Preterm Bebekte Oksijen Satürasyon Hedefleri ve Alarm Limitleri

Transkript

1 Preterm Bebekte Oksijen Satürasyon Hedefleri ve Alarm Limitleri Prof. Dr. Mehmet Mutlu KTÜ TIP FAKÜLTESİ PEDİATRİ ANABİLİM DALI NEONATOLOJİ BİLİM DALI TRABZON

2 Yaşam için enerji, yeterli enerji üretimi için O 2 ve besin gereklidir O 2 CO 2 KH, Yağ, Protein Aerobik Mitokondrial solunum zinciri

3 Fetal Akciğer gelişimi 1. Embiryonal dönem ( gün) 2. Psödoglandüler dönem(52.gün- 16. hafta) 3. Kanaliküler dönem (16. Hafta 28. hafta) 4. Sakküler dönem (28. hafta-36. hafta) 5. Alveoler dönem(>36.hafta)

4 İntrauterin dolaşım İntrauterin gaz alış verişi plesenta Plesental vasküler direnç (VD) düşük, pulmoner VD ise yüksektir Kan akımı plesentaya doğru Umbilikal vende: P0 2 55mmHg Umbilikal arterde: P mmhg İntrauterin SpO 2 : %50-60 Fetal akciğerler ve vasküler yapılar postnatal gaz alışverişini sağlamak için böyle hipoksik ortamda gelişir

5 Başarılı postnatal adaptasyon 1. Ritmik ventilasyonun başlaması 2. Pulmoner vasküler direncin düşüp sistemik vasküler direncin artması 3. Fetal akciğer sıvısının emilmesi 4. Surfaktan sentezinin yeterli olması gerekir Doğum sonrası hedef P0 2 : mmhg American Academy of Pediatrics, 1988

6 Dokuların O 2 ihtiyacının yetersizliği hipoksi ile, Hipoksik dokuların reperfüzyonu sırasında fazla O 2 uygulaması ise; toksik serbest O 2 radikallerinin artması ile sonuçlanır ph PCO2 Isı 3-3 DPG HbF ph PCO2 Isı 2-3 DPG

7

8

9 Ateş Solunum Nabız Tansiyon Yenidoğanda vital bulgular Oksijen satürasyonu (SpO 2 ): O 2, büyük oranda kanda hemoglobine bağlı olarak taşınır. Oksijenin hemoglobine bağlı olarak taşınma yüzdesine oksijen satürasyonu denir.

10 Oksijen Satürasyon Hedef?? Ek O 2 kullanımı, tüm YYBÜ lerinde en sık kullanılan tedavi yaklaşımı İdeal SpO2??

11 Hipoksi Hiperoksi

12 Oksijenizasyonu göstermede kullanılan yöntemler İnvaziv yöntemler 1. Arteriel kan örneklerinde PaO 2 ölçümü Umbilikal arter kateterizasyonu Periferik arter kataterizasyonu Aralıklı arter ponksiyonu 2. Kapiller kan gazı ölçümü Non invaziv yöntemler a) Devamlı transkütan oksijen monitorizasyonu (TcPO 2 ) Isınma zamanı (10-20 dk) Sık kalibrasyon gerektirmesi Elektrotların sık yer değiştirme gereksinimi Yanıklara yol açması Yavaş yanıt b) Nabız oksimetrisi ile devamlı SpO 2 monitorizasyonu Basit Noninvaziv Arteriyel SpO 2 yi oldukça doğru tahmin edebilir

13 Nabız oksimetrisi Nabız oksimetrisi; oksihemoglobinin indirgenmiş Hb den farklı bir renkte olması, bu nedenle de ışığı farklı dalga boyunda soğurması ilkesine göre çalışır Nabız oksimetrisinden çıkan ışık, karşı taraftaki alıcıya ulaşana dek geçmekte olduğu arter, komşu dokular, oksihb ve indirgenmiş Hb tarafından farklı dalga boyutlarında soğrulur. Sonuçta, OksiHb yüzdesi hesaplanır.

14 Nabız oksimetrisi kullanım alanları Doğum odası canlandırma esnasında Yenidoğan bakımı sırasında fizyolojik sınırlar içindeki oksijen satürasyonunu (SpO 2 ) takibinde Konjenital kalp hastalığının taramasında 1. Sağ üst ekstremite veya alt ekstremite SPO2 larından herhangi birinin <%90 2. Sağ üst ekstremite ve alt ekstremite SPO2 ları < %90-95 veya ikisi arasındaki fark > %3 Bradshaw EA, Martin GR. Screening for critical congenital heart disease: advancing detection in the newborn. Curr Opin Pediatr. 2012;24(5):603-8.

