Ödemli hastanın akılcı tedavisi. Dr Reha Erkoç

Transkript

1 Ödemli hastanın akılcı tedavisi Dr Reha Erkoç

2 UYGUN DOZ VE ARALIKTA, GEREKİRSE UYGUN KOMBİNASYONDA DİÜRETİK KULLANIMIDIR

3 Sabrınız için teşekkürler

4 Periferik Ödem, sistemik ödem, mixt? TABİKİ PERİFERİK ÖDEMDE DİÜRETİKLER ETKİSİZDİR, ANLAMSIZDIR

5 Ödem 72 saatten daha kısa zamanda oluşmuş ise DVT Selülit Rüptüre popliteal kist Ya da kalsiyum kanal blokeri tedavisi düşünürüz

6 Sistemik ödem nedenleri: Böbrek hastalığı Kalp hastalığı Karaciğer Hastalığı Akciğer hastalığı (OSA- Uyku apnesi, cor pulmonale vb) Bağırsak hastalığı (Malabsorbsiyon- Malnütrisyon) Gebeliğe bağlı, premenstrüel ödem Allerjik reaksiyon ürtiker anjioödem

7 Gode bırakan ödem ne anlama geliyor İnterstisyumda protein içeriği düşüktür, hipoalbuminemi veya Kapiller onkotik basınç artışı söz konusudur. (kalp yetersizliği, DVT, vb) Gode bırakmayan ödem=lenfödem

8 Diyabetik ayak ödemi Ayak elevasyonu faydalı mıdır?

9 Is the foot elevation the optimal position for wound healing of a diabetic foot? Park DJ, Han SK, Kim WK. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2010; 63:

10

11 Doza ve kullanım süresine bağlı olarak ödem yapan ilaçlar Steroid hormonlar NSAID Kalsiyum kanal blokerleri Hidralazin Metildopa Minoksidil Pioglitazon Anagrelide Östrojen Raloxifen

12 Kalsiyum kanal bloker tedavisine bağlı ödemde ne yapmalı? Doz azaltılması, başka gruptan bir ilaç ekleyerek Non dihidropiridin veya 3. Kuşak kalsiyum kanal blokerine geçme Tedaviye ACEi veya ARB ekleme

13 Gündüz varis çorabı-orta basınçlı Bacak elevasyonu Hastanın bilgilendirilerek rahatlatılması kozmetik bir sorun Son çare tabiki ilacı kesmek

14 Sistemik ödem tedavisi 1. Altta yatan bozukluğun düzeltilmesi, 2. Diyette tuz ve dolayısı ile sıvı kısıtlaması 3. Diüretik tedavi

15 Diyette tuz alımını 24 saatlik idrada sodyum miktarı tayini ile yapabiliriz, 100 mmol/24 saat üzerinde hasta yeterince tuz kısıtlaması yapamıyor demektir. Hastanın aldığı sıvı miktarı sorgulanmalıdır, pek çok hastaya günde en az 3 litre sıvı almaları önerilmektedir!.

16 Diüretiğin (yan) etkisi Fizyopatolojik olarak effektif plazma volümünün azalmış olduğu durumlarda vücuttan sıvı uzaklaştırılması kardiyak debiyi azaltacak ve doku perfüzyonu bir miktar bozulacaktır Sonuçta bu hipovolemi renin, ADH ve noradrenalin artışıyla sonuçlanır.

17 Buna rağmen hastaların çoğu semptomatik olarak dokulardaki ödemin uzaklaştırılmasından fayda görmektedirler. Ancak bazı hastalarda debi düşmesi ve doku perfüzyon bozukluğu ciddi boyutlara varabilir, iskemik hepatit gelişebilir

18 Doku perfüzyonunu değerlendirmek En iyi gösteren belirteç BUN ve kreatinin değeridir. Diüretik dozunun fazla olduğu durumlarda alkaloz gelişir, Klinik bulgular: Ortostatik hipotansiyon, ayağa kalkınca baş dönmesi, göz kararması

19 Hipokalemi, metabolik alkaloz hiponatremi BUN kreatinin değerleri ile takibe alınmalıdırlar. Nefrotik sendromda ve böbrek yetersizliğinde daha yüksek dozlar gerekir.

20 Tedavinin Etkinliğinin Değerlendirilmesi İdrar miktarı ve hastanın kilo takibi Günlük sıvı kaybı miktarı anazarka tarzı veya generalize ödemde 3 litreye kadar tolere edilebilir, Sirozda ise sadece asit varsa günlük ancak litre

21 Dirençli ödem nedenleri; Diüretik dozu ve sıklığının uygunsuz olması Aşırı tuz tüketimi İntestinal emilim bozukluğu Tubuluslarda diüretiğin etki etmediği alanlardan su ve tuzun geri emilimi NSAI ilaçlar

22 Furosemid kullanımı: Maksimum diüretik cevabı verilen dozla ilişkili olarak ilk dozda belli olur. Bunu hastaya sorarak anlayabiliriz, Etkisiz ise dozu ikiye katlarız İki doz verilmeli 3x2 2x3 Oral doz = parenteralin 2 katı

23 Yanıtta artış yok Etkili doz, doza bağımlı etkide artma Etkisiz doz Furosemid dozu

24 İlave tedavi: Refrakter ödemde ( mg furosemide e yanıtsızlık) 25 mg 2x1 hydrochlorothiazide ile başlanır max 200 mg a kadar çıkılabilir. Türkiyede tek klorothiazide yok! İndapamid var GFR<30 ml/dk ise Thiazidlerin antihipertansif tedavide yeri yok klasik bilgi? Emilim bozukluğu başlangıçta parenteral tedavi verilerek yenilebilir, ödem çözülünce tekrar oral doz denemesi yapılmalıdır.

25 Yapılan çalışmalarda aralıklı iv uygulama ile bolus arasında etkinlik açısından anlamlı fark saptanamamış Sürekli infüzyon tedavisi: Öncellikle bolusa cevap önemli, cevap yoksa tedavi de anlamsız. Eğer bolus yapılmamışsa mutlaka başlangıçta mg/5 dakikada verilmeli

26 Zarar vermeme adına, Furosemid ototoksisitesinden korunmak için özellikle böbrek veya kalp yetersizlikli hastalarda, aminoglikozid kullananlarda yüksek doz boluslardan kaçınmak gerekir.

27 Furosemid dozu böbrek fonksiyonuna göre ayarlanmalı: GFR<30 ml/dk ise 20 mg/saatten başlanır Diürez devam etmezse bolus yapılıp 40 mg/saatte çıkılır GFR>60 ise 5mg/saat ile başlanır, diürez devam etmez ise 2. Bolusla beraber 10mg/saate çıkılır Literatürde 240 mg/saate kadar çıkan çalışmalar var ama toksisite riski çok artmakta

28 Aralıklı Furosemid dozu iv verilme hızı önerisi: mg/5 dakikada mg/20 dk mg/40-50 dakikada Yani bolus yok!!!

29 Potasyum tutucu diüretik ilavesi diürezden çok serum potasyum düzeyinin stabil kalmasını sağlar Kombine tedavide sıvı elektrolit dengesi yakindan takip edilmelidir

30 Etkinlik yatar vaziyette artmakta Albuminle birlikte infüzyon: Albumin düzeyi 2g/dl altında ise çalışabilir Hiçbirine yanıt yoksa!

31 İzole ultrafiltrasyon

32 Continuous hemofiltration for anasarca: recovery of renal function after 71 liters of net ultrafiltration. Prowle J, Bellomo R, Buckmaster J, Gutteridge G, Hart G, Opdam H, Silvester W, Warrillow S. Int J Artif Organs Apr;31(4):

33 High rate ultrafiltration in anasarca: 33 l of net negative fluid balance in 52 h! Intensive Care Med Jan;37(1):180-1 Kugener L, Brasseur A, Fagnoul D, Vincent JL.

34 Sirozda dirençli asit Diyette sodyum kısıtlamasına uymasına rağmen (88 meq-2000 mg Na) ve maksimum tolere edilebilir dozda diüretiğe rağmen kiloda değişiklik olmaması. Max diüretik: 400 mg Spironolakton ve 160 mg Furosemid Parasentezden sonra hızla sıvının tekrar toplanması Diüretiğe bağlı komplikasyonlar gelişmesi Azotemi, hepatik ansefalopati, elektrolit bozukluğunun derinleşmesi

35 24 saat idrarda Na: yorumu İdrarla Na atılımı 78 meq/gün üzerinde ise; Diüretiğe yanıt var ama hasta tuzu fazla alıyor İdrarla Na atılımı 78 meq/gün altında ise diüretik direnci vardır

36 veya Spot idrarda Na/K 1 İn üzerinde ise tuz tüketimi fazla demektir.

37 Tedavi 1. Antihipertansiflerin kesilmesi 2. Beta blokerin de kesilmesi 3. NSAID kullanılmaması 1. Midodrin kullanılması

38 Diüretiği ne zaman keselim?? Diüretiğe dirençli asitte idrar sodyumu 30 meq/gün altında ise!

39 B Blokerler Devam edilmeleri diüretiğe dirençli asitte ve spontan bakteriyel peritonit geçirirken ve dekompanse sirozda mortaliteyi arttırıyor

40 Midodrin (Gutron)

41 Tolvaptanın ödem tedavisinde yeri olabilir mi? World J Gastroenterol Aug 28;20(32): doi: /wjg.v20.i Clinical efficacy of tolvaptan for treatment of refractory ascites in liver cirrhosis patients. Zhang X, Wang SZ, Zheng JF, Zhao WM, Li P, Fan CL, Li B, Dong PL, Li L, Ding HG.

42 Tolvaptan for the treatment of liver cirrhosis oedema. Expert Rev Gastroenterol Hepatol Jul;8(5): Sakaida I. In 2013, tolvaptan (7.5 mg/day), an arginine vasopressin V2 receptor antagonist, was approved in Japan for the treatment of liver cirrhosis with oedema.

43 A multicenter, randomized, double-blind, placebocontrolled study of tolvaptan monotherapy compared to furosemide and the combination of tolvaptan and furosemide in patients with heart failure and systolic dysfunction. J Card Fail Dec;17(12):

44 Tolvaptan therapy for massive edema in a patient with nephrotic syndrome. Pediatr Nephrol May;29(5):915-7 Shimizu M 1, Ishikawa S, Yachi Y, Muraoka M, Tasaki Y, Iwasaki H, Kuroda M, Ohta K, Yachie A. Last

45 Possible role of imatinib in clinical pulmonary venoocclusive disease. Overbeek MJ, van Nieuw Amerongen GP, Boonstra A, Smit EF, Vonk Noordegraaf A. Eur Respir J. 2008;32:

46 (Circulation. 2012;126: )

47 İmatinib? attenuates endothelial barrier dysfunction via inhibition of Abl-related gene kinase (Arg/Abl2), Drotrecogin alfa (activated) (Xigris,??? hadisesi

48 Sabrınız için tekrar teşekkürler