Endoskoplar ve ERCP Aksesuarları. Prof.Dr.Sadettin HÜLAGÜ

Transkript

1 Endoskoplar ve ERCP Aksesuarları Prof.Dr.Sadettin HÜLAGÜ

2 ERCP MRCP İnvazif işlem Endoskopiste bağlı Altın standart Tedavi Doku örneği-sitoloji Stage-PHT Komplikasyon + % 18 genelde hafif Non-invazif Doğruluk < % 100 Tedavi (-) Doku örneği-sitoloji (-) Fiyat daha ucuz Komplikasyon yok

3 Anatomi 1. Duodenal Bulbus 2. Pilor 3. Ortak Safra Kanalı 4. Duodenal Papilla 5. Pancreatik kanal 6. Pankreas 7. Jejunum

4 Endoskopik Retrograd KolanjiyoPankreatikografi (ERCP) Tanısal amaçlı 1968 Terapötik amaçlı 1973 Biliyer hastalıklar Pankreatik hastalıklarda kullanılmakta

5

6

7

8

9

10

11

12 Basket Kateter Plastik stent seti Kılavuz tel Balon Papillotom

13

14 French Gauge Diameter (mm) Diameter (inches)

15 Safra Kanalı Sfinkteri Pankreatik Kanal Sfinkteri Oddi Sfinkteri

16 Kateterler Straight- -rounded tapered( ) Ultra tapered -3 inch gw modelleri var Tapered tipte submukozal injeksiyon riski daha yüksek Uzunluğu 200 cm, genişliği F, 0.38 cm inch gwire kullanılabilir Swing tip kateter sağ-sol rotasyon kabiliyeti var Minor papilla için Cook Cremer 1.8 mm metal iğne uçlu kateter

17 GASTROINTESTINALENDOSCOPY 2010

21 Kılavuz tel girişi Kontrast injeksiyonu girişi

22 Classic ERCP Cathetersclose Glo-Tip II ERCP Catheters Glo-Tip ERCP Catheter Fusion ERCP Catheter

23 The platinum "STAR TIP" Skopi altında belirgin görüntü veren özel kateter Minor veya konstrükte papilla kanülizasyonunda etkin

24 Kolay kanülizasyon için açılanma kapasitesi var Platinum radiopak uç inch guidewire uyumlu

25 Sfinkterotomlar ve Sfinkterotomi

26 Sfinkterotomiler Genelde Pull tip sfinkterotomiler kullanılmaktadır Teflon kaplı kateter Standart katetere oranla kanülizasyon daha fazla ( % & % ) 1,2 veya 3 kanallı olabilir- 3 lümenlide guidewire çıkarılmadan kontrast madde verilebilir Balon ekli olanları var ama kanülizasyon zor olduğu için tercih edilmiyor Rotabl olanlar kulanılmaya başlanmıştır

27 Dreamtome Sphincterotome Endoscopic Clip RX 44 Sphincterotome Guidewire esnasında kontrast madde enjeksiyonu Submukozal bölgeye maddenin kaçma riski azalır

28 Classic Cotton CannulaTome CannulaTome II PreCurved Double Lumen Precut Sphincterotome

29 Tip

30 Kesme telinin kaplı olması emniyetli kesim Kolay pozisyon için endoskopik marker Skopi altında net görüntü için Radiopak marker + Pre-curved uç

31 Fusion Needle Knife

32 Soehendra BII Sphincterotome

33 Tapered uç Pre-curved uç kesme için uygun açı Radiopak marker

40 Nazobilier Direnaj Geçici olarak biliyer drenajda tercih edilmektedir. Genelde 5*7 genişliğinde 250 cm uzunluğunda distalde 5-9 delik olan Nazopankreatikler 5 F

41 Guidewire

42 VisiGlide superelastik ince fluorine ile kaplı Kink yapmaya dirençli Özellikle darlıklarda etkili özel kateter

43 Short-Wire System

44 The RX Biliary System guidewire kilitleme sistemi 260 cm lik boy yeterli Tüm aksesuarlarla kullanılabilir Konvansiyonel, hydrophilic ve hybrid inch cm uzunluğundadır. Hybrid olanlar daha pahalı

45 Balon kateterler

46 Escort II Double Lumen Extraction Balloon Escort II Radiopaque Balloon With Multiple Sizing

47

48 Multi-3V ince yüksek kalite latex taş çıkarılma esnasında daha az travmatik ve dirençli 3 kademede şişirilme özelliği : 8.5 mm, 11.5 mm, ve 15 mm veya 15 mm, 18 mm, and 20 mm. Guidewire kullanımlı Fusion sistem

49 GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY 2009

51 High pressure balloon - 12 ATM mm çap 2*4 cm uzunluk Hızlı şişirilme özellikli indirildiğinde kullanılabilirlik Guidewire kullanılabilirliği Transparant ballon

52 Balon ve Basketle Taş Çıkarma

53 TetraCatchV Klasik olanı 4 telli. FlowerBasketV 6 telli taş daha kolay yakalanıp çıkarma Genelde 8-18 mm genişliğinde Guidewire ile birlikte kullanabilme Rotasyon özelliği var

54 TetraCatchV / FlowerBasketV Guidewire ile kulllanılabilir Rotatabl özelliği var- a travmatik Litotriptor ile uyumlu kulanılabilir

57 Koledokolitiyaz ve ERCP Sfinkterotomi & balon / basket ile taş ektraksiyonu Taş ekstraksiyonu başarısı % Sfinkterotomi mort. < % 0.5, morb. < % 10 Taş > 1.5 cm. ise sfinkterotomi ile çıkarılması zor

58 Balon ile taş ektraksiyonu İşlem sonu

59 Koledokolitiyaz Papillotomi, balon ile taş ektraksiyonu

60

61 Rotatable LithoCrush V guidewire ile birlikte kullanım. Litotriptör ile birlikte kullanım >15 mm taşlarda tercih edilir 14 F metal sheath

62 Soehendra Lithotriptor Handle

63 Mekanik Litotriptör

64 Plastik Bilier Stent Uygulamaları

65 Genelde Polyethylene stent kullanılır İnch 3-7 mm için iç itici yok Yan flaplar drenajı kolaylaştırır stent migrasyonuun engeller. Radiopak itici boyu 260 cm (6 F).Uç kısmında 7 cm arayla metal halka var yerleşimde yer tespiti için.

66 Biliyer plastik stentler Çift pig-tail Amsterdam tipi Tannenbaum tipi F

67 (Amsterdam) Biliary Stent (Amsterdam) Sof-Flex Biliary Stent Stent Introducer Sets

68

69 Amsterdam l genelde biliyer drenaj için kulllanlmaktadır Sten çap ve uzunluğu ile içeride kalış doğru orantılı Pigtail olanlarda migrasyon daha az Tek pigtailler pankreas için uygun olabilir

70

71 Nasal Biliary-pankreatik Drainage Sets

72 Cotton Graduated Dilation Catheter Fusion Biliary Dilation Catheter

73 Geenen Pancreatic Stent Geenen Sof-Flex Pancreatic Stent

76 Magnetic Resonance (MR) emniyetli The WallFlex RX Biliary Stent 3 Tesla MRI ile tehlikeli olmadan kullanılabilir

77 Metal stentler

78 WallFlex RX Biliary Stent System

79 NIR flex TM Gerçek boyutta kısalma yok Uçlarda doku hasası minimal Yüzeyi ileri derecede kaygan Radioopak marker renkli markerlar

80

81 Brush MasterV darlıklardan çok kolay geçebilme Fırçanın üst ve alt kısımlarının radiopak marker işaretleri var

82 Double Lumen Biliary Cytology Brush

83 Benign Darlıklarda Plastik Stent? Metal Stent? Plastik stentler güvenli,etkili ve daha ucuz İlk 3 ay için tıkanma oranı aynı Huibregste,K.Scand.J.Gastroenterol.1993 Geçici drenaj gerektiğinde plastik stent daha uygun Soehendra,N.Endoscopy,1998 İstendiğinde endoskopik olarak çıkartılamaması metal stentlerin en büyük dezavantajı Rösch,T.Endoscopy,1998

