Absans Status Epileptikusu Olan Hastalarda Manyetik Rezonans Spektroskopi Bulgularının Araştırılması

Transkript

1 DO I: /tnd Özgün Araştırma / Original Article Absans Status Epileptikusu Olan Hastalarda Manyetik Rezonans Spektroskopi Bulgularının Araştırılması Investigation of Magnetic Resonance Spectroscopy Findings in Patients with Absence Status Epilepticus Zeynep Aydın Özemir1, Betül Baykan1, Ebru Nur Vanlı Yavuz1, Serra Sencer2 1İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Klinik Nörofizyoloji Bilim Dalı, İstanbul, Türkiye 2İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye Öz Amaç: Absans status epileptikus (ASE) çok uzun yıllardır tanınan bir tablo olmakla birlikte patofizyolojisi henüz bilinmemektedir ve GABAerjik mekanizmalar üzerinde durulmaktadır. Bu çalışmada nöronal kayıp ve/veya disfonksiyon hakkında in vivo olarak bilgi veren manyetik rezonans spektroskopi (MRS) yapılarak ve sağlıklı kontrollerle (SK) kıyaslanarak ASE nin etiyopatogenezini aydınlatmaya yönelik bilgiler edinmek amaçlanmıştır. Gereç ve Yöntem: Tekrarlayan ASE atakları olan ve Uluslararası Epilepsi ile Savaş Ligi tarafından yapılmış sınıflamaya göre genetik jeneralize epilepsi (GJE) tanısı almış dört hasta incelenmiştir. Talamus ve frontal loblara ayrı ayrı 20x20x20 mm boyutlarında vokseller yerleştirilmiş ve elde edilen N-asetil aspartat (NAA), kolin (Ko) ve kreatin (Kr) değerleri yaş ve cins olarak eşlenmiş on SK ve on diğer GJE tanısı almış olan kontrol gruplarıyla uygun istatistiksel yöntemlerle kıyaslanmıştır. Bulgular: ASE hastalarında frontal lob ve talamus NAA/Kr oranları SK lara ve diğer GJE lilere göre düşük, ayrıca frontal lob Ko değerleri, Ko/Kr oranları ASE grubunda daha belirgin olmak üzere tüm GJE hastalarda normallere kıyasla yüksek saptanmıştır. GJE li hastalarda ASE varlığı ile; frontal Ko/Kr oranı arasında pozitif, frontal NAA/Kr oranı arasında negatif, talamus NAA/Kr oranı arasında negatif (p=0,002, z=-0,745) ilişki kaydedilmiştir. Absans nöbet varlığı ile; talamus NAA/Kr oranı ve NAA düzeyi ile arasında negatif ilişki bulunmuştur. Prognoz ile talamus NAA düzeyi arasında (p=0,026, z=-0,591) ve NAA/Kr oranı arasında (p=0,013, z=-0,645) negatif korelasyon saptanmıştır. Sonuç: Çok nadir rastlanması nedeniyle olgu sayımız az olmakla birlikte, ASE li olgularda yapılan bu ilk çalışmada frontal loblarda ve talamusta MRS ile saptanan nöronal fonksiyon bozukluğunun ASE atakları olmayan GJE lilere göre daha fazla olduğu ve bozukluğun prognozu olumsuz etkilediği gösterilmiştir. Çalışmamız talamo-kortikal devrelerdeki bu bozukluğun ASE ataklarının altında yattığını düşündürmüştür. Anahtar Kelimeler: Absans, status epileptikus, manyetik rezonans spektroskopi Summary Objective: Absence status epilepticus (ASE) has been well recognized for many years, but its pathophysiology has not yet been illuminated and there are speculations about GABAergic mechanisms. We aimed to study the etiopathogenesis of ASE by using magnetic resonance-spectroscopy (MRS), which gives in vivo information about neuronal loss and/or dysfunction by correlating the results with age- and sex-matched normal healthy controls (HC). Materials and Methods: Four patients with genetic generalized epilepsy (GGE), which was diagnosed in accordance with the International League Against Epilepsy criteria, with recurrent ASE were investigated. The control groups consisted of ten age- and sex-matched patients with HC and ten patients with GGE. MRS measurements of N-acetylaspartate (NAA), choline-containing compounds (Cho), and creatine (Cr) were performed in the frontal lobes and thalamus bilaterally with a voxel size of 20x20x20 mm, the values of the patients were compared with those of the controls using appropriate statistical tests. 