Lenfadenopati Ay r c Tan s nda Kikuchi-Fujimoto Hastal ğ : Bir Olgu Sunumu

Transkript

1 Olgu Sunumu/Case Report Lenfadenopati Ay r c Tan s nda Kikuchi-Fujimoto Hastal ğ : Bir Olgu Sunumu Ulufer ÇELEBİ*, Ünsal HAN**, Okan YAYAR*, Güven ÇELEBİ***, İ. Safa YILDIRIM* * SSK Ankara Eğitim Hastanesi, 3. Dahiliye Kliniği, ** SSK Ankara Eğitim Hastanesi, Patoloji Kliniği, *** SSK Ankara Eğitim Hastanesi, İnfeksiyon Hastal klar Kliniği, ANKARA ÖZET Kikuchi-Fujimoto hastalığı, sıklıkla servikal lenfadenopatilerle seyreden, kendi kendini sınırlayan ve etyolojisi bilinmeyen benign bir hastalıktır. Klinik ve histopatolojik özellikleri hastalığın sıklıkla, lenfoma, infeksiyöz mononükleoz ve tüberküloz lenfadenit şeklinde yanlış tanı almasına neden olur. Nadir görülmesine karşın, lenfadenopati ayırıcı tanısında karışabildiği hastalıklar nedeniyle klinik önemi vardır. Bu bildirimde dahiliye kliniğinde servikal lenfadenopati sebebi araştırılırken Kikuchi-Fujimoto hastalığı tanısı alan bir olgu sunulmaktadır. Anahtar Kelimeler: Kikuchi-Fujimoto hastalığı, servikal lenfadenopati, cilt erüpsiyonu. SUMMARY Kikuchi-Fujimoto Disease: As a Reason of Servical Lymphadenopathy a Case Report Kikuchi-Fujimoto disease is a benign self-limiting disease of unknown etiology that presents itself often with servical lymphadenopathies. The clinical and histopathological characteristics cause the disease to be usually misdiagnosed as lymphoma, infectious mononucleosis and tuberculosis lymphadenitis. Although a rare disease, Kikuchi-Fujimoto disease has clinical importance because of the differential diagnosis of lymphadenopathy that it can be mistaken for. This paper reports a case diagnosed as Kikuchi-Fujimoto disease while being investigated for her servical lymphadenopathies in the internal medicine clinic. Key Words: Kikuchi-Fujimoto disease, servical lymphadenopathy, skin eruption. GİRİŞ Kikuchi-Fujimoto hastal ğ (histiositik nekrotizan lenfadenit) etyolojisi bilinmeyen ve çoğunlukla yaş grubundaki kad nlarda görülen, kendi kendini s - n rlayan lenfadenopatilerle seyreden benign bir hastal kt r. İlk kez 1972 y l nda Japonya da, birbirinden bağ ms z olarak Kikuchi ve Fujimoto taraf ndan rapor edilmiştir (1). Bugüne dek çeşitli ülkelerde, benzer olgular tan mlanm şt r ancak nadir görülen bir hastal k olmas nedeniyle klinisyenlerce iyi bilinmemektedir. Kikuchi-Fujimoto hastal ğ genellikle üst solunum yolu infeksiyonu şeklinde prodromal bir dönemi takiben, ağr l veya ağr s z servikal lenfadenopati ve yüksek ateş bulgular yla ortaya ç kar. İştahs zl k, bulant, kusma, halsizlik, gece terlemesi ve kilo kayb gibi 193

