Journal of Neurological Sciences [Turkish] 29:(1)# 30; , Araştırma Yazısı

Transkript

1 Journal of Neurological Sciences [Turkish] 29:(1)# 30; , Araştırma Yazısı Kırk Yaşın Üstündeki İdyopatik Jeneralize Epilepsi Olgularında Klinik Özellikler ve Prognoz Zeynep AYDIN ÖZEMİR, Betül BAYKAN, Candan GÜRSES, Ayşen GÖKYİĞİT İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı ve Epilepsi Merkezi (Epimer), İstanbul, Türkiye Özet Giriş: İdyopatik jeneralize epilepsiler (İJE) genellikle hayatın ilk 20 yılında görülürler. Bu hastaların ileri yaşlarda durumuna ilişkin bilgi çok azdır. Metod: Epilepsi merkezimize başvurmuş tüm olgular taranmış ve son başvuru tarihine göre 40 yaşında ve üzerindeki, ILAE 1989 kriterlerine göre İJE tanısı almış olgular araştırılmıştır. Çalışmaya 33 hasta alınmıştır. Hastaların klinik ve laboratuar özellikleri, sendrom dağılımları ve prognoz özellikleri retrospektif olarak değerlendirilmiştir. Bulgular: Olguların 19'u (%58) kadındı ve ortalama yaş 50,24±10,29 idi. Onaltı olguda Jüvenil Miyoklonik Epilepsi (JME), 7 olguda Jüvenil absans epilepsisi (JAE), 4 olguda Çocukluk Çağı Absans Epilepsisi (ÇAE), 2 olguda jeneralize konvülzif nöbetleri olan İJE, 3 olguda absans status epileptikus (ASE) ile seyreden atipik İJE, 1 olguda geç başlangıçlı İJE vardı. Ondokuz hastanın son tedavisi monoterapi, 13 hastanın tedavisi politerapi şeklindeydi, 1 hasta ilaç kullanmıyordu. Prognoz açısından %54.5 (n:18) hasta iyi, %45.5 (n: 15) hasta kötü prognozlu olarak değerlendirildi. Ailede epilepsi öyküsü olmaması ve erkek cinsiyet ile iyi prognoz arasında istatistiksel olarak anlamlı olmamakla birlikte ilişki olduğu görüldü. Miyokloni ve jeneralize konvülzif (JK) nöbeti birlikte olanlar veya sadece JK nöbeti olanlarda prognozun görece daha iyi olduğu saptanırken absans nöbet varlığının ve sık ASE ile seyreden İJE'lerin ileri yaşta kötü prognozla ilişkili olduğu gözlendi. Sonuç: Kırk yaş üzerindeki İJE'li hasta grubu bilinenin aksine, epilepsi merkezimizde yarıya yakın oranda kötü prognoz ile ilişkili ve düzenli takip edilmesi gereken hasta grubunu oluşturmaktadır. Geç başlangıçlı olmaktan çok nöbetleri devam eden bilinen sendromlu olgulardan oluşan bu grupta ASE ile seyreden atipik olguların varlığı da dikkat çekicidir. Anahtar Kelimeler: İdyopatik jeneralize epilepsi, 40 yaş üstü, prognoz Prognosis and Clinical Features of Idiopathic Generalised Epilepsy Patients Older Than 40 Years Abstract Introduction: Idiopathic generalised epilepsies (IGE) are usually seen in the first two decades of life. There is a paucity of data of these patients when they get older. Methods: Patients admitted to our epilepsy center were screened for being older than 40 years at the time of last admission and being diagnosed with IGE according to ILAE-1989 criteria. The clinical features, syndromes and prognosis of 33 patients meeting the inclusion criteria were evaluated retrospectively. Results: Nineteen (58%) were female and mean age was 50,24±10, cases had juvenile myoclonic epilepsy, 7 juvenile absence epilepsy, 4 childhood absence epilepsy, 2 IGE with 32

2 generalised convulsive seizures (GCS), 3 atypical IGE with absence status epilepticus (ASE), 1 late onset IGE. 19 patients were using monotherapy whereas 13 were using polytherapy, and there is only one case without medication. The prognosis was evaluated as good in 54.5% (n:18) and as poor in 45.5 % (n: 15). Absence of family history of epilepsy, male gender were related with good prognosis without statistical significance. Prognosis was observed as better in the co-existence of myoclonia and GCS and in the group with GCS only, whereas the existence of absence seizures and frequent ASE were associated with poor prognosis. Conclusions: Almost half of the IGE patients older than 40 years had poor prognosis and should be followed up closely. It is remarkable that this group consists of well-known IGE syndromes diagnosed earlier rather than being late onset and also includes atypical patients experiencing frequent ASE. Keywords: Idiopathic generalised epilepsy, older than 40 yrs, prognosis GİRİŞ İdyopatik jeneralize epilepsiler (İJE) absans, miyokloni ve tonik-klonik nöbet gibi jeneralize nöbet tiplerinden bir veya daha fazlasının kombinasyonu ve EEG'de 3 Hz ve üstü jeneralize diken-dalga paroksizmleri ile karakterize yaşa bağlı başlangıç gösteren, normal nörolojik durum ve görüntüleme bulguları olan bir sendromlar grubudur (12). Tüm epilepsi olgularının yaklaşık üçte birini oluştururlar (8). Genellikle hayatın ilk iki dekadında ortaya çıkan bu tabloda olgular sıklıkla erken yaşlarda doktora başvururlar ve seyrin genelde çok iyi prognozlu olduğu düşünülmektedir (8). İleri yaşlarda takipleri devam eden IJE'li hasta sayısı genç yaştakilere oranla oldukça çok azalmıştır (8). Son zamanlarda yapılan çalışmalarda absans epilepsilerinin ve jeneralize tonikklonik nöbetleri olanların prognozunun sanıldığı kadar iyi olmadığı (1,23,24) ve JME, lerin evolüsyonlarının çok daha uzun olduğu gösterilmiştir (6,17) İJE'li hasta grubu uzun yıllar takip edilmesi gereken ancak genellikle erişkin yaştan sonra takipleri kaybedilen hastalardır. Son yıllarda erişkin dönemde başlayan İJE tablolarına ilişkin çalışmalar dikkati çekmeye başlamıştır (5,10,14,15,20,22). Ancak ileri yaşlardaki hastaların polikliniklerdeki dağılımına ve epilepsilerinin seyrine ilişkin az sayıda çalışma bulunmaktadır (19). Bu çalışmada İJE tanısı almış hastaların belli bir yaştan sonra prognozlarının nasıl seyrettiğinin aydınlatılması hedeflenmiştir. GEREÇ VE YÖNTEM yılları içinde İstanbul Tıp Fakültesi Nöroloji Kliniği Epilepsi polikliniğine başvurmuş tüm olgular taranmış ve İJE tanısı almış, son başvuru tarihine göre 40 yaşında ve üzerinde olan olgular araştırılmıştır. Çalışmaya alma kriterleri olarak; Uluslararası Epilepsiye Karşı Lig (ILAE) 1989 kriterlerine göre İJE tanısı almış olanlar içerisinden tüm elektroensefalografileri (EEG) içinde en az bir kez 3-6 Hz tipik jeneralize diken-dalga paterni kaydedilmiş olması, ailesel olgular dışında mutlaka normal bir beyin görüntülemesi olması, kafa travmasına bağlı bilinç kaybı öyküsü olmaması koşulları aranmıştır. Bu kriterlere uyan 33 hasta çalışmaya alınmıştır. Klinik olarak İJE ile uyumlu olan ancak EEG bulguları tipik olmayan 16 hasta çalışmaya alınmamıştır. Günün tarihine göre 40 yaşında olan ancak son başvuru tarihine göre 35 yaşında olan ve telefon ile ulaşılamayan 1 hasta da çalışmaya alınmamıştır. Hastaların dosyaları retrospektif olarak incelenmiştir ve yaş, cinsiyet, ailede epilepsi öyküsü varlığı, epilepsi başlangıç yaşı ve farklı nöbet tiplerinin ayrı ayrı varlığı ve varsa başlangıç yaşları, nöbet sıklıkları, son nöbetten itibaren geçen süre, sendromik sınıflaması, nöbeti tetikleyen faktörler, 33

3 eşlik eden hastalık varlığı, tedavinin devam edip etmediği, ediyorsa hangi ilaç veya ilaçların kullanıldığı, ilaç kesiminden sonra nüks varlığı, tek tek her nöbet tipinin prognozu, sendrom prognoz ilişkisi, aile öyküsünün prognoza etkisi, prognozun cinsiyete göre dağılımı değerlendirilmiştir. İyi prognoz göstergesi olarak; absans ve miyokloni nöbetleri sayısında başlangıca oranla %50 den fazla azalma ve JK nöbetlerinin yılda 1 veya daha az olması; kötü prognoz göstergesi olarak; nöbet sayısında %50'den daha az azalma ve JK nöbetlerinin yılda 1 den fazla olması kabul edilmiştir. İlaç tedavisi altında iki yıl nöbet olmaması remisyon olarak değerlendirilmiştir. İki yıl nöbetsiz süreden sonra ilaç tedavisi altında, ilaç kesilme sürecinde veya ilaç kesildikten sonra nöbet olması durumu relaps olarak kabul edilmiştir. İstatistiksel değerlendirme ve deskriptif analizler için SPSS 11.0 programı kullanılmıştır. Değişkenlerin kıyaslanmasında çapraz tablolar yapılmıştır ve ki-kare testi uygulanmıştır. P değeri olarak <0.05 anlamlı kabul edilmiştir. BULGULAR Olguların 19' u ( %58) kadın, 14' ü (%42.4) erkek idi. Hastaların ortalama yaşı: 50,24±10,29 idi. Ortalama epilepsi başlangıç yaşı: 17,09± 8,13 (min:4, maks:40) idi. Hastaların ortalama takip süresi; 121± 95,85 ( min: 1, maks: 288) aydı. Klinik olarak 17 olguda absans (abs), 19 olguda miyokloni (myk) ve 32 olguda jeneralize tonik-klonik (JTK) nöbet mevcuttu. Bu nöbetlerin kombinasyonuna bakıldığında; 10 (%30.3) olguda abs-jtk, 13 (%39,4) olguda myk-jtk, 6 (%18,2) olguda abs-myk-jtk, 1 (%3) olguda sadece abs, 3 (%9,1) olguda sadece JTK ve ek olarak 5 (%15,2) olguda absans status epileptikus (ASE) olduğu görüldü. Absans başlangıç yaşı; 18,94±16,08 (min: 4, maks: 65), miyokloni başlangıç yaşı; 19,47±9,89 (min:11, maks: 53), jeneralize tonik klonik nöbet başlangıç yaşı; 20,68 ± 9,79(min:4, maks: 53) idi. Sendrom dağılımlarına bakıldığında %48,5 (n=16) olgu jüvenil miyoklonik epilepsi (JME), %21 (7) olgu jüvenil absans epilepsisi(jae), %12 (4) olgu çocukluk çağı absans epilepsisi (ÇAE), 2 olgu uyanırken gelen İJE, 3 olgu sık absans status epileptikus(ase) ile seyreden atipik İJE, 1 olgu geç başlangıçlı İJE olarak değerlendirildi (Şekil 1). Şekil 1: Hastaların sendrom dağılımına bakıldığında en çok JME'li hasta olduğu görülmüştür. 34

4 Uyarıcı faktörlerden; hiperventilasyon ile 14(%42) olguda diken-dalga paterninin arttığı veya ortaya çıktığı gözlenirken, fotosensitivite sadece 3 (%9.1) hastada mevcuttu. Ayrıca stres (%42,4) nöbet gelişmesini tetikleyen faktörlerden en sık olanıydı, bunu uykusuzluk(%27.3), yorgunluk(%27.3), üzüntü (%9.1), uykudan uyanmak (%6.1), uyku (%6.1), gebelik (%6.1), erken kalkıp banyo yapmak (%6.1), alkol(%3.0), televiyon/ışık/ bilgisayar (%3.0), menstruasyon (%3.0), yemek(%3.0) izlemekteydi. Ondört hastanın (%42.4) ailesinde epilepsi öyküsü vardı. Eş zamanlı başka hastalık (hipertansiyon, diabetes mellitus, başağrısı, hiperlipidemi vs.) %63.6 hastada varken, psikiyatrik sorun %33.3 hastada (depresyon (n:5 %15.2, en sık), kişilik bozukluğu (n:2, %6.1), obsesif kompulsif bozukluk (n:1, %3), anksiyete (n:2, %6.1), Klonazepam bağımlılığı (n: 1, %3), paranoid bozukluk (n:2, %6.1)) vardı. Hastaların nöbetlerin başından itibaren kullandığı ilaçlar Na-Valproat (%63), Fenitoin (%60), Maliasin (%45.5), Klonazepam (%36.4), Karbamazepin (%24.2) Lamotrijin(%12), Tridion(%3) idi. Karbamazepin ile 6 hastada nöbet sayısında artma varken, 2 hasta nöbet kontrolünde karbamazepin tedavisinden yarar görmüştü. Ondokuz hastanın son tedavisi monoterapi şeklindeydi; bunlardan 8' i valproat, 4' ü klonazepam, 3' ü fenobarbital, 3' ü fenitoin, 1' i de lamotrijin kullanmaktaydı. On üç hastanın tedavisi politerapi şeklindeydi, 1 hasta hiçbir ilaç kullanmıyordu. Hastaların tedavi öncesi ve tedavi sonrası nöbet sıklıkları tabloda belirtilmiştir (Tablo 1,2,3). Genel olarak tedavi ile nöbet sıklıklarında azalma ve nöbetlerde sonlanma izlenmiştir. İlaç azaltma ile 6 hastada((%18.2) nüks olmuş, onaltı (%48.4) hasta tedavi ile nöbetsiz hale gelmişti ve bu hastalardan 1 tanesi ilaç kullanmıyordu. Nöbet sonlanma yaşı ( min:19 maks: 55) idi. Ortalama nöbet devam süresi 24 ( min:3, maks:50) yıldı. On üç olgunun son 4 yıl içerisinde nöbeti olmamıştı, bunlardan sadece biri tedavisiz idi. Prognoz açısından bakıldığında kriterlerimize göre %54.5 (n:18) hasta iyi, %45.5 (n: 15) hasta kötü prognozlu olarak değerlendirilmiştir ve sendrom dağılımı ile prognoz arasında ilişki izlenmedi(şekil 2). Aile öyküsü olmaması ( Şekil 3) ve erkek cinsiyet (Şekil 4) ile iyi prognoz arasında ilişki olduğu görüldü ancak bu ilişki istatistiksel olarak anlamlı değildi. Miyokloni JK nöbeti birlikte olanlar veya sadece JK nöbeti olanlarda prognozun daha iyi olduğu gözlenirken absans nöbet varlığının ve sık ASE ile seyreden İJE'nin kötü prognozla ilişkili olduğu dikkati çekti(şekil 5). 35

5 Tablo 1: Absans nöbeti olan hastaların çoğunun nöbetlerinde azalma olduğu görülmektedir. Sık nöbeti olan 8 hastanın sadece 1'inin nöbetlerinde azalma izlenmemiştir. Tablo 2: Miyokloni nöbetleri olan hastalarda nöbet sıklıklarındaki azalma izlenmektedir. Tablo 3: Jeneralize tonik-klonik nöbeti olanların yaklaşık yarısı nöbetsiz hale gelmiştir. 36

6 Şekil 2: Sendrom dağılımı ve prognoz arasında ilişki izlenmedi. Şekil 3: Aile öyküsü olmaması ile iyi prognoz arasında ilişki olduğu görüldü. 37

7 Şekil 4: Erkek cinsiyet ile iyi prognoz arasında ilişki olduğu görüldü Şekil 5: Miyokloni JK nöbeti birlikte olanlar veya sadece JK nöbeti olanlarda prognozun daha iyi olduğu gözlenirken absans nöbet varlığının ve sık ASE ile seyreden İJE'nin kötü prognozla ilişkili olduğu dikkati çekti. 38

8 TARTIŞMA İJE tipik olarak çocukluk çağında veya adölesan döneminde tanınır ve iyi prognozlu olduğu düşünüldüğü için uzun yıllar nöropediatristleri ilgilendiren bir alan olarak algılanmıştır. Ancak son zamanlarda yapılan çalışmalarla İJE'in hayat boyu sürdüğü ve tedavisiz (17) veya tedavi altında uzun bir sessizlik döneminden sonra geç alevlenmeler olabileceği gösterilmiştir (6,17,19,23). Çalışmamız 40 yaş üzerinde de IJE sendromlarının epilepsi merkezlerinde takibinin sürdüğü anlamlı bir grup olduğunu göstermesi açısından önemlidir. Ayrıca erişkinlerde ve kırk yaş üstünde çoğunlukla parsiyel epilepsiler (8) görüldüğü için İJE açısından hastalar yetersiz sorgulanmakta ve EEG'leri yetersiz yapılmaktadır, dolayısıyla tedavi seçiminde İJE açısından değerlendirilmemektedir. Bu nedenle fokal epilepsi gibi tedavi edilebilirler oysa bu hastanın nöbetlerinde kötüleşmelere neden olabilmektedir. Sonuçta ileri yaşta ortaya çıkan nöbetler düşük oranda da olsa yeni başlangıçlı veya yıllarca sessiz kalmış bir İJE sendromu olabilir, ya da çalışma grubumuz da izlendiği gibi genel olarak İJE seyrini 40 yaş üzerinde de sürdürebilir. İJE iyi prognozlu olduğu için hastaların nöbetleri azalınca veya JK nöbetleri sonlanınca (hastalarımızda tedaviye en iyi yanıt veren nöbet tipi JK'lar idi) poliklinik takiplerini bıraktıkları kaydedilmiştir. Olguların yarısında nöbetlerde tedavi altında sonlanma izlenmesine rağmen bu hastalardan sadece birinin antiepileptik ilaç almamasının altında medikal tedavi sonlandırmanın hasta tarafından istenmediği ve nükslerin varlığının sosyal hayatları açısından korkutucu olduğu anlaşılmıştır. Hastaların uzun yıllar ilaç kullanması ve tekrar nöbet geçirme endişeleri nedeniyle ilaç kesimini istemedikleri, nöbetleri olmasa dahi kontrole gitmeden uzun yıllar antiepileptik tedaviye devam ettiklerini düşündürmektedir. Keza tüm hastalarımızın ortalama nöbetlerinin devam etme süresi 24 yıl iken poliklinik takip süresinin bunun yarısından da az ( 10 yıl) olduğu görülmüştür. JME'de remisyon oranı düşüktür, antiepileptik ilaçların kesilmesi sonrasında nüks oranı ise yüksektir (11,21). Sadece 1/3'ünde remisyon görülür ve ilaç tedavisine gerek olmaz (4). Oysa absans nöbeti olanlarda yaklaşık 15 yılda remisyon görülmektedir ve absans nöbeti olanlarda remisyon oranı %57.5 olarak bilinmektedir (24). Olgularımızda bu duruma ters olarak miyokloni ve JK nöbeti olanlarda absans nöbetleri olanlara göre daha iyi prognoz gözlendi. Ancak verilerimiz epilepsi merkezinden elde edildiği için kötü seyirli absans epilepsili olguların merkezde takip edilmeleri buna neden olmuş olabilir. Ayrıca her üç nöbet tipinin birlikte görüldüğü JME olgularında daha dirençli seyir olduğu da bildirilmiştir (9). Çocukluk çağı absans epilepsilerinde remisyon oranını düşüren faktörler içerisinde antiepileptik ilaç tedavisi altındayken absans status olması yer almaktadır (3). Absans nöbeti olan olgularımızın 1/3'ünün ilaç tedavisi altındayken absans statusu geçirmiş olması absans nöbeti olanlarda kötü prognoz saptamış olmamızın sebebi olabilir. ASE varlığı olguların poliklinik takiplerini sürdürmelerine de zemin hazırlayan bir faktördür. Genetik faktörler idyopatik epilepsi sendromlarında önemli rol oynarlar (7,13,16) ve yeni ILAE sınıflamasında idyopatik teriminin genetik terimi ile değiştirilmesi uygun görülmüştür (2). İyon kanalı genleri ve bazı non-iyon kanalı genlerinin İJE'nin patogenezinde rol aldığı ve genelde poligenik kompleks bir kalıtım modeli olduğu artık günümüzde bilinmektedir. Olgularımızda saptadığımız aile öyküsü varlığının kötü prognozla ilişkisi IJE'nin bu genetik temelinin daha yoğun olduğu ailesel olgularda nöbetlerin kontrolünü zorlaştırabildiğini düşündürmektedir. 39

9 Olgularımızın yarısından fazlasının nöbetlerinin azalmış da olsa erişkin yaşlarda hala devam ettiğini tespit ettik. İJE'nin prognozu nöbetlerin sonlanması açısından aslında sanıldığı kadar iyi olmayabilir ancak hastaların nöbetleri büyük oranda rahatsız edici düzeyde sık ve ağır olmadığı ve epilepsileri ile yaşamayı kanıksadıkları için poliklinik muayene takiplerini bıraktıklarını gözlemledik. Sonuç olarak; İJE'li hastaların erişkin yaşlarda nöbetlerinin devam edebileceği ve uzun süre sessiz dönemin sonrasında tekrarlayabileceği akla gelmelidir. Erişkin bir hastada epileptik bir nöbetle karşılaşıldığında sıklıkla görülen fokal nöbetin yanı sıra İJE açısından da değerlendirilmeli ve sorgulanmalıdır. İletişim: Zeynep Aydın Özemir Gönderilme Tarihi: 15 Ekim 2011 Revizyon Tarihi: 11 Aralık 2011 Kabul Tarihi: 20 Ocak 2012 The Online Journal of Neurological Sciences (Turkish) This e-journal is run by Ege University Faculty of Medicine, Dept. of Neurological Surgery, Bornova, Izmir-35100TR as part of the Ege Neurological Surgery World Wide Web service. Comments and feedback: URL: Journal of Neurological Sciences (Turkish) Abbr: J. Neurol. Sci.[Turk] ISSNe KAYNAKLAR 1. Bartolomei F, Roger J, Bureau M, Genton P, Dravet C, Viallat D, Gastaut JL. Prognostic factors for childhood and juvenile absence epilepsies. Eur Neurol. 1997;37(3): Berg AT, Berkovic SF, Brodie MJ, Buchhalter J, Cross JH, van Emde Boas W, Engel J, French J, Glauser TA, Mathern GW, Moshé SL, Nordli D, Plouin P, Scheffer IE.Revised terminology and concepts for organization of seizures and epilepsies: report of the ILAE Commission on Classification and Terminology, Epilepsia 2010;51(4): Callenbach PM, Bouma PA, Geerts AT, Arts WF, Stroink H, Peeters EA, van Donselaar CA, Peters AC, Brouwer OF.Long-term outcome of childhood absence epilepsy: Dutch Study of Epilepsy in Childhood.Epilepsy Res. 2009;83(2-3): Camfield CS, Camfield PR. Juvenile myoclonic epilepsy 25 years after seizure onset: a populationbased study. Neurology 2009;73(13): Cutting S, Lauchheimer A, Barr W, Devinsky O. Adult-onset idiopathic epilepsy: clinical and behavioural features. Epilepsia 2001;42: Delgado-Escueta AV, Enrile-Bacsal F. Juvenile myoclonic epilepsy of Janz. Neurology. 1984;34(3): Delgado-Escueta AV, Medina MT, Serratosa JM, Castroviejo IP, Gee MN, Weissbecker K, Westling BW, Fong CY, Alonso ME,Cordova S, Shah P, Khan S, Sainz J, Rubio-Donnadieu F, Sparkes RS. Mapping and positional cloning of common idiopathic generalized epilepsies: juvenile myoclonus epilepsy and childhood absence epilepsy. Adv Neurol. 1999;79: Gastaut H, Gastaut JL, Gonçalves e Silva GE, Fernandez Sanchez GR. Relative frequency of different types of epilepsy: a study employing the classification of the International League Against Epilepsy. Epilepsia 1975;16: Gelisse P, Genton P, Thomas P, Rey M, Samuelian JC,Dravet C. Clinical factors of drug resistance in juvenile myoclonic epilepsy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001;70: Gilliam F, Steinhoff BJ, Bittermann HJ, et al. Adult myoclonic epilepsy: a distinct syndrome of idiopathic generalised epilepsy. Neurology 2000;55: Janz D. Epilepsy with impulsive petit mal (juvenile myoclonic epilepsy). Acta Neurol Scand 1985;52: Jerome Engel Jr. ILAE classification of epilepsy syndrome. Epilepsy Research 2006; Lu Y, Wang X. Genes associated with idiopathic epilepsies: a current overview. Neurol Res. 2009;31(2): Luef G, Schauer R, Bauer G. Idiopathic generalised epilepsy of late onset: a new epileptic syndrome? Epilepsia 1996;37: Marini C, Scheffer IE, Crossland KM, Grinton BE, Phillips FL, McMahon JM, Turner SJ, Dean JT, Kivity S, Mazarib A, Neufeld MY, Korczyn AD, Harkin LA, Dibbens LM, Wallace RH, Mulley JC, Berkovic SF. Genetic architecture of idiopathic 40

10 generalized epilepsy: clinical genetic analysis of 55 multiplex families.epilepsia 2004; 45(5): Marini C, King MA, Archer JS, Newton MR and Berkovic SF. Idiopathic generalised epilepsy of adult onset: clinical syndromes and genetics. J. Neurol. Neurosurgery Psychiatry 2003;74; Martínez-Juárez IE, Alonso ME, Medina MT, Durón RM, Bailey JN, López-Ruiz M, Ramos-Ramírez R, León L, Pineda G, Castroviejo IP, Silva R, Mija L, Perez-Gosiengfiao K, Machado-Salas J, Delgado- Escueta AV. Juvenile myoclonic epilepsy subsyndromes :family studies and long-term followup. Brain 2006;129: Michel VH, Sebban C, Debray-Meignan S, Ourabah Z, Rousseau-Lavallard MC, Piette F, Adam C.Electroclinical features of idiopathic generalized epilepsies in the elderly: a geriatric hospital-based study.seizure 2011; 20(4): Nguyen Michel VH, Sebban C, Debray-Meignan S, Ourabah Z, Rousseau-Lavallard MC,Piette F, Adam C. Electroclinical features of idiopathic generalized epilepsies in the elderly: A geriatric hospital-based study. Seizure 2011;20(4): Panayiotopoulos CP, Koutroumanidis M, Giannakodimos S, Agathonikou A. Idiopathic generalised epilepsy in adults manifested by phantom absences, generalised tonic-clonic seizures, and frequent absence status. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1997;63: Penry JK, Dean JC, Riela AR. Juvenile myoclonic epilepsy: long-term response to therapy. Epilepsia 1989;30: Reichsoellner J, Larch J, Unterberger I, Dobesberger J, Kuchukhidze G, Luef G, Bauer G, Trinka E. Idiopathic generalised epilepsy of late onset: a separate nosological entity? J Neurol Neurosurg Psychiatry 2010;81(11): Trinka E, Baumgartner S, Unterberger I, Unterrainer J, Luef G, Haberlandt E, Bauer G. Long-term prognosis for childhood and juvenile absence epilepsy. J Neurol. 2004;251: Wirrell EC, Camfield CS, Camfield PR, Gordon KE, Dooley JM. Long-term prognosis of typical childhood absence epilepsy: remission or progression to juvenile myoclonic epilepsy. Neurology 1996;47(4):