60 Yaz flma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Zeynep Aydın Özemir, İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Klinik Nörofizyoloji Bilim Dalı, İstanbul, Türkiye Tel.: E-posta: drzeynepaydin@yahoo.com Gelifl Tarihi/Received: Kabul Tarihi/Accepted:

2 Aydın Özemir ve ark.; Absans Status Epileptikus ve Manyetik Rezonans Spektroskopi Bulguları Results: In patients with ASE, NAA/Cr levels were decreased when compared with those with HC and GGE in the frontal lobes and thalamus. Moreover, frontal lobe Cho values and Cho/Cr ratios were elevated in all patients with GGE, and more pronounced in patients with ASE comparison with those with HC. There was a positive correlation of ASE with the frontal Cho/Cr ratio and a negative correlation with NAA/Cr ratios in patients with GGE (p=0.002, z=-0.745). The presence of absence seizures related negatively to the thalamic NAA/Cr ratio and NAA levels. Prognosis showed a negative correlation with thalamic NAA levels (p=0.026, z=-0.591) and the NAA/Cr ratio (p=0.013, z=-0.645). Conclusion: Although our sample size was small due to the rarity of the condition, this first MRS study in patients with ASE showed that neuronal dysfunction in frontal lobes and thalamus was more pronounced when compared with those with GGE and related to poor prognosis. Our study suggested that the dysfunction in thalamocortical circuits might underlie ASE attacks. Keywords: Absance, status epilepticus, magnetic resonance spectroscopy Giriş Absans status epileptikus (ASE) son sınıflamaya göre komasız non-konvülzif status epileptikusun jeneralize alt grubu altında yer alan (1) ve otomatizmalar veya hafif miyoklonik, tonik, atonik veya otonomik fenomenlerin eşlik edebildiği, değişik derecelerde bilinç etkilenmesi olan epileptik bir durumdur (2). Davranış ve bilinç değişikliğinin beş dakikadan fazla sürmesi ve bu sırada jeneralize tipte epileptiform elektroensefalografi (EEG) bozukluğu görülmesi ASE tanısı için gereklidir. Juvenil absans epilepsi (JAE) tanılı hastalarda (yaklaşık %20) daha sık olmakla birlikte genetik jeneralize epilepside (GJE) %5-10 oranında ASE gelişebilmektedir (3,4). Absans nöbetlerinin ve ASE'nin mekanizması henüz net değildir fakat talamo-kortikal ağın etkilendiği ve nöbeti sonlandırmada etkili gamma-aminobütirik asit aracılı inhibitör mekanizmalarda bozukluğun ve N-metil-D-aspartik asit reseptör değişikliklerinin etiyopatogenezde rolü olduğu düşünülmektedir. Ayrıca ASE'nin beyinde hasar oluşturup oluşturmadığı bilinmemektedir (5,6,7,8,9). Manyetik rezonans spektroskopi (MRS); dokudan in vivo olarak spesifik kimyasal metabolit oranlarının ölçüldüğü noninvazif bir inceleme metodudur (10). MRS, N-asetil asparat (NAA), kreatin+fosfokreatin (Kr) ve kolin (Ko) içeren bileşikler olmak üzere üç ana metabolit üzerinden ölçüm yapmaktadır (Şekil 1). Nöronlarda ve uzantılarında bulunduğu bilinen (10,11) NAA nın sinyalinde düşme izlendiğinde, nöronal veya aksonal kayıptan ya da mitokondriyal disfonksiyon sonucu gelişen metabolik bozukluktan kaynaklandığı düşünülür ve genelde geri dönüşümsüz değişiklikler olduğu kabul edilir (11,12,13). MRS çalışmaları daha çok fokal epilepsili, özellikle temporal lob epilepsili hastalarda yapılmış olsa da GJE li hastalarda da son zamanlarda yapılmış çalışmalar mevcuttur. Bu çalışmalarda değişen sonuçlar olmakla birlikte, GJE hastalarında MRS ile frontal loblar (14,15) ve talamusta (16,17) kontrollere kıyasla NAA, NAA/Kr düzeylerinde düşüş saptanmıştır. Daha önce ASE olgularında MRS ile yapılmış bir çalışma bulunmamaktadır. Bu çalışmanın amacı ASE hastalarında frontal loblar ve talamusta MRS ile nöro-kimyasal değişiklikleri araştırmak, böylece altta yatan etiyopatogenezi aydınlatmak ve tekrarlayan ASE ataklarının beyinde hasar yapıp yapmadığına ışık tutmaktır. Gereç ve Yöntem Olguların Seçimi ve Gruplandırılması İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı nda izlenmekte olan olgular içinden nöbet semiyolojileri ve öyküleri, EEG bulguları ve diğer kayıtlarına göre Uluslararası Epilepsi ile Savaş Ligi sınıflamasına (18) uygun olarak GJE tanısı almış olgular saptanmıştır. Bu hastalar içerisinde tekrarlayan ASE atağı geçiren dört olgu çalışmada ana grubu oluştururken, benzer yaş ve cinsiyet dağılımı gösteren on GJE hastası ve hiçbir beyin hastalığı olmayan on sağlıklı birey kontrol grubu (SK) olarak çalışmaya dahil edilmiştir. Demografik ve klinik veriler, hastalar ve yakınları ile yapılan görüşmeler, takip ve tedavi bilgileri hasta dosyalarından ayrıntılı olarak incelenmiştir. Çalışma protokolü İstanbul Tıp Fakültesi Etik Kurulu nca onaylanmış ve olgular bilgilendirilmiş olur formunu imzaladıktan sonra çalışmaya dahil edilmişlerdir. Şekil 1. Olgularda manyetik rezonans spektroskopi incelemesi için yerleştirilen vokseller ve elde edilen eğriler; 32 yaşında juvenil absans epilepsi tanılı erkek hastada kortiko-subkortikal alanı içerecek şekilde yerleştirilmiş vokseller ve elde edilen manyetik rezonans spektroskopi değerleri izlenmektedir; a, b) Her iki frontal loba yerleştirilen vokseller; c, d) Her iki talamusa yerleştirilen vokseller 61

3 Aydın Özemir ve ark.; Absans Status Epileptikus ve Manyetik Rezonans Spektroskopi Bulguları Hasta grubu Uluslararası Epilepsi ile Savaş Ligi sendrom sınıflamasına göre sendrom tanıları (18), epilepsi başlangıç yaşları, epilepsi süresi, nöbet tipleri, absans, miyokloni, jeneralize tonikklonik nöbet varlığı ve başlangıç yaşları, tedavi öncesi ve sonrası bu nöbet tiplerinin sıklıkları, en son nöbetin tarihi, nöbeti ortaya çıkaran faktörler, kullanmış ve halen kullanmakta olduğu tedaviler, tedavisi süresince ilaç kesimi olup olmadığı, varsa ilaç kesimi sonrası nüks gelişip gelişmediği, ilaçsız geçirdiği süre, tedavi süresi, tedaviye yanıtları, psikiyatrik ve diğer sistemik hastalık varlığı, remisyon olup olmadığı ve epilepsi açısından soygeçmiş yönünden değerlendirilmiş, alt gruplar oluşturulmuştur. Manyetik Rezonans Görüntüleme ve Proton Manyetik Rezonans Spektroskopi İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Nöroradyoloji Anabilim Dalı nda tüm hastalara ve sağlıklı gönüllülere MRG ve 1-H MRS incelemeleri