ÇEŞİTLİ ÜLKELERDE SAĞLIK SISTEMI VE FİNANSMANI. Halil İbrahim ÇİFTÇİ

Transkript

1 Halil İbrahim ÇİFTÇİ Sağlık sistemi, sağlık hizmetlerinin arzı, finansmanı, mevzuat ve politikasından oluşan bütünü ifade eder. Dünya'da çeşitli sağlık sistemleri bulunmaktadır. Ülkeler arası sosyal, kültürel ve ekonomik farklılıklar olduğu için birbirinin tamamen aynı sağlık sistemlerine sahip ülkeler bulmak mümkün değildir. Sağlık sistemleri ile ilgili ilk kapsamlı araştırma 1931 yılında Arthur Newsholme tarafından yapılmıştır. 2.Dünya savaşı sonrasında da araştırmalar artarak devam etmiştir. Ülkelerin sağlık sistemlerini gruplar halinde inceleyen çalışmalara örnek verecek olursak; Avang sağlık sistemlerini dört grup altında toplamıştır; Batı Avrupa tipi, Amerika tipi, Sovyet Rusya tipi, Gelişmemiş ülkeler tipi. Kılıç ve Bumin'e göre sınıflandırma şu şekildedir; Özel sigorta ağırlıklı, sosyal sigorta ağırlıklı, ulusal sağlık sistemi, sosyalist sağlık sistemi, karmaşık yapıda sağlık sistemi, ilkel yapıda sağlık sistemi. Milton I.Roemer, devletin sağlık piyasasına müdahalesinin derecesine göre sağlık sistemlerini; Serbest Piyasa Tipi Sağlık Sistemleri, Refah Yönelimli Sağlık Sistemleri, Kapsayıcı Tip Sağlık Sistemleri ve Sosyalist Sağlık Sistemleri olarak gruplandırmıştır. (Ateş, 2011, s.45) Kapsayıcı Tip Sağlık Sistemi Beveridge Modeli olarak da adlandırılır. Sistemin özünde, nüfusun tamamı için tüm sağlık hizmetlerinin üretilmesi ve sunumunun devlet tarafından, ücretsiz olarak verilmesi ilkesi vardır. Bu sistemde, her zaman güçlü bir kamu yönlendirmesi vardır. Hizmet sunumunda özel sektörün payı azdır. Hizmetin arzında, kamu sektörü asıl olmakla birlikte, hizmet sunumunda özel sektörde sınırlı bir biçimde yer alabilir. Özel sektörün hizmet arzında oluşabilecek olumsuz durumlar, iyi bir denetim sistemi ile en aza indirilmeye çalışılmaktadır. Bu tip sağlık sistemi olan ülkelere İngiltere, Norveç ve İtalya örnek gösterilebilir. Serbest Piyasa Tipi Sağlık Sistemi, sağlık hizmetlerinin arz ve talebinde asıl unsur olarak özel sektör yer almaktadır. Sağlık hizmetleri talebi, kişisel ödeme ve özel sigortalarla sağlanmaktadır. Maddi olanağı olan sağlık güvencesine sahip olur. Sistemde hizmet arzını özel 1 / 22

2 sektör sağlar. Bu sisteme örnek ülkeler olarak, ABD, Brezilya'yı örnek gösterebiliriz. Refah Yönelimli Tip Sağlık Sistemleri, Bismarc Modeli olarak da adlandırılmaktadır. Prim gelirlerine dayalı sosyal sigorta temelli bir modeldir. Sağlık hizmetlerinin arzında kamu ve özel sektör bir arada olabilir. Bu sistemde, tüm bireylerin yarı doğrudan kişisel ödeme niteliğindeki primlerle zorunlu hastalık sigortası kapsamına alınması esastır. Bu sisteme örnek ülkeler olarak, Almanya, Fransa, Belçika örnek verilebilir. Sosyalist Tip Sağlık Sistemleri, koruyucu ve tedavi edici tüm sağlık hizmetlerini kişilerin hiçbir şekilde ödemesi olmaksızın alabildikleri bir sistemdir. Sağlık hizmetlerinin sunumunda özel sektörün yeri yoktur. Sağlık hizmetlerinin sunumu kamuya aittir. Bu sisteme örnek olarak Küba'yı gösterebiliriz. Ülkelerin sağlık sistemlerini gelişmiş ülkeler başta olmak üzere, diğer gelişmekte olan ülkeler ile birlikte inceleyeceğiz. Gelişmiş ülkeler dediğimizde ilk başta ABD gelmektedir. Sonrasında ise OECD ülkeleri de denilen Avrupa ülkeleri gelmektedir. Ülkemizde sağlık sistemi ve finansmanı ile ilgili reformlar yaparken bu ülkeleri örnek aldığımıza göre gelişmiş ülkelerin sistemlerini incelemekte fayda vardır. Gelişmiş ülke sistemlerinde aralarında ufak farklar olmakla birlikte ortak birtakım özellikler bulmak mümkündür. Bu ülkelerde sağlık hizmetlerinin organize edilmesinde etkili olan birden çok faktör söz konusudur. Daha çok özgür bir tercihe dayalı sistem ve bunun yanında hastalar ve hizmet sağlayanlar arasında bir değişim ilişkisi vardır. Ortaya çıkan finansman gereksinimi ve riskler ortak bir havuzdan karşılanır. Bu yüzden ilk başta tüketici (hasta) ile üretici (hizmeti sağlayanlar) arasındaki ikili işleyen ilişki finansal kurumların ya da fon organizasyonlarının devreye girmesi ile üçlü bir ilişki halini alır. (Mutlu ve Işık, 2002, s.250) Kamunun kurduğu ya da işleyişine katkıda bulunduğu sigorta kurumlarına ödenen primler belirlenirken, bireylerin risk durumları ve geçmişteki hizmetten yararlanma düzeyleri göz önüne alınmaz. Primler gerçek maliyetleri yansıtmamaktadır. Buna karşın, kar amaçlı sigorta kurumları primlerini belirlerken, risk grupları farklı olan bireylere farklı prim uygulaması getirdikleri gibi maliyetlerden aşağı toplam ve bireysel prim tutarını belirleyemezler. Gelişmiş ülkelerde sağlık hizmetlerini üreten, bağımsız bir şekilde çalışan hastane ve kliniklerin 2 / 22

3 yanında hizmeti finanse etme konumundaki bir kamu ve özel sektör kurumu olabilir. Kamu kesimine bağlı olarak çalışan çok iyi sağlık üretim birimleri ve personel bulunduğu gibi, özel sektörde aynı özellikteki kurum ve uzmanlara sahiptir. Bu aynı zamanda bu kurumlar arasında rekabeti de oluşturabilmektedir. (Mutlu ve Işık,2002, s.252) Başlıklar halinde belirtmek gerekirse gelişmiş ülkeler sağlık hizmetleri finansmanını 3 yoldan sağlamaktadır: Özel finansman, kamu sağlık sigortacılığı ya da sosyal sigorta ile finansman, genel vergilerden ve genel bütçeden oluşturulan ulusal sağlık sistemleri Şimdi ülke bazında ülkelerin sağlık sistemlerini yakından inceleyelim: 5.1.Amerika Birleşik Devletleri Sağlık Sistemi ABD ulusal sağlık sistemin en önemli üç özelliğini şöyle sıralayabiliriz. Birincisi; ABD'de bir çok endüstrileşmiş şehir bulunması ve bu şehirler tarafından mevcut kaynakların sağlığa ayrılan oranının yüksek olması, ikincisi; ulusal hükümetin istikrarlı bir sağlık politikası takip etmesi, üçüncüsü, ABD'de kapitalist bir ekonominin varlığıdır. Sağlık hizmetlerinin finansmanında merkezi hükümet ve eyaletlere ait gelirlerin kullanılmasının yanında tıbbi bakım (medicare) ve tıbbi yardım (medicaid) için yapılan genel yardımlar ve merkezi idare ile eyaletlerin bazı hastaneleri finanse etmeleri, özel sigortaların sağladığı finansman ve cepten ödemeler finansman kaynaklarını oluşturmaktadır. Gerçekte, ABD'de kamu ve özel kesimin katkılarının birleştiği ve bunun çalışanlardan alınan primlerle desteklendiği karma bir finansman sistemi mevcuttur. (Mutlu ve Işık, 2002, s.257) Bu dört grup finansman örgütlenmesi; Kar amaçlı özel sigorta şirketleri, mavi haç ve mavi 3 / 22

4 kalkan uygulaması, bağımsız sigorta planları ve sağlık organizasyonları, kamu sigortaları şeklinde başlıklar halinde belirtilebilir. Kamu sigortası da medicare (tıbbi bakım ve yaşlılara sağlık sigortası), medicaid (tıbbi yardım sigortası, sağlık yardımı) şeklinde iki başlıkta özetlenebilir. ABD sağlık sisteminin eşitlikçi olduğu söylenemez. Aynı zamanda pahalı bir sağlık sistemidir. Dünya Sağlık Örgütü (WHO)'ne göre ABD sistemi kötü bir örnektir. GSMH'sının %16,5'ini bu sektöre ayırır. Avrupa'da bu oran %9,5'dir. Bu yüksek sağlık harcamaları sağlık alanının bir kazanç haline dönüştürülmesinin sonucudur. Yüksek harcamaya rağmen sağlık sistemi toplumun bütününü içermemekte ve toplumsal sağlık ölçütleri iyileştirilememektedir. Bebek ölümlerinin azalması, genel ölüm oranının düşmesi, yaşam süresinin uzaması, hastalık görülme oranlarının düşmesi, bir ülkenin olumlu sağlık ölçütleridir. Maliyetlerini karşılayabilenler için ABD'de tıbbi bakımın kalitesi oldukça yüksektir. Ülkede dünyanın en iyi hastaneleri ve tıbbi araştırma kurumları vardır. Devlet desteğinde olan iki sağlık sigortasından medicare, 65 yaş üstü ve engelliler içindir. Bu destek programından yararlanabilmek için sosyal güvenlik sistemine kayıtlı olmak ve 119 öncesinde 10 yıl ödeme yapmak zorunludur. Bu koşulları yerine getiremeyenler için kişisel katkı yaparak medicare B programına girme şansı tanınmakta ise de pek çok yoksul ve göçmen medicare ek ödeme koşullarını karşılayamamaktadır. Devletin yaşlılara sunduğu destek programı medicare sağlık hizmetlerinin yalnızca %43'ünü karşılamaktadır. Büyük oranda harcama sigortaya rağmen hastanın cebinden çıkmaktadır. Birçok kişi bu giderleri karşılayamadığından sağlık hizmetinden yoksun kalmakta ya da gelirini sağlık harcamasına yaparak yoksullaşmaktadır rakamları ile ABD'de 41 milyon kişi (nüfusun %14'ü) medicare kapsamındadır. Medicaid ise çocuklu ve düşük gelirli aileleri, sakat ve körleri, yoksulluk sınırının altındaki ailelerdeki 6 yaşından küçük çocukları ve gebeleri, 4 kişilik yıllık geliri doların altında olan ailelerdeki 19 yaşından küçük çocukları kapsamaktadır. 34 milyon kişi (nüfusun %12'si) medicaid programı kapsamındadır. Çok yaşlı veya çok fakir olmayan herkes sağlık giderini kendisi karşılamak durumundadır. ( 2011) 4 / 22

5 Amerikan Sağlık Sistemi, serbest çalışan ve her vizite için ücret talep eden özel doktorlar üzerine kurulmuştur. Her birinin belli hastanelerle anlaşması bulunur. Gerektiğinde hastalarını bu kurumlara gönderirler. Hasta kendisine verilen hizmetin karşılığını kendi öder. Bazı hastaneler eyalete, bazıları belediyelere aittir. Askeri hastaneler ise federal hükümet tarafından işletilir. Dini guruplar ya da vakıflar tarafından kar amacı gütmeksizin işletilen hastaneler de vardır. Sağlığın tek belirleyicisinin finansman olmadığının en iyi örneği ABD'dir. Önemli olan mevcut kaynakların rasyonel, adil, dengeli ve verimli kullanımıdır. Nitekim ABD'de mevcut sağlık sistemi ile ilgili sorunlar nedeni ile ABD Başkanı Barack Obama sağlık reformu planı açıklamıştır. ABD Başkanı Barack Obama'nın 950 milyar dolarlık yeni sağlık reformu planı 31 milyon Amerikalıyı sağlık sigortasına kavuşturmayı ve bütçe açığını gelecek 10 yılda 100 milyar dolar, ikinci 10 yılda da 1 trilyon dolar azaltmayı hedefliyor. Şu anda sağlık güvencesinden yoksun yaşayan yaklaşık 31 milyon Amerikalıyı sigortaya kavuşturmayı amaçlayan plan, sağlık reçetelerinin kapsamını genişletmeyi ve vatandaşların sağlık sigortası edinmesini destekleyen federal yardımları 120 artırmayı öngörüyor. Plan, federal hükümetin sağlık sigortası şirketlerinin aşırı fiyat yükseltmesini engelleyen "yeni otorite" olmasını da hedefliyor. Buna göre, oluşturulacak Sağlık Sigortası Oranları Otoritesi, yeni sağlık sigortasındaki fiyat artımında oranların ne kadar yükseltilebileceğine dair devlete tavsiyede bulunan yıllık rapor hazırlayacak. Ancak, kararı Sağlık Bakanlığı verecek. Sağlıkta "devlet" seçeneği olmayacak Planda, eskisinden farklı olarak devlet tarafından sunulan sağlık sigortası alternatifi bulunmayacak. Küçük işletmeler, serbest çalışanlar ve işsizlerin daha düşük kapsamlı sigorta yaptırabilmesini sağlayan Obama'nın yeni düzenlemesi, küçük işletmelere çalışanlarına sağlık sigortası olanağı sunmasına yardım etmek için 40 milyar dolarlık vergi indirimine gidilmesini de öngörüyor. Obama'nın önlemleri, önümüzdeki 10 yıl süresince bütçe açığını 100 milyar dolar, ikinci 10 yılda da 1 trilyon dolar azaltmayı amaçlıyor. Tasarının toplam maliyetinin ise gelecek 10 yılda 950 milyar dolar olması bekleniyor. 5 / 22

6 5.2. İngiltere (Beveridge Modeli) Sağlık Sistemi Milletvekili olarak 1941'de İngiltere Sosyal Güvenlik Sisteminin kurulması için rapor hazırlamakla görevlendirilen W.Beveridge'nin hazırladığı rapor, İngiltere'nin sosyal güvenlik ve sağlık sistemine temel teşkil eder. Bu nedenle bu sisteme Beveridge Sistemi de denir. Sağlık hizmetlerinin finansmanını bu şekilde karşılayan ülkeler arasında İrlanda, İzlanda, İsveç, Norveç, Finlandiya, Portekiz ve Yeni Zelenda'yı sayabiliriz. Beveridge, çalışmasında üç amaçlı bir sosyal devlet politikası önerir; Tüm İngiltere vatandaşlarının sosyal güvenlik kapsamına alınması, Ulusal Sağlık Hizmetleri ağının oluşturulması ve tam istihdamın sağlanması. Sovyet finansman sistemini örnek aldığı için bu sistemin sadece vergilerle finanse edilmesi, ek olarak prim toplanmaması önerileri arası nda yer alır. ( 2011) Böylece İngiltere 2.dünya savaşından sonra kapitalist ülkeler arasında en ileri sağlık hizmetini veren model ülke olur. İngiltere'de 1946 yılında çıkarılan bir yönetmelik ile 1948 yılında uygulamaya konulan Ulusal Sağlık Hizmeti (National Health Service, NHS) teşkilatı kurulmuştur. NHS tüm İngiliz vatandaşlarına, kısaca İngiltere'de yaşayan olan herkese ücretsiz sağlık hizmeti sunmaktadır. Bu modele göre İngiltere'de sosyal güvenlik ve sağlık hizmetlerinin finansmanı, %66,5'i devlet tarafından, %11,5'i yerel yönetimlerin topladığı vasıtalı vergilerden, %15'i işveren, işçi ve 6 / 22

7 esnafın ulusal sigortaya katkısından, %7'si halkın gözlük, tıbbi cihaz vb araçların alınmasında ödedikleri küçük miktarlardan karşılanmaktadır. ( 2011) İngiltere'nin sağlık hizmetlerini ücretsiz sağlaması, İngiltere'nin sağlık hizmetlerini yerine getirirken zorlanmasına neden olmaktadır. 1979'da başlayan özelleştirme çalışmaları, özel sigorta şirketlerinin kuruluşunu ve halkı bunlara yönlendirmeyi amaçlamışsa da bugün bunların oranı toplam içinde ancak % 8-10 gibi bir rakama yükseltilebilmiştir. Bugün İngiltere'de sağlık hizmetleri tümüyle genel vergilerden finanse edilmektedir. 1991'de başlayan reform hareketleri ile rekabetin ve etkinliğin arttırılması hedeflenmiştir. Ancak yine de NHS'nin temel kaynağı vergilerdir. Devletin dolayısı ile kamunun rolünün ne olması gerektiği ve kaynakların etkin kullanımı açısından tartışmalar devam etmektedir. Halkın bu alandaki beklentileri ve sistemin aksayan yönleri karar vericiler için önemli bir problem teşkil etmektedir. (Mutlu ve Işık, 2002, s.262) Sosyal devlet uygulamalarından vazgeçme yönünde ilk adımları atan, başbakan Thatcher'dır. Sosyal güvenlik harcamalarını kısmaya yönelik politikalar izlemiştir. İngiltere'nin sağlık örgütlenmesi ise şöyledir; Temel örgütlenme birimi 25 bin kişilik bölgelere hizmet veren kamu sağlığı merkezleridir. Bunun yanı sıra aile hekimliği uygulaması da sistemin diğer ayağını oluşturur. Bölge örgütlenmesinde bulunan kamu sağlığı merkezleri hastalıkların önlenmesine, halk sağlığının korunmasına yönelik koruyucu sağlık hizmetleri verir. (Türkiye'deki sağlık ocakları gibi) Kamu sağlığı merkezlerinde hizmetleri genel pratisyen hekimler, hemşireler ve diğer sağlık personeli verir. Aile hekimleri ise bağımsız çalışan, kendi muayenehane ya da merkezlerinde kendilerine tahsis edilen yerlerde hizmet veren, 2500 kişiye bakmakla yükümlü kimselerdir. Kişiler, acil durumlar dışında kayıtlı oldukları aile hekimlerinden sevk olmadıkları sürece ikinci/üçüncü basamak sağlık kuruluşlarına başvuramamaktadırlar. ( 2011) Bunun yanı sıra (sayıları azalmaya başlasa da) devlet hastaneleri, vakıf, özel ve üniversite hastaneleri, 2. ve 3.basamak sağlık hizmetlerini sunmaktadırlar. 7 / 22

8 World Bank ve WHO verilerine göre İngiltere'de kamu sağlık harcamalarının toplam sağlık harcamaları içindeki payı % 80 in üzerindedir. Aşılama oranları Norveç ve İtalya'ya göre düşük, anne ve bebek ölüm oranları yüksektir. Düşük nüfus artış oranına, yaşlı ve doğumda yaşam beklentisi yüksek bir nüfusa sahiptir nüfusa düşen hekim sayısı, Norveç ve İtalya'ya göre düşüktür. (Ateş, 2011,s.81) 5.3. Almanya (Bismarck Modeli) Sağlık Sistemi Almanya'da sağlık finansmanı açısından tamamen karma bir sistem uygulanmaktadır. Bu sistem içerisinde hastalık sigorta fonları tamamen merkezi hükümetin dışında kendi kendini yöneten bağımsız organizasyonlar tarafından yerine getirilmektedir. Almanya'da nüfusun tamamına yakını sigorta kapsamındadır. Hastaların doktor ücretlerini Ulusal Doktor Birliği ve hastalık fonları arasındaki görüşme belirler. Hastanelerin finansmanı ise, değişik şekillerde olmaktadır. Hastanelerin her türlü alt yapı ve yatırım harcamaları merkezi hükümetin gelirleri ile finanse edilirken, cari ve diğer harcamalar hastalık fonları ve hastaneler arasındaki görüşmeler ile belirlenir. (Mutlu ve Işık, 2002, s.268) Almanya dünya sağlık hizmetlerinin en güçlü olduğu ülkeler arasında kabul edilmektedir. Kamu Sağlık Sigortacılığının da en iyi uygulandığı ülkelerden biridir. Hastanelerin, doktor muayenehanelerinin ve tıbbi kuruluşların oluşturduğu geniş bir hizmet ağı herkesin sağlık hizmetlerine ulaşmasını sağlamaktadır. Almanya'da sosyal güvenlik sistemi kapsayıcı ve ayrıntılı bir yapıdadır. GSYİH'nın %27,4'ü k amunun sosyal giderlerine ayrılmaktadır. Karşılaştırma yapıldığında ABD aynı alanda % 14,7 ayırırken OECD ülkelerinin ortalaması %20,4 123 düzeyindedir. ( 2011) 8 / 22

9 Almanya'da sosyalleşme kanunları ile gündeme gelmiş olan Bismarck Modeli Sağlık Sigortası Sistemi hakimdir. Sistemin finansman kaynağı, esas olarak kazanç esasına dayalı sigorta primleridir. Bu model şunları içerir: -Vergi veya çalışan ve işverenlerin zorunlu katkı payları ile finansman, -Paraların devlet dışı yönetimlerde; sigorta kurumlarında toplanması, -Bu kurumların hastane, aile hekimi ve diğer sağlık hizmeti sunanlarla kontrat yapmaları veya hizmet karşılığı para ödemeleri. Nüfusun %90'ı bu sigortaya kayıtlıdır ve her ay belirli miktarda prim ödemektedir. Nüfusun bir kısmı ise ya sadece özel sigorta altındadır ya da kamu sigortasına ek olarak özel sigorta altındadır. Bununla birlikte yaşlanan nüfus ve doğum oranlarının azalması ile birlikte sağlık hizmetleri maliyetlerinin artması nedeniyle Alman sağlık sisteminin aşırı borç altında olduğunu söyleyebiliriz. Genel pratisyenler veya pratisyen hekimler ilk planda birincil sağlık hizmetlerini yürütürler. Pratisyen hekimler tüm aileyi muayene ettiğinden kendilerine aile hekimi de denir. Almanya'da hastalar dosyalarını teslim ettikleri aile hekimine en az 3 ay bağlı kalırlar. Gerekli görüldüğünde hasta bir dal uzmanına veya hastaneye sevk edilebilir. Aile hekimi kural olarak acil vakalara mesai dışında da bakmak zorundadır. Uzman doktorlara ve birinci basamakta çalışan aile hekimlerine genellikle hizmet başına ödeme yapılmaktadır. Devlet hastanesinde çalışan doktorlara maaş şeklinde ödeme yapılmakta ve kıdemli doktorlar özel olarak da çalışabilmektedir. ( ; 2011) 5.4. Fransa Sağlık Sistemi 9 / 22

10 Fransız sağlık sistemi vergilerle ve isteğe bağlı tamamlayıcı hastalık sigortaları ile desteklenen ulusal sosyal sigorta sistemi üzerine kuruludur. Fransa'da 1974 yılında genel sağlık sigortası, 2000 yılında genel hastalık sigortası ve 2006 yılı aile hekimliği uygulaması yürürlüğe girmiştir yılında kabul edilen genel hastalık sigortası ile toplumun %99,9'u sigorta kapsamına alınmıştır. Böylece belirli bir gelir düzeyinin altında kalan kişiler de sigortalı 124 olmuştur. Fransa'da yasal ikamet hakkına sahip herkes genel hastalık sigortasından faydalanabilmektedir. ( 2011) 2000 yılında Fransa sağlık sistemi Dünya Sağlık Örgütü tarafından en iyi sağlık sistemi seçilmiştir. Liberalizm ile zorunluluk, denetim ile hoşgörü ve merkeziyetçilik ile özerklik arasında iyi bir denge kurulmuş durumdadır yılından bu yana her sene hükümet parlamentoya sosyal güvenliğin finansmanına yönelik bir kanun sunmaktadır. Bu şekilde ertesi yıla ait hastalık sigortası harcamaları hedefleri belirlenmektedir. Sağlık Bakanlığı düzenlemenin önemli bir kısmını üstlenmektedir. Sağlık Bakanlığı'na bağlı, kamu sağlığı ile ilgilenen Sağlık Genel Müdürlüğü, Hastaneler ve Tedavi Organizasyonu Müdürlüğü olmak üzere iki büyük müdürlük dışında çeşitli komita ve ajanslar mevcuttur. Bu komite ve ajanslar önemli yetkilere haizdir. Örnek olarak, Fransız Sağlık Ürünleri için Sağlık Güvenliği Ajansı, Fransız Organ Nakli Kurumu ve Çevre Sağlığı Güvenlik Ajansı gösterilebilir. Birinci ve ikinci basamak sağlık hizmetleri; aile hekimleri, serbest hekimler, dispanserler, hastaneler ve evde bakım hizmetleri tarafından karşılanmaktadır. Yataklı hizmetler; kamu ve özel hastaneler tarafından verilmektedir. Dispanserler ve hastaneler yerel yönetimler tarafından yönetilmektedir. Yoksul hastaların bakım hizmetleri daha çok belediyeler ve vakıflar tarafından yönetilen dispanserler tarafından yerine getirilmektedir. Hastanelerin % 65 i kamuya, % 20 si özel sektöre % 15 ise kar amacı gütmeyen kuruluşlara aittir. Özel sektöre ait hastaneler, küçük cerrahi işlemleri yaparken, diğer hastaneler acil, rehabilitasyon, uzun süreli tedavi ve psikiyatrik hizmetleri yürütürler. (Türk, 2007, s.7) Herkes istediği hekimi seçmede özgürdür. Kişi gün içerisinde birden fazla doktora muayene olabilir, kamu hastaneleri, özel hastaneler ve üniversite hastanelerine gidebilir. Uygulamada genel olarak hasta önce ödemeyi yapar, sonra kısmen ya da tamamını geri ödeme şeklinde hastalık sigortasından alır. Buna üçlü ödeme sistemi denmektedir. Ödemeler hizmet başına yapılmaktadır. ( Serbest ve özel hastanelerde çalışanların ücretleri sigorta ile sendikalar arasında belirlenen tarifeye göre hizmet başına ödeme şeklinde olmaktadır. Kamu hastanelerine sigorta tarafından öngörülen ödeme yapılmaktadır. Finans kaynakları primler, vergiler ve genel sosyal katkılardır. Hizmet sunumu kamu ve özel sektör tarafından gerçekleştirilmektedir yılında toplumun % 85 i isteğe bağlı hastalık sigortası kapsamında iken bu rakam günümüzde % 95 in üzerine 10 / 22

11 çıkmıştır. Gerekli finansmanın sağlanması ve sağlık sigortası açığının kapatılması için bir takım önlemler, primlerin artırılması, kronik hastaların tedavilerinin karşılanmasında yeni arayışlar, vergilerde artırımlar, pahalı ilaçların geri ödemelerinin azaltılması gibi hususlar Fransız sağlık sistemi ile ilgili gündemde olan konulardır. World Bank ve WHO verilerine göre Fransa'nın kamu sağlık harcamaları toplam sağlık harcamalarının % 79 u kadardır ve Almanya ile Belçika'dan daha yüksektir. Fransa'da bebek ölüm oranları %0 3,3 olup düşük orandadır ancak anne ölüm oranı %00 8 olup yüksek orandadır. 5.5.İtalya Sağlık Sistemi İtalya 1978 yılına kadar zorunlu sosyal sigorta uygulamasına dayalı bir sağlık sistemine sahip iken bu yıldan itibaren yapılan reformlarla sağlık sistemi kapsamlı değişikliklere uğramıştır. Bölgesel ve yerel sağlık birimlerine dayalı bir sistem kurulmuştur. İtalya sağlık sistemi ulusal, bölgesel ve yerel olmak üzere üç düzeyde organize edilmektedir. Ulusal düzeyde Sağlık Bakanlığı yer alır ve sağlıkla ilgili politika, amaç ve temel prensipleri belirler. Bölgesel düzeyde ise, Bölge Sağlık yönetimlerinde sağlık birimleri aracılığı ve kamu-özele ait hastaneler aracılığı ile sağlık hizmetleri verilir. Birinci basamakta sağlık hizmetleri yerel sağlık otoritelerine bağlı, devletle sözleşme yaparak çalışan bağımlı veya bağımsız uzman ve genel pratisyenler tarafından verilmektedir. İkinci ve üçüncü basamak sağlık hizmetleri ise akredite kamu ve sağlık kuruluşları tarafından sağlanmaktadır. İkinci ve üçüncü basamağa sevk, birinci basamaktaki genel pratisyenlerin sevk etmesi ile mümkün olmaktadır. Sevk dışında müracaat olması durumunda ücret ödenmektedir. Acil durumlarda ücret ödenmemektedir. Hekim maaşları yerel hastalık otoriteleri tarafından ödenmektedir. Maaşlar hekimin hizmet süresi ve sorumluluk düzeyi ile orantılı olarak sabit bir miktar ile bunun üzerine maliyet kontrol ve üretkenliğe göre performans sistemine göre belirlenir. (Rico A. ve Wisbaum W., 2002, s.6) İtalya'da sağlık sisteminin finansman kaynakları işverenlerinden alınan primler, çalışanlardan alınan primler, genel bütçeden yapılan finansman ve tüketici ödentilerinden oluşmaktadır. Genel 11 / 22

12 bütçe vergi gelirlerinden sağlanan gelirler Ulusal Sağlık Hizmetlerinin Finansmanında ve açıkların kapatılmasında kullanılmaktadır. Kişilerin ayrıca özel bir sigortaları yoksa ilaçlara katkı payı ödemektedirler. (Mutlu ve Işık, 2002, s.271) İtalya desantralizasyonla finansal yetkilerinin bir kısmını yerel yönetimlere bırakmıştır. Ulusal Sigorta Sistemi, kazanca dayanan bölgesel vergiler, merkezi toplanan genel vergiler ve cepten ödemelerle finanse edilmektedir. Merkezi hükümet, Ulusal sigorta fonunda toplanan parayı nüfuslarına göre bölgelere göndermektedir. Bölgeler ve özerk yönetimler ise, sağlık hizmetlerinin planlanmasından, finansmanından, izlenmesinden ve denetiminden sorumludur. İtalya'da nüfusun % 30 u özel sağlık sigortasına sahiptir. (Ateş, 2011,s.93) DSÖ'nün sağlık sistem performansı ölçümünde, sıralamanın zirvesinde yer alanlar, daha önceleri başarılı modeller olarak görülmeyen bazı ulusal sağlık sistemleri iken, daha fazla saygınlığa sahip olduğuna inanılan sistemler, çok daha altlarda sıralanmışlardır. Örneğin, endüstrileşmiş ülkeler arasında, Fransa, İtalya ve İspanya sağlık sistemleri performans sıralamasının zirvesinde görülmüşlerdir. Kanada, Almanya, İsveç ve Danimarka daha düşük sıralardadırlar. Tüm ülkeler arasında Amerika 37. sıradadır ve daha az endüstrileşmiş ve sağlığa ulusal kaynaklarının oldukça az bir miktarını harcayan Yunanistan, Portekiz ve İrlanda, DSÖ'nün skalasında, dünyanın en yüksek sağlık harcamalarını yapan ABD'nden daha üst sıralarda yer almışlardır. Ancak diğer yandan, Dünya Sağlık Raporu 2000, sağlık politikaları çerçevesinde büyük sürprizlere sebep olmuştur. DSÖ'nün sağlık bakım liginin zirvesinde, sağlık sistemleri genellikle verimli ve etkili modeller olarak değerlendirilemeyen İspanya ve Fransa gibi ülkeler bulunmaktadır. (Uğurluoğlu ve Çelik,2005, s.16) Dünya Bankası ve Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre, İtalya'nın kamu sağlık harcamalarının toplam sağlık harcamalarına oranı olan % 76,5 ile İngiltere ve Norveç'e göre düşük bir orana sahiptir. İtalya'da bebek ölüm oranı %0 3 ile ve anne ölüm oranı %00 3 ile diğer ülkelere göre düşüktür İspanya Sağlık Sistemi İspanya sağlık sistemi açısından, sosyal devlet olma özelliği daha ağır basan liberalist ülkeler arasında yer almaktadır. İspanya kişi başına düşen milli gelir açısından, dünya nüfusunun %18'lik kısmını oluşturan gelişmiş ülkeler grubuna dahildir. Sağlık sistemi içerisinde arz ve talep aşamalarında sosyal devlet olma ilkesini göz önünde tutan İspanya'da, sigortaya dayalı ve çoğunluğa ulaşan bir sağlık hizmeti anlayışı tercih edilmiştir. Ödeme biçimi, genel vergilerden ayrılan paya ilave olarak prim toplama şeklinde oluşan İspanya Sağlık Sisteminde koruyucu ve tedavi edici hizmetlere eşit oranda önem verilmektedir. Sağlık hizmetleri genelde herkese yönelik olmakta, ödemeler çoğunlukla dolaylı olarak yapılmaktadır. Sağlık kesimindeki maddi unsurlar, kamu ve özel kesimin ortak üretimi olup, hekimler kamu ve özel sektörde 12 / 22

13 çalışabilmektedir. Halkın sağlık hizmetlerinden memnuniyeti yıllara göre değişmekle beraber, ülkenin genel ekonomik durumundan etkilenmektedir. ( 2011) İspanya'da ikinci dünya savaşına kadar sağlık hizmetleri kişilerce karşılanırken, savaş sonrası dönemde kamu tarafından kapsayıcı bir şekilde verilmeye başlanmıştır. İspanya Sağlık Sistemi 1885 yılında bir yasa ile kurulmuştur. Bu dönemde halk sağlığına önem verilmiştir. Çalışma Bakanlığına bağlı zorunlu sağlık sigortası 1942 yılında başlamıştır. Daha sonraki dönemlerde kamu sağlığı modeli fazla değiştirilmemiş yeni hastane ve sağlık merkezleri yapımına ağırlık verilmiştir. 1947'den sonra, özel sağlık sigortası yaptırmaya gücü olmayan yoksul işçiler için sigorta kapsamı genişletilmiştir. Bu dönemde sigorta harcamalarının %75'i işverenden, %25'i de işçilerden alınan paralarla karşılanmıştır. Hükümet katkısı olmayan bu sigorta, zorunlu hastalık sigortası gibi çalışıyor, koruyucu tedbirlerle içermiyordu. Daha sonraki dönemlerde zorunlu sağlık 128 sigortasının kapsamı genişletilmiştir. 1944'te toplam nüfusun %25'ini kapsayan sigorta, 1963'e kadar bu oranı %45'e çıkarmıştır. 1967'de başlayan çalışmalar toplumun çoğunluğunu kapsayacak bir sosyal güvenlik sistemini oluşturmaya yöneliktir. Bu şekilde nüfusun %84'ü ve hastane yataklarının %23'ü sigorta kapsamına alınmıştır. Bu dönemde sosyal güvenlik kuruluşuna ait hastaneleri kurmak ve mevcutların kapasitesini arttırmak öncelikli hedeflerden olmuştur. Aynı zamanda daha fazla doktorun çalıştırılması ve ilaç yardımlarının kapsamının genişletilmesi için çalışılmıştır. Bu dönemde doktorların %75'i sigorta kapsamında çalışmaktadır.1972 yılında yapılan reformdan sonra özerk bir kuruluş haline gelen ve Sosyal Güvenlik Sigortası adını alan sağlık sigortası, hastane inşa etmeye ve yönetmeye başlamıştır. ( ) Diktatörlük sonrasında 1986 yılında yeni bir sağlık reformu yapılmıştır. Ülkenin toplam milli gelirinin % 6.3'ü sağlık harcamalarına yöneliktir. Uygulanan Halk Sağlığını Koruma Milli Kurumu INSALUD sistemi üç alt sisteme sahiptir. Bunlar genel sağlık sigortası, halk sağlığı hizmetleri ve özel hastaneler, klinikleri içeren polikliniklerdir. İNSALUD, sağlık hizmeti organizasyonu ile ilgili konularda Sağlık Bakanlığına, bütçe finansmanı, yönetim ve ekonomik kontrol gibi konularında Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığına bağlıdır yılında İNSALUD, İspanya nüfusunun %86'sını ve en iyi donatılmış hastane yataklarının %31'ini kapsamına almıştır. INSALUD yanında sosyal güvenlik gelirlerinin %70-75 kadarı işverenden, %20-25 lik oranı da işçi tarafından karşılanmaktadır. Kamunun katkısı %8 in altına düşmemiş ve %20 lere çıkmıştır. İspanya'da tüketici katkı payı, sosyal güvenlik kurumlarının yaptığı ödemeler ve devletin yaptığı katkılar şeklinde bir finansman sistemi vardır. (Mutlu ve Işık, 2002, s.274) Bütün nüfus için aynı kalitede sağlık hizmeti hedefleyen İspanya sağlık politikasının üç temel ilkesi şunlardır: 13 / 22

14 1- Sektörler arası işbirliği elde etme zorunluluğu, 2- Önemli sağlık faaliyetlerine tüm toplumun katılımı, 3-3-Temel sağlık hizmeti açısından hizmetlerin yeniden yönlendirilmesi. Bu ilkelerin uygulanabilmesi için genel sağlık yasası devlet kuruluşları ile özerk 129 toplulukların işbirliği içerisinde çalışabileceği iç içe sağlık planının hazırlanmasını öngörmüştür. Her özerk topluluk, kendi coğrafi sınırları içerisinde yapılarına göre sağlık hizmetlerini sunmak zorundadır. Ulusal sağlık hizmeti sisteminin temel hedefleri şöyle belirlenmiştir: -Hizmetlerin tüm nüfusa yayılması, -İyileşme ve rehabilitasyonun yanında hastalığı önleme ve sağlık eğitimini de içeren bütüncül sağlık hizmeti sağlayacak yeterli organizasyonun oluşturulması, -Yasadan doğan yükümlülük lerin gerç ekleştirilebilmesi için gereken harcama kaynaklarının kamu (hazine), belli hizmetler için alınan ücretler, işçi ve işverenden alınan prim ve katılım paylarından oluşması, -Kendi nüfus alanları içinde devlet ve özerk idarelerin onayladığı sağlık hizmeti planlarını ve bütüncül sağlık hizmetlerinin en kısa sürede hayata geçirmesi. 14 / 22

15 İspanya'daki sağlık hizmeti politikaları, toplumsal ve bölgesel dengesizlikleri gidermeye yöneliktir. İspanya'nın şehirleşme oranının son yıllarda hızla arttığından, böyle bir karara gerek duyulmuştur. Sağlık hizmeti kaynakları daha çok kentsel alanlarda yoğunlaşmıştır. Örneğin: kamu sağlık personelinin %64'ü büyük şehirlerde çalışmaktadır. Diş hekimleri ve hemşirelerde bu oran daha yüksektir. İspanya'da sağlık personeli içinde hekimlerin sayısı AB ortalamasının üzerindedir. Diş Hekimi, Hemşire ve tıbbi teknisyen sayısı ise yetersizdir. Genel olarak merkezi idarenin görevleri temel sağlık hizmetlerini, bilgi verici görevleri, planlama ve eşgüdümü, sağlık kurumları yönetimini, organizasyon ve kontrolü, diğer yasal görevleri kapsamaktadır. Yerel yönetimler ise, çevre sağlığı ve kontrolü konusunda sorumludurlar. Özerk bölgeler, kendi sorumluluklarını, çeşitli sağlık hizmeti alanları oluşturmak ve bu alanlarda sağlık hizmeti merkezleri kurup yöneterek sağlık hizmeti vermekle yerine getirirler. Sağlık hizmeti faaliyetleri bireye, aileye ve topluma yöneliktir ve sağlık hizmeti destek ekiplerinin katkısıyla yapılır. ( 2011) İspanya ulusal sağlık hizmetleri sistemi hastane merkezlidir. Hizmet sunumu ile finansmanı birbirinden ayrılmıştır ve hizmet alışverişi sözleşmeler ile gerçekleşmektedir. Hastanelerin organizasyonu bölgesel olarak planlanır ve ağırlıklı olarak hastanelerde kamunun mülkiyeti söz konusudur. Bunun yanı sıra ayakta bakım 130 merkezleri mevcuttur. Birinci basamak sağlık hizmetlerini sunan, maaşları devletten ödenen tam zamanlı temel sağlık hizmetleri ekibi vardır. Nüfusun sağlık sistemi ile ilk teması genel pratisyenlerle olmaktadır. İspanya' da sağlık hizmetlerinde sevk sistemi vardır. Her İspanyalı sistem çerçevesinde önce bağlı olduğu aile hekimine başvurmak durumundadır. (Bütüner, 2007, s. 82) Nüfusun %94,6 lık kısmı zorunlu sosyal güvenlik sistemi kapsamındadır. Bunun dışındaki kesim memur ve bağımlılarından oluşur ve bunlar ortak fonlar kapsamındadır. Dünya Sağlık Örgütünün sağlık sistemi performans ölçümünde İspanya sağlık sistemi üst sıralarda yer almaktadır. Dünya Sağlık Raporu 2000'de de İspanya Sağlık Sistemi Avrupa'da İtalya ve Fransa'dan sonra üçüncü sırada yer almaktadır. Ancak tüm bu verilere rağmen uzun bekleme listelerinin olması ve birinci basamaktaki kısa konsültasyon süreleri gösterilere sebep olmuştur. Rapordan çıkan sonuçlar, çoğu İspanyol'un algıları ile çatışmaktadır. İspanyol sağlık 15 / 22

16 sistemine yönelik dikkatli bir araştırmada görülmüştür ki, İspanyollar kendi sağlık sistemlerinden, diğer Avrupa ülkelerinde yaşayanlara göre daha fazla hoşnutsuzdurlar. (Uğurluoğlu, Çelik, 2005, s.16) 5.7. Yunanistan Sağlık Sistemi Yunanistan'da 1974 diktatörlük rejiminin çökmesinden 1983 sağlık reformlarına kadar çok sayıda yasal düzenlemeler yapılmıştır yılında gerçekleştirilen sağlık reformlarının temel özelliği kamunun ve kamu denetiminin etkinliğinin arttırılmasıdır. Ağırlıklı olarak kamusal imkanlar ile sosyal sigorta modeline dayalı bir Ulusal Sağlık Hizmetleri kurulmuştur. USH kapsamında hekimler hastanelerde tam zamanlı çalışmış ve kırsal bölgelerde de sağlık merkezleri oluşturulmuştur. Ancak reformda öngörülenler gerçekleştirilememiştir. Bu doğrultuda Yunanistan 2000 yılı sonrası dönemde tekrar reform çalışmalarına başlamıştır. Yunanistan sağlık sistemi çok çeşitli sorunlarla karşı karşıyadır. Hizmet arzından finansmanına ve kaynakların bölgelere dağılımına varıncaya kadar çok sayıda problem mevcuttur. Son reformlarla herkesi kapsayan ve sağlık hizmetlerinin hakkaniyetli bir biçimde dağıtıldığı bir sağlık sistemi kurma çabası içine girilmiştir. (Bütüner, s. 87) Yunanistan'da koruyucu sağlık hizmetleri açısından sağlık hizmetleri arzına bakıldığında, bu hizmetlerin Sağlık Bakanlığının sorumluluğunda Bakanlığın ilgili birimleri tarafından gerçekleştirilmektedir. Salgın hastalıklar, karantina ve hastaların tedavisi, aşılama ve dezenfeksiyon görevleri kapsamındadır. Birinci basamak tedavi hizmetleri açısından sağlık merkezleri, taşrada 1983 yılından sonra kurulmuştur. Kanuna göre kırsal alanda yaşayanlar için birincil sağlık hizmetlerinin sağlanması sağlık merkezinin görevidir. Ortalama kişiye bir sağlık merkezi sağlık hizmeti vermektedir ve buralarda ortalama sayıları 3-8 arasında değişen doktor, hemşire ve diğer sağlık personeli bulunmaktadır. Hastaneler ağırlıklı olarak kamuya aittir. Bu hastaneler 1-1,5 milyona hitap eden bölge hastaneleri ile 50 bin-500 bin arası nüfusa hitap eden yerel genel hastanelerdir. Bu hastaneler Sağlık Bakanlığı tarafından atanan Hastane Yönetim Kurulu tarafından yönetilirler. Hastaneler coğrafi dağılım açısından eşit değildir. Hastaneler ağırlıklı olarak Atina ve Selanik'te 16 / 22

17 yoğunlaşmıştır. Bu nedenle söz konusu merkezlerde yığılmalar olmaktadır. Yunanistan'da Özel Sağlık sektörü önemli bir yere sahiptir. Kamu hastanelerinin yetersizliği özel sektörün gelişmesinde önemli bir etkendir yılından itibaren doktorların özel sektörde çalışması yasaklansa da bu yasak sürdürülememiştir. Sağlık konusunda yapılan özel harcamalar 1994 yılında toplam sağlık harcamalarının % 40 ını oluşturur duruma gelmiştir. Sağlık sigortasından geri alınmayan ödemelerin bu düzeye gelmesi hizmete erişme ve kalite hususunda eşitsizliğin olduğunu göstermektedir Belçika Sağlık Sistemi Belçika ülkedeki diğer alanlarda olduğu gibi sağlık alanında da liberal anlayışın egemen olduğu bir ülkedir. World Bank ve WHO sağlık verilerine göre kamu sağlık harcamalarının toplam sağlık harcamaları içindeki payı Almanya ve Fransa'ya göre biraz daha düşüktür. Nüfus artış hızı yavaş ve doğumda beklenen yaşam süresi yüksektir. Diğer yandan yaşlı nüfus oranