BPD gelişimini etkiler Düşük FiO2 ihtiyacı olanlar: FiO2<0.23 (3-7. gün) FiO (14. gün) Pulmoner Kötüleşme: FiO (3-7. günlerin bazıları) FiO2 > 0.25 (14. gün) Erken/persistan pulmoner disfonksiyon FiO (3-7. günlerin tümü) FiO2 > 0.25 (14. gün) Laughon M, et al. Patterns of respiratory disease during the first 2 postnatal weeks in extremely premature infants. Pediatrics

12 Bronkopulmoner displazi: Multifaktöriyel etiyoloji Surfaktan proteinleri Oksijen toksisitesi Koriyoamniyonit BPD Akc immatüritesi İntrauterin inflamasyon Sıvı yüklenmesi Volüm travması Persistan inflamatuar yanıt Kinsella JP, Greenough A, Abman SH. Bronchopulmonary dysplasia. Lancet. 2006; 367:

13 Bronkopulmoner displazi: Persistan inflamatuar yanıt IL-1β: İnflamatuar hücre aktivasyonu ve medyatör salınımı Endotel adhezyon moleküllerinde artış GM-CSF: İnflamatuar hücre interaksiyonu IL-8: Nötrofil kemotaksisi Elastazlar, endotel hasarı Sürfaktan metabolizmasında bozulma IL-6 ve TNF-α: Fibroblast ve kollajen artışı Akc Gelişimi Yangı Remodelling Lt.ler: Nötrofil kemotaksisi, Bronkokonstirksiyon, vazokonstriksiyon Baytur YB, Yuksel H, et al. Antenatal administration of granulocyte-macrophage colony-stimulating factor increases fetal lung maturation and endothelial nitric oxide synthase expression in the fetal rat lung. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2008

14 Bronkopulmoner displazi: İnflamatuar yanıt BPD Gelişimi: Kritik nokta, Kemokinler ve adhezyon moleküller Epitel hasarı Enfeksiyon Akciğer hasarı, İnflamasyon Remodelling ilişkili medyatörler Akc gelişimi Ağır BPD Peribronşiolerfibrozis Septal fibrozis Vasküler müsküler kalınlaşma Hava boşluğu Damar BPD de Histolojik değişiklikler Hafif BPD Azalmış septasyon Epitel matürasyonunda azalma tip 2 tip1 Kapiller sayısında azalma Mezenkimde kalınlaşma Pro / Anti inflamatuar sitokinler Proteazlar, oksidatif hasar Büyüme faktörleri Bose CL et al. Bronchopulmonary dysplasia and inflammatory biomarkers in the premature neonate. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2008

15 Bronkopulmoner displazi: Ventilatör ilişkili akciğer hasarı İmmatür Akciğerin Mekanik Gerilimi (Barotravma) Hücre ve ECM distorsiyonu Büyüme faktörleri ve inflamatuar medyatörlerde değişiklikler Hava yolu ve gelişen alveollerde inflamasyon Alveoler oluşumda duraklamadan çok diferansiasyonda gerileme De-differentiation Kinsella JP, Greenough A, Abman SH. Bronchopulmonary dysplasia. Lancet

16 Bronkopulmoner displazi: Vaskülogenezde bozulma Ekstrauterin yüksek O2 konsantrasyon VEGF/VEGF reseptörler Anjiogenez Vaskülogenez Büyük pulmoner damarlar Vaskülogenezde bozulma Pulmoner kapiller yatak Yuksel H, et al Prenatal administration of GM-CSF increases mesenchymal vascular endothelial growth factor expression and maturation in fetal rat lung.exp Lung Res Merritt TA et al. The 'new' bronchopulmonary dysplasia: challenges and commentary. Semin Fetal Neonatal Med

17 Bronkopulmoner displazi: Respiratuar Fonksiyon Distal akciğere nonhomojen hasar V/Q dengesizliği Küçük hava yollarında daralma İnterstisyel fibrozis Ödem Atelektaziler Kompliyans Quine D et al. Non-invasive measurement of reduced ventilation:perfusion ratio and shunt in infants with bronchopulmonary dysplasia: a physiological definition of the disease. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed

18 Bronkopulmoner displazi: Pulmoner Dolaşım Akut akciğer hasarı Pulmoner vasküler gelişme, yapı, fonksiyonu + Endotelde oksidan hasar Küçük pulmoner arterlerin mediasında düz kas hipertrofisi Pulmoner vasküler çapda daralma Pulmoner vasküler kompliyansında azalma Pulmoner vasküler rezistans artışı Pulmoner Hipertansiyon Kinsella JP, Greenough A, Abman SH. Bronchopulmonary dysplasia. Lancet

19 Bronkopulmoner displazi: Radyoloji Akc grafisi: İlk tanımlanan değişiklikler Klinik ağırlık ile korele değil Skorlamada kullanım sınırlı Akc BT: İnhomojen dağılım, Hiperaerasyon ve vasküler dansitede azalma bölgeleri ile normal bölgeler yanyana. Akc MR: İnhomojen atelektazi, ödem alanları ve solid görünümler.

20 Bronkopulmoner displazi: Klinik Kronik solunum yolu hastalığı Kronik parankimal hastalık durumu Kronoik/yineleyen solunum sıkıntısı Kronik hipoksi Kronik hipoksi ilişkili komplikasyonlar (BGG, MMR..) Pulmoner hipertansiyon.

21 Bronkopulmoner displazi: Tedavi Hipoksemi Oksijen Tedavisi: İntermitan ya da uzamış engellenmeli hipoksemi Pulmoner HT Büyüme geriliği Akciğer büyümesinde bozulma Bronkokonstriksiyon Apne sıklığında artış Hedef SatO2: %92-%96 McGregor ML et al. Retinopathy of prematurity outcome in infants with prethreshold retinopathy of prematurity and oxygen saturation >94% in room air: the high oxygen percentage in retinopathy of prematurity study. Pediatrics

22 Bronkopulmoner displazi: Tedavi Diüretik tedavisi Akciğer kompliyans ve gaz değişimini bozan pulmoner ödemi azaltır Akut dönem tedavisinde yeri var Yan etkilerin izlenmesi önemli Bronkodilatörler: Beta2 agonistler, antikolinerjikleri, teofilin Bronkokonstriksiyon bulguları varlığında kullanılabilir Kronik tedavide yeri sınırlı Laringomalazi varlığında akciğer fonksiyonlarını olumsuz etkileyebilir Allen J et al. Statement on the care of the child with chronic lung disease of infancy and childhood. Am J Respir Crit Care Med

23 Bronkopulmoner displazi: Tedavi Kortikosteroidler İnflamatuar hücreler ve medyatörlerini azaltır. Erken dönem: Akciğer mekanikleri ve gaz değişimini olumlu etkiler Geç dönem: Akciğer yapısında bozulma ve nörolojik gelişime olumsuz etkiler??? Tedavide kullanımı??? Kısa süre (5-7 gün) ve düşük doz kullanımını rasyonel olabilir. Allen J et al. Statement on the care of the child with chronic lung disease of infancy and childhood. Am J Respir Crit Care Med

24 Bronkopulmoner displazi: Önleme BPD nin önlenmesi multidisipliner yaklaşım gerektirir Prematürite ÖNLENMELİ!!!!!! Prematür doğum riski olan annelere antenatal steroid uygulanması; 1. Mortalite 2. BPD gelişimi 3. Intraventriküler hemoraji riskini 4. BPD olmayanlarda astım gelişimini azaltır Antenatal steroidlerin doğumdan önce iki doz uygulanması durumunda bu etkiler doğumdan >1 hafta önce uygulanmış olsa bile sürer. Chawla S et al. Outcomes of extremely low birth weight infants with varying doses and intervals of antenatal steroid exposure. J Perinat Med Hung YL et al. Antenatal steroid treatment reduces childhood asthma risk in very low birth weight infants without bronchopulmonary dysplasia. J Perinat Med

25 Bronkopulmoner displazi: Önleme Erken dönemde nazal / maske ile CPAP uygulaması; 1- Mekanik ventilatör gereksinimini azaltır 2- Mekanik ventilatörden ayrılmayı kolaylaştırır 3- BPD gelişimini azaltır BPD yok Hafif BPD Orta BPD Ağır BPD Erken CPAP uygulaması, düşük SpO2 hedefleri ve erken amino asit solüsyonu başlanması ile BPD de belirgin azalma görülmüştür Geary C et al. Decreased incidence of bronchopulmonary dysplasia after early management changes, including surfactant and nasal continuous positive airway pressure treatment at delivery, lowered oxygen saturation goals, and early amino acid administration: a historical cohort study. Pediatrics

26 Bronkopulmoner displazi: Önleme PDA varlığında sıvı kısıtlaması, diüretikler, indometazin ya da cerrahi ile kapatılması. % İndometazin İndo +Cerrahi Destek Primer cerrahi Nörogelişimsel bozukluk Ölüm BPD NEK PDA ya erken medikal tedavi önerilir. Ancak cerrahi tedavi sonucunda BPD riski artar. Madan JC et al. Patent ductus arteriosus therapy: impact on neonatal and 18-month outcome. Pediatrics

27 Bronkopulmoner displazi: Önleme Mekanik ventilatör tedavisi planlarken; 1- Tidal volüm ve FiO2 düşük tutulması 2- Erken dönemde senkronize mekanik ventilasyon kullanımı 3- Yüksek frekanslı osilatuar ventilasyon kullanımı?? Ramanathan R. Optimal ventilatory strategies and surfactant to protect the preterm lungs. Neonatology

28 Bronkopulmoner displazi: Önleme Intramuskuler A vitamini desteği BPD gelişimini azaltır Diğer tedaviler: 1- İdeal beslenmenin düzenlenmesi. 2- A vitamini desteği 3- Erken dönemde düşük doz hidrokortizon 4- Antioksidan desteği Darlow BA, Graham PJ. Vitamin A supplementation to prevent mortality and short and long-term morbidity in very low birthweight infants.cochrane Database Syst Rev Oct.

29 Bronkopulmoner displazi: Önleme İnhale nitrik oksit tedavisi BPD sıklığını azalttığını gösteren veriler var Az sayıda hasta sonucu mevcut Kesin etkilerinin belirlenmesi için daha geniş kapsamlı çalışmalar gerekli Sonuç n(%) İnhale nitrik Oksit (n=6) Plasebo N=6 p Ölüm/BPD Ölüm BPD İVH / PVL Chock VY et al.inhaled nitric oxide for preterm premature rupture of membranes, oligohydramnios, and pulmonary hypoplasia.am J Perinatol

30 Bronkopulmoner displazi: Prognoz ve izlem BPD olan prematürelerde; 1. Solunum sistemi sorunlarına yatkınlık. 2. İlk bir yaş içinde solunum sıkıntısı nedeni ile hastaneye yatış sıklığı. İkinci ve üçüncü yaşlarda azalır. 3. Yineleyen wheezing Uzun dönemde; Klinik durumda iyileşme Okula başladıktan sonra solunum sorunları nadir. İleri yaşlarda bile FEV1 sağlıklı term bebeklerinkine göre daha düşük kalır. Greenough et al. Health care utilisation of chronic lung disease infants related to hospitalisation for respiratory syncytial virus infection. Arch Dis Child 2001.

31 Bronkopulmoner displazi: Prognoz ve izlem EPICure çalışması n= 219 prematüre kohort Amaç: 11 yaşında SFT + Klinik Yaşıtlarına göre; Toraks deformiteleri daha sık Solunum yakınmaları daha sık Astım tanısı 2 kat fazla BPD olanlarda FEV1 düşük Reversibilite daha belirgin Fawke Jet al. Lung Function and Respiratory Symptoms at 11 Years in Extremely Preterm Children: The EPICure Study. Am J Respir Crit Care Med. 2010

32 Bronkopulmoner displazi: Prognoz ve izlem DL CO mmol/dk/kpa/m 2 Qpeff L/dk/m 2 Dinlenme Egzersiz Egzersiz sonrası Dinlenme Egzersiz Egzersiz sonrası DL CO dinlenme ve egzersiz sonrası dönemlerde düşük. Etkin pulmoner kan akımı egzersiz dışında düşük Prematüre doğmuş olan erişkinlerde gaz değişimi bozulur ancak egzersiz intoleransı yoktur Narang I et al. Gas transfer and pulmonary blood flow at rest and during exercise in adults 21 years after preterm birth. Am J Respir Crit Care Med

33