GAZİ MEDICAL JOURNAL - GAZİ TIP DERGİSİ ISSN X

Transkript

1 2005, Cilt 16, Sayı , Volume 16, Issue 1 GAZİ MEDICAL JOURNAL - GAZİ TIP DERGİSİ ISSN X GAZİ TIP DERGİSİ GAZİ MEDICAL JOURNAL Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesinin resmi yayınıdır Yılda dört kez çıkan Tıbbi Dergi Is official publication of Gazi University Faculty of Medicine Quarterly Medical Journal Sahibi Official Owner Rektor: Dr. Kadri YAMAÇ Editör - Editor Sorumlu Yazı İşleri Müdürü Dekan: Dr. F. Sedef TUNAOĞLU Editörler Kurulu Editorial Board Dr. Hakan ÖZDEMİR (Başkan) Dr. Nedret KILIÇ Dr. Selçuk CANDANSAYAR Dr. Reha YAVUZER Dr. Serdar KULA Dr. Cem YÜCEL Dil Editörü Language Editor Russell FRASER Sekreter - Secretary Güldane ERDEMİL Duygu ÇEMEREZ Abone Bedeli 150 YTL Türkiye İş Bankası Gazi Tıp Şubesi Hesap No: Adres - Address Gazi Tıp Dergisi Editor Ofisi Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlık Binası 5.Kat Beşevler 06500, Ankara - TÜRKİYE Tel - Phone: Faks - Fax: gmj@med.gazi.edu.tr İndeks Bilgileri Index Information EMBASE / Excerpta Medica Electronic Publishing Division, Chemical Abstracts (CA) TUBİTAK/ULAKBİM Türk Tıp Dizini Baskı Şen Matbaa Tel - Phone: info@senmatbaa.com Baskı Hazırlık Merdiven Reklam Tanıtım Organizasyon Yayın Tel - Phone: merdivenyayin@merdivenyayin.com Subcription Rate 100 USD Türkiye İş Bankası Gazi Branch Account No:

2 2005, Cilt 16, Sayı , Volume 16, Issue 1 İÇİNDEKİLER ERİŞKİNLER İÇİN KARDİYOPULMONER RESÜSİTASYON: I- TEMEL YAŞAM DESTEĞİ Cardiopulmonary Resuscitation for Adults: I- Basic Life Support Zerrin ÖZKÖSE COMBINATION OF TRANSCUTANEOUS ELECTRICAL NERVE STIMULATION AND ONDANSETRON FOR PREVENTION OF CHEMOTHERAPY-INDUCED EMESIS IN GENITOURINARY TUMORS Genitoüriner Sistem Tümörlerinde Kemoterapi Kaynaklı Emezisin Önlenmesinde Transkütanöz Elektriksel Sinir Stimülasyonu (Tens) İle Ondansetron Kombinasyonu Bülent BALTACI, Ayşegül CEYHAN, Ayşe ÖZCAN, Namık ÖZCAN, Zeki SANDIKÇI AKUT HERPES ZOSTER AĞRISI VE POSTHERPETİK NEVRALJİNİN SİNİR BLOĞU İLE TEDAVİSİ VE POSTHERPETİK NEVRALJİ GELİŞİMİNİN ENGELLENMESİ Treatment of Acute Herpes Zoster Pain And Postherpetic Neuralgia With Neural Block and Prevention of Development of Postherpetic Neuralgia Ayşegül CEYHAN, Solmaz GÜNAL, Namık ÖZCAN, Ayşe ÖZCAN AKCİĞER METASTAZLARINDA CERRAHİ TEDAVİ SONUÇLARI Results of Surgical Treatment of Pulmonary Metastasis Sedat DEMİRCAN, İbrahim Can KÜRKÇÜOĞLU, Mahmut TOKUR, İsmail Cüneyt KURUL, Cemil Deniz YORGANCILAR, Ali ÇELİK, Özgür KARAKURT AKCİĞER KANSERİ NEDENİYLE AMELİYAT EDİLEN HASTALARDA OPERASYONEL ANESTEZİ SÜRECİNİN ANALİZİ Analysis of Peroperative Period During Anesthesia In Lung Cancer Patients İbrahim Can KÜRKÇÜOĞLU, Mahmut TOKUR, Sedat DEMİRCAN, Cengiz Bekir DEMİREL, Yusuf ÜNAL, Zerrin ÖZKÖSE TÜNELLİ HEMODİYALİZ KATETERLERİNİN GİRİŞİMSEL RADYOLOJİK YÖNTEMLE ULTRASONOGRAFİ VE FLOROSKOPİ KILAVUZLUĞUNDA YERLEŞTİRİLMESİ: 152 OLGUNUN DEĞERLENDİRİLMESİ Tunneled Hemodialysis Catheters Placed Via The Internal Jugular Vein Under The Guidance of Ultrasonography And Fluoroscopy: A Review Of 152 Cases Baran ÖNAL, Koray AKKAN, Metin ONARAN, Figen EKSERT, Erhan T. ILGIT, Şevki SERT İLERİ DERECEDE KİFOSKOLYOZLU FEMUR KIRIĞI OLGUSUNDA UNİLATERAL SPİNAL ANESTEZİ Unilateral Spinal Anesthesia In a Case of Femur Fracture With Severe Kyphoscoliosis Mehmet GAMLI, Yaşar PALA, Aydın SELÇUK, Murat ÖZCAN, Eyüp HORASANLI PEDUNCULATED GIANT HEPATOCELLULAR CARCINOMA: REPORT OF A CASE Pediküllü Dev Hepatosellüler Karsinom: Olgu Sunumu Bülent SALMAN, Nusret AKYÜREK, Oktay İRKÖRÜCÜ, Murat AKIN, Tugan TEZCANER, Ömer ULUOĞLU, Gonca ERBAŞ, Ertan TATLICIOĞLU SNORING AND OBSTRUCTIVE SLEEP APNEA DUE TO NASOPHARYNGEAL TUBERCULOSIS Primer Nazofarenks Tüberkulozu Sonucu Gelişen Horlama Ve Obstrüktif Uyku Apne Sendromu Yavuz Fuat YILMAZ, Mesut S. TEZER, Ali TİTİZ, Samet ÖZLÜGEDİK, Fatih YALÇIN, Adnan ÜNAL AGGRESSIVE TRICHOLEMMAL CARCINOMA OF THE AXILLA Aksillada Agresif Trikolemmal Karsinoma Yener DEMİRTAŞ, Fulya FINDIKÇIOĞLU, Sühan AYHAN, Selahattin ÖZMEN, Aytuğ ÜNER, Aykın ŞİMŞEK, Sedat DEMİRCAN, Ömer ULUOĞLU

3 Gazi Tıp Dergisi / Gazi Medical Journal 2005: Cilt 16: Sayı 1: ARAŞTIRMA YAZISI - RESEARCH ARTICLE COMBINATION OF TRANSCUTANEOUS ELECTRICAL NERVE STIMULATION AND ONDANSETRON FOR PREVENTION OF CHEMOTHERAPY-INDUCED EMESIS IN GENITOURINARY TUMORS Bülent BALTACI 1, Ayşegül CEYHAN 1, Ayşe ÖZCAN 1, Namık ÖZCAN 1, Zeki SANDIKÇI 2 Purpose: We assessed the antiemetic effect of transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) and whether an ondansetron-tens combination has a stronger antiemetic effect in patients receiving chemotherapy. Methods: Two study groups were formed from 14 testis tumor patients scheduled for BEP (Bleomycin, Etoposide, Cisplatin) chemotherapy and 11 urinary bladder tumor patients scheduled for MVEC (Methotrexate, Vinblastine, Epirubicin, Cisplatin) chemotherapy. For three cycles of each chemotherapy regimen, TENS, ondansetron or ondansetron+tens was applied randomly to each patient as an antiemetic therapy. Patients were asked to grade their nausea using a zero to ten scale during this therapy. In addition, the antiemetic attacks of each patient were registered. Results: The ondansetron+tens combination was significantly