2 Çelebi U, Han Ü, Yayar O, Çelebi G, Yıldırım İS semptomlar eşlik edebilir (1,2). Servikal lenfadenopati hastal ğ n en temel bulgusudur ve olgular n %74-90 nda bildirilmektedir (3-6). Lenfadenopati, servikal bölge d ş nda aksiller, inguinal, para-aortik lenf gruplar nda da görülebilir, nadiren jeneralize olabilir (1). Fizik incelemede farenjit, deri döküntüleri, splenomegali ve hepatomegali seyrek de olsa görülebilir. Laboratuvar incelemelerinde; lökopeni, artm ş eritrosit sedimentasyon h z ve transaminaz yüksekliği saptanabilir (1,7). Klinik ve histopatolojik olarak s kl kla lenfoma ile kar şt r l r. SLE lenfadeniti, infeksiyöz mononükleoz veya tüberküloz lenfadeniti şeklinde yanl ş tan alabilir (8). Serolojik ve mikrobiyolojik testlerle diğer hastal klar d şlan r. Kesin tan, lenf ganglionunun histopatolojik incelemesiyle konur. İnce iğne aspirasyon biyopsisiyle de tan konulabileceği belirtilmektedir (9). Kikuchi-Fujimoto hastal ğ antibiyotik tedavisine yan t vermez, 1-2 ay içinde kendiliğinden iyileşir (2). Kikuchi-Fujimoto hastal ğ s k görülen bir hastal k değildir ancak bu hastal kla ilgili sürekli yeni bildirimler yap lmaktad r. Klinisyenlerin, lenfadenit ay r - c tan s nda bu hastal ğ gözönüne almalar ve biyopsi planlarken patoloji uzman ile işbirliği yapmalar gerekmektedir. Bu bildirimde, kliniğimize servikal lenfadenopati nedeni araşt r lmak üzere yat r lan ve Kikuchi-Fujimoto hastal ğ tan s konan bir olgu sunularak, literatür bilgileri gözden geçirilecektir. OLGU Boynundaki kitle nedeniyle KBB kliniğinde incelenen 35 yaş ndaki kad n hasta, servikal lenfadenopati, anemi ve lökopeni etyolojisi aç s ndan taraf m zdan konsülte edildi ve 1 May s 2000 tarihinde kliniğimize yat r ld. Yaklaş k iki ay önce, boynunun her iki yan nda şişlik ve beraberinde baş ağr s, halsizlik, iştahs zl k ve ateş yak nmalar ortaya ç km ş. Bir hafta önce KBB kliniğine başvuran hastaya lenf bezi biyopsisi yap lm ş ve patolojik tan, nekrotik lenf ganglionu olarak rapor edilip olgunun SLE yönünden araşt r lmas önerilmiş. Öyküsü derinleştirildiğinde; hastan n önce boynunun iki taraf nda küçük sertlikler fark ettiği, bunlar n h zla büyüyüp ceviz büyüklüğüne ulaşt ğ, başlang çta ağr l yken zamanla ağr n n kaybolduğu, bu şişliklerin yutkunma güçlüğü ve solunum s k nt s na neden olmad ğ öğrenildi. Hastan n alkol ve ilaç kullan m, seyahat, doğada uğraş, hayvanc l k ve çevresinde benzer hastal k öyküsü yoktu. Özgeçmişi özellik içermiyordu, soygeçmişinde kardeşinde bruselloz öyküsü mevcuttu. Fizik muayenesinde; genel durumu iyi olan olgunun aksiller ateşi 38 C, arteryel tansiyonu 110/70 mmhg, radiyel nabz 92/dak ölçüldü. Konjonktivalar hiperemikti, oral mukozas nda beyaz renkte 0.5 cm çap nda çok say da aftöz lezyon mevcutu. Boyunda sternokleidomastoid kaslar üzerine lokalize, solda 3 adet sağda 4 adet, palpasyonla hafif derecede ağr l, sert k vamda, cilde fistülize olmam ş 2-3 cm boyutlar nda lenfadenopati ve her iki aksiller bölgede 1-2 cm çap nda 1 er adet lenfadenopati palpe edildi (Resim 1 A-B). Diğer sistem muayenelerinde hepatomegali (kot kenar n 2 cm geçiyordu) d ş nda patolojik bulgu saptanmad. Laboratuvar incelemelerinde; Hb 9.6 g/dl, Htc %30, lökosit say s 3800/mm 3, trombosit say s /mm 3, eritrosit sedimentasyon h z 100 mm/saat, periferik yaymada eritrositler hipokrommikrositer, trombositler küme, %70 polimorf nüveli lökosit, %30 lenfosit, tam idrar incelemesi normal, kan biyokimyas nda; kan şekeri 100 mg/dl, üre 66 mg/dl, kreatinin 0.9 mg/dl, ALT 77 U/L, AST 114 U/L, ALP 106 U/L, LDH 1258 U/L, GGT 161 U/L, CPK 33 U/L, total bilirubin 0.9 mg/dl, direkt bilirubin 0.1 mg/dl, Na 132 meq/l, K 4.0 meq/l, Ca meq/l, total protein 6.1 g/dl, albumin 3.8 g/dl, trigliserid 266 mg/dl, total kolesterol 274 mg/dl, protrombin zaman 11.9 sn ve gaitada gizli kan negatif bulundu. Serolojik testlerde; ASO< 200 TÜ, CRP 18 mg/dl; RF, ANA ve anti-dna negatif; Rose Bengal, brusella standart tüp aglütinasyonu, Coombslu brusella ve Widal aglütinasyon testleri negatif; HBsAg, anti-hbs, anti-hbc IgM, anti-hcv, anti- HAV IgM, anti-hiv, Toxo IgG ve IgM negatif; Rubella IgM (-) IgG (+); EBV IgM (-) IgG (+); CMV IgM (-) IgG (+) tespit edildi. Serum demiri 76 ug/dl, total demir bağlama kapasitesi 380 ug/dl, ferritin > 1500 ng/ml ve vitamin B pg/ml ölçüldü. Tiroid fonksiyon testleri, protein elektroforezi ve tümör belirleyicileri normal s n rlardayd. Hastan n PA akciğer grafisi ve bat n ultrasonu normal, PPD si negatif bulundu. Boyun bilgisayarl tomografisinde; her iki jügülodigastrik lokalizasyonlarda ve sağ tarafta sternoklaidomastoid kas n süperior kesiminde multipl lenfadenopatiler ve torakoabdominal tomografide sağ aksiller bölgede multipl lenfadenopatiler saptand (Resim 2, 3). Hastan n kliniğimize yat ş n n 1. haftas nda boynundaki lenfadenopatilerin biraz daha büyüdüğü; yüz, boyun ve gövdede lokalize, makülo-papüler tarzda, kaş nt s z, kulak çevresinde hafif sulan p kurutlanm ş döküntülerin ortaya ç kt ğ görüldü (Şekil 1). İzleminde, dönem dönem C yi bulan ateşi oldu, rutin 194

3 Resim 2. Boyun BT de; sağda daha belirgin olmak üzere bilateral jügülodigastrik lokalizasyonlarda ve sağ tarafta sternokleidomastoid kas süperior kesimlerinde lenfadenopatiler ile uyumlu nodüler yap lar izlenmektedir. Resim 1a. Resim 3. Toraks BT de; sağ aksiller bölgede en büyüğü 4 cm, solda ise en büyüğü 1.5 cm olan multipl lenfadenopatiler görülmektedir. Resim 1a-1b. Hastan n, boyun çevresi her iki taraftaki lenfadenopatilere bağl olarak genişlemiş görünümdedir. Baş-boyun ve gövdede makülopapüler tarzda döküntüler ve sağ servikal bölgede lenf biyopsisi insizyon skar izlenmektedir. kültürlerinde patolojik bir etken üremedi. Yat ş n n 10. gününde yap lan kontrol laboratuvar incelemelerinde; ALT, AST, ALP, GGT ve trigliserid düzeylerinin başlang ç değerlerine göre 2-5 kat artt ğ görüldü. Spesifik tan konamayan hastaya yat ş n n 12. gününde yeniden eksizyonel servikal lenf biyopsisi yap ld. Patolojik incelemede; daha çok parakortikal bölgede vakoullü stoplazmaya sahip histiyositlerin çevrelediği eozinofilik, fibrinoid, nekrotik materyal ve nükleer debris içeren düzensiz alanlar izlendi. Polimorf nüveli lokosit yokluğu ve plazma hücrelerinin seyrek oluşu önemli bir özellikti (Resim 4-7). Klinik olarak spesifik infektif etkenler (Tbc, toxo vb.) ekarte edildikten sonra bulgular n Kikuchi nin lenfadeniti olarak yorumlanabileceği rapor edildi. Biyopsi materyalinin; rutin kültüründe ve Löwenstein besiyerinde üreme olmad, Gram boyas nda bakteri ve Ziehl-Neelsen boyas nda asidorezistan bakteri görülmedi. Yat ş n n 20. gününden sonra boynundaki lenfadenopati boyutlar n n be- 195

4 Çelebi U, Han Ü, Yayar O, Çelebi G, Yıldırım İS Resim 4. Nekrotik lenf nodu ve beraberindeki küçük, k smen sağlam lenf nodülü (HE x 10). Resim 6. Fibrinoid nekroz (HE x 40). Resim 5. Nekroz alan n n yak ndan görünümü (HE x 20). lirgin şekilde küçüldüğü, döküntülerin kaybolmaya başlad ğ ve kan biyokimyas ndaki anormal sonuçlar n başlang ç değerlerine döndüğü görüldü. Hasta kontrole gelmek üzere taburcu edildi. TARTIŞMA Lenfadenopati, lenf bezlerinin h zl veya yavaş şekilde büyümesidir; genellikle infeksiyöz, neoplastik veya otoimmün hastal klara bağl olarak gelişir. İç hastal klar, KBB ve infeksiyon hastal klar kliniklerinde s kça karş laş lan bu bulgunun ay r c tan profili oldukça geniştir. Lenfadenopatilerin lokalizasyonu, tan ya yönelik önemli ipuçlar sağlayabilir. Servikal lenfadenopatiler öncelikli olarak lenfoma, toksoplazma, rubella, tüberküloz lenfadenitini düşündürür. Supraklaviküler bölge ise s kl kla gastrointestinal sistem maligniteleri veya lenfomaya bağl metastazlarda tutulur. Unilateral aksiller adenopati; lenfoma, bruselloz ve kedi-t rm ğ hastal ğ gibi infeksiyonlarda saptan r (10). Resim 7. Nükleer debrisler. PNL yokluğu dikkat çekicidir (HE x 40). Lenfadenopatilerin nadir sebeplerinden biri de Kikuchi-Fujimoto hastal ğ d r. Bu hastal k klinisyenler taraf ndan yeterince tan nmad ğ ndan, birçok olguya başlang çta tüberküloz, lenfoma gibi yanl ş tan larla spesifik tedaviler uygulanmaktad r (1,8,11,12). Kikuchi nin hastal ğ nda lenfadenopatiler çoğunlukla servikal yerleşimlidir. Bizim olgumuzun ilk semptomu, boynunun iki taraf nda ortaya ç kan ve h zla büyüyen lenfadenopatilerdi. Eşlik eden; halsizlik, iştahs zl k, baş ağr s ve ateş gibi, nonspesifik semptomlar öncelikli olarak lenfoma veya infeksiyöz patolojileri (Tbc lenfadeniti, infeksiyöz mononükleoz, bruselloz) düşündürüyordu. PPD nin negatif olmas, biyopsi materyalinde asidorezistan bakterinin görülmemesi ve histolojik incelemede Tbc lenfadeniti destekleyen bulgular n saptanmamas ile Tbc lenfadenit tan s d şland. Lenfadenopatilerin birkaç ay içinde spontan gerilemesi ve histopatolojik bulgular lenfoma tan s ndan uzaklaşt rd. EBV, CMV, HIV, rubella, brusella, toksoplazma gibi infeksiyöz etkenler ve SLE gibi otoimmün hastal klar serolojik olarak ekarte edildi. 196

5 Bu olgunun başlang ç semptomlar, fizik incelemede saptanan hepatomegali, lökopeni, sedimentasyon ve geçici karaciğer enzim yüksekliği ve bulgular n birkaç ay içinde kendiliğinden düzelmesi literatürde yay nlanan Kikuchi-Fujimoto olgular ile tamamen uyumludur (1,3). Kikuchi-Fujimoto hastal ğ nda deri döküntüleri nadiren bildirilmektedir (7). Ateş, lenfadenopati, gövdenin üst k sm na lokalize cilt erüpsiyonu ile seyreden Kikuchi-Fujimoto olgular tan mlanm şt r (8). Bizim olgumuzda servikal lenfadenopatilerin fark edilmesinden yaklaş k iki ay sonra yüz, boyun ve gövdenin üst k sm nda makülo-papüler tarzda döküntüler ortaya ç km şt r. Bu döküntüler, lenfadenopatilerin gerilemeye başlamas yla birlikte, kendiliğinden kaybolmuştur. Kikuchi-Fujimoto hastal ğ nadir görülmekle beraber, ilk tan mland ğ 1972 y l ndan 1993 y l na kadar ABD de yaklaş k 200 olgu rapor edilmiştir (1). Ülkemizde de bu hastal ğa ait bildirimler mevcuttur (7). Bu hastal k, nadir görüldüğü ve klinisyenlerce yeterince tan nmad ğ için özellikle tüberküloz veya lenfoma ile kar şmaktad r. Bu tip olgularda, spesifik tan y kuvvetle destekleyen bulgular elde edilmediği sürece empirik tedavi başlanmamal d r. Kikuchi-Fujimoto hastal ğ lenfadenopati ay r c tan s nda gözönünde tutulmas gereken bir hastal kt r ve lenf biyopsi materyali gönderilirken, olas tan lar yönünden patolog uyar lmal d r. KAYNAKLAR 1. Correa H. Kikuchi-Fujimoto disease: An exuberant localized T cell activation arrested by histiocytes? Medscape Women s Health 1996; 1: Swartz MN. Lymphadenitis and lymphangitis. In: Mandell GL, Douglas RC, Bennett JE (eds). Principles and Practice of Infectious Diseases. 5 th ed. New York: Churchill Livinstone 2000: Abba AA, Afzal M, Al-Moharab FI. Kikuchi disease: A clinicopathological analysis of 13 cases from Riyadh Central Hospital. Ann Saudi Med 1995; 15: Thongsuksai P, Kayasut K. Histiocytic necrotizing lymphadenitis (Kikuchi s disease): Clinicopathologic characteristics of 23 cases and literature review. J Med Assoc Thai 1999; 82: Pai SA, Naresh KN, Soman CS, Borges AM. Pseudolymphomatous phase of Kikuchi-Fujimoto disease. Indian J Cancer 1998; 35: Tsang WY, Chan JK. Kikuchi s lymphadenitis. A morphologic analysis of 75 cases with special referance to unusual features. Am J Surg Pathol 1994; 18: Doğan Ö, Aktan M, Ağan M. Kikuchi-Fujimoto hastal ğ olgu sunumu. Türk Patoloji Dergisi 1999; 15: Spies J, Foucar K, Thompson CT, LeBoit PE. The histopathology of cutaneus lesions of Kikuchi s disease (necrotizing lymphadenitis): A report of five cases. Am J Surg Pathol 1999; 23: Tsang WY, Chan JK. Fine needle aspiration cytologic diagnosis of Kikuchi s lymphadenitis. A report of 27 cases. Am J Clin Pathol 1994; 102: Haynes BF. Enlargement of lymph nodes and spleen. In: Wilson, Braunwald, Isselbacher (eds). Harrison s Principles of İnternational Medicine 12 th international edition. 1991; 1 st volume: Jayaraj SM, Lloyd J, Frosh AC, Patel KS. Kikuchi- Fujimoto s syndrome masquerading as tuberculosis. J Laryngol Otol 1999; 113: Wustenberg EG, Theissig F, Offergeld C, Huttenbrink KB. Necrotizing lymphadenitis (Kikuchi-Fujimoto disease) as a rare cause of cervical lymphadenitis. Diagnosis and differential diagnosis. Laryngorhinootologie 2000; 79: YAZIŞMA ADRESİ: Dr. Ulufer ÇELEBİ T p Fakültesi Caddesi Çelik Apartman No: 86/12 Abidinpaşa, ANKARA 197