15 Nabız oksimetrisinin kullanımını kısıtlayan durumlar Bebeğin hareketli olması Perfüzyon bozukluğu Arteriyel kan akımını bozacak düzeydeki ödem Koyu deri pigmentasyonu ve koyu ojeler Aritmi: Özellikle taşikardi sırasında nabız oksimetre yeterli değerlendirme yapamamakta ve düşük SpO2 sinyali alınmaktadır. Elektromagnetik interferans Prob pozisyonu Bilirübin, ışık absorpsiyonun farklı olmasından nabız oksimetresi üzerine etkili değildir.

16 Nabız oksimetri Dezavantajı Hiposinin derecesini göstermede yardımcı olmasına rağmen hiperoksinin derecesini göstermede yetersizdir

17 Doğum Salonunda Preterm Bebekte Oksijen Satürasyon Hedefleri ve Oksijen Kullanımı-1 Doğum sonrası O 2 satürasyonunun, intrauterin değerlerden (%50-60) normal değerlere (%90-95) çıkması 10 dakikaya kadar uzayabilir. Gebelik yaşı < 35 hafta olup canlandırma gereksinimi olan prematüre bebeklerde % konsantrasyonunda O 2 ile başlanması önerilmektedir

18 Doğum Salonunda Preterm Bebekte Oksijen Satürasyon Hedefleri ve Oksijen Kullanımı-2 O 2 uygulamasına, düşük konsantrasyonda başlanmalı, nabız oksimetresinin gösterdiği değerlere ve bebeğin durumuna göre gerekiyorsa giderek arttırılmalıdır. Arttırma yapılırken hedef SpO 2 değerleri göz önüne alınmalıdır

19 Doğum Salonunda Nabız oksimetri kullanım endikasyonları ve Serbest O 2 uygulaması Nabız oksimetresi; i) PBV gerektiğinde, ii) Yeterli solunumu ve KTA 100/dk olup santral siyanozu hala devam eden bebeklerde, iii) O 2 verilmesi durumunda kullanmalıdır. Serbest O 2 uygulaması: i) Bebekte solunum çabası var ancak inleme/interkostal çekilme gibi solunum sıkıntısı bulguları varsa, ii) İnatçı santral siyanozu/oksimetre ile doğrulanan hedef SpO 2 düşüklüğü varsa

20 Spontan solunumu olan bir bebeğe O2 i) O2 maskesi uygulama metodları ii) Anestezi balonu ve maske iii) T parça canlandırıcı iv) Bebeğin ağzı ve burnuna yakın tutulan oksijen hortumu yöntemlerden biriyle serbest akış O 2 verilebilir. Serbest akış O 2, kendi şişen balona bağlı maske ile verilemez.

21 Doğum odası O2 kullanımı Canlandırma sırasında kısa süreyle kullanılacak O2 ısıtılmamış ve kuru olabilir ama yüksek akış hızında (10 L/dk üzeri) verilmemelidir, çünkü ısı kaybı ve mukozanın kuruması önemli bir sorun olabilir. 5 L/dk hızla verilmesi yeterlidir. Serbest akış oksijeni ne zaman kesilmelidir? Santral siyanoz kaybolduğunda veya oksimetri ile hedef satürasyona ulaşıldığında O 2 miktarı yavaş yavaş azaltılır ve satürasyon oda havasında sabit kalınca kesilir.

22 %65 O2 & %21-30 Yüksek O 2 kullanımın faydası görülmemiş %100 O 2 kullanımının, PVR ve SOR nin artışına yol açtığı gösterilmiştir

23 Doğum odası Oksijen Satürasyon Hedefleri ve Alarm Limitleri

24 Doğum odası sonrası Oksijen Satürasyon Hedefleri ve Alarm Limitleri?? Normal sağlıklı yenidoğanda SpO2 %93 Ciddi hipoksik atak (SpO2 <%75, 20 s) Uzamış ciddi hipoksik atak (SpO2 <%75, 60 s) Jain D Neonatology. 2018;113(1): doi: / Epub 2017 Oct 31. Uzayan ciddi hipoksik ataklar, uzun dönem nörolojik gelişimi olumsuz etkileyebilir

