Journal of Neurological Sciences [Turkish]22:(3)# 39; , 2005

Transkript

1 Journal of Neurological Sciences [Turkish]22:(3)# 39; , Research Article The Evaluation of Blink Reflex Responses and Recovery Curves in Patients With Blepharospasm Şevki ŞAHİN 1, Meral KIZILTAN 2, Devran TAN 3 1 T.C Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye 2 İ.Ü Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye 3 T.C Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Psikiyatri Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye Abstract Objective: We aimed to study that the change in blink reflex excitability is related to their clinical presentations in patients with blepharospasm. Material and Methods: In this study, the data on 39 blepharospasm cases were compared with 22 healthy persons as control group. For that purpose, the electrical elicited blink reflex (BR) data of the study and control groups, R1(response 1), R2 (response 2) latency, R2 field and BR-R2 recovering function parameters resulting from the stimulations with ms interstimulus intervals were utilized. Results: We found that there was no difference in R1 and R2 latency values between the study and control groups while R2 field was found to increase in the study group compared to the control group ( R2 field in the study group: 8.17±7.14, in the control group: 3.60±1.6 p Conclusion: We found that the BR excitability is higher in patients with blepharospasm than in the control groups. But, this was not related to the patients clinical presentations. Keywords: Blepharospasm, blink reflex, recovery curves Blefarospazm Olgularında Göz Kırpma Refleksi Yanıtları ve Toparlanma Eğrisinin Değerlendirilmesi Özet Amaç: Blefarospazm olgularında göz kırpma refleksi uyarılabilirliğindeki değişimin, olguların klinikleri ile ilişkisinin gösterilmesi amaçlanmıştır. Materyal ve Metot: Bu çalışmada 39 blefarospazm olgusu ve 22 sağlıklı bireyin elektriksel göz kırpma refleksi (GKR) verilerinden, Response 1 (R1) ve Response 2 (R2) latansları ile R2 alanı ve ms aralıklarla ikili uyaran verilerek elde edilen GKR-R2 toparlanma eğrilerinden yararlanılmıştır. 274

2 Bulgular: Çalışmamızda; hasta ve kontrol grubunda R1 ve R2 latans değerleri açısından anlamlı fark bulunmadı. Buna karşın R2 alanı hasta grubunda ileri derecede büyümüş olarak bulundu (Hasta grubu R2 alanı:8.17±7.14, Kontrol grubu: 3.60±1.6 p Sonuç: Blefarospazm olgularında kontrollere göre GKR uyarılabilirliği artmış olarak bulunmuştur. Ancak bu durumun olguların klinik özellikleri ile bağlantısı gösterilememiştir. Anahtar Kelimeler: Blefarospazm, göz kırpma refleksi, toparlanma eğrisi Giriş Blefarospazm (BS); göz çevresi kasların istem dışı kontraksiyonları ile şekillenen bir fokal distoni tipidir. Blefarospazm sekonder ve semptomatik distoni tablolarıyla birlikte de görülebilir 1. Sekonder blefarospazm olgularının bir bölümünün öyküsünde nöroleptik kullanımı söz konusudur 2. BS da multisinaptik bir refleks olan göz kırpma refleksinin (GKR) elektrofizyolojik olarak incelenmesi hastalığın etyopatojenezine dair önemli ipuçları verir 15,17. Supraorbital sinirin elektriksel uyarımı ile orbikülaris okuli kasından elde edilen R1 (Response 1); daha stabil olarak düşünülen, pons orta kısmındaki oligosinaptik iletinin elektrofizyolojik karşılığıdır. R2 (Response 2) ise yine supraorbital sinirin uyarımıyla bilateral GKR olarak ortaya çıkar. R2; aynı beyin sapı yarımındaki trigeminal spinal traktus yoluyla pons ve medulla oblongotanın dorsolateral kısmı boyunca aşağı inen alt spinal trigeminal nükleusuna kadar ulaşıp çapraz yapıp, hem ipsilateral hem de bilateral fasial sinir motor nöronlar (FSMN) ile bağlantı kuran bir döngünün yanıtıdır 12,4. Daha önce çeşitli distoni tiplerinde yapılan çalışmalarda elde edilen GKR-R2 alanındaki büyümenin ve toparlanma eğrisindeki yüksek değerlerin; FSMN ın artmış uyarılabilirliğine, bir başka deyişle FSMN üzerindeki suprasegmanter inhibisyonun azalmasına işaret ettiği düşünülmüştür. Ne var ki bu bulgular her kraniofasiyal distoni olgusunda mevcut değil veya aynı şiddette değildir 6,10. Bu çalışmada, blefarospazm olgularında, sağlıklı kontrollere göre GKR parametrelerindeki değişiklikleri saptamak ve bunların hastalığın klinik özellikleri ilişkili olup olmadığının ortaya konulması amaçlanmıştır. Metot Bu çalışmada; yılları arasında İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi EMG laboratuvarında incelenen ve hareket bozuklukları polikliniğince takip ve tedavileri sürdürülen 39 BS olgusu ile 22 sağlıklı gönüllü deneğe ait veriler değerlendirilmiştir. Çalışma İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Etik Kurulunca onaylanmış ve hem olgu hem de kontrol gurubundaki bireyler Helsinki Deklarasyonu normlarına göre hazırlanmış olur formuyla bilgilendirildikten sonra çalışmaya alınmıştır. Çalışma grubu; yaşları arasında değişen 15 erkek 24 kadın olgudan, kontrol grubu ise; yaşları arasında değişen, 10 erkek 12 kadın sağlıklı bireylerden oluşturulmuştur. Kontrol grubu; yaş ve cinsiyet dağılımı hasta grubuna yakın olan ve öncesinde herhangi bir dahili veya nörolojik hastalığı olmayan gönüllülerden oluşturulmuştur. Elektrofizyolojik incelemeler klinik bilgilerden habersiz aynı kişi tarafından; Dantec counterpoint 2 MK 275

3 Elektromyografi (EMG) aleti ile yapılmıştır. Kayıtlar sırtüstü yatar pozisyonda yüzeyel gümüş-gümüş klorür elektrotlarla yapılmıştır. Aktif elektrot Orbicularis Occuli kasının orbital kısmının ortasına, referans elektrotu ise rima occulinin 2cm dışına yerleştirilmiştir. GKR için; supraorbital bölgede cilt üzerinden, eşik değerin 2,5 3 katı şiddetiyle (8-14mA) uyarım yapılmış ve tüm kayıtlar, cihazının veri bankasında depolanmıştır. GKR kayıtlarında kullanılan parametreler, süpürme hızı: ms, yüksek frekans filtresi: 1kHz, düşük frekans filtresi: 20 Hz ve amplitüd duyarlılığı: µv değer olarak ayarlanmıştır. Her iki grupta; GKR nin R1 ve R2 latansları tek uyarı verilerek ekran üzerinden kürsorla okunmuştur. GKR toparlanma değerlerini elde etmek için, 200,400, 600, 800, 1000 ms aralıklarında iki uyarılar verilerek; birinci (şartlayıcı) uyarı ile ikinci (test) uyarıya verilen cevaplar kaydedilmiştir. Her bir uyarı aralığı için 2-4 ayrı uyarı verilmiş ve cevapların ortalamaları alınmıştır. Refleks uyumunun önlenmesi amacıyla uyarılar rasgele olarak ve her bir seri için en az 1 sn. beklenerek verilmiştir. Toparlanma eğrisi; yatay koordinatında; uyarılar arasında geçen zaman, dikey koordinatında ise ikinci uyarıyla elde edilen yanıtın, ilk uyarıyla elde edilen yanıta oranlanmasıyla elde edilen yüzdesel değerlerin yer aldığı bir fonksiyon doğrusu şeklinde oluşturulmuştur (R2 alan:i uyarı / R2 alan:ii.uyarı). R2 alan değeri ise; EMG nin kürsoru ile ekranda R2 yanıtının genişliği taranıp, mikrovolt x miliamper (µvxma) türünden elde edilmiştir. Resim-I de bir olguya ait spontan poligrafik EMG kaydı ve ikili uyarı sonrası elde edilen R1 ve R2 yanıtları görülmektedir (Resim-I). Resim 1: A. 66 yaşında 10 yıldır blefarospazm tanısıyla takipli olgunun ( olgu no:26 ) spontan poligrafik EMG kayıtlarında artmış göz kırpma aktivitesi görülmektedir. B. 800 ms aralığında verilen ikili uyarı ile Sol Orbicularis occuli ( O oc ) ve sağ O.oc kaslarından kayıtlanan R1 ve R2 ( daire içerisinde gösterilmiştir.) yanıtları görülmektedir. Hastalık sürelerine göre olgular 3 yıldan az, 3 10 yıl arası 10 yıl ve üzeri olmak üzere 3 gruba ayrılmıştır. Hastaların maluliyet dereceleri Görme Fonksiyon Skalası na göre: 1. Körlük; görme yetisinin tam kaybı 2. Bağımlı; dış ortamda yardıma muhtaç 3. Bağımsız; işlevler zayıf, yalnız dışarı çıkabilir, okuma imkânsız 4. Bağımsız; orta derecede işlevsel, kısa süreli okuyabilir, çalışamaz

4 uyumsuz; çalışabilir, araba kullanamaz 6. Normal; tam zamanlı normal aktivite şeklinde gruplara ayrılarak belirlenmiştir. GKR ne ait elde edilen bu parametreler, hastaların cinsiyeti, hastalık süreleri, semptomların dağılımı ve tetikleyici faktörler (hastalık öncesi dönemde nöroleptik kullanımı, göze ait geçirilmiş travma ve enfeksiyon) gibi özellikler ile karşılaştırılmıştır. Verilerin değerlendirilmesinde SPSS for Windows 10.0 istatistik paket programından yararlanılmıştır. Karşılaştırmalarda Student s t, Mann Withney U ve Fisher Exact testleri kullanılmış, p Sonuçlar Çalışma grubunun yaş ortalaması 51.3 [Standart Sapma (SS):10.8], (erkek/kadın: 15/24), kontrol grubunun yaş ortalaması ise 40.8 [SS:12.4] (erkek/kadın: 10/12) olarak saptanmıştır. Hastalık sürelerine göre 3 gruba ayrılan olguların hastalık süresi ortalaması 3.28 yıl olup süre aralığı, 3 ay 22 yıl arasında değişmektedir. Görme Fonksiyon Skalası na göre malûliyetleri belirlenen hastaların 7 sinde (%17,9) skor 1; 16 sında (%41) skor 2; geri kalan 16 sında ise skor arasında birbirine yakın oranlarda dağılım göstermekteydi. Çalışma grubunda 10 olgunun (%25,6) öyküsünde hastalık öncesi dönemde nöroleptik ilaç kullanımı vardı. Bir diğer 10 unda (%25,6) ise daha önceden göze ait geçirilmiş enfeksiyon, travma vb. öyküsü mevcuttu. Çalışma ve kontrol grubu arasında R1 ve R2 latans değerleri açısından anlamlı farklılık olmamakla beraber, çalışma grubunda R2 alanı anlamlı düzeyde büyük bulunmuştur (Tablo-I). Çalışma grubunda cinsiyetler arasında; R1 ve R2 latans ve R2 alan değerleri açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır (Tablo-II). Hastalık süresi ile R1, R2 latans ve R2 alan değerleri arasında anlamlı istatiksel ilişki bulunmamıştır (Tablo-III). 277

5 BS ortaya çıkışından önceki dönemde çeşitli nöroleptik ilaç alımı öyküsü olan 10 olgu ile olmayan diğer olguların R1 ve R2 latans ve R2 alan değerleri arasında istatiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmamıştır (Tablo-IV). Öyküsünde, gözde kurumayla seyreden hastalıklar, göze yönelik geçirilmiş travma ve katarakt operasyonu gibi göz sorunları olan 10 olgu ve olmayan 29 olgu arasında GKR parametreleri açısından anlamlı farklılık saptanmamıştır (Tablo-V). Otuz fokal, 9 segmental tutulumu olan (ağız çevresi ve servikal bölgeye yayılım) olgular arasında R1, R2 latans ve R2 alan değerleri bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamıştır (Tablo- VI). 278

6 Çalışma grubunda ms uyarı aralıklarında elde edilen R2 alan değerleri, yani toparlanma yüzdelerinin her biri, kontrollere göre istatiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur. Ortalamalara değerlere bakıldığında ise hasta ve kontrol grubu arasındaki bu farkın 200 ms aralığında en yüksek, 1000 ms aralığında ise en düşük düzeyde olduğu görülmüştür (Tablo-VII). Çalışma ve kontrol grupları için ayrı ayrı GKR-R2 toparlanma eğrileri oluşturulmuştur. Çalışma grubunda toparlanma eğrisinin kontrol grubuna göre yüksek değerlerde seyrettiği izlenmiştir (Grafik- I). 279

7 Tartışma Göz kırpma refleksi (GKR) afferentini trigeminal sinirin efferentini ise fasial sinirin oluşturduğu ve orbikülaris okuli kasının kontraksiyonuyla oluşan polisinaptik bir reflekstir dan itibaren elektriksel uyarılmış GKR çalışmaları, Kimura nın yaptığı çalışmalarla beyin sapı internöronlarındaki artmış uyarılabilirliği yansıtması açısından önemli bir elektrofizyolojik inceleme niteliğini kazanmıştır 16. Fokal distoniler içerisinde %1,3 lük kısmı oluşturan blefaospazmın (BS) esansiyel formu; diğer sekonder nedenler dışlandığında istemsiz göz kapağı kasılmalarına neden olan en önemli hastalıktır 7,14,18,21. Esansiyel blefarospazma %49 kuru göz, %8 oranında ise diğer nörolojik hastalıklar eşlik edebilir. Grandas ve ark. larının 264 BS olgusundan oluşan geniş serilerinde, %5.3 oranında nöroleptik kullanımını etiolojik neden olarak düşünmüşler ve bu olguları tardiv BS olarak sınıflamışlardır 13. Bizim serimizde 39 olgunun 10 da (%25.6) nöroleptik kullanımı sorumlu faktördür. Bu oran yüksek olmakla birlikte vaka sayısının az olması nedeni ile genel oranı vermeyeceği açıktır. BS ın oluşum mekanizmasında bu gün için kabul edilen teori; bazal gangliyonlardan ve beyin sapı fasial motor nöronlarından (FSMN) eksitatör çıktıların bozulması şeklindedir 3,5,8,11. Blefarospazmda GKR- R2 yanıtının boyutlarındaki büyüme FSMN ın artmış uyarılabilirliğine, ikili uyaranla elde edilen toparlanma fonksiyonundaki artışın ise GKR döngüsü, dolayısıyla da FSMN üzerine olan suprasegmanter inhibisyonun azalmasına bir kanıt olarak gösterilmiştir. Diğer bir deyişle, aynı taraf R2 alan değerlerindeki büyümenin GKR döngüsü içinde yer alan FSMN ın, toparlanmasındaki artışın bu döngü üzerinde etkili olan internöronların yönlendirici nitelikleri ile ilgili olduğu ileri sürülmektedir 24. Ancak bu bulgular her kraniofasiyal distoni olgusu için geçerli değildir 6,10. Bizim çalışmamızda R1,R2 latanslarında kontrol grubuna göre fark bulunmamıştır. Bu veri GKR döngüsünün, dolayısıyla bu yol boyunca yer alan oluşumların BS olgularında yapısal olarak etkilenmediğini, yani bu döngülerin sağlam olduğunu göstermektedir. FSMN ın artmış uyarılabilirliğini yansıttığı düşünülen R2 alanı ise çalışma grubunda kontrollere göre ileri derecede büyümüş olarak bulunmuştur. Berardelli ve ark. 16 olgu ve 10 normal bireyi karşılaştırdıkları çalışmalarında blefarospazmı olan bireylerde GKR, R1 ve R2 latanslarını normal bulmalarına karşılık, bu cevapların genlik ve sürelerinin (boyutlarının) kontrol grubuna göre büyük olduğunu belirtmişlerdir 4. Benzer bulgu diğer araştırıcılar