uygulanmıştır. MRG incelemeleri 1,5 Tesla (T) gücünde süperiletken magnete sahip MRG ünitesinde (Magnetom Symphony, Siemens, Erlangen, Almanya) gerçekleştirilmiştir. İncelemelerde standart kafa sargısı ile aksiyel, sagittal ve koronal planda öncü görüntüler alınmasını takiben T2 ağırlıklı (A) turbo spin eko aksiyel (TR/TE=750/100 msn, NEX=1, kesit kalınlığı=5 mm, matriks=512x512, FOV=220 mm), koronal ve sagittal, inversion recovery T1 A (IR T1) koronal (TR/TE=1960/4 msn, IT=1100 msn, NEX=1, kesit kalınlığı=1,25 mm, matriks=512x512, FOV=220 mm) sekanslar elde edilmiştir. Bu sekansların ardından STEAM (stimulated-echo acquisition mode technique) (1500/30 msn; TR/TE) ve su baskılanması için CHESS (chemical shift selective excitation) kullanılarak her iki hemisferde talamusa ve frontal bölgelere ayrı ayrı 20x20x20 mm boyutlarında tek voksel yerleştirilmiştir (Şekil 1). Bu voksellerden elde edilen NAA, Ko ve Kr pikleri oransal olarak karşılaştırılmıştır. Bu tek voksel değerleri Syngo MRS yazılımı kullanılarak işlenmiştir. Yazılım ile otomatik olarak yapılan "curve fitting" ve "eğri düzeltme" işlemi sonrasında elde edilen eğriler uygulayıcı nöroradyolog tarafından kontrol edilmiştir. Hatalı oluşan eğriler yazılım üzerinden arayüzle manuel olarak düzeltilmiştir ve integral değerleri cihaz yazılımı ile otomatik olarak hesaplanmıştır. İlgili piklerden NAA: 2,02, Ko: 3,22, Kr ise 3,02 ppm (parts per million) de yaklaşık olarak yer almaktadır. İstatistiksel Analiz İstatistiksel değerlendirme için SPSS 20.0 programı kullanılmış ve p<0,05 anlamlılık sınırı olarak alınmıştır. MRS sonucu elde edilen sayısal değişkenlerin dağılımları histogramlar ile değerlendirilmiş, dağılımların normal olmadığı görülmüştür. Bu nedenle 3 grubun MRS sonuçlarının kıyaslanması non-parametrik bir test olan Kruskal Wallis testi ile yapılmış ve grupların ikişerli kıyaslaması için ise Mann-Whitney U testi kullanılmıştır. Sayısal değişkenlerin nominal ve ordinal değişkenlerle kıyaslanması Spearman s rho testi ile yapılmıştır. Bulgular Klinik Bulgular Yaş ortalaması ASE grubunda (3 Kadın, 1 Erkek) 34,6±12,5 (minimum: 22, maksimum: 52), GJE (7 Kadın, 3 Erkek) grubunda 23,8±5,91 (minimum: 16, maksimum: 33), SK (7 Kadın, 3 Erkek) grubunda ise 30±11,65 (minimum: 18, maksimum: 56) idi. Hasta ve kontrol gruplarında tüm olguların kranyal görüntülemeleri normal sınırlar içerisindeydi. ASE grubunda GJE'lilere kıyasla prognoz anlamlı olarak daha kötüydü. ASE ve GJE hastalarının klinik özellikleri Tablo 1'de görülmektedir. Manyetik Rezonans Spektroskopi Bulguları Grupların MRS metabolit düzeylerinin kıyaslanması sonucunda frontal Ko düzeyi, Ko/Kr oranı, NAA/Kr oranı ile talamus NAA düzeyi ve NAA/Kr oranı anlamlı olarak farklı saptandı (Tablo 2, 3, Şekil 2a). Frontal Ko ve Ko/Kr düzeyi ASE grubunda yüksekti, GJE grubu onu izlerken, en düşük SK grubundaydı (Şekil 2b). NAA düzeyi ise tam ters şekilde ASE grubunda en düşüktü, GJE grubu ondan biraz daha yüksek ama SK'lara kıyasla daha düşüktü. İkili kıyaslamalarda; talamus NAA, NAA/Kr düzeyi ASE grubunda GJE ve SK lara göre istatistiksel açıdan anlamlı düşükken GJE grubunda da SK lara göre düşük bulundu ancak istatistiksel anlamlılık saptanmadı. Ayrıca frontal NAA düzeyi ve NAA/Kr oranı ASE grubunda normal kontrollere göre düşüktü. Frontal Ko düzeyi