84 Safra yolları tümörlerinde palyatif tedavi Yaşam beklentisi < 6 ay end. stent en iyi tercih Y.B > 6 ay cerrahi bypass op. daha iyi Metalik stent & Cerrahi Operabl hastalarda stent yerleştirme çabası gereksiz Preoperatif safra drenajı malign tıkayıcı sarılıklı hastalarda cerrahi girişimlerin sonuçlarını değiştirmemektedir. Carole R Gastrointest Endosc 2002 Hawes RH Gastrointest Endosc 2002

85 Metal genişleyebilen stentler Tümöral ingrowth, overgrowth oluşması ve duktal hiperplazi (stent uçlarının yaptığı uyarı ile) Kaplı (covered) metal stentler %50 vakada ölünceye kadar açık kalabilir Bir kere yerleştirildikten sonra çıkarılamaz!!! Tıkanmış metal stentlerde içerisinden ikinci bir metal veya plastik stent takılarak tıkanıklık açılabilir. Prat F Gastrointest Endosc 1998 Seo DW Gastrointest Endosc 2000

86 Metal & Plastik stentler Stentin açık kalma süresi Metal stentler ay Plastik stentler ay p<0.006 Retrospektif çalışmalarda; metal stentlerde median sürvinin biraz daha yüksek metal stentler 6.5 ay plastik stentlerde 4 ay (p<0.05) Prat F Gastrointest Endosc 1998 Seo DW Gastrointest Endosc 2000

87 PLASTİK STENTLERİN TIKANMA ORANI Araştırmacılar n Çap (Fr) Materyal Tıkanma oranı Davids ve ark Polietilen % 54 Knyrim ve ark Polietilen % 36 Kadakia ve ark Polietilen % 8 Frakes ve ark Polietilen % 11 Seitz ve ark Teflon % 32 Seitz ve ark Tannenbaum % 15 Pereira-Lima Polietilen % 45 Costamagna ve ark Hidromer % 33

88 Pankreas Başı Ca- Double Duct Sign - Metalik stent uygulaması

89 Hilus yerleşimli Kolanjio-Karsinom Bismuth Tip II Y şeklinde metalik stent uygulaması

90 Hilus yerleşimli Kolanjio-Karsinom Bismuth Tip II Y şeklinde metalik stent uygulaması

91 Tıkanan metal stent içine tekrar metal stent takılması

92 Endoscopy 2012

93

94 Kolanjioskop Kolanjioskopi minyatür bir endoskop yardımıyla safra kanallarının direkt olarak görüntülenmesine izin veren bir yöntemdir.

95 Kolanjioskop Sander ve ark. Fine-mini caliber Flexible mini scope adı altında ilk kez 2.09 mm sfinkterotomi yapmadan kolanjioskop kullanmıştır - çalışma kanalı 0.72 mm Sander ve Poesl Daha az frajil 2 farklı kanalı olan 0.4 mm ve 1.2 mm böylece EHL ve basketle taş ekstraksiyonu sağlamıştır. Video kolanjioskopların çıkmasıyla görüntü kalitesi ve cihazın daha kullanılabilir hale gelmesi sağlanmıştır. Terheggen A and Neauhaus H Gastroenterol Clin N Am 2010

96 Endikasyonlar İntraductal dolum defekti yapan lezyonların malign benign ayırımı Kolanjio-karsinomun morfolojik,histolojik tipi ve evrelendirilmesi Kromo-kolanjioskop: AFİ-NBİ ve FİCE Sitoloji için önemli miktarda sıvı kolleksiyonu İntra-ductal tümör yayılımının değerlendirilmesi Preoperatif cerrahi rezeksiyon için tümör haritasının çıkarılması