more effective than TENS and ondansetron alone for reducing nausea and preventing emetic attacks in both groups (p<0.05). Assessment of response to antiemetic therapy within groups with a chi-square test revealed that ondansetron alone was more effective than TENS alone; similarly, ondansetron+tens was found to be more effective than ondansetron alone in both groups. This difference was statistically significant for both groups (p<0.05). Conclusion: Ondansetron used alone has an acceptable antiemetic effect. TENS used alone has a minor antiemetic effect but TENS added to ondansetron is the most effective therapy preventing nausea and emetic attacks caused by chemotherapy. Key Words: Emesis, chemotherapy, TENS, ondansetron. Genitoüriner Sistem Tümörlerinde Kemoterapi Kaynaklı Emezisin Önlenmesinde Transkütanöz Elektriksel Sinir Stimülasyonu (Tens) İle Ondansetron Kombinasyonu Amaç: Çalışmamızda kemoterapi alan hastalarda transkütanöz elektriksel sinir stimülasyonu (TENS) nun antiemetik etkinliği ve TENS ile ondansetron kombinasyonunun daha güçlü antiemetik etki oluşturup oluşturmadığı araştırıldı. Gereç ve Yöntem: Çalışma grupları BEP (Bleomisin, Etoposid, Sisplatin) kemoterapisi planlanan 14 testis tümörlü ve MVEC (Metotreksat, Vinblastin, Epirubisin, Sisplatin) kemoterapisi planlanan 11 mesane tümörlü hastadan oluşturuldu. Her olgunun üç siklusu randomize edilerek kemoterapi sırasında antiemetik tedavi olarak TENS, ondansetron, TENS+ondansetron uygulandı. Hastalardan antiemetik tedavi esnasındaki bulantılarını 0-10 arasında değişen bir skala ile değerlendirmeleri istendi. Ek olarak hastaların emetik atakları kaydedildi. Bulgular: Her iki grupta ondansetron + TENS kombinasyonunun bulantıyı azaltmada ve emetik atakları önlemede tek başına TENS ve ondansetrona göre daha etkin olduğu bulundu (p< 0.05). Antiemetik tedaviye yanıt Ki kare testi ile her iki grup içi karşılaştırıldığında, tek başına ondansetronun tek başına TENS ten ve ondansetron + TENS kombinasyonunun tek başına ondansetrondan her iki grupta da daha etkin olduğu saptandı. Sonuç: Tek başına ondansetron kullanımının hastalar tarafindan kabul edilebilir antiemetik etkinliğe sahip olduğu, TENS in tek başına kullanımının minör bir antiemetik etkinlik gösterdiği, ancak ondansetrona ek olarak TENS kullanımının kemoterapiye bağlı bulantı ve kusma ataklarının önlenmesinde en yüksek etkinliğe sahip olduğu sonucuna varıldı. Anahtar Kelimeler: Emezis, Kemoterapi, TENS, Ondansetron. 1 Ministry of Health, Ankara Research and Training Hospital, Department of Anesthesiology and Reanimation, Ankara, Turkey 2 Ministry of Health, Ankara Research and Training Hospital, Department of Urology, Ankara, Turkey Chemotherapy is commonly used for the treatment of genitourinary tumors. Chemotherapy regimens including cisplatin are usually preferred because of remission rates of 50-70%. However, cisplatin is the most emetogenic chemotherapeutic agent and most patients suffer from nausea and vomiting, which affect quality of life and maintenance of the treatment (1). Although the emetogenic mechanisms of cisplatin are not clearly understood, two mechanisms are thought to be responsible. The first involves cisplatin increasing the release of serotonin (5HT3) from intestinal mucosa, which triggers the vomiting reflex via afferent fibers of the vagus nerve (2-4). The second involves cisplatin increasing the levels of circulating serotonin, which stimulates the chemoreceptor trigger zone, resulting in nausea and vomiting (5-7). Cisplatin also exerts an emetogenic effect by decreasing the motility of the gastrointestinal system. In this respect, serotonin antagonists are the most effective and commonly used antiemetic agents for the prevention and treatment of cisplatin-induced nausea and vomiting. Ondansetron is a highly selective 5HT3 receptor antagonist that prevents the serotonin-induced depolarization of afferent vagal fibers (4,6). Ondansetron is also thought to affect the chemoreceptor trigger zone by blocking the emetogenic effect of substances formed by the metabolization of cisplatin (5,6,8). Nowadays, by the improvement of non-invasive and simple techniques, acupuncture is becoming more widely used. Acupressure (applying pressure to specific points) and transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) are noninvasive and simple variations of acupuncture devoid of side effects (9). Recent studies showed that acustimulation is of limited benefit in treating anesthesia-, chemotherapy- and pregnancy-induced emesis (10-13). We aimed to compare the effectiveness of ondansetron, TENS and ondansetron+tens in the treatment of chemotherapy-induced emesis in patients with genitourinary tumors. MATERIALS AND METHODS After the approval of the ethics committee and written informed consent were obtained, 25 patients aged were included in the study. Fourteen patients with testis tumor (Group I) and 11 patients with urinary bladder tumor (Group II) were scheduled for 4 treatments with bleomycin, etoposide, cisplatin (BEP) and methotrexate, vinblastine, epirubicin cisplatin (MVEC) regimens, respectively. Interval between the treatments was 28 days. The treatment protocols are presented in Table 1.