ile Ko/Kr oranı ASE ve GJE grubunda SK lara göre istatistiksel olarak anlamlı yüksek saptandı. ASE grubunda frontal Ko düzeyi ve Ko/Kr seviyesi GJE'ye göre yüksek olmasına rağmen istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu. GJE'li hastalarda ASE varlığı ile; frontal Ko/Kr oranı arasında pozitif (p=0,04, z=-0,549), frontal NAA/Kr oranı arasında negatif (p=0,016, z=-0,628), talamus NAA/Kr oranı arasında negatif (p=0,002, z=-0,745) ilişki vardı. Absans nöbet varlığı ile; talamus NAA/Kr oranı arasında negatif (p=0,009, z=-0, 230), talamus NAA düzeyi (p=0,004, z=-0,572) arasında yine negatif ilişki vardı. Prognoz ile talamus NAA düzeyi arasında (p=0,026, z=-0,591) ve NAA/Kr oranı arasında (p=0,013, z=-0,645) negatif korelasyon saptandı. Şekil 2. Gruplar arasında farklı bulunan bazı manyetik rezonans spektroskopi metabolit düzeyleri; a) Talamus N-asetil aspartat ve N-asetil aspartat/kreatinin düzeylerinin absans status epileptikus grubunda diğer gruplara göre en düşük olduğu izlenmektedir, b) Frontal lobdaki kolin, kolin/kreatinin düzeyleri absans status epileptikus grubunda artmış görülmektedir 62

4 Aydın Özemir ve ark.; Absans Status Epileptikus ve Manyetik Rezonans Spektroskopi Bulguları Tablo 1. Hastaların klinik özellikleri Klinik özellikleri ASE (n=4) GJE (n=10) İstatistiksel sonuçlar Epilepsi başlangıç yaşı (yıl)* 19,38±13,889 (2-35) 13,35±5,764 (5-22) Absans başlangıç yaşı (yıl)* 20,88±18,984 (2-47) 14,58±8,357 (5-28) MYK başlangıç yaşı (yıl)* 23,33±10,116 (17-35) 14,67±5,465 (6-22) JTKN başlangıç yaşı (yıl)* 21,75±8,846 (17-35) 15,67±6,022 (6-22) Epilepsi süresi (yıl)* 15,1±5,571 (7,7-20,9) 10,5±7,131 (1,8-23,8) Ailede epilepsi öyküsü (n/%) 1 (25) 4 (40) Tüm nöbet tipleri MYK -- 1 (10) (n/%) Absans -- 2 (20) Absans+JTK -- 1 (10) MYK+absans -- 1 (10) MYK+JTK -- 1 (10) MYK+JTK+absans 4 (100) 4 (40) Başlangıç MYK Ayda 30 1 (10) 3 (30) sıklığı (n/%) Ayda <30, 4 1 (10) 4 (10) Ayda <4 2 (20) -- Son MYK sıklığı Ayda (n/%) Ayda <30, 4 2 (50) 2 (20) Ayda < (10) En az 2 yıldır yok 2 (50) 5 (50) Başlangıç JTKN Yılda sıklığı (n/%) Yılda (10) 3 (30) Yılda <2 3 (30) 3 (30) Son JTK sıklığı Yılda (n/%) Yılda < yıldır yok 4 (100) 6 (60) Başlangıç absans Haftada 1 2 (50) 4 (40) sıklığı (n/%) Ayda <3 2 (50) 3 (30) Son absans sıklığı 4 yıldır yok 1 (25) 6 (60) (n/%) Nadir (ayda 1) 1 (25) 1 (10) Haftada 1 2 (50) -- Son tedavi (n/%) VPA 3 (75) 4 (40) LEV -- 3 (30) VPA+LEV (25) 2 (20) İlaçsız 1 (10) Prognoz İyi -- 8 (80) Orta 4 (100) 2 (20) Dirençli p=0,015 Sendrom (n/%) ÇAE -- 1 (10) JAE -- 2 (20) JME 1 (25) 7 (70) p=0,021 Tekrarlayan ASE ile seyreden atipik GJE 3 (75) -- *Mann-Whitney U testi, Fisher exact testi, Pearson ki-kare testi, ASE: Absans status epileptikus, ÇAE: Çocukluk çağı absans epilepsisi, GJE: Genetik jeneralize epilepsi, JAE: Juvenil absans epilepsi, JME: Juvenil miyoklonik epilepsi, JTKN: Jeneralize tonik-klonik nöbet, LEV: Levetirasetam, MYK: Miyokloni, VPA: Na-valproat 63