97 Endikasyonlar Safra kesesi ya da safra kanallarına selektif kılavuz teli uygulamalarının yapılabilmesi Tekrarlayan ve sebebi açıklanamayan kolanjit atakları Koledokal kistlerin görüntülenmesi Pankresa ait hastalıkların tanı ve tedavisi

98 Endikasyonlar Biliyer darlıkların dilatasyonu Biliyer stent uygulama Enfeksiyon için doku örneği ve görüntüleme KC Tx sonrası ductal iskeminin görüntülenmesi

99 Kolanjioskop Histoloji ve Sitoloji önemlidir ERCP de fırçalama % tanı Endobrush sitoloji > 1 den fazla Endo-biliyer biyopsi fersepsi Endoskopik needle aspirasyon < % 70 ERCP yöntemiyle malignite tanısı % civarındadır. POCS +ERCP ile bu oran % e çıkabilmektedir. Mukosal değişiklikler-neovaskülarizasyonun bulunmasıluminal kalınlaşma paterni ile tanı % 61 den % 96 çıkar

100 Kolanjioskop Endoskop 10 F fiberoptik veya video Ultra-slim gastroskop Pediatrik kolonoskop/enteroskop Kateter 4 yöne hareket edebilme Çalışma kanalı ve irrigasyon yapabilme Disposable kateter Reusable optik kateter

101 Terheggen A and Neauhaus H Gastroenterol Clin N Am 2010

102 Olympus ve Fujinon 4.9 mm Ultraslim Gastroskopiyi DDW 2011 de kullanıma sundu Terheggen A and Neauhaus H Gastroenterol Clin N Am 2010

103 Kolanjioskop ( baby endoskop) Standart duodenoskopla kullanılabilir Genelde mm çapında (Çalışma kanalı 1.2 mm) Avantajları Yaygın kullanım Doku örneği alabilme EHL yapılabilir Dezavantajları 2 ışık kaynağı gerekli 2 endoskopist Frajil kolay hasar Rezolüsyon düşük Sfinkterotomi gerekliliği

104 Video elektronik baby-skop Olympus prototip (XCHF B200 ) 4.5 mm Geniş kanallı 5.5 duodenoskopla (TJF-M20) çalışılabilir XCf-B160 protipi geliştirilmiş 3.3 mm çapında Çalışma kanalı 0.5 mm inch Guide wire ihtiyaç var Doku örneklemesi yetersiz olabilir

105 Ultra-thin elektronik pankreotokolanjioskop Prototip Olympus Dış çap 2.1 Sfinkterotomiye gerek yok Görüntü kalitesi yüksek Daha az invazif işlem

106 SpyGlass Kolanjioskop

107 SpyGlass Kolanjioskop Standart duodenoskopla kullanılabilir Mother and Baby endoskopi yöntemi Dış çap 3.3 mm-optik probe 0.77mm çalışma kanalı 1.2 mm- 2 tane irrigasyon kanalı Avantajları Tek operatör 4 kanal Su irrigasyonu Biyopsi alabilme Tedavi amaçlı işlem İntrahepatik ince dallara ulaşabilme Dezavantajları Rezolüsyon düşük Sfinkterotomi gerekliliği Optik kateter frajil Pahalı

108 Normal biliyer görünüm

109 Ultra-slim elektronik gastroskop Olympus 5.6 ( 4.9 ) & Pentax 5.3 & Fujinon 5.9 (4.9) Avantajları Rezolüsyon yüksek NBİ-FİCE Geniş çalışma kanalı Yeterli doku biyopsisi Tedavi amaçlı işlem Dezavantajları Sadece seçilmiş vakalar Sfinkterotomi gerekliliği Balon kateter gerekliliği Yan etki fazla Küçük kanalara ulaşım zor

110 Ogawa T 2010

111 Kolanjiokarsinomda Kolanjioskop Polipoid tip olanda % 100 Stenotik tip olanda % 95 Tümör patern yapı tespiti % 100 Hedeflenmiş doku biyopis örneklemesiyle % başarı İntraductal tümör yayılımı doğru tanımlama % 76.9 Terheggen A and Neauhaus H Gastroenterol Clin N Am 2010

112 KOÜ Tıp Fak. Gastroenteroloji BD (Kasım Mayıs & 6 Hasta daha eklenecek ) Ön Tanı CA 19.9 Tanı Patoloji KolanjioCA PSK Benign Darlık Karoli H Biliyer Taş Normal 1KolCa?? 1PSK? 1Benign? Darlık

113 Tek-Çift Balonlu Enteroskoplar

114 Double balon endoskopi Fujinon EN-450P5, T5 Endoskopun dış çapı: 8.5 mm, 9.4 mm Çalışma uzunluğu:200 cm Çalışma kanalı: 2.2 mm, 2.8 mm Balonlar için hava pompa sistemi Balonlu 145 cm overtüp Balon pompa kontrol sistemi

115 Fujinon EC-450BI5 Endoskopun dış çapı : 9.4 mm Çalışma uzunluğu:152 cm Çalışma kanalı : 2.8mm 105 cm balonlu over tüp

116 DBE çalışma tekniği

117 Klinik Uygulamalar 1. Sebebi izah edilemeyen GİS kanamaları 2. Radyografi,BT ve MRI ile tespit edilen ince barsak anomalileri- (GİS tümörleri,ibh,crohn,behçet,tbc vs) 3. Kronik diyare ve Malabsorbsiyon sendromlarının araştırılması 4. Sebebi izah edilemeyen karın ağrıları 5. GİS in polip ve kanser yönünden taranması( Polipektomi-ESD vs) 6. Post operatif darlıklar ve tümörlerde tedavi ve stent yerleştirilmesi 7. İleus ların tanı ve tedavisi

118 Klinik Uygulamalar 8. Billroth II veya Roux en Y operasyonlu Karaciğer-safra yolları ve pankreas hastalarında özellikle ERCP ye ait tanı ve tedavilerin uygulanması Karaciğer transplantasyonu yapılmış intrahepatik safra yolları veya hepatiko-jejunostomi darlıklarının tedavisi 9. Bariyatrik cerrahi nedeniyle GİS traktüsteki anatomik değişiklikler nedeniyle endoskopik tanı ve tedavi işlemleri ( EMR,ESD,darlıkların dilatasyonu ve ERCP vs..) 10. Striktür veya darlık nedeniyle zor kolonoskopilerin tanı ve tedavisi.

119 Afferent loop ve DBE Seçilecek alet DBE Kapsül endoskop Kontrast flim Afferent loop

120 7 yaşında çocuk 6 yıl önce KC transplantasyonu hepatikojejunostomili Anastomos darlığı DBE ile başarılı şekilde dilatasyon yapılabilmiştir. Haruta H,Yamamoto H Liver Transplantation:

121 294 hastada 20 Roux en Y op.ercp & DBE 8 KC transplantasyonu+ Hepatikojejunostomi 7 Gastrektomi 3 Pankreas hastalığı 2 Konjenital safra yol.kisti Major Endikasyonlar 16 hasta taş,darlık ve tıkanma sarılığı 2 hasta GİS kanaması 1 hasta pankreatik kanalda dilatasyon % 75 başarı (12 /16) 1 biyopsi, 2 litotripsi,7 dilatasyon 3 stent yerleştirme H.Kita Jichi Medical University Japan UEGW 2006

122 DBE-ERCP 21 Hasta Hastada Papillaya erişilememesi, Hastada aferent loop intubasyonunda başarısızlık. 21 Hasta (% 100) Papilla Erişimi 19 Hasta (% 90.5) Selektif kanulasyon( 2 Hepatikojejunostomili hastada darlık nedeniyle) 13 Hasta (% 61.9) Koledok taş ekstraksiyonu 2 Hasta Pankreas Başı Tm,1 Hasta Kolanjiokarsinoma Biliyer Stent ERCP Başarısı % 52.9 (27/52) % 90.2 (46/51).