tarafından da belirtilmekle beraber Eekhof ve ark. olgularının ancak 2/3 de bu durumu saptamışlardır 6,10. Çalışmamızda öyküsünde nöroleptik kullanımım olan (tardiv olgular) ve diğer olgular iki ayrı grup olarak GKR parametreleri açısından karşılaştırılmış ve iki grup arasında anlamlı fark saptanmamıştır. Literatürde olguları bu açıdan karşılaştıran bir çalışmaya rastlanmamıştır. Hastalık süresi, maluliyet derecesi ile de GKR parametreleri arasında anlamlı ilişki tespit edilmemiştir. GKR nin ikili uyaran tekniği ile elde edilen toparlanma fonksiyonunun incelendiği çeşitli çalışmalara bakıldığında geniş bir nörolojik bozukluk yelpazesi görülmektedir. Parkinson hastalığında, fokal, segmental veya jeneralize distonilerin içinde yer aldığı çeşitli tablolarda, hemifasiyal spazm, düzelmemiş periferik yüz felci, Gilles de la Tourette sendromu, olivo-ponto-serebellar atrofi gibi hastalıkların yanısıra küme başağrılarında da R2 yanıtının hızla erken toparlandığı bildirilmiştir 8,9,10,11,14,20,22,24. Bizim çalışmamızda ikili uyaranlarla; 280

8 kontrol grubundaki bireylerde şartlayıcı uyarıdan sonra verilen test uyarı ile inhibisyon oluşmuş, bu inhibisyonun ancak 1000 ms. gibi büyük uyarı aralıklarında azalıp başlangıç düzeyine yaklaştığı görülmüştür. BS olgularında ise incelenen tüm uyarı aralıklarında kontrol grubuna göre anlamlı olarak inhibisyonun çok azaldığı bir başka deyişle R2 alanlarının daha erken toparlandıkları görülmüştür. Çalışma grubu tek tek değerlendirildiğinde 39 olgunun 34 ünde (%87,1) erken toparlanmanın olduğu ve sadece 5 olguda (%12,8) bu durumun olmadığı görülmüştür. Nakashima ve ark. GKR toparlanma eğrisi yöntemini uyguladıkları çalışmalarında artmış internöronal eksitabilitenin varlığına işaret etmişler ve bu durumun tortikollisde saptanabilirken, kol distonilerinde saptanmadığını bildirmişlerdir. Bu bulguyu GKR üzerinde modüle edici etkisi olan internöron ağının sadece BS da değil diğer bazı distonilerde de belirli ölçülerde bozulabileceği yorumuyla açıklamışlardır 19. Sonuç olarak, BS olgularında; GKR de saptadığımız bulguları literatür bilgileri ile birleştirdiğimizde FSMN nın uyarılabilirliğinin arttığını ve suprasegmentrer düzeyde inhibisyonun azaldığını; bu değişikliklerin hastalık süresi, hastalık şiddeti, cinsiyet, yaş gibi klinik parametreler ile belirgin etkileşim göstermediğini söyleyebiliriz. Elektrofizyolojik olarak GKR çalışılırken; ikili uyaranla elde edilen toparlanma eğrileri ve R2 alanlarının değerlendirilmesi hastalığın etyopatojenezine yönelik önemli ipuçları vermektedir. Ancak kesin verilere ulaşmak için daha çok sayıda olguyu içeren yeni çalışmaların planlanması gerekmektedir. Kaynaklar 1) Albin RL, Young AB. The functional anatomy of basal ganglia disorders. Trends Neurosci 1989; 12: ) Berardelli A, Rothwell CJ, Day BL, Marsden CD. Pathopyshiology of Blepharospasm and Oromandibular Dystonia. Brain 1985; 108: ) Berardelli A, Accornero N, Crucci G. The orbicularis oculi response after hemispheral damage. J Neurol Neurosurg Psychiatry1983;46: ) Berardelli A, Crucci G, Kimura J. The orbicularis oculi reflexex.in: G.Deuchl, A. Eisen.Recommendation for the practice of clinical neurophysiology:guidelines of the international federation of clinical neurophysiology. 2 nd edth. Netherlands: Elsevier,1999;52: ) Caraceni T, Avancini G, Spreaafico R, et al. Study of the excitabilitiy cycle of the blink reflex in Huntington s chorea. Eur Neurol 1976; 14: ) Carella F,Ciano C, Musicco M, Scaioli V. Exteroceptive reflexes in dystonia: A study of the recovery cycle of the R2 component of the blink reflex and of the exterocepive suppression of the contracting sternocleidomastoid musle in blepharospasm and torticollis. Mov Disord 1994;9: ) Castelbuno A, Miller NR. Spontaneous Remission in Patients With Essential Blepharospasm and Meige Sydrome. Neuro-ophthalmology 1998; ) Cohen LG, Ludlow CL, Warden BS. Blink reflex excitability recovery curves in patients with spasmodic dysphonia. Neurology 1989;39: ) Deuschl G, Seifert C, Heinen F, Illert M, Luecking CH. Reciprocal inhibition of forearm flexor muscles in spasmodic torticollis. J Neurol Sci 1992;113: ) Eekhof JLA, Aramideh M, Bour LJ, et al. Blink reflex recovery curves in blepharospasm torticolis spasmodica and hemifacial spasm. Muscle Nevre 1996; 19: ) Esteban A, Giménez-Roldan S. Blink refleks in Huntington s chorea and 281

9 Parkinson s disease. Acta Neurol Scand. 1975; 52: ) Esteban A. A neurophysiological approach to brainstem reflexes.blink reflex. Neurophysiol Clin. 1999,29: ) Grandas F, Elston J, Quinn N, Marsden CD. Blepharospasm: a review of 264 patients. Neurol Neurosurg Psych 1988;51: ) Kızıltan M.E, Kızıltan G.Hemifasial spazm ve beyin sapı refleksleri.parkinson Hast. Hareket Boz. Der. 2000;3: ) Kimura J. Disorder of interneurons in parkinsonism. The orbicularis oculi reflex to paired stimuli. Brain 1973; 96: ) Kimura J. The Blink Reflex as a Clinical Test. In: Aminoff MJ. Electrodiagnosis in Clinical Neuorology. NewYork:Churchill Livingstone,1992;13: ) Lyon LW, Kimura J, William F, Cormick MC. Orbicularis oculi reflex in coma clinical, electrophyological, and pathological correlations. J Neurology Neurosurgery and Psychiatry 1972; 35: )Marsden CD. Blepharospasm /oromandibuler dystonia syndrom (Breughel s syndrome). J Neurol Neurosurg and Psychiatry 1976; 39: ) Nakashima K, Rothwell JC, Thompson PD, Berardelli A. The blink reflex in patients with idiopatic torsion dystonia. Arch Neurol 1990;47: ) Napolitano A, et al. Different effects of levodopa and apomorphine on blink reflex recovery cycle in essential blepharospasm. Eur Neurol 1997; 38 (2): ) Schicatano EJ, Basso MA, Evinger C. Animal model Explains the origins of the Cranial Dystonia Bening Essential Blepharospasm. The Journal of Neurophysiology 1997; 77: ) Syed NA, Delgado A, Sandbrink F. ed all. Blink reflex recovery in facial weakness. Neurology 1999;52: ) Talosa E, Montserrat L, Bayes A. Blink reflex studies in patients with focal dystonias. In: Fahn S et al.dystonia 2. New York: Raven,1988;50: ) Valls-Sole J, Tolosa ES. Blink Reflex excitability cycle in hemifacial spasm. Neurology 1989; 39: İletişim Şevki ŞAHİN T.C Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, İstanbul, Turkey ss_neurologist@hotmail.com Geliş tarihi: Düzeltme ve kabul : The Online Journal of Neurological Sciences (Turkish) This e-journal is run by Ege University Faculty of Medicine, Dept. of Neurological Surgery, Bornova, Izmir-35100TR as part of the Ege Neurological Surgery World Wide Web service. Comments and feedback: norolbil@med.ege.edu.tr URL: Journal of Neurological Sciences (Turkish) ISSNe