5 Aydın Özemir ve ark.; Absans Status Epileptikus ve Manyetik Rezonans Spektroskopi Bulguları Tartışma GJE li az sayıda hastada yapılan birkaç çalışmada, MRS ile hasta grubunun talamik NAA/Kr oranının kontrollere göre azalmış olduğu saptanmış, böylece talamik nöronal metabolizmada bozukluk olduğu gösterilerek nöbetlerin kaynağının talamokortikal devredeki anormalliğe bağlı olduğu düşüncesi desteklenmiştir (19,20,21). Ayrıca yapılan MRS çalışmalarında GJE'li hastalarda frontal loblarda NAA düzeyinin kontrollere göre düşüş gösterdiği saptanarak özellikle juvenil miyoklonik epilepside prefrontal fonksiyon bozukluğu gösterilmiştir ve nöronal orijinli bu değişikliklerin etiyolojisinin henüz belli olmadığı ancak bölgesel mikroskopik düzeyde olası kortikal displazi ile ilişkili olabileceği düşünülmüştür (14,15). Çalışmamızda talamusa yerleştirilen vokseller ile tekrarlayan ASE'li hastalarda ASE atağı olmayanlara göre belirgin düşük olmak üzere tüm GJE li hastalarda SK lara kıyasla NAA düzeyinde ve NAA/Kr oranında düşme saptanması, tekrarlayan ASE ataklarının daha da belirgin olan talamik fonksiyon bozukluğundan veya nöronal kayıptan kaynaklandığını düşündürmektedir. Öte yandan tekrarlayan ASE ataklarının bu hasara yol açmış olabileceği akla gelmektedir. Tablo 2. Çalışma gruplarının manyetik rezonans spektroskopi ile ölçülen metabolit düzeyleri Grup Minimum Maksimum Ortalama Standart deviasyon Talamus Ko 6,11 11,60 8,6635 1,32422 Talamus Kr 9,69 12,90 11,1245 0,90804 Talamus Ko/Kr 0,44 1,12 0,7772 0,15943 Talamus NAA 20,30 29,30 25,8500 2,35674 Kontrol Talamus NAA/Kr 2,05 2,91 2,4013 0,25434 Fontal Ko 4,75 9,72 7,5960 1,33113 Fontal Kr 8,18 11,90 10,2730 0,85248 Frontal Ko/Kr 0,53 1,14 0,7480 0,14699 Fontal NAA 19,70 30,00 23,6750 2,65070 Frontal NAA/Kr 1,95 3,11 2,3265 0,27178 Talamus Ko 6,96 11,60 9,2237 1,63536 Talamus Kr 10,20 12,00 11,1750 0,68817 Talamus Ko/Kr 0,59 0,97 0,8055 0,12707 Talamus NAA 22,30 24,80 23,3250 1,00534 ASE Talamus NAA/Kr 1,92 2,21 2,0862 0,09319 Fontal Ko 7,77 11,50 9,8863 1,45953 Fontal Kr 7,78 14,60 11,0225 2,26631 Frontal Ko/Kr 0,68 1,20 0,9521 0,16855 Fontal NAA 17,90 26,60 21,4250 3,03962 Frontal NAA/Kr 1,49 2,43 1,9637 0,32820 Talamus Ko 7,16 11,10 9,1810 0,92088 Talamus Kr 8,41 14,50 11,6905 1,54293 Talamus Ko/Kr 0,62 1,03 0,8034 0,11183 Talamus NAA 22,30 28,40 25,2550 1,47772 GJE Talamus NAA/Kr 1,91 2,82 2,2890 0,24721 Fontal Ko 6,97 9,83 8,7905 0,71335 Fontal Kr 7,75 13,40 10,2825 1,32039 Frontal Ko/Kr 0,70 1,05 0,8568 0,09101 Fontal NAA 18,60 27,20 22,2900 2,86942 Frontal NAA/Kr 1,62 2,74 2,1885 0,29596 ASE: Absans status epileptikus, GJE: Genetik jeneralize epilepsi, Ko: Kolin, Kr: Kreatinin, NAA: N-asetil aspartat 64

6 Aydın Özemir ve ark.; Absans Status Epileptikus ve Manyetik Rezonans Spektroskopi Bulguları Tablo 3. Gruplar arası ve grup içi anlamlılık gösteren değerler MRS ile Tüm ASE GJE ölçülen grupların GJE Sağlıklı Sağlıklı metabolit kıyaslanması* kontrol kontrol Ko Kr Talamus Ko/Kr NAA p=0,006 p=0,003 p=0,003 NAA/Kr p=0,006 p=0,02 p=0,002 Ko p=0,001 p=0,001 p=0,004 Frontal lob Kr Ko/Kr p=0,001 p=0,003 p=0,004 NAA p=0,04 NAA/Kr p=0,04 p=0,02 *Kruskal-wallis test, Mann-whitney u, ASE: Absans status epileptikus, GJE: Genetik jeneralize epilepsi, Ko: Kolin, Kr: Kreatinin, NAA: N-asetil aspartat, MRS: Manyetik rezonans spektroskopi Bununla birlikte frontal kortekste literatürü destekler şekilde ASE atakları olanlarda daha belirgin olmak üzere tüm GJE'li hastalarda benzer bulgular saptanmıştır. Ancak ASE hastalarında hem frontal kortikal hem de talamik etkilenmenin belirgin olmasının, tekrarlayan ASE ataklarının etiyopatogenezinde talamo-kortikal döngüde bir farklılık olabileceğine veya bu disfonksiyonun da ataklar sonucu oluşma olasılığına işaret etmektedir. Çalışmamızda bu hastalarda prognozun daha kötü saptanması da bunu desteklemektedir. Frontal lob epilepsili hastalarda yapılan çalışmalarda Ko ve/veya Kr değerlerinde artışın NAA düşüklüğünden daha belirgin olduğu saptanmıştır ve bu bulgunun glial hücrelerde yüksek metabolik aktivite ve/veya birlikte gliozisi yansıttığı düşünülmüştür (20). Ayrıca benzer olarak temporal lobların MRS ile incelendiği çalışmalarda da NAA düzeyinin düştüğü, Ko ve Kr değerlerinin arttığı saptanmış (12) ve bu metabolitlerin daha çok oligodendrosit ve astrositlerde olduğu için, bu artışın gliozise bağlı olduğu ileri sürülmüştür. Çalışmamızda tekrarlayan ASE atakları olan hastalarda belirgin olmak üzere tüm GJE li hastaların ortalama frontal lob Ko ve Ko/Kr değerlerinin kontrollere oranla anlamlı olarak artmış bulunması, NAA düşüklüğüne göre daha barizdi. Bu durum frontal lobda Ko düzeyi ve Ko/Kr oranlarının artmasının GJE'li hastaların tümünde ortak bulgu olabileceğini ancak ASE ataklarının NAA düzeyi ve NAA/Kr oranlarının düşüklüğü ile daha çok ilişkili olduğunu düşündürmüştür. GJE li hastalarda prefrontal kortekste nöronal eksitabilitede artış gösteren glutamat düzeyinin yüksek olarak saptanması da frontal metabolik bozukluğu ve glutamaterjik eksitatör yapılarda artışı desteklemektedir (14). Sonuç ASE nadir bir tablo olduğundan olgu sayımız az olmakla birlikte tüm GJE li hastalarda frontal lobda ve talamusta MRS ile saptadığımız nörokimyasal bozukluklar etiyopatogenezde talamo-kortikal devrenin bozukluğuna işaret etmektedir. Ayrıca tekrarlayan ASE atakları olanlarda daha belirgin olan bu nörokimyasal bozukluk, ASE ataklarının talamo-kortikal devre kaynaklı olabileceğini ve/veya bu atakların mevcut etiyopatogenezde rol oynayan hasarlanmayı artırdığı izlenimi vermiştir. Ancak tekrarlayan ASE atakları olan daha fazla hastanın dahil edildiği çalışmalar ve/veya yeni görüntüleme yöntemlerinin de uygulanması ile bu bulguların desteklenmesi gerekmektedir. Etik Etik Kurul Onayı: İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Etik Kurul Başkanlığı ndan onay alınmıştır. Hasta Onayı: Çalışmamıza dahil edilen tüm hastalardan bilgilendirilmiş onam formu alınmıştır. Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir. Yazarlık Katkıları Medikal Uygulama: Zeynep Aydın Özemir, Betül Baykan, Ebru Nur Vanlı Yavuz, Konsept: Zeynep Aydın Özemir, Ebru Nur Vanlı Yavuz, Dizayn: Zeynep Aydın Özemir, Veri Toplama veya İşleme: Zeynep Aydın Özemir, Analiz veya Yorumlama: Zeynep Aydın Özemir, Serra Sencer, Betül Baykan, Literatür Arama: Zeynep Aydın Özemir, Ebru Nur Vanlı Yavuz, Yazan: Zeynep Aydın Özemir Çıkar Çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemiştir. Finansal Destek: Bu çalışma T-391/ proje numarası İstanbul Üniversitesi Rektörlüğü Bilimsel Araştırma Projeleri yürütücü sekreterliği tarafından desteklenmiştir. Kaynaklar 1. Trinka E, Cock H, Hesdorffer D, Rossetti AO, Scheffer IE, Shinnar S, Shorvon S, Lowenstein DH. A definition and classification of status epilepticus- Report of the ILAE Task Force on Classification of Status Epilepticus. Epilepsia 2015;56: Betjemann JP, Lowenstein DH. Status epilepticus in adults. The Lancet Neurology 2015;14:

7 Aydın Özemir ve ark.; Absans Status Epileptikus ve Manyetik Rezonans Spektroskopi Bulguları 3. Cascino GD. Nonconvulsive status epilepticus in adults and children. Epilepsia 1993;34: Shorvon S, Trinka E. The 5th London-Innsbruck Colloquium on Status Epilepticus and Acute Seizures. Epilepsy Behav 2015;49: Naylor DE, Liu H, Niquet J, Wasterlain CG. Rapid surface accumulation of NMDA receptors increases glutamatergic excitation during status epilepticus. Neurobiol Dis 2013;54: Cock HR, Tong X, Hargreaves IP, Heales SJ, Clark JB, Patsalos PN, Thom M, Groves M, Schapira AHV, Shorvon SD, Walker MC. Mitochondrial dysfunction associated with neuronal death following status epilepticus in rat. Epilepsy Res 2002;48: David Y, Cacheaux LP, Ivens S, Lapilover E, Heinemann U, Kaufer D, Friedman A. Astrocytic dysfunction in epileptogenesis: Consequence of altered potassium and glutamate homeostasis? J Neurosci 2009;29: Friedman A, Dingledine R. Molecular cascades that mediate the influence of inflammation on epilepsy. Epilepsia 2011;52: Marchi N, Granata T, Freri E, Ciusani E, Ragona F, Puvenna V, Teng Q, Alexopolous A, Janigro D. Efficacy of anti-inflammatory therapy in a model of acute seizures and in a population of pediatric drug resistant epileptics. PLoS One 2011;28:e Urenjak J, Williams SR, Gadian DG, Noble M. Proton nuclear magnetic resonans spectroscopy unambiguously identifies different neural cell types. J Neuroscience 1993;13: Bjartmar C, Battistuta J, Terada N, Dupree E, Trapp BD. N-acetylaspartate is an axon-specific marker of mature white matter in vivo: A biochemical and immunohistochemical study on the rat optic nerve. Ann Neurology 2002;51: Bernasconi A, Tasch E, Cendes F, Li LM, Arnold DL. Proton magnetic resonance spectroscopic imaging suggests progressive neuronal damage in human temporal lobe epilepsy. Prog Brain Res 2002;135: De Stefano N, Matthews PM, Arnold DL. Reversible decreases in N-acetylaspartate after acute brain injury. Magn Reson Med 1995;34: Simister RJ, McLean MA, Barker GJ, Duncan JS. Proton MRS reveals frontal lobe metabolite abnormalities in idiopathic generalized epilepsy. Neurology 2003;61: Savic I, Lekvall A, Greitz D, Helms G. MR spectroscopy shows reduced frontal lobe concentrations of N-acetyl aspartate in patients with juvenile myoclonic epilepsy. Epilepsia 2000;41: Bernasconi A, Bernasconi N, Natsume J, Antel SB, Andermann F, Arnold DL. Magnetic spectroscopy and imaging of the thalamus in idiopathic generalized epilepsy. Brain 2003;126: Mory SB, Li LM, Guerreiro CAM, Cendes F. Thalamic dysfunction in juvenile myoclonic epilepsy: A proton MRS Study. Epilepsia 2003;44: Shorvon SD. The etiologic classification of epilepsy. Epilepsia 2011;52: Savic I, Osterman Y, Helms G. MRS shows syndrome differentiated metabolite changes in human-generalized epilepsies. Neuroimage 2004;21: Lundbom N, Gaily E, Vuori K, Paetau R, Liukkonen E, Rajapakse JC, Valanne L, Hakkiken AM, Granström ML. Proton spectroscopic imaging shows abnormalities in glial and neuronal cell pools in frontal lobe epilepsy. Epilepsia 2001;42: Cendes F, Caramanos Z, Andermann F, Dubeau F, Arnold DL. Proton magnetic resonance spectroscopic imaging and magnetic resonance imaging volumetry in the lateralization of temporal lobe epilepsy: A series of 100 patients. Ann Neurology 1997;42: