ÜNİTE. SAĞLIK PLANLAMASI Yrd. Doç. Dr. Hasan Emir AKTAŞ İÇİNDEKİLER HEDEFLER SAĞLIK SİSTEMLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Transkript

1 SAĞLIK SİSTEMLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ İÇİNDEKİLER Giriş Sağlık Sistemleri: Tanımı, Çerçevesi ve Oluşumu Sağlık Sistemlerinin Sağlık Politikalarıyla İlişkisi Çeşitli Ülkelerin Sağlık Sistemleri SAĞLIK PLANLAMASI Yrd. Doç. Dr. Hasan Emir AKTAŞ HEDEFLER Bu üniteyi çalıştıktan sonra; Sağlık sistemlerinin anlam ve kapsamını açıklayabilecek, Sağlık sistemlerinin sağlık politikalarıyla ilişkisini kavrayabilecek, Çeşitli ülkelerin sağlık sistemlerinin yapı ve işleyişini tanıyacak, Türkiye'nin sağlık uygulamalarının dünyadaki modern uygulamalar çerçevesindeki yerini anlayabilecek, Sağlık sistemlerinin genel olarak hangi unsurlardan oluştuğunu ve nasıl yapılandırıldığını kavrayabileceksiniz. ÜNİTE 13

2 GİRİŞ Sağlık sistemleri, bir ülkedeki sağlık hizmetlerinin unsurlarını ve işleyişini anlatmaktadır. İster sağlık alanında araştırmacı, yöneticisi veya çalışan olalım, isterse sağlık hizmeti alan bir hasta olalım, bir vatandaş olarak sağlıkla ilgili kurumların, olguların ve olayların toplumsal hayatın her noktasında önemle kendini gösterdiğini gözlemlemekteyiz. Hastaneler, sağlık ocakları, eczaneler, tıp ve eczacılık fakülteleri, hemşirelik okulları, sağlık liseleri, doktorlar, hemşireler, ambülanslar, sağlığa yapılan harcamalar, ilaçlar, ilaç şirketleri, tabip ve eczacı odaları, sağlık sigortaları vs. bütün bunlar bireysel ve toplumsal hayatımızda sık sık karşılaştığımız önemli kavram ve olgulardır. Muhakkak ki bazıları birbirinden bağımsız, bazıları birbiriyle bağlantılı gözüken bu olgu ve unsurların, makro düzeylerde, belli bir düzen ve koordinasyon içerisinde planlanmış ve organize edilmiş olması gerekmektedir. Bu bölümde önce sağlık sistemi kavramı açıklanmakta ve sağlık sistemlerini meydana getiren siyasi ve sosyal şartlar irdelenmektedir. Daha sonra ise, dünyada sosyo-ekonomik bakımdan gelişmiş ve demokratik sistemini pekiştirmiş bulunan bazı ülkelerin sağlık sistemleri ana hatlarıyla incelenmektedir. Son olarak Türkiye deki sağlık sisteminde iki binli yıllardan itibaren sağlanan gelişmelere ve sonuçta teşekkül eden sağlık sisteminin diğer ülkelerle kısa bir karşılaştırmasına yer verilmektedir. SAĞLIK SİSTEMLERİ: TANIMI, ÇERÇEVESİ VE OLUŞUMU Dünya daki çeşitli ülkelerde sağlık hizmetlerini oluşturan unsurlar ve bunların işleyiş süreci sağlık sistemi diye adlandırılmaktadır. Sistemler, kapsamlı bir hizmeti veya faaliyeti meydana getiren unsurların birbirini tamamlayacak şekilde işlediği entegre yapılardır. Sağlık hizmetleri de birbirini tamamlayan birçok unsurdan oluştuğu için sağlık sistemi şeklinde ifade edilmektedir. Sağlık sistemlerini oluşturan belli başlı unsurlar şunlardır: 1. Sağlık hizmetlerinin sunulduğu sağlık tesisleri 2. Sağlık hizmetlerini sunan sağlık personeli 3. İlaç ve sağlık teçhizatı gibi sağlık malzemelerini sağlayan kişi ve kuruluşlar 4. Sağlık personelini eğiten ve sağlıkla ilgili araştırmalar yapan kurum ve merkezler 5. Sağlık harcamalarını finansa eden kaynak ve kurumlar. Sağlık sistemlerinin sayılan bu unsurlarının sistem içerisindeki sayı, miktar ve dağılımları ülkeler bazında sürekli bir değişim gösterdiğinden, sağlık sistemi incelemelerimizde bu tür detay bilgiler üzerinde değil, daha çok sağlık sisteminin örgütlenme biçimi, finansman şekli, kamu ve özel sektör ilişkisi gibi ana yapılar ve bağlantılar üzerinde duracağız. Bu çerçevede incelenen ülkelerin sağlık sistemlerinin yapısını şekillendiren belli başlı faktörler şunlar olmaktadır: Sağlık sisteminde hastaneler ve diğer sağlık kurumları ne şekilde yapılandırılmıştır. Birinci, ikinci, üçüncü basamak sağlık kurumları biçiminde bir kademelendirme veya şehir ve kırsal bölge bazında bir ayrım söz konusu mudur? Hastaneler ve doktorlar hangi oranda kamuya bağlı olarak faaliyet göstermekte, hangi oranda özel statüde çalışmaktadır? Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 2

3 Sağlık sistemleri sağlık hizmetlerini oluşturan birçok olgu ve unsurlara bağlı olarak şekillenmektedir. Sağlık hizmetlerinin finansmanı ne şekilde sağlanmaktadır? Hangi oranda sigorta yoluyla ve hangi oranda, doğrudan vatandaşın cebinden ödenmektedir? Sigorta sistemi ne şekilde işlemektedir? Kamu otoriteleri tarafından merkezî şekilde planlanan, örgütlenen ve işletilen bir sigorta sistemi mi, istihdama dayalı olarak iş yerleri tarafından yaptırılan bir sigorta mı, yoksa vatandaşların bireysel olarak pirim ödeyip bizzat yaptırdığı bir sigorta mı mevcuttur? Yönlendirici birinci basamak sağlık kurumu olarak aile hekimliği uygulaması var mıdır? Yoksa vatandaşlar doğrudan istediği sağlık kurumuna veya doktora gidebilmekte midir? Aile hekimliği uygulaması varsa buradaki doktor kamuya bağlı mı yoksa özel statüde mi çalışmaktadır? Kapsayıcı ve zorunlu sağlık sigortası uygulaması var mıdır? Yoksa isteyen vatandaşların sigortasız yaşamasına izin verilmekte midir? Devlet dar gelirli vatandaşların sağlık masraflarına doğrudan veya sigorta yoluyla katkıda bulunmakta mıdır? Kamunun üstlendiği sağlık planlama, yönetim ve finansman süreçlerine merkezî, bölgesel ve mahallî yönetim kademelerinin katkısı ve müdahalesi hangi oranda ve ne şekilde gerçekleşmektedir? Yakın dönemlerde sağlık sisteminde kapsamlı reform ve değişlikler gerçekleştirilmiş midir? Sağlık sisteminin işleyişi ne şekilde denetlenmekte ve maliyetlerin aşırı artmasına karşı ne tür tedbirler alınmaktadır? Emeklilerin sağlık finansman sistemleri ne şekilde gerçekleştirilmektedir? Çalışma dönemlerindeki finansman sistemlerinin devamı şeklinde mi olmaktadır, yoksa ayrı bir fonlama sistemine mi tabi olmaktadırlar? Vatandaşların yararlandığı farklı sağlık hizmetlerinde ve ilaç ve sağlık malzemelerinde, devletin veya sigortanın katkı oranı aynı mı olmaktadır? Yoksa bazı hizmetler ve malzemeler için daha az bir katkı mı söz konusu olmaktadır? SAĞLIK SİSTEMLERİNİN SAĞLIK POLİTİKALARIYLA İLİŞKİSİ Ülkelerin sağlık sistemleri aslında siyasi bir sürecin sonucudur. Diğer bir ifadeyle sağlık politikaları bir üretim süreci, sağlık sistemleri ise bu sürecin sonucunda ortaya çıkan bir üründür. Bu sebeple farklı ülkelerin sağlık sistemlerinin yapısını ve oluşumunu anlamak için bu ülkelerin sağlık politikalarını oluşturan şartlara ve faktörlere bakmak gerekmektedir. Mesela Türkiye deki sağlık sistemi 2003 yılından itibaren kapsamlı bir dönüşüm geçirmiştir. İşte bu dönüşüm aynı dönemde sağlık politikalarında meydana gelen köklü değişim sürecinin bir sonucudur. Bu dönemde demokratik bir sürecin sonucunda oluşmuş bulunan siyasi irade, sağlık alanındaki dağınık yapıyı bütünleştirmeye ve yıllarca birikmiş müzmin problemleriyle reforme edilmeyi bekleyen sağlık hizmetlerini geliştirmeye karar vermiş ve bu kararını uygulamaya geçirmiştir. Bunun sonucunda Türkiye deki sağlık sistemini oluşturan bütün unsurlarda bazı değişim ve iyileşmeler meydana gelmiştir. Bu süreçte sağlık hizmetlerini sunan hastane, ocak gibi kurumların fiziki yapısı iyileştirilmiş, sağlık personelinin sağlıkla ilgili bilgi ve görgüsü geliştirilmiş, ilaç ve teçhizatın sağlanması önemli ölçüde kolaylaştırılmış, sağlıkla ilgili eğitim ve Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 3

4 araştırma yapan kurumların seviyesi yükseltilmiş ve sağlık hizmetlerine tahsis edilen finansman ciddi ölçüde artırılmıştır. İlk dört unsurun geliştirilmesi sürecinde Sağlık Bakanlığının, çoğunlukla kamu kaynaklı olan finansmanın iyileştirilmesinde ise bütün olarak hükûmet sürecinin, önemli bir rolünün bulunduğunu belirtmek gerekir. Çünkü sağlık hizmetlerine kamu finansman kaynakları tahsis edilmesi, hem ekonomi yönetiminin başarılı olmasına, hem de hükûmetteki siyasi iradenin bu kaynakları tahsis etme kararında olmasına bağlıdır. Sistemlerin önemli bir özelliği de sistemi oluşturan unsurların tek tek geliştirilmesinden ayrı olarak unsurların belli bir uyum ve düzen içerisinde, belirlenen hedefler istikametinde hizmete koşulmasını gerektirmesidir. Tek tek unsurların geliştirilmesinde olduğu gibi bu da sağlık politikalarının, dolayısıyla siyasi süreçlerin bir sonucudur. Unsurlar ne kadar geliştirilirse geliştirilsin, başarılı bir sonuç elde etmek için bu unsurların sağlık politikaları ve hedefleri çerçevesinde, etkili bir yönetim ve koordinasyonla harekete geçirilip uyumlu şekilde işletilmesi gerekmektedir. Mesela, sağlık personeli yetiştiren eğitim kurumlarına çok iyi yatırımlar yapılmış ve bilgi ve görgü seviyesi yüksek doktor ve hemşireler yetiştirilmiş olabilir. Hastanelerin fiziki yapısı ve teçhizat altyapısı da fevkalade geliştirilmiş olabilir. Eğer doktor ve hemşirelerin sağlık kurumlarına dağılımı, intibak ve motivasyonları ve hizmet süreçleri başarılı şekilde yönetilmezse, istenilen sonuçların elde edilmesi mümkün olmayacaktır. ÇEŞİTLİ ÜLKELERİN SAĞLIK SİSTEMLERİ Almanya Bugün Almanların yaklaşık %90 ı sağlık sigortalarını zorunlu hastalık fonlarından temin etmektedir. Hastalık fonlarının birkaç türü bulunmaktadır: Halkın % 37 si coğrafi bölge bazında düzenlenen fonlara; %33 ü ülke çapında düzenlenen fonlara; % 21 i çalıştıkları şirketlerin anlaşmalı olduğu fonlara; % 6 sı da belli bir meslekteki bütün çalışanları kapsayan fonlara bağlıdır (Busse & Riesberg, 2004). Hastalık fonları (Krankenkassen) kâr amacı gütmeyen ve kamu makamları tarafından sıkıca denetlenen yarı özerk kuruluşlardır. Fonlar gerekli mali kaynakları üyelerinden ve üyelerinin işverenlerinden tahsil etmekte ve bunları üyelerinin sağlık giderleri için harcamaktadır yılında sağlık giderlerinin % 46 sını işverenlerin, % 54 ünü ise çalışanların ödediği tespit edilmiştir. Fonlar hastane, doktor ve ilaç masraflarını ve diş tedavileri, önleyici bakımlar ve annelik bakımları olmak üzere geniş bir hizmet paketini karşılamaktadır (Stock vd., 2006). Şekil Almanya daki hastalık fonlarının akışı. (Kaynak: Göpffarth, D. (2011), Risk Adjustment in Germany. Risk Adjustment Conference London.) Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 4

5 Alman Sağlık Sistemi nin omurgasını oluşturan hastalık fonları, yerinden yönetim çerçevesinde hizmet veren kamu kuruluşlarıdır. Bu çalışmada yer verilen 2010 rakamlarına göre, vergi gelirlerinden elde edilen 15,5 milyar Avro ve işveren ve çalışan katkılarından elde edilen 159 milyar Avro Merkezî Sağlık Fonunu meydana getirmekte, daha sonra bu fona 0,7 milyar Avroluk ilave primlerin katılmasıyla Hastalık Fonu oluşmaktadır. Hastalık Fonu nda biriken bu paradan 28,5 milyar Avro doktorlara, 57,4 milyar Avro hastanelere, 30 milyar avro ilaçlara ve 45,2 milyar Avro diğer sağlık masraflarına harcanmıştır. Alman Sağlık Sisteminde sağlık sigortaları, insanların çalışma hayatlarıyla bağlantılı şekilde oluşsa da işlerini kaybetmeleri veya emekli olmaları halinde de üyelerin ve ailelerinin hastalık fonlarına üyelikleri devam etmektedir. Diğer bir ifadeyle bir hastalık fonu, üyesinin çalışma hayatı sona erse bile onu sisteminin dışına çıkaramaz. Geliri belli bir seviyenin üstünde olanların hastalık fonuna üye olma zorunluluğu bulunmamaktadır. Bu kişiler isterlerse özel sağlık sigortalarından da hizmet alabilirler. Fakat geliri yüksek olanların da çoğu, daha düşük sigorta pirimi ödemek amacıyla, bir hastalık fonuna katılmayı tercih etmektedir. Özel sigortalar hastalık fonlarına nazaran doktorlara daha yüksek ücretler ödemekte ve müşterilerinin doktorlardan daha iyi bir bakım ve tedavi hizmeti almalarına imkân sağlamaktadır. Toplamda, Alman halkının %90 ı zorunlu hastalık fonu sistemine dâhil olup %8 i özel sigorta sistemini tercih etmekte, %2 ise silahlı kuvvetler ve polis mensupları olarak kamu sağlık sistemi çerçevesinde hizmet almaktadır. Hastalık fonları hastaneye bağlı olmayan (ambulatory) doktorların ücretlerini doktorlar cemiyeti üzerinden ödemektedir. Fonlar, yıllık bazda bölgelerindeki doktorlar cemiyetine belli bir toplam meblağ ödemekte, cemiyet de belirlenmiş olan bazı kriterler çerçevesinde ve baktığı hasta sayısına göre bölgedeki doktorlara ücretlerini ödemektedir. Hastalık fonları, hastanelere de tedavi ettikleri hastalık sayısına ve türüne göre ödeme yapmaktadırlar. Hastaneye bağlı çalışan doktorların ücretleri, fonların hastaneye yaptığı ödemeye dâhildir. Alman Sağlık Sistemi nin maliyet denetim sistemi de şu şekilde işlemektedir: 1977 de ilgili kanunla kurulan Ortak Eylem Kurulu (Concerted Action) ülke çapındaki sağlık hizmeti sağlayıcılarının, hastalık fonlarının, işverenlerin, sendikaların ve değişik kademedeki kamu kurumlarının temsilcilerinden oluşmaktadır. Ortak Eylem Kurulu her yıl iki defa toplanmakta ve her ilkbaharda da doktor ücretleri, hastane ücretleri ve ilaç ve diğer tıbbi malzemelerin fiyatları ile ilgili esasları belirlemektedir. Bu esaslar çerçevesinde bölgesel ve mahallî düzeylerde o bölgenin hastalık fonları ile doktorlar cemiyeti ve hastaneleri arasında görüşmeler yapılmakta ve doktor ücretleri ve hastane ücretleri belirlenmektedir. Bu şekilde sağlık bakım ücretleri ve dolayısıyla sağlık sisteminin yol açtığı maliyetler kontrol altında tutulmaya çalışılmaktadır (Bodenheimer & Grumbach, 2009 :166). İngiltere İngiltere, sağlık alanında İkinci Dünya Savaşı ndan itibaren refah devleti politikaları izlemiş ve bu çerçevede bugün İngiliz Sağlık Sistemi nin omurgasını oluşturan Milli Sağlık Sistemi (National Health System) 1948 de kurulmuştur. İngiliz sağlık hizmetlerinin tamamına yakını kamu tarafından finanse edilmekte ve hizmetler bütün halkı kapsayacak şekilde yapılandırılmış bulunmaktadır. İngiltere de bu şekilde evrensel bir erişimi öngören sağlık hizmetleri genellikle ücretsiz olarak sunulmaktadır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 5

6 İngiltere 1980 den sonra liberal devlet ekonomisine geçmiş olmakla birlikte, sağlık sistemi açısından refah devleti uygulaması devam etmektedir. İngiltere deki sağlık hizmetleri Sağlık Bakanlığının yönetimi altında hiyerarşik şekilde yapılandırılmış olan bir teşkilat tarafından yürütülmektedir. En tepede sağlık bakanının bulunduğu bu yapıda hiyerarşik bir düzenle Bölge Sağlık Müdürlükleri ve Sağlık Müdürlükleri yer almaktadır den itibaren özerk hâle getirilen Milli Sağlık Sistemi ne bağlı (tröst) hastaneler de yine ağırlıklı olarak merkezden finanse edilmekte ve planlanmaktadır. Yine sistemin önemli bir ayağı da fon sahibi pratisyen doktorlardır. Bunlar da sözleşme karşılığı Millî Sağlık Sistemi yönetiminden aldığı fonlarla yetki alanındaki vatandaşlar için hizmet satın almaktadır. İngiltere deki sağlık hizmetleri tamamen devlet tarafından finanse edilmekle birlikte, son yıllarda hizmete daha hızlı ulaşma düşüncesiyle tamamlayıcı sigorta ve az sayıda da olsa özel sigorta yaptırma yoluna gidildiği görülmektedir. İngiltere de birinci basamak sağlık hizmetleri ile ikinci basamak sağlık hizmetleri birbirinden ayrı işlemektedir. Nüfusun tamamına yakınının kayıtlı bulunduğu birinci basamak sağlık hizmetlerini genel pratisyenler yürütmektedir. Genel pratisyenler işlev bakımından Türkiye deki aile hekimlerine benzemekle birlikte, bunlar bağımsız sözleşme yapma statüleri bulunması bakımından Türkiye deki sistemden ayrılmaktadırlar. Genel pratisyenler yaygın ve etkin birinci basamak hizmet birimleri olarak önleyici ve tedavi edici hizmetler vermektedir. Kendi muayenehanelerinde ve aile hekimleri gibi belli bir coğrafi alandaki vatandaşlara yönelik olarak hizmet veren genel pratisyenler, aynı zamanda hastaların ikinci ve üçüncü basamak hastanelere yönlendirilmesi işini de gerçekleştirmektedir. Dolayısıyla acil durumlar dışında, genel pratisyen tarafından sevk edilmeyen bir hasta, doğrudan üst basamak sağlık kurumlarına gitmesi hâlinde, ücretini kendisi ödemek zorunda kalmaktadır den önce İngiltere deki hastaneler doğrudan devlet tarafından işletilmekteydi. Fakat bu tarihten itibaren yapılan reformlarla hastaneler özerk tröst hastaneler hâline getirilmiş ve sözleşme sistemiyle çalışmaya başlamışlardır. Bu çerçevedeki tröst hastaneler kendi çalışanlarını istihdam edebilmekte, kendi kaynaklarını yönetebilmektedir. Sağlık hizmetlerinin finansman akışı da şu şekilde gerçekleşmektedir: Millî Sağlık Sistemi yönetimi bütçeden ayrılan kaynağı Bölge Sağlık Müdürlüklerine ve fon sahibi genel pratisyenlere aktarmakta, onlar da bu kaynaklarla sorumlu bulundukları vatandaş kesimi için, özerk statüdeki hastanelerden ve bağımsız statüde çalışmakta olan genel pratisyenlerden hizmet satın almaktadır (Yıldırım & Yıldırım, 2011). ABD ABD Sağlık Sistemi birçok bakımdan kendine özgü bir yapı arz etmektedir. En belirgin özelliklerinden biri parçalı ve desantralize bir yapıda olmasıdır. Sanayileşmiş ülkeler de dâhil, dünyadaki ülkelerin çoğunda sağlık bakanlığı bir kamu otoritesi olarak sağlık hizmetlerinin doğrudan sunulmasında olmasa da planlama, yönetim ve denetiminde belirleyici bir rol oynamaktadır. ABD de ise Sağlık ve İnsan Hizmetleri Bakanlığı bulunmasına rağmen, sağlık sisteminde merkezî bir rolü söz konusu değildir. ABD Sağlık Sistemi nin önemli diğer bir özelliği de toplumun bütün kesimlerini kapsayan bir sağlık güvencesinin bulunmamasıdır. ABD Sistemi bu noktada belli başlı gelişmiş demokratik ülkelerden ayrılmaktadır verilerine göre Almanya, İngiltere, Fransa, Japonya, İngiltere gibi dünyanın ekonomik ve Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 6

7 Obama Yönetimi nin uygulamaya koyduğu sağlık reformları radikal bir değişimi değil, kısmi ve sınırlı bir iyileştirmeyi öngörmektedir. siyasi yapıları bakımından gelişmiş olan ülkelerinde sağlık sistemine erişemeyen kesimler %1 den daha az iken, bu oran ABD de %16 civarındadır. ABD Sağlık Sistemi nin diğer bir özelliği de özel teşebbüs ağırlıklı olarak işlemesidir. Bu ülkede sağlık hizmetleri büyük ölçüde özel sağlık kurumları eliyle verilmekte, böyle olunca, sağlık alanı kâr amaçlı teşebbüslerin aktif şekilde faaliyette bulunduğu bir alan olarak ortaya çıkmaktadır. ABD Sağlık Sistemi nin, yönetim ve denetim giderlerini asgariye indirecek şekilde, merkezî bir yapı hâlinde düzenlenmemiş olmasının ve kâr amaçlı teşebbüslerin kâr hesaplarının ve rekabet maliyetlerinin bir sonucu olarak ABD bireysel ve toplam bazda sağlığa en fazla kaynak harcayan ülkedir. Fakat bu sistem, verimlilik, kapsayıcılık ve sosyal fayda açısından diğer gelişmiş ülkelerin birçoğunun gerisinde kalmaktadır. Belirtmek gerekir ki ABD Sağlık Sistemi nin yüksek maliyetleri içerisinde araştırma ve ilaç üretimine yönelik yatırım faaliyetleri de yer almaktadır. ABD sağlık araştırmalarında ve ilaç geliştirme ve ihracatı alanlarında dünyanın en önde gelen ülkelerinden biridir. ABD deki sınırlı sosyal sağlık sigorta programlarından ikisi Medicare ve Medicaid dir ten beri uygulamada olan bu iki programdan Medicare 65 yaş üstündeki vatandaşlara, Medicaid ise dar gelirli nüfusun belli bir bölümüne yönelik sağlık sigortası sağlamaktadır. Vatandaşların Medicare programından yararlanabilmesi için sisteme katkıda bulunmuş olması gerekmektedir. Zaman içinde bu programının maliyetleri yükselince, ücretlerden alınan sosyal güvenlik katkı paylarının oranı da yükselmiştir. Buna karşılık faydalananların katkı yapmak zorunda olmadığı Medicaid Programı, genel vergi gelirlerinden karşılanmaktadır. Dolayısıyla Medicaid Programını, isminin de işaret ettiği gibi (Medic-aid: sağlık yardımı) bir sosyal yardım programı olarak değerlendirmek mümkündür. Amerikan Sağlık Sigorta Sistemi ni tabana yaymayı amaçlayan en önemli reform programlarından birisi 2010 da Barack Obama Hükûmeti tarafından hazırlanan Hasta Koruma ve Ekonomik Bakım Yasasıyla uygulamaya konulmuştur. Bu program parçalı bir yapıya sahip Amerikan Sağlık Sigorta Sistemi ni tek bir çatı altında yeniden yapılandırmak yerine, mevcut sistemin birçok noktasında iyileştirmeler yapmayı ve bütün vatandaşların mutlaka bir sağlık sigortası bulunmasını sağlamayı amaçlamıştır. Amerikan kamuoyunda ObamaCare diye de anılan bu programın getirdiği değişikliklerden bazıları şunlardır: Bir defa bu program Amerikan sağlık sigorta sisteminde kendinden önce mevcut olan kamu, istihdama dayalı özel ve bireysel sigortadan oluşan üçlü yapıyı prensip olarak korumaktadır. Program bu üçlü yapının unsurları üzerinde şu değişiklikleri getirmiştir: Daha önceleri özel sigorta şirketleri mevcut ciddi hastalığı olan vatandaşları sigorta kapsamına almazken, bu yasa ile mevcut bir hastalığı olanlar, yüksek risk kategorisi altında da olsa sigorta kapsamına alınmıştır. Ayrıca bu şirketlerin yeni bir hastalığı olan vatandaşların sigortasını iptal etme uygulamasını da ortadan kaldırmıştır. Program kamunun yükünü azaltmak amacıyla yıllık 250 bin dolardan fazla geliri olan zenginlere gelirleri yükseldikçe artan oranlarda ek vergiler getirmiştir. Program çerçevesinde yapılan düzenlemelerle sağlık sigortası kapsamı dışında bulunan milyonlarca Amerikalı sigorta kapsamına dâhil edilmiştir. Diğer taraftan keyfi şekilde sigorta kapsamı dışında kalınmasını önlemek için, imkânı olduğu hâlde sigorta için başvurmayan vatandaşlara para cezası getirilmiştir. Obama Sağlık Programı ABD nin en önemli sosyal güvenlik uygulamalarından biri olan Medicaid in kapsamını ciddi ölçüde genişletmiş ve bu şekilde pirim ödeme gücü olmayan milyonlarca vatandaşı kamu desteğiyle sigorta Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 7

8 kapsamına dâhil etmiştir. Diğer taraftan çalıştıkları ve sigortalı oldukları şirketlerden ayrılanlarla Medicaid uygulaması dışında kalan nispeten düşük gelirli vatandaşlar için eyaletler düzeyinde uygun primlerle satın alınabilen sigorta programları düzenlenmiştir. Ayrıca çalıştırdıkları işçilere sigorta yaptıran iş yerleri ne vergi indirimleri ve kolaylıkları getirilmiştir. Kanada Kanada da devlet tarafından karşılanan kapsamlı bir sağlık sigorta sistemi mevcuttur. Sisteme kaydolan bütün vatandaşlar sağlık sigortası kapsamına alınmaktadır. Federal yapıya sahip bir devlet olan Kanada da sağlık sigorta sisteminin finansmanının temin ve idaresi federal (merkezî) hükûmet tarafından yürütürken, sistemin her bir eyalet içerisinde uygulanmasını eyalet hükûmetleri gerçekleştirmektedir. Eyalet hükûmetlerinin verdiği sağlık kartıyla (health card) bütün vatandaşlar sağlık hizmetlerinden eşit şekilde yararlanmaktadır. Diş bakımı, göz muayenesi, uzun süreli tedaviler gibi bazı sağlık hizmetleri sigorta kapsamının dışında tutulmaktadır. Vatandaşlar bunları ya cebinden ödemekte veya özel sağlık sigortası yoluyla karşılamaktadır. Hangi hizmetlerin temel sağlık hizmeti olarak değerlendirilmesi ve sigorta kapsamına alınması gerektiği konusuna eyalet hükûmetleri karar vermektedir. Şekil 13.2.Kanada nın Ontario eyaletine ait bir sağlık kartı (health card) Kanada da, Türkiye ve diğer birçok ülkede olduğu gibi aile hekimliği sistemi uygulanmaktadır. Vatandaşlar kendilerine yakın olanlardan istediği bir aile hekimine kaydolabilmektedir. Birinci basamak sağlık kuruluşu konumundaki aile hekimlerinde temel sağlık hizmetleri verilmektedir. Aile hekimi daha kapsamlı bir muayene ve tedavi veya bir uzman doktor müdahalesi gerektiren durumlarda hastayı ilgili hastanelere sevk etmektedir. Aile hekimlerinin aldığı ücretler her yıl bu doktorların bulunduğu eyalet hükûmeti ile bağlı oldukları doktorlar odası arasında yapılan görüşmeler sonucunda belirlenmektedir. Kanada da sağlık hizmetlerinin finansmanı büyük ölçüde devlet tarafından karşılanırken, sağlık hizmetleri çoğunlukla özel hastaneler yoluyla sağlanmaktadır. Dolayısıyla hizmetlerin finansmanını ve genel kapsamdaki yasal düzenlemeleri merkezî hükûmet, sistemin eyalet düzeyinde uygulanmasını eyalet yönetimleri, sağlık hizmetlerinin doğrudan vatandaşlara sunulmasını ise özel hastaneler ve özel statüdeki aile doktorları gerçekleştirmektedir. Kanada genel sağlık sigortası uygulayan ülkeler içerisinde reçeteye bağlı ilaçları sigorta kapsamına almayan nadir ülkelerden biridir. Eyaletler yaptıkları düzenlemelerle yaşlıları ve dar gelirlileri ücretsiz ilaç sağlayan sigorta hizmeti kapsamına alabilmektedir. Sigorta kapsamının dışında kalan vatandaşlar almaları Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 8

9 gereken ilaçları ya çalıştıkları iş yerleriyle anlaşmalı olan özel sigortalar yoluyla veya ceplerinden karşılamaktadır. Dolayısıyla reçeteli ilaçların %60 tan fazlası devlet sigortasının haricindeki yollarla temin edilmektedir. ABD Sağlık Sistemi ne nazaran Kanada Sistemi, tek elden finanse edilen ve yönetilen bir sistem olduğundan, yönetim giderleri ve ticari kâr amacına bağlı harcamalar (reklam giderleri vb.) daha az olmaktadır. Bu ve başka sebeplerle bu ülkedeki toplam sağlık harcamalarının GSMH içerisindeki oranı ABD den çok daha düşük olmaktadır. Bu gelişmelerin bir sonucu olarak Amerikan kamuoyunda zaman zaman Kanada Sağlık Sistemi nin adapte edilmesine dair tartışmalar yaşanmaktadır. Japonya Japon Sağlık Sistemi sağlık masraflarını yaş ve gelir durumuna bağlı olarak vatandaşlarla paylaşmaktadır. Japonya da sağlık hizmetleri bütün vatandaşları kapsayan bir sağlık sigorta sistemi çerçevesinde sunulmakta, bütün vatandaşların eşit şartlarda yararlandığı bu sistemde, muayene ve tedavi ücretleri hükûmete bağlı bir komite tarafından belirlenmektedir. Sistemde sağlık harcamalarının %10 ila %30 unu gelir durumlarına ve yaşlarına bağlı olarak hastalar, kalan kısmı ise hükûmet ödemektedir. Japon Sağlık Yasası na göre bütün vatandaşların sigortalı olması gerekmektedir. İşverenleri tarafından sigorta edilmeyenler de mahallî idareler tarafından yönetilen ulusal sağlık sigortasına dâhil olabilmektedir. Japon Sağlık Sistemi nde hastanelerin kanunen kâr amacı gütmeyen bir teşekkül olarak kurulması ve doktorlar tarafından işletilmesi gerekmektedir. Çünkü Japonya da kâr amacıyla sağlık kurumları açılıp işletilmesine izin verilmemektedir. Japon Sağlık Sistemi nde diğer birçok sistemde bulunan aile hekimleri veya genel pratisyenler bulunmamaktadır. Dolayısıyla isteyen vatandaşlar doğrudan hastanelere gidip sağlık hizmeti alabilmektedir. Japonya da vatandaşlar isterlerse kamu hastanelerinin, isterlerse özel hastanelerin sunduğu sağlık hizmetlerinden yararlanabilmektedir. Sağlık hizmetlerinin fiyatları genellikle diğer gelişmiş ülkelere nazaran daha düşüktür. Buna karşılık hizmet kullanım oranı diğer ülkelerden daha yüksektir. Japonların nispeten küçük sayılacak sağlık problemleri için bile hastaneye gitme alışkanlığı, bazı bölgelerde sağlık malzemesi yetersizliği yaşanmasına yol açmaktadır. Hastanelere yapılan yoğun müracaatların diğer bir sonucu da özellikle acil bölümlere yapılan birçok başvurunun reddedilmesidir te Japonya nın GSMH sinin %10,3 ü sağlık harcamalarına ayrılmıştır. Bu oran Japonya nın da içinde yer aldığı OECD ülkelerinin ortalaması civarındadır. Hükûmet sağlık harcamalarının kontrolsüz artmasını önlemek için ülke çapında uygulanan sağlık maliyetlerini kontrol altında tutmaktadır. Bütün sağlık hizmetlerinin ücretleri, sağlık bakanlığı ile doktorlar arasında iki yılda bir yapılan görüşmelerle belirlenmekte ve bu ücretler ülkenin her tarafında eşit şekilde uygulanmaktadır. Japonya da bütün vatandaşların sağlık sigortası yaptırması zorunlu olmakla birlikte, bu kanuna uymayanlar için bir yaptırım öngörülmüş değildir ve vatandaşların yaklaşık %10 unun sigorta kaydı bulunmamaktadır. Sigortasız hastalar sağlık masraflarının tamamını kendileri ödemek zorunda kalmaktadır. Fakat hükûmetten destek alan dar gelirli vatandaşların borçları silinmektedir. Japonya da faal olan sağlık sigortası hizmetleri başlıca iki kategoriye ayrılmaktadır: İşverenler sağlık sigortası ve ulusal sağlık sigortası. Ulusal Sağlık Sigortası öğrencilere ve serbest meslek sahiplerine sigorta hizmeti sunarken, diğer sağlık sigortası belli bir işletme bünyesinde çalışanları kapsamaktadır. Sağlık Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 9

10 sigortası, reçeteli ilaçların ve gerekli sağlık malzemelerinin hastanın gelir ve yaş durumuna bağlı olarak %70 ila %90 ını karşılamakta, kalanını ise hasta ödemektedir. Bireysel Etkinlik Japonların kâr amaçlı hastane açılmasına izin vermeme uygulamasını sağlık icapları ve teşebbüs hürriyeti açısından tartışınız. Fransa Fransa devletçilik geleneğinin en çok yerleştiği ülkelerden biridir. Bu sebeple, bekleneceği üzere, sağlık hizmetlerinde kamunun rolü ağırlıklıdır. Fransız Sağlık Sistemi halkın genelini kapsamına alan ve büyük ölçüde devlet tarafından finanse edilen bir ulusal sağlık sigortasıdır verilerine göre Fransa sağlık hizmetlerine GSMH sinin %11,6 sını ayırmıştır ki bu oran Avrupa ülkeleri ortalamasından oldukça yüksek, ABD nin sağlık harcamaları oranından ise düşüktür. Sağlık harcamalarının yaklaşık %77 si kamu kaynaklarıyla finanse edilen kurumlarca karşılanmaktadır. Doktorların çoğu özel statüdeki yerlerde çalışmakta, fakat gelirlerini kamuya bağlı sigorta fonlarından temin etmektedirler. Sağlık sigortası sisteminin finansman ve yönetim sorumluluğunu hükûmet üstlenmiş bulunmaktadır. Bu çerçevede vatandaşların gelirine bağlı olarak sigorta pirim miktarlarını belirlemekte ve sigorta kapsamında yer alan sağlık ürün ve hizmetlerinin fiyatlarını tespit etmektedir. Fransız Ulusal Sigorta Sistemi vatandaşların sağlık harcamalarının genel olarak % 70 ini, pahalı ve uzun süreli tedavilerin ise %100 ünü karşılamaktadır. Çoğunluğu kâr amaçlı olmayan özel sigortalar da tamamlayıcı bir unsur olarak sistemdeki yerini almaktadır. Sağlık sisteminde kamu hastaneleri, kâr amacı gütmeyen ve kamuya bağlı olarak çalışan bağımsız hastaneler ve kâr amaçlı özel hastaneler olmak üzere üç tür hastane bulunmaktadır. Fransız hastanelerinde bulunan yatakların yaklaşık 2/3 ü devlet hastanelerinin, 1/3 ü ise özel sektör hastanelerinin bünyesinde yer almaktadır. Hastanelerde sunulan temel hizmetlerin cüzi bir kısmı özel sigorta kapsamında karşılanırken, gözlük, ilaç ve diş tedavisi gibi masraflarda bu oran yükselmektedir yılına kadar ulusal sağlık sigortası sadece sisteme katkı yapan vatandaşları kapsamına alıyorken, bu tarihten sonra yapılan düzenlemelerle Fransa da ikamet eden bütün Fransız vatandaşları sisteme dâhil edilmiştir. Fransız Sağlık Sistemi nde hastaneler fonksiyonları bakımından üç kategoride değerlendirilmektedir: 1. Hastane kompleksleri: Daha çok merkez şehirlerde yer alan bu kapsamlı hastaneler, gelişmiş bir sağlık donanımına ve personel altyapısına sahiptir. Üçüncü basamak sağlık kuruluşu olarak da değerlendirilebilecek bu hastanelerde daha ileri derecede kapasite gerektiren hastalıkların tedavisi gerçekleştirilmektedir. 2. Orta ve uzun süreli tedavi ve rehabilitasyon merkezleri: Kaplıcaların da içinde yer aldığı bu merkezler uzun süreli tedavi ve bakım gerektiren hastaların yararlandığı sağlık merkezleridir. 3. Büyük şehir merkezlerinden uzakta bulunan ve sağlık kapasite ve donanımları, daha çok temel sağlık hizmetleriyle sınırlı olan sağlık kuruluşlarıdır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 10

11 Çin Çin de, Halk Cumhuriyeti nin kurulduğu 1949 dan, Mao Dönemi nin sona erdiği 1980 lere kadar, toplum hayatının bütün alanlarında olduğu gibi sağlık alanında da Komünist (ve Maocu) sistem hâkim olmuştur. Bu dönemde Çin, Batı menşeli sağlık sistemlerine ve tıbbi gelişmelere ideolojik kaygılarla mesafeli durduğu için diğer taraftan, henüz modernleşme sürecini yaşamamış, kalabalık ve kırsal bölgelerde yoğunlaşmış bir nüfusa sahip olduğu için, sağlık sistemini -zaman zaman Sovyetler Birliği nin tecrübelerinden de yararlanarak- kendi politikaları çerçevesinde şekillendirmiştir. Bu çerçevede mesela sağlık hizmetlerinin köylere daha kolay intikalini sağlamak için, bazı köylü vatandaşların kısa dönemli programlar çerçevesinde eğitilerek sağlık personeli olarak yetiştirilmesine dayalı yalın ayaklı doktorlar uygulaması hayata geçirilmiştir. Bu uygulama Türkiye de 1940 lı yıllarda eğitim alanında benzer bir amaçla uygulanmış bulunan Köy Enstitüleri tecrübesini hatırlanmaktadır. Eski Çin Hükûmeti nin sağlık alanındaki uygulamalarından biri de önleyici sağlık hizmetleri çerçevesinde kitlesel kampanyaların düzenlenmesiydi. Çevre temizliği, aşılama çalışmaları ve salgın hastalıklara karşı tedbirler alınması, toplumun bilinçlendirilmesi, örgütlenmesi ve sağlık hedefleri çerçevesinde seferber edilmesi amaçlarını taşıyan bu kampanyalardaki kolektif sağlık faaliyetlerinden bazılarıdır. Komünist Dönem de sunulabilen sağlık hizmetlerinin tamamı Sosyalist Sistem in de gereği olarak kamu tarafından planlanmış ve finanse edilmiştir. Fakat devlet kırsal kesimlere daha fazla ulaşabilmek amacıyla bölgesel ve mahallî kamu birimlerini de devreye sokmaya çalışmıştır. Çin 1980 lerden itibaren serbest piyasa ekonomisi istikametinde bir dönüşüm sürecine girmiştir. Bu dönemde birçok alanda olduğu gibi sağlık alanında da bazı reformlar gerçekleştirilmiştir. Bu reformlar çerçevesinde devletin sağlık sisteminin finansmanındaki payı azaltılmış, hizmetlerden yararlanan vatandaşların katkı payları artırılmıştır. Aynı politika çerçevesinde özel sektör sağlık hizmetlerine ve özel sağlık sigortasına daha fazla yer verilmeye başlanmıştır. Çin gerek Komünist Sistem in hâkim olduğu dönemdeki ve gerekse ekonomik dönüşüm sürecinin başladığı devredeki kapsamlı sağlık uygulamalarıyla bebek ölüm oranları, ortalama yaşam süresi gibi kriterler açısından sağlık alanında önemli ilerlemeler kaydetmiştir. Fakat nüfusun aşırı yoğunluğu, sağlık hizmetlerinin daha çok şehirlerde toplanmış olması, sağlık sigortası kapsamı dışında önemli bir nüfus kesiminin bulunması, kontrolsüz sanayileşmenin getirdiği hastalıklar ve sağlık problemleri Çin Sağlık Sistemi açısından hâlâ çözülmeyi bekleyen problemlerden bazılarıdır. TÜRKİYE DEKİ SAĞLIK SİSTEMİNİN DİĞER ÜLKELERİN SAĞLIK SİSTEMLERİYLE MUKAYESELİ OLARAK DEĞERLENDİRİLMESİ Türkiye deki sağlık sistemi 2003 yılından itibaren önemli ve kapsamlı bir dönüşüm geçirmiştir. Verimsiz, düzensiz ve eşitsiz şekilde işleyen bir sağlık Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 11

12 Türkiye de yeni dönemde gerçekleştirilen sağlık reformları, sağlık hizmetlerinin sunulmasında kayda değer ilerlemeler sağlamıştır. sistemini on yıl gibi kısa bir süre zarfında dünyanın sayılı sistemleri içerisine sokan bu dönüşüm programının getirdiği belli başlı değişiklikler şunlardır: 1. Daha önceki dönemde, kamu çalışanlarını kapsayan Emekli Sandığı, özel iş yerleri nde veya kamuda işçi statüsünde çalışan vatandaşları kapsayan Sosyal Sigortalar Kurumu, serbest veya kendi işinde çalışan kişileri kapsayan Bağ-Kur ve sigorta primi ödeyemeyecek durumdaki dar gelirli vatandaşları kapsayan Yeşil Kart olmak üzere dört ayrı sistem hâlinde yapılandırılmış bulunan sağlık sistemi yeni dönemde Sosyal Güvenlik Kurumu adı altında birleştirilmiştir. 2. Önceki dönemde farklı sigorta sistemlerine bağlı vatandaşların, hizmet alacakları hastane süreçleri ve ilaç alma imkânları birbirinden farklı şekilde düzenlenmişti. Yeni dönemde ise Yeşil Kart kullanıcılarına yönelik kısmi bazı sınırlamalar dışında, çalışan ve emekli bütün sigortalılar aynı bakım ve ilaç hizmetlerinden yararlanmaktadır. 3. Yakın dönemde zorunlu genel sağlık sigortasına geçilmiş ve yapılan gelir testi sonuçlarına göre Sosyal Güvenlik Kurumu yeterli geliri olanlardan prim katkısı alarak yeterli geliri olmayanları da kamu kaynaklarından karşılayarak bütün vatandaşları sigorta kapsamına almıştır. 4. Bu dönemde dünyadaki gelişmiş birçok ülkede de bulunan Aile Hekimliği programı uygulamaya konulmuş ve bu şekilde hem aile doktorlarıyla hastalar arasında daha yakın bir takip sistemi kurulmuş, hem de üst basamak sağlık kurumlarının yükü hafifletilmiştir. 5. Önceki dönemde sağlık ocaklarından oluşan birinci basamak, genel kamu hastaneleri ile özel hastanelerden oluşan ikinci basamak ve üniversite araştırma hastanelerinden oluşan üçüncü basamak sağlık kurumları arasında işleyen zorunlu sevk zinciri kaldırılmış ve vatandaşların istediği sağlık kurumundan hizmet alması imkânı getirilmiştir. 6. Tıp eğitimi alanında kaydedilen gelişmelerle doktor sayısı artırılmış ve hastalara doktorlarını seçme hakkı getirilmiştir. Diğer taraftan birçok yeni hastanenin yaptırılması, mevcut hastanelerin yeniden yapılandırılması ve sağlık ekipmanı bakımından modernize edilmesiyle sağlık hizmet kalitesi önemli ölçülerde yükseltilmiştir. 7. Kapalı alanlarda sigara yasağının başarıyla uygulanması örneğinde görüldüğü gibi önleyici/koruyucu sağlık hizmetleri alanında da önemli gelişmeler kaydedilmiştir. Bireysel Etkinlik İleri yaşlardaki yakınlarınızdan veya internetten Türkiye'nin 1980'li ve 1990'lı yıllardaki sağlık uygulamalarını araştırınız. İncelediğimiz ülkelerdeki uygulamaları Türkiye yle ve birbirleriyle karşılaştırdığımız zaman şu sonuçlar ortaya çıkmaktadır: Aile hekimliği uygulaması Almanya, İngiltere, Kanada gibi birçok ülkede yer almaktadır. Fakat Türkiye deki uygulamanın aksine diğer ülkelerin birçoğunda aile hekimleri devlet memuru olarak değil, sözleşmeyle özel statüdeki doktorlar olarak çalışmaktadır. Genel ve zorunlu genel sağlık sigortası uygulayan ülkeler de dâhil, diğer ülkelerin birçoğunda özel hastanelerin ve doktorların sağlık hizmetlerinin sunulması noktasında önemli bir ağırlığı bulunmaktadır. Fakat ABD dışındaki ülkelerde kamu otoriteleri özel hastanelerin uyacağı kriterleri belirlemekte, onları Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 12

13 denetlemekte ve bu şekilde bütün sağlık kurumlarının kamu yarına ve toplumsal sorumluluk ilkesine uygun olarak hareket etmeleri sağlanmaktadır. Türkiye de ise şu anda kamu hastanelerinin (Sağlık Bakanlığına bağlı hastaneler ve üniversite hastaneleri) sağlık hizmetleri içerisindeki ağırlığı belirgin biçimde devam etmekte, fakat özel hastaneler de genel sağlık sigortası uygulamasının getirdiği avantajların da etkisiyle, artış eğilimi göstermektedir. Şunu da belirtmek gerekir ki özellikle Sağlık Bakanlığına bağlı kamu hastaneleri, Türkiye deki ortalama bir kamu teşebbüsüne nazaran oldukça verimli sayılabilecek bir hizmet performansı ortaya koymaktadır. Kamu ve özel hastane dengesinin şu anda bariz şekilde kamu lehine seyretmesinde, bu denetim ve hizmet verimliliğinin de rolü bulunmaktadır. Tartışma Sağlık hizmetleri açısından kamu hastanelerinin mi yoksa özel hastanelerin mi daha verimli olduğunu tartışınız. Türkiye'de son yıllarda gerçekleştirilen sağlık reformlarıyla oluşan yeni sağlık sisteminin sürdürülebilirliğini tartışınız Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 13

14 Özet Sağlık sistemleri bir ülkedeki sağlık hizmetleriyle ilgili unsurların uyumlu ve sistemli bir yapı hâlinde işleyişini ifade etmektedir. Sağlık hizmetleriyle ilgili unsurlar arasında sağlık yönetim mekanizmaları, sağlık tesisleri, sağlık personeli, sağlık ekipman ve malzemesi ve sağlık finansman kaynakları yer almaktadır. Sağlık sistemleri, sağlık politikalarının bir ürünüdür. Çünkü toplumu ilgilendiren bütün hizmet ve faaliyetler gibi sağlık hizmetleri de yasama, yürütme, sivil toplum gibi siyasi zeminlerde şekillenmektedir. Alman Sağlık Sistemi'nin en orijinal yönlerinden biri hastalık fonlarıdır. Yarı özerk, kâr amacı gütmeyen ve kamu makamları tarafından sıkıca denetlenen bu kuruluşlar, kamu ve özel sektör sigorta sistemlerinin avantajlarından yararlanmayı amaçlamıştır. İngiltere İkinci Dünya Savaşı'ndan sonraki dönemde sosyal devlet yapısına uygun bir sağlık sistemini uygulamaya koymuştur. Bu çerçevede İngiltere'de sağlık hizmetlerinin tamamına yakını devletin genel vergi gelirlerinden finanse edilmektedir ve hizmetler bütün halkı kapsayacak şekilde yapılandırılmış bulunmaktadır. ABD Sağlık Sistemi'nin şekillendirilme süreci özel sektörün ve baskı gruplarının etkisinde olduğundan, kapsamlı bir sağlık sisteminin oluşturulması mümkün olmamıştır. Yaşlılara ve dar gelirlilere yönelik sağlık sigortası dışında, serbest piyasa şartlarında işleyen parçalı ve desantralize bir sağlık rejimi görülmektedir. Kanada'da sağlık hizmetlerinin finansmanı ve genel planlaması merkezî hükûmet tarafından, sistemin eyalet düzeyinde uygulanması eyalet yönetimleri tarafından, sağlık hizmetlerinin doğrudan vatandaşlara sunulmasını ise özel hastaneler ve özel statüdeki doktorlar tarafından gerçekleştirilmektedir. Japonya kamu yararını esas alan zorunlu ve herkesi eşit şekilde kapsayan bir sağlık sistemini uygulamaktadır. Hizmetlerin giderleri devlet ve vatandaş arasında paylaşılmaktadır. Devletçilik geleneğinin güçlü olduğu Fransa'da sağlık hizmetlerinin planlama ve finansmanı büyük ölçüde devlet tarafından gerçekleştirilmektedir. Her bakımdan kendine özgü bir tarih tecrübesine ve toplum yapısına sahip olan Çin'de, siyasi ve ekonomik sistemin dönüşümüne paralel olarak sağlık sisteminin dönüşüm süreci devam etmektedir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 14

15 DEĞERLENDİRME SORULARI 1. Aşağıdaki konulardan hangisi sağlık sistemlerini oluşturan unsurlarla ilgili değildir? a) Ülkedeki sağlık kurum ve tesislerinin ne şekilde yapılandırıldığı b) Hastanelerin ne kadarının kamu, ne kadarının özel hastane olduğu c) Sağlık politikalarıyla ilgili kararları hangi siyasi organın verdiği d) Vatandaşların sağlık sigortasından yararlanma oranının ne olduğu e) Aile hekimliği uygulamasının bulunup bulunmadığı 2. Aşağıdaki ülkelerin hangisinde aile hekimliği uygulaması yoktur? a) Japonya b) İngiltere c) Kanada d) Almanya e) Türkiye 3. Aşağıdaki ülkelerin hangisinde sağlık sisteminin örgütlenme ve işleyişinde özel sektörün ağırlığı görülmektedir? a) Japonya b) İngiltere c) Fransa d) Çin e) ABD 4. ABD Sağlık Sistemi nde 1960 lardan beri uygulanan Medicare Sistemi hangi kesime yönelik olarak sosyal sağlık hizmetleri sunmaktadır? a) İşçiler b) Dar gelirliler c) Yaşlılar d) Kamu çalışanları e) Serbest çalışanlar 5. Aşağıdakilerden hangisi Almanya nın sağlık sistemi ile ilgili yanlıştır? a) Sigorta sisteminin finansmanı hastalık fonları ile sağlanmaktadır. b) Hastalık fonları kâr amacı gütmeyen yarı özerk kuruluşlardır. c) Geliri yüksek olanların hastalık fonuna üye olma zorunluluğu yoktur. d) Hastalar emekli oldukları zaman bağlı oldukları sigorta fonundan ayrılmaktadır. e) Hastalık fonları bir hastaneye bağlı olmadan çalışan doktorların ücretlerini doktorlar cemiyeti kanalıyla ödemektedir. 6. Aşağıdaki ülkelerden hangisinde kapsayıcı bir sigorta sistemi olmasına rağmen reçeteye bağlı ilaçlar sigorta sisteminin dışında tutulmuştur? a) Kanada b) İngiltere c) Almanya d) Japonya e) Türkiye Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 15

16 7. Aşağıdaki ülkelerin hangisinde hastanelerin kâr amacı gütmemesi ve doktorlar tarafından işletilmesi zorunluluğu bulunmaktadır? a) Türkiye b) ABD c) İngiltere d) Kanada e) Japonya 8. Aşağıdaki ülkelerin hangisinde koruyucu sağlık hizmetleri için kitlesel kampanyalar düzenlenmiştir? a) Japonya b) Almanya c) Fransa d) Çin e) ABD 9. Türkiye de 2003 yılından itibaren uygulamaya konan reform programının getirdiği sağlık sistemi hangi bakımdan incelenen diğer ülkelerin çoğundan farklıdır? a) Hastanelerin çoğunlukla kamuya bağlı olması b) Aile hekimliği uygulaması c) Zorunlu sağlık sigortası uygulaması d) Sağlık hizmetlerini büyük ölçüde devletin planlayıp denetlemesi e) Kamunun dar gelirli vatandaşların sağlık giderlerine katkıda bulunması 10. Aşağıdakilerden hangisi Türk Sağlık Sistemi nde son dönemde gerçekleştirilen dönüşüm çerçevesinde yapılan değişikliklerden biri değildir? a) Sistem dağınık bir yapıdan tek merkezli bir yapıya kavuşturulmuştur. b) Hastaların ikinci ve üçüncü basamak hastanelerine gidebilmesi aile hekimlerinin vereceği izne bağlanmıştır. c) Koruyucu sağlık hizmetleri alanında önemli gelişmeler kaydedilmiştir. d) Mevcut hastaneler fiziki olarak yenilenmiş ve birçok yeni hastane açılmıştır. e) Her gruptan hastanın ilaçlara ve sağlık malzemelerine daha kolay erişmesi sağlanmıştır. Cevap Anahtarı 1.C, 2.A, 3.E, 4.C, 5.D, 6.A, 7.E, 8.D, 9.A, 10.B Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 16

17 YARARLANILAN VE BAŞVURULABİLECEK DİĞER KAYNAKLAR Atabey, S.E. (2012). Sağlık Sistemleri ve Sağlık Politikası. Ankara: Gazi Kitabevi. Bodenheimer, T.S.,Grumbach, K. (2009). Understanding Health Policy A Clinical Approach. New York: The McGraw-Hill. Britnell, M. (2015). In Search of the Perfect Health System. London: Palgrave. Busse R, Riesberg A. (2004) Healthcare Systems in Transition: Germany. WHO Regional Office for Europe. Donald, A.B. (2007) Introduction to US Health Policy. Baltimore: The Johns Hopkins University Press. Hunter, D.J., Marks, L. & Smith, K.E. (2010). The Public Health System in England. Bristol: the Policy Press. Jonas, S., Goldsteen, R. & Goldsteen, K. (2007). An Introduction to the U.S. Health Care System. New York: Springer Publishing Company. Mossialos, E. vd. (2010). Health Systems Governance in Europe. New York: Cambridge University Press. Öztürk, Z. & Karakaş, E.T. (2015). Avrupa Birliği ne Üye Ülkelerde Sağlık Sistemleri Yönetim ve Organizasyon Yapısı Almanya, Fransa, İrlanda ve İngiltere Örnekleri, Uluslararası Sağlık Yönetimi ve Stratejileri Araştırma Dergisi, 1/2. Sargutan, A.E. (2005). Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri Yaklaşımı. Hacettepe Sağlık İdaresi Dergisi. C.8. S.1. ss Sargutan, A. E. (2010). Çin Sağlık Sistemi. Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri. Stock, S.vd. (2006). The influence of the Labor Market on German Health Care Reforms. Health Aff (Millwood). 25(4). ss World Health Organization (2009) The European Health Report Health and Health Systems. WHO Regional Office for Europe. Yıldırım, H.H. ve Yıldırım, T. (2011). Avrupa Birliği Sağlık Politikaları ve Türkiye. Ankara: Sağlık-Sen Genel Merkezî. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 17