25 Çalışma Gestasyonel yaş Vaka sayısı Standart grup (SG) (%) Yüksek grup (YG) (%) Sonuç BOOST Askie LM. N Engl J Med 2003;349: < 30 hf Düzeltilmiş 12. ayda büyüme açısından fark yok Anormal nörolojik gelişim SG=%24, YG=%23 ( P=0.85) AC kaynaklı ölüm: YG 6 vaka SG 1 vaka (P=0.12) YG daha uzun süreli O2 gereksinimi (median, YG= 40 gün SG=18 gün (P<0.001) BOOST: Benifits of oxygen saturation targeting,

26 Çalışma SUPPORT Carlo WA. N Engl J Med 2010 ; 362 : Gestasyonel yaş Vaka sayısı Düşük grup (DG) (%) Standart grup (SG) (%) Sonuç hf Ölüm Oranı: DG=%19.9 SG= %16.2 (P=0.04) Yaşayanlarda ciddi ROP: DG=%8.6, SG= 17.9% ( P<0.001) Ciddi ROP/ölüm: DG=%28.3 SG=%32.1 (P=0.21) SUPPORT:Surfactant, Positive presure, and pulse oximetry

27 Çalışma BOOST (New Zealand) Darlow BA. J Pediatr 2014; 165:30-35 COT Schmidt B. JAMA 2013;309: Gestasyonel yaş COT: Canadian oxygen trail, Vaka sayısı Düşük grup (DG) (%) Standart grup (SG) (%) Sonuç <28 hf Düzeltilmiş 24. ayda Ölüm/gelişim bozukluğu DG=%38.9, YG=45.2(P = 0.26) 24. Aydan önce ölüm DG=%14.7, YG=15.9 (P = 0.69) Düzeltilmiş 18. ayda Ölüm/gelişim bozukluğu DG=%51.6 YG=%49.7 (P = 0.52) Ölüm DG=%16.6, YG=15.3 (P = 0.52)

28 Çalışma BOOST II (UK, Australia, New Zealand) Stenson BJ. New Engl Med 2013;36: SUPPORT (Uzun dönem takip) Vaucher YE. N Engl J Med2012; 367: Gestasyonel yaş Vaka sayısı <28 hf Düşük grup (DG) (%) Standart grup (SG) (%) Sonuç Ölüm oranı DG=%23.1, YG=15.9 (P = 0.006) NEK: DG=%10.4, YG=%8 (P = 0.04) ROP: DG=%10.6, YG=13.5 (P = 0.045) hf Düzletilmiş ayda Ölüm/gelişim bozukluğu DG=%30.2, YG=27.5 (P = 0.21) Mortalite: DG=%22.1, YG=18.2 ( P=0.046)

29 %85-89 & %90-95 Düşük grup: Anlamlı şekilde artmış ölüm riski BPD veya görme sorunları riskini azalmıyor Cerrahi gereksinimi olan veya ölüme yol açan NEK riskini artırıyor Standart grup: Ölüm veya gelişim sorunları karışık değerlendirildiğinde sonuçlar daha iyi aylarda körlük dahil gelişim sorunlarında her iki grup arasında fark yok 1. Stenson BJ. Oxygen Saturation Targets for Extremely Preterm Infants after the NeOProM Trials. Neonatology. 2016;109(4): Askie LM Effects of targeting lower versus higher arterial oxygen saturations on death or disability in preterm infants Cochrane Database Syst Rev ;4:CD doi: / CD pub2.

30 Ek O 2 ihtiyacı olan prematüre bebeklerde Doğum odası canlandırmada; O 2 uygulamasına düşük konsantrasyonda başlanmalı (%21-30), arttırma yapılırken hedef SpO 2 değerleri göz önüne alınmalıdır SpO 2 %100 iken PO 2 çok yüksek olabilir Hipoksi kadar, hiperoksi de tehlikelidir Prematürelerin antioksidan kapasiteleri sınırlıdır Gereksiz ek oksijen uygulamasından kaçınılmalıdır Ek oksijen gereksinimi olan prematüre bebeklerde hedef oksijen satürasyon aralığının %90-95 olması, Hedef aralığında kalabilmek için monitör alarm limitlerinin %89-95 olarak ayarlanması