4 Table l. MVEC and BEP Protocols. MVEC Protocol Used in Bladder Tumors BEP Protocol Used in Testis Tumors Day Chemotherapeutic Day Chemotherapeutic 1 Methotrexate 30 mg/m² 1 Cisplatin 100 mg/m² Etoposide 120 mg/m² 2 Cisplatin 70 mg/m² 2 Bleomycin 30 mg/m² Vinblastine 3 mg/m² Etoposide 120 mg/m² Epirubicin 40 mg/m² 15 Methotrexate 30 mg/m² 3 Etoposide 120 mg/m² 22 Methotrexate 30 mg/m² 15 Bleomycin 30 mg/m² 22 Bleomycin 30 mg/m² Before each treatment, renal and liver function tests, complete blood counts and creatine clearance of each patient were studied. Patients with creatine clearance greater than 60 ml/min, with normal blood counts and biochemical tests and devoid of systemic disease that may cause emesis were included in the study. Patients in both chemotherapy groups were randomized into one of the ondansetron, TENS or ondansetron+tens groups for 3 of 4 treatments with chemotherapy regimens. In the ondansetron groups, 4 mg of ondansetron was given as a slow intravenous injection before, in the middle and at the end of chemotherapeutic infusion, reaching a total amount of 12 mg. Similarly, in the TENS groups, TENS treatment was started 1 hour before chemotherapeutic infusion and continued throughout the infusion. TENS was applied using a Reliefband (Maven Labs Inc, CA, USA) generating burst stimulus with low current and frequency (4 Hz). The Reliefband was placed to stimulate the P6 (Neiguon) point, 4-5 cm (2 tsun) proximal to the distal crease of the wrist between the palmaris longus and flexor carpi radialis tendons. Both ondansetron and TENS treatments were applied together in the ondansetron+tens groups. All patients were asked to assess their nausea during chemotherapeutic infusions for each antiemetic therapy using a nausea scale, previously used by Claybon (14), in which 0 represents no nausea and 10 the most severe nausea they can experience. For assessing vomiting attacks, a scale previously used by McMillan and colleagues (15) was used. They described vomiting as throwing up the contents of stomach, retching as trying to vomit without throwing up the contents of the stomach and emetic attack as vomiting once or retching 1 to 5 times in 5 minutes. According to the description above, a complete antiemetic response is zero emetic attacks per day, a major response is 1-2 emetic attacks per day, and a minor response is 3-5 emetic attacks per day. Emetic attacks more than 5 per day indicated unresponsiveness to antiemetic therapy. Nausea scores, emetic attacks and response to antiemetic therapy were recorded for ondansetron, TENS and ondansetron+tens therapies applied in different treatment periods. Data were described as mean ± SD. For assessing response to antiemetic therapy a chi-square test was used. p < 0.05 indicated significance. RESULTS Mean ages of the patients were ± 6.41 and ± 9.71 in Groups I and II, respectively. No serious side effect was observed in any patient. Mean nausea scores of the groups are shown in Table 2. Ondansetron alone was significantly more effective than TENS alone in preventing nausea in both groups (p < 0.05). Ondansetron+TENS was significantly more effective than TENS and ondansetron alone in reducing nausea in both groups (p < 0.05). Table 2: Nausea Scales of Antiemetic Treatments (mean ± SD). Antiemetic Treatment Nausea Scale Group I Group II Ondansetron 2.92± ±1.44 TENS 5.07± ±2.89 Ondansetron +TENS 0.50± ±1.16 Emetic attacks in the treatment groups are shown in Table 3. Ondansetron alone was more effective in preventing emetic attacks than TENS alone in both groups (p < 0.05). Ondansetron+TENS was significantly more effective than ondansetron alone and TENS alone in both groups (p < 0.05). Table 3: Mean of Emetic Attacks Observed in Antiemetic Treatment Groups (mean ± SD). Antiemetic Treatment Emetic Attacks Group I Group II Ondansetron 1.64± ±1.28 TENS 3.00± ±1.36 Ondansetron +TENS 0.35± ±0.98 Assessment of response to antiemetic therapy according to McMillan and colleagues is given in Table 4. A complete antiemetic response was achieved in 64% and 45.5% in the ondansetron+tens groups in Groups I and II, respectively. In the ondansetron group in Group I, a complete response and a major response were observed in 7.1% and 71.4% of patients, respectively. In the ondansetron group in Group II, a complete response and a major response were observed in 18.2% and 54.5% of patients, respectively. In the TENS groups a minor response was observed in most of the patients in Groups I and II. Assessing response to antiemetic therapy within the groups with the chi-square test revealed that ondansetron alone was more effective than TENS alone; similarly, ondansetron+tens 16 Baltacı ve Arkadaşları

5 Table 4: Response to Antiemetic Treatment (number of cases (X %)). Complete Response Major Response Minor Response No Response Antiemetic Treatment Group I (n=14) Group II (n=11) Group I (n=14) Group II (n=11) Group I (n=14) Group II (n=11) Group I (n=14) Group II (n=11) Ondansetron 1(7.14) 2(18.18) 10(71.4) 6(54.54) 3(21.4) 3(27.27) 0 0 TENS 1(7.14) 0 4(28.57) 4(36.36) 7(50) 6(54.54) 2(14.28) 1(9.09) Ondansetron + TENS 9(64.28) 5(45.45) 5(37.71) 5(45.45) 0 1(9.09) 0 0 was more effective than ondansetron alone in both groups. This difference was statistically significant for both groups (p < 0.05). DISCUSSION Nausea and vomiting can be induced by the activation of visceral afferents of the vagus nerve or by the stimulation of the nausea-vomiting center in the area postrema on the brain stalk directly or by sympathetic fibers (6). After intestinal mucosal cell damage caused by cisplatin, released serotonin stimulates vagal afferents, resulting in nausea and vomiting (2-4). The chemoreceptor trigger zone is rich in 5HT3 receptors and can be stimulated by both circulating serotonin and serotonin in cerebrospinal fluid (5-7). Hence, cisplatin can indirectly stimulate the chemoreceptor trigger zone by elevating circulating levels of serotonin (5,6). Cisplatin differs from other antineoplastic agents by way of its two phases of elimination half-life. This difference is of more importance in cases of nausea and vomiting comparing other chemotherapeutic regimens. Cisplatin s first elimination half-life is 30 minutes. Nausea and vomiting that start with the infusion of cisplatin and go on for the first 24 hours are described as cisplatin-related acute emesis. The second elimination half-life is 60 hours, which is responsible for nausea and vomiting attacks seen a few days after cisplatin infusion and described as cisplatin-related late emesis (16). Continuation of comfortable and acceptable chemotherapies can be managed by different antiemetic therapies. Today, the most effective antiemetic therapy is managed by serotonin (5HT3) antagonists (ondansetron, tropisetron, granisetron). These drugs are relatively expensive and there is no significant difference between their effectiveness, but ondansetron is the most frequently used (17). Ondansetron is a highly selective 5HT3 antagonist that displays its action by preventing the depolarization of afferent vagal fibers stimulated by serotonin. In addition, ondansetron is thought to exert its action directly on the nausea-vomiting center by blocking the actions of emetogenic substances like serotonin, released by the action of cytotoxic agents (5,6). The optimum dose of ondansetron for preventing emesis caused by chemotherapeutics is 0.18 mg/kg/day (18). Ondansetron has minimal side effects. A commonly reported side effect is headache, which responds to simple painkillers. Rarely chest pain, arrythmias, and anaphlactoid reactions are reported (6). In our study, 2 patients (8%) had headaches, which we thought were related to ondansetron. The combination of P6 (Neiguon) point stimulation by TENS with ondansetron can result in effective antiemesis without increasing the ondansetron dose (15). In our study, we divided the optimum dose of ondansetron into 3 and applied it at the beginning, in the middle and at the end of the chemotherapeutic infusions. In a study by Cubeddu and colleagues (17), when ondansetron was given to cisplatin infused patients, the mean number of emetic attacks was 1.5 while it was 5.5 in the placebo group. Saller and colleagues (19) investigated the effectiveness of TENS in 24 patients with head and neck tumors and reported that TENS enhanced the antiemetic effect of metoclopramide. In another study, Dundee and colleagues reported that TENS applied during chemotherapy significantly reduced nausea and vomiting (20). In our study, the mean emetic attacks in the ondansetron groups numbered 1.64 ± 1.39 and 1.63 ± 1.28 in Groups I and II, respectively. Major response rates to antiemetic therapy were 71.4% and 54.5% in the ondansetron groups in Groups I and II, respectively. In the light of these data, ondansetron was thought to be effective in preventing chemotherapy-related emesis. According to traditional Chinese medicine, life energy in humans (chi) circulates in channels called meridians. Interruption of the circulation of chi causes diseases. Reestablishment of circulation can be afforded by the stimulation of special points on these meridians (acustimulation) (21). One of the methods of acustimulation is acupressure, the other is transcutaneous electrical stimulation (9). These methods are cheap and free of side effects (20). They are especially useful for subjects who are allergic to antiemetics and in which the antiemetic dose must be decreased to reduce the side effects. Reducing the dose will also reduce the cost of therapy, another point to keep in mind. It is reported that TENS is less effective than acupuncture but more effective than acupressure (20). In previous studies, non-pharmacological methods like acupuncture and Baltacı ve Arkadaşları 17

6 acupressure were reported to be comparably effective as antiemetics, but new generation antiemetics like ondansetron were not included in these studies (22-25). Pearl and colleagues (26) investigated the effectiveness of TENS in preventing cisplatin-related emesis in patients with gynecologic tumors. All patients received a standard antiemetic protocol including dexamethasone, ondansetron and lorazepam 30 minutes before chemotherapy. They applied TENS or placebo-tens to all patients. Antiemetic therapy succeeded in all patients. Although there was no difference between the groups, patients in the active TENS group stated that the device definitely reduced their nausea and vomiting, that she or he must go on using the device, that they were willing to buy the device, and that using the device was more comfortable and they recommended it to others. In our study we achieved 50% minor response in Group I and 42.9% minor response in Group II in the TENS groups. Hence, TENS alone is insufficient for preventing chemotherapy-related emesis. In conclusion, we found that ondansetron was an effective agent in preventing chemotherapy-related emesis. Furthermore, we observed that the ondansetron+tens combination was more effective. Since TENS alone has little antiemetic effect, we do not recommend the use of TENS alone. In addition to previous studies, we also found that TENS is devoid of side effects and can be safely used. One thing to be stressed is that P6 stimulation must be started before emetic stimulation to be effective. We know that ondansetron is an expensive choice for preventing chemotherapy-related emesis. Despite ondansetron therapy, we were unable to achieve the complete prevention of nausea and vomiting. Therefore, we conclude that to reduce the cost and side effects and to augment the comfort of antiemetic therapy during chemotherapies, the TENS combination is an effective choice that must be kept in mind. Correspandance Address Ayşe ÖZCAN, MD 380. Sok. İdareciler Sitesi B-Blok No:32 Karakusunlar Ankara Tel: namikayse@yahoo.com REFERENCES 1. Wyngaarden JB, Smith LH, Bennett JC. Cecil Textbook of medicine. Philadelphia: W.B. Saunders Company; Costall B, Domeney AM, Naylor RJ, Tattersal FD. 5-Hydoxytryptamine M-receptor antagonism to prevent cisplatin-induced emesis. Neuropharmacology 1986; 25: Andrews PL, Rapeport WG, Sanger GJ. Neuropharmacology of emesis induced by anti-cancer therapy. Trends Pharmacol Sci 1988; 9: Hawthorn J, Ostler KJ, Andrews PL. The role of abdominal visceral innervation and 5-Hydroxytriptamine M-receptors in vomiting induced by the cytotoxic drugs cyclophosphamide and cisplatin in the ferret. Q J Exp Physiol 1988; 73: Higgins GA, Kilpatrick GJ, Bunce KT, Jones BJ, Tyers MB. 5-HT3 receptor antagonists injected into the area postrema inhibit cisplatininduced emesis in the ferret. Br J Pharmacol 1989; 97: Milne RJ, Heel RC. Ondansetron. Therapeutic use as an antiemetic. Drugs 1991; 41: Lichter I. Nausea and vomiting in patients with cancer. Hematol Oncol Clin North Am 1996; 10: Naylor RJ, Inall FC. The physiology and pharmacology of postoperative nausea and vomiting. Anaesthesia 1994; 49 (supp): Beal MW. Acupuncture and acupressure. Applications to women s reproductive health care. J Nurse Midwifery 1999; 44(3): Dundee JW, Chestnutt WN, Ghaly RG, Lynas AG. Traditional Chinese acupuncture: a potentially useful antiemetic? Br Med J 1986; 293: Ho CM, Hseu SS, Tsai SK, Lee TY. Effect of P-6 acupressure on prevention of nausea and vomiting after epidural morphine for postcaesarean section pain relief. Acta Anaesthesiol Scand 1996; 40: Dundee JW, Ghaly RG, Fitzpatrick KT, Lynch GA, Abram WP. Acupuncture to prevent cisplatin-associated vomiting. Lancet 1987; 1: De Aloysio D, Penacchioni P. Morning sickness control in early pregnancy by Neiguan point acupressure. Obstet Gynecol 1992; 80(5): Claybon L. Single dose intravenous ondansetron for the 24-hour treatment of postoperative nausea and vomiting. Anaesthesia 1994; 49 (suppl): McMillan C, Dundee JW, Abram WP. Enhancement of antiemetic action of ondansetron by transcutaneous electrical stimulation of the P6 antiemetic point, in patients having highly emetic cytotoxic drugs. Br J Cancer 1991; 64(5): Perez EA, Hesketh PJ, Gandara DR. Serotonin antagonists in the management of cisplatin-induced emesis. Semin Oncol 1991; 18: Cubeddu LX, Hoffman IS, Fuenmayor NT, Finn AL. Efficacy of ondansetron (GR 38032F) and the role of serotonin in cisplatin-induced nausea and vomiting. N Engl J Med 1990; 322: Grunberg SM, Stevenson LL, Russell CA, McDermed JE. Dose ranging phase I study of the serotonin antagonist GR38032F for prevention of cisplatin induced nausea and vomiting. J Clin Oncol 1989; 7(8): Saller R, Hellenbrecht D, Buhring M, Hess H. Enhancement of the antiemetic action of metoclopramide against cisplatin induced emesis by transdermal electrical nerve stimulation. J Clin Pharmacol 1986; 26: Dundee JW, Yang J, McMillan C. Non-invasive stimulation of the P6 (Neiguan) antiemetic acupuncture point in cancer chemotherapy. J R Soc Med 1991; 84(4): Helms JM. The basic, clinical and speculative science of acupuncture. In. Helms JM (ed): Acupuncture energetics. A clinical approach for physicians. Berkeley, Medical Acupuncture Publishers, p Lee A, Done ML. The use of nonpharmacologic techniques to prevent postoperative nausea and vomiting: A meta analysis. Anesth Analg 1999; 88(6): Yang LC, Jawan B, Chen CN, Ho RT, Chang KA, Lee JH. Comparison of P6 acupoint injection with 50% glucose in water and intravenous droperidol for prevention of vomiting after gynecological laparascopy. Acta Anaesthesiol Scand 1993; 37: Dundee JW, Ghaly RG, Bill KM, Chestnutt WN, Fitzpatrick KT, Lynas AG. Effect of stimulation of the P6 antiemetic point on postoperative nausea and vomiting. Br J Anaesth 1989; 63(5): Stein DJ, Birnbach DJ, Danzer BI, Kuroda MM, Grunebaum A, Thys DM. Acupressure versus intravenous metoclopramide to prevent nausea and vomiting during spinal anaesthesia for cesarean section. Anesth Analg 1997; 84(2): Pearl ML, Fischer M, McCauley DL, Valea FA, Chalas E. Transcutaneous electrical nerve stimulation as an adjunct for controlling chemotherapy-induced nausea and vomiting in gynecologic oncology patients. Cancer Nurs 1999; 22(4): Baltacı ve Arkadaşları

7 Gazi Tıp Dergisi / Gazi Medical Journal 2005: Cilt 16: Sayı 1: ARAŞTIRMA YAZISI - RESEARCH ARTICLE AKUT HERPES ZOSTER AĞRISI VE POSTHERPETİK NEVRALJİNİN SİNİR BLOĞU İLE TEDAVİSİ VE POSTHERPETİK NEVRALJİ GELİŞİMİNİN ENGELLENMESİ Ayşegül CEYHAN 1, Solmaz GÜNAL 1, Namık ÖZCAN 1, Ayşe ÖZCAN 1 Amaç: Bu çalışma zona zoster sonrası gelişen şiddetli ağrının ve postherpetik nevraljinin sempatik blok ile tedavisi ve postherpetik nevralji gelişimini engellemesindeki etkinliğini araştırmak üzere retrospektif olarak gerçekleştirilmiştir. Metod: Çalışmada değişik lokalizasyonlu zona zoster lezyonları ve şiddetli ağrısı olan 37 hasta incelenmiştir. 4 hastaya servikal, 13 hastaya paravertebral, 8 hastaya Stellat ganglion, 12 hastaya interkostal blok uygulanmıştır. Bulgular: 35 hastada 1-3 seans, l hastada 5, l hastada 6 seans blokla tam ağrısızlık elde edilmiştir. Sonuç: Sonuç olarak herpes zoster ağrısının sempatik sinir bloğu ile etkin biçimde tedavi edildiği ve postherpetik nevralji gelişimini engellediği kanaatine varılmıştır. Anahtar Kelimeler: Herpes Zoster, Postherpetik Nevralji, Sempatik Blok. Treatment of Acute Herpes Zoster Pain And Postherpetic Neuralgia With Neural Block And Prevention of Development of Postherpetic Neuralgia Purpose: This study was performed retrospectively to evaluate the treatment of pain due to zona zoster and postherpetic neuralgia and prevention of postherpetic neuralgia with sympathetic blockade. Methods: Thirty-seven patients with zona zoster lesions in different localizations and severe pain were enrolled in this study. Cervical blockade was performed in 4 patients, paravertebral blockade in 13 patients, stellate ganglion blockade in 8 patients and intercostal blockade in 12 patients. Results: Complete pain relief was achieved in 35 patients with 1-3 block sessions, in l patient with 5 block sessions and in l patient with 6 block sessions. Conclusion: Herpes zoster pain was treated effectively and the development of postherpetic neuralgia was prevented successfully with sympathetic blockade. Key Words: Herpes Zoster, Postherpetic Neuralgia, Sympathetic Block. 1 S.B. Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, Ankara, Türkiye Herpes zoster ağrısı genelde deri lezyonlarının iyileşmesinden kısa süre sonra veya birlikte görülmesine rağmen hastalığın en genel komplikasyonu postherpetik nevralji (PHN) olarak bilinen devamlı ağrıdır. Şiddetli PHN sıklıkla, burning, yanıcı tipte ağrı olarak tarif edilir, spontan ve stimülasyonsuz oluşmakla birlikte ısı ve ışıkla şiddetlenir. Fiziksel, mental ve emosyonel güçsüzlük, ilaç bağımlılığı ve hatta suisid girişimlere bile yol açabilir (1). Herpes zosterde sempatik blokların terapötik faydaları gluteal bölgede akut herpes zoster nedeniyle şiddetli periferal vasküler ağrısı olan bir hastayı tedavi etmek için lumbar paravertebral sempatik blokları kullanan Rosenak (2) tarafindan bulunmuştur. Ayrıca interkostal blok ve paravertebral somatik bloklar herpes zosterin akut fazında ve buna bağlı ağrının tedavisinde etkin olarak kullanılmaktadır (3). Çalışmamızda akut herpes zoster ağrısının ve PHN nin sinir bloğuyla tedavisi ve bunun PHN yi önlemedeki etkinliği araştırılmıştır. GEREÇ VE YÖNTEM Çalışmaya retrospektif olarak araştırılarak, herpes zoster nedeniyle şiddetli ağrı şikayeti olan ve Dermatoloji Kliniği tarafından uygulanan analjezik ve nonsteroid-antienflamatuar ilaçlara yanıt alınamamış 37 hasta dahil edildi. Ağrı polikliniğimizde, ağrı şiddeti, vizüel analog skala (VAS) ile değerlendirilen hastalar tek kör teknikle değerlendirilip yapılacak işlemler hakkında bilgi verildi. Oftalmik lezyonlu hastalara Stellat ganglion bloğu, baş-boyun bölgesinde lezyonu olan hastalara servikal sinir bloğu, göğüs ön yüzü ve aksiller bölgede lezyonu olan hastalara interkostal blok, sırtta ve göğüs arka duvarında lezyonu olan hastalara paravertebral sempatik ganglion bloğu uygulandı. Servikal sinirlerin sempatik zincirle yakın ilişkisi nedeniyle, interkostal sinirlerin yine sempatik sinirle yanyana seyretmesi dolayısıyla uygun volümde lokal anestezik verildiğinde sempatik blok oluşturulabileceği için yapılan servikal ve interkostal sinir blokları hasta cevabıyla da birlikte sempatik olarak kabul edildi. Paravertebral bloklar uygulanırken skopi kullanılmamış, hasta cevabı başarılı blok olarak değerlendirilmiştir. Lokal anestezik olarak % l prilokain veya % 0.25 bupivakain kullanılmıştır. Hastalar tedavi zamanının önemini değerlendirmek için tedavi başlamasından önceki semptomların süresine göre gruplandırıldı. Buna göre : Grup l: Semptomlar başladıktan sonra ilk 2 hafta içinde tedaviye alınan hastalar Grup 2: Semptomlar başladıktan 2-4 hafta sonra tedaviye alınan hastalar

8 Grup 3: Semptomlar başladıktan 4-8 hafta sonra tedaviye alınan hastalar Grup 4: Semptomlar başladıktan 8-24 hafta sonra tedaviye alınan hastalar Tüm hastalar blok uygulandıktan sonra olası yan etkileri gözlemek amacıyla 45 dakika izlendi. Uygulanan blok sonrası ağrıdaki azalma sorgulandı. Tekrar ağrı oluştuğunda hemen gelmeleri söylenerek ağrısızlık olana dek bloklar tekrarlandı. Tedaviye cevaplar da gruplandırıldı. Buna göre : Tip l cevap : Tek bir blokla devamlı rahatlama (VAS 2) elde edilen grup, Tip 2 cevap : İlk uygulamada ağrının geçtiği ancak rahatlama lokal anesteziğin etkisinden uzun sürmesine rağmen, ağrı tekrarladığında blok öncesinden daha az şiddette olan ve 2-3 tekrarlayıcı blokla ağrının tamamen geçtiği grup, Tip 3 cevap : Her blokla geçici ağrı rahatlaması (VAS 2) olmasına rağmen, rahatlamanın lokal anesteziğin etki süresiyle sonlandığı ve ağrı tekrarladığında şiddetinin blok öncesiyle benzer olduğu ancak seri bloklarla yavaş ve dereceli ağrı rahatlamasının elde edildiği grup. Hastaların lezyon dağılımı, uygulanan bloklar, oluşan komplikasyonlar, tedaviye cevapları kaydedildi. BULGULAR Demografik özellikler Tablo-l de, hastalara yapılan bloklara ait özellikler Tablo-2 de, hasta grupları ve tedaviye yanıtları Tablo-3 ve Grafik-1 de gösterilmiştir. Tablo 1: Hastalara ait demografik özellikler (X ± SD) Cinsiyet (K/E) Yaþ (yýl) Aðýrlýk (Kg) Boy (cm) Hasta 12/ ± ± ± Tüm gruplarda uygulanan bloklarla tam bir ağrı rahatlaması elde edildi. Grup 1 de 15 hastadan 8 inde Tip l, 7 sinde Tip 2 cevap, Grup 2 de 12 hastadan 4 ünde Tip l, 8 inde Tip 2 cevap, Grup 3 de 8 hastadan 2 sinde Tip l, 6 sında Tip 2 cevap, Grup 4 deki 2 hastada da Tip 3 cevap gözlendi. Hastalardan 1 i 5, diğeri 6 seans sonunda ağrı rahatlaması elde etti. Akut herpes zosterli tüm hastalarda postherpetik nevralji önlendi. Hastaların hepsi şevk ile tedaviye katıldılar ve tedaviden memnun kaldılar. Stellat ganglion bloğu yapılan 3 hastada Horner Sendromu gelişti. Hiçbir hastada komplikasyon gözlenmedi. TARTIŞMA Zona Zoster, bir DNA virüsü olan Herpes Zosterin neden olduğu, daha çok orta yaşta ve immünosupresif hastalarda, yılda 125/ sıklıkta görülen, ağrılı veziküler döküntülerle karakterize bir hastalıktır. Dorsal kök ganglionu ve omuriliğin dorsal boynuzunda nekrotizan bir reaksiyon oluşturduğundan veziküler döküntüyü izleyen birkaç gün içinde, etkilenen dermatomda ağrı, parestezi ve diseztezi gelişir. Tedavide antiviral ajanlar, steroidler, bölgesel lokal anestezikler ve analjezikler kullanılabilir. Herpes zosterli olguların yaklaşık % 10 unda gelişen postherpetik nevralji (PHN), veziküllerin iyileşmesinden 4-6 hafta sonra devam eden, sürekli, yanıcı karakterde, spontan oluşan ve deri stimülasyonuyla şiddetlenen, parestezi ve disesteziyle birlikte olan ağrıyla karakterizedir (l, 4). Herpes zoster ağrısını gidermede sempatik blokların etkinliği ilk kez 1938 de Rosenak tarafindan bulunmuştur. Rosenak (2) herpetik zosterde % 95 başarı elde etmiştir. Colding (5), akut herpes zoster ağrısının giderilmesinde sempatik blokların etkinliğini incelemiş ve tedaviye ne kadar erken başlanırsa o kadar çok başarılı olunacağını rapor etmiştir. Çalışmamız, semptomlar başladıktan hemen sonra veya en geç 2 ay içinde tedaviye başlanan hastalarda etkin şekilde herpes zoster ağrısının giderildiği ve PHN nin önlendiğine dair çalışmaları desteklemektedir. Hasta yeterince erken tedavi edildiğinde sempatik blokajın PHN gelişimini nasıl engellediği ve tedavi geciktiğinde niçin başarısız olduğu açıklanmalıdır. Conover (6)bunu şöyle açıklamıştır: Varicella zoster virüsü etkilenen sinirler boyunca hızla ilerler, inisiyal hiperestezi, disestezi, ağrı ve karakteristik veziküler erüpsiyonlara neden olan inflamatuvar reaksiyonlar üretir. Bu tür bir inflamatuar cevap tipik olarak yoğun sempatik stimülasyon üretir. Selander (7), bu sempatik stimülasyonun intranöral kapiller yatakta kan akımını % 93 e varan oranlarda azalttığını deneysel olarak göstermiştir. Lundborg (8) bu tür bir iskemi uzadığında endonöral kapiller endotelde albumin kaybıyla ve endonöral ödem oluşumu ile birlikte anoksik hasar olduğunu göstermiştir. Bu ödem intrafasiküler basınçta artmaya ve endonöral kan akımında büyük düzensizliklere ve irreversibl sinir hasarına neden olmaktadır. Hipoksik hasara ilaveten kan akımındaki bu tür bir azalma hipoksiye benzer şekilde glukoz yokluğuyla sonuçlanır ki bu geniş sinir liflerinde dekstrüksiyona neden olur (9). Herpes zosterin akut fazıyla ilgili laboratuvar verileri sonucunda, virüs veya toksininin, etkilenen sinirlerde iskemi ile sonuçlanan ciddi sempatik stimülasyona yol açtığı görülmektedir. Hem Fink (10) hem de Lundborg (8) hayvan deneylerinde büyük fibrillerin aksine küçük fibrillerin daha uzun süreli iskemiye dayanabildiklerini ve fonksiyonlarını tekrar kazanabildiklerini göstermişlerdir. PHN deki karakteristik lezyon sinirdeki geniş liflerin ölümü ve replasmanıdır. Eğer geniş fibrillerdeki hasar 20 Ceyhan ve Arkadaşları

9 Tablo 2 : Hastalara yapýlan bloklara ait özellikler. Blok Tipi Hasta Sayýsý Seviye Blok Sayýsý Kullanýlan Ýlaç C % 1 Prilokain her seviye Servikal Sinir 4 C için 2.5 ml Bloðu C C Stellat 8 1 % 1 Prilokain 10 ml Ganglion 2 Bloðu T T 8-9-l0-ll 3 T T Paravertebral T Sempatik 13 T % 0.25 Bupivakain her seviye için 2.5 ml Ganglion T Bloðu T T T T12-L1-2 2 T12-L1-2 2 T12-L1-2 3 C8-T1-2 2 C8-T1-2 2 C8-T1-2 3 T l Ýnterkostal 12 T l % 0.25 Bupivakain her seviye için 2.5 ml Blok T l T T T T T T irreversibl hale gelmeden önce iskemik durumdan sorumlu olan sempatik cevap kesintiye uğratılırsa akut herpes zoster semptomları ortadan kalkar ve PHN gelişimi önlenebilir (11). Asiklovirin herpes zosterin spesifik tedavisinde kullanılması, başlangıçta sinir bloğu tedavisinin yerini alacak gibi görünmesine rağmen, artık asiklovirin herpes zosterin akut fazını sonlandırmada etkili olduğu, ancak PHN gelişimini önlemediği gösterilmiştir (12). Ayrıca sempatik blokaja geç başlanmasına bağlı başarısızlık oranını artırma gibi bir dezavantajı da vardır. Tenicella (13) akut herpes zosterde sempatik blokların etkisini çift kör bir çalışmayla incelemiş, ağrının başlamasından en geç l ay içinde tedavi edilen hastalarda yüksek başarı oranı elde etmiştir de Currey ve ark. (14) oftalmik herpes zosterde akut ağrının tedavisi ve PHN nin önlenmesinde Stellat ganglion Ceyhan ve Arkadaşları 21

10 Tablo 3: Hasta gruplarý ve tedaviye yanýtlarý Cevap Tipi Ýþý Grup 1 (n=15) 8 (% 21.62) 7 (% 18.92) - % 100 Grup 2 (n=12) 4 (% 10.81) 8 (% 21.62) - % 100 Grup 3 (n=8) 2 (% 5.41) 6 (% 16.22) - % 100 Grup 4 (n=2) (% 5.41) % 100 Grafik 1: Hasta Grupları ve Tedaviye Yanıtları. zosterli hastaların tedavisi ile PHN nin önlenmesi amacıyla uygulanmaktadır (16). Bu çalışma retrospektif bir çalışma olduğu ve hastalar da ağrı şikayetleri ortadan kalkınca kontrole gelmediği için, elimizdeki bulgularla % 100 lük başarı elde edilmiş görünmektedir. Bu konuda prospektif çalışmaların yapılması ve değerlendirmelerin desteklenmesi gerektiği kanaatindeyiz. Yazışma Adresi Dr. Namık ÖZCAN 1.Cad Sok. Yıldırım Apt. 3/14 Aşağı Öveçler ANKARA Tel: (312) namikayse@yahoo.com bloğu uygulamışlardır. Çalışmaya aldıkları 19 hastanın hepsinde 1-5 seans sonrası ağrıda rahatlama saptamışlardır. Oftalmik herpes zoster tedavisinde Stellat ganglion bloğunun etkin olduğunu ve blok erken yapılırsa PHN yi önlediğini saptamışlardır de Coghlan (15) herpes zosterde elektroakupunktur tedavisinin etkinliğini savunduğu bir yayınında akut herpes zosterin tedavisi rutin olarak akupunktur ile yapıldığından Çin de PHN görülmediğini iddia etmektedir. Herpes zosterin tedavisinde ve yayılımını önlemede ilaç tedavisinin rutin olarak başarılı olmadığını, akupunkturun minimal yan etkileri olan alternatif bir tedavi olduğunu savunmaktadır de Winnie ve ark. (11), sempatik blokaj ile akut herpes zosterin tedavi zamanı ve PHN nin önlenmesi arasındaki ilişkiyi inceledikleri bir yayınlarında 122 hastaya lezyonların dağılımına göre trigeminal, servikal, Stellat ganglion, torasik, lumbal veya sakral epidural blok veya interkostal blok uygulamışlardır. Blok için bupivakain, mepivakain, lidokain veya 2- kloroprokain tercih etmişlerdir. Erken dönemde tedaviye alınan hastalarda % 100 başarı, 6 aydan sonra tedaviye alınan hastalarda ise % 4-20 başarı elde etmişlerdir. Bu çalışma sonucunda sempatik bloğun hastalığın akut fazını sonlandıracağı ve PHN yi önlediği kanaatine varmışlardır. Bizim çalışmamızda tüm hastalarda başarı elde edilmiştir. Semptomlar başladıktan 6 ay sonra tedaviye başladığımız hasta yoktu. Ancak tedaviye erken başladığımız hastalarda daha yüksek başarı oranı ve daha az seansta ağrısızlık elde ettik. Sonuçta; sempatik bloklar geleneksel olarak akut herpes zoster ve PHN süresince ağrının rahatlatılması ve akut KAYNAKLAR 1. Bonica JJ. Causalgia and other reflex sympathetic dystrophies. in: Bonica JJ, Liebeskind JC, Fessard D, (eds), Advances in Pain Research and Therapy. New York: Raven Press; 1979.p Rosenak S. Procaine injection treatment of herpes zoster. Lancet 1938; 2: Erdine S. Rejyonel anestezide kullanılan diğer bloklar.in. Sinir Blokları. İstanbul: Emre Matbaacılık 1993.p Yegül İ. Herpes zoster ve postherpetic nevralji.in. Ağrı ve Tedavisi. İzmir: Yapım Matbaacılık; p Colding A. Treatment of pain: Organization of a pain clinic: Treatment of acute herpes zoster. Proc R Soc Med 1973; 66: Conover WJ. Practical Nonparametric Statistics. New York: John Wiley & Sons; 1971.p Selander D, Mansson LG, Karlsson L, Svanvik J. Adrenergic vasoconstriction in peripheral nerves of the rabbit. Anesthesiology 1985; 62: Lundborg G. Structure and function of the intraneural microvessels as related to trauma, edema formation, and nerve function. J Bone Joint Surg Am 1975; 57: Fink BR, Cairns AM. A bioenergetic basis for peripheral nerve fiber dissociation. Pain 1982; 12: Fink BR, Cairns AM. Differential tolerance of mammal in myelinated and unmyelinated nerve fibers to oxygen lack. Reg Anesth 1982; 7: Winnie AP, Hartwell PW. Relationship between time of treatment of acute herpes zoster with sympathetic blockade and prevention of post-herpetic neuralgia: Clinical support for a new theory of the mechanism by which sympathetic blockade provides therapeutic benefit. Reg Anesth 1993; 18: Ceyhan ve Arkadaşları

11 12. McKendrick MW, McGill JI, Wood MJ. Lack of effect of acyclovir on postherpetic neuralgia. BMJ 1989; 298: Tenicella R, Lovasik D, Eaglstein W. Treatment of herpes zoster with sympathetic blocks. Clin J Pain 1985; 1: Currey TA, Dalsania J. Treatment for herpes zoster ophthalmicus: Stellate ganglion block as a treatment for acute pain and prevention of postherpetic neuralgia. Ann Ophthalmol 1991; 23: Coghlan CJ. Herpes zoster treated by acupuncture. Cent Afr J Med 1992; 38: Wu CL, Marsh A, Dworkin RH. The role of sympathetic nerve blocks in herpes zoster and postherpetic neuralgia. Pain 2000; 87: Ceyhan ve Arkadaşları 23

12 Gazi Tıp Dergisi / Gazi Medical Journal 2005: Cilt 16: Sayı 1: ARAŞTIRMA YAZISI - RESEARCH ARTICLE AKCİĞER METASTAZLARINDA CERRAHİ TEDAVİ SONUÇLARI Sedat DEMİRCAN 1, İbrahim Can KÜRKÇÜOĞLU 1, Mahmut TOKUR 1, İsmail Cüneyt KURUL 1, Cemil Deniz YORGANCILAR 1, Ali ÇELİK 1, Özgür KARAKURT 1 Amaç: Çalışmamızın amacı, primeri farklı dokulardan kaynaklanan izole akciğer metastazlarında cerrahi yaklaşımın sonuçları ve primer tümörün kontrolüne yönelik tedavilerin öneminin ortaya konulmasıdır. Yöntem: Kliniğimizde Temmuz 2002-Ocak 2005 döneminde akciğer metastazı tanısıyla opere edilen 21 olgu retrospektif olarak değerlendirildi. Olgular; yaş, cins, primer patoloji, primer patolojiye yönelik tedavi, hastalıksız yaşam süresi, metastaz yeri ve metastatik lezyon sayısına göre sınıflandırıldı. Hastalara yapılan cerrahinin türü, çıkarılan metastatik lezyon sayısı ve postoperatif ek tedavi alıp almadıkları değerlendirildi. Postoperatif ek tedavi ile sağkalım arasında ilişki olup olmadığı belirlenmeye çalışıldı. Bulgular: Metastazlar; meme (4), böbrek (4), kemik (3), kadın genital sistemi (3), tiroid (2), karaciğer (1), kolon (1) yumuşak doku (1) Wilms tümörü (1) ve timus (1) kaynaklıydı. Hastalıksız Yaşam Süresi (HYS); Primer hastalığa tanı konması ile ilk akciğer metastazının görülmesi arasındaki süre ortalama 25.2 aydı (1-120 ay). Metastazektomi sonrası nüks görülen hastalarda (n=4) hastalıksız süre ortalama 5.75 aydı. Bu hastalardan iki tanesinde aynı tarafta 12 ve 4 ay sonra nüks saptanırken üçüncü hastada ekstraparankimal lenf nodunda metastaz (6 ay) gözlendi. Bir hastada ise ilk metastazında olduğu gibi yine bilateral nüks gelişti. Nüks görülen hastalardan 2 sine ilk metastazektomiden sonra kemoterapi uygulanmıştı, diğer 2 hastaya renal yetmezlik ve toksik hepatit sebebiyle ek tedavi verilemedi. Postoperatif dönemde hastaların hiç birisinde majör morbidite ve cerrahi mortalite görülmedi. Klinik takiplerde olguların 7 si çeşitli nedenlerle öldü. Sonuç: Akciğerin metastatik tümörlerinde, cerrahi tedavi sağkalımı uzatacak en önemli faktörlerdendir. Metastaz cerrahisinin başarılı olması için, primer odağa yönelik onkolojik tedavi modalitelerinin uygulanmış olmasının yanısıra postoperatif dönemde de uygun tedavinin düzenlenmesi gereklidir. Anahtar Kelimeler: Akciğer, Metastaz, Kanser, Cerrahi. Results of Surgical Treatment of Pulmonary Metastasis Purpose: To evaluate the importance of surgery for isolated lung metastases originating from different tissues and therapy for primary tumor control. Methods: Twenty-one patients who underwent surgery for pulmonary metastases from July 2002 to January 2005 were reviewed retrospectively. Patients were classified in terms of age, gender, primary tumor, diseasefree interval, location and number of metastases. Type of surgery, the number of excised metastatic lesions and postoperative additional therapy were investigated. The relation between postoperative therapy and survival was evaluated. Results: The origins of the metastasis were the breast (4), kidney (4), bone (3), female genital system (3), thyroid (2), liver (1), colon (1), soft tissue (1), Wilms tumor (1), and thymus (1). Disease-free interval (DFI, the time between the diagnosis of primary pathology and the first detected lung metastasis) is 25.2 months (1-120 months). DFI in patients (n=4) with recurrent lung metastasis after metastasectomy is 5.75 months. Two patients had contralateral lung recurrences, after 12 and 4 months, and a third patient had extrapulmonary lymph node metastasis. The last patient had bilateral recurrence (this patient had bilateral metastasis initially). Two of the recurrent patients had chemotherapy but the other two patients could not undergo extra therapy because of renal failure and toxic hepatitis. None of the patients had major morbidity or mortality postoperatively. Seven patients died because of various reasons other than malignancy. Conclusion: Surgical therapy is a major indicator in the prognosis of metastatic lung tumors. To allow feasible metastasis surgery, the primary tumor should be under control and adequate postoperative medical treatment must be planned. Key Words: Lung, Metastasis, Cancer, Surgery. 1 Department of Thoracic Surgery, Gazi University Medical School, Ankara, Turkey. Akciğerler, kardiak output un tümünün vasküler yatağından geçmesi nedeniyle hematojen metastazların sık görüldüğü organlardır. Metastatik akciğer kanseri nedeni ile ölen hastalarda yapılan postmortem bir çalışmada %20 olguda metastazın sadece akciğere sınırlı olduğu saptanmıştır. Bu çalışma pulmoner metastazektominin sağkalım üzerine etkisi olacağını ortaya çıkarmıştır (1). Bu gün için bir kısım akciğer metastazlarının cerrahi rezeksiyonu standart tedavi prosedürü olarak kabul edilmekte, meme kanseri gibi alt grup metastazlarda da en efektif tedavi prosedürü olarak vurgulanmaktadır (2-4). Bu çalışmada güncel anlayışa uygun cerrahi uyguladığımız akciğer metastazlarına ait sonuçlarımız araştırıldı. GEREÇ VE YÖNTEM Kliniğimizde Temmuz 2002-Ocak 2005 döneminde akciğer metastazı tanısıyla opere edilen 21 olgu retrospektif olarak değerlendirildi. Olguların 12 si erkek 9 u kadındı. Ortalama yaş 48.42, yaş aralığı 5-73 arasındaydı. Olguların 14 ünde sağ akciğerde, 2 sinde sol akciğerde, 5 inde bilateral metastaz saptandı. Preoperatif metastaz ön tanısı ile operasyona alınan olgu sayısı 20 olup, 1 olguda cerrahi sonrası metastaz tanısı elde edildi ve primer odak geriye dönük saptandı. Hastanemizde son bir yıldır devreye giren FDG-PET incelemesi çalışma grubumuzdaki olguların 4 ünde yapılmıştır. Üç olguda preoperatif odak araştırması hedeflenirken, bir olguda metastazektomi sonrası dönemde nüks kontrolü yapıldı. Serimizdeki olgulara toplam 26 cerrahi girişim uygulandı. Bir olguda ayrı seanslarda bilateral torakotomi yapılırken, 3 olguya nüks metastaz nedeniyle aynı tarafa retorakotomi uygulandı. Üç olguda bilateral anterior lokalizasyonlu metastazlar mediyan sternotomi ile çıkarıldı. Bir olguya ise bilateral nüks metastaz nedeniyle yeniden mediyan sternotomi yapıldı. Primer odak tedavisi için; 7 olguya sadece cerrahi, 8 olguya cerrahi+kemoterapi, 3 olguya cerrahi+ radyoterapi, 1 olguya kemoterapi ve radyoterapi, 1 olguya cerrahi + kemoterapi + radyoterapi yapılmıştı. Bir olguda metastaz tanısından sonra primer odağa yönelik kemoterapi verildi. Metastazektomi sonrasında olguların 12 sine sadece kemoterapi uygulanırken birer hastaya radyoaktif iyot, intravenöz immunglobülin, interferon, ve invaze olmuş göğüs duvarına yönelik radyoterapi uygulandı. Bir olguda kemoterapiye ek olarak tüm beyin ışınlaması yapıldı. Cerrahi sonrası kemoterapi uygulanan bir olguya da kemik iliği nakli uygulandı. Postoperatif dönemde tedavi alamayacak durumda olan ve ölen iki, ve canlı tümör odağı olmadığı için tedavi almayan bir olmak üzere metastazektomi sonrası tedavi verilmeyen 3 olgumuz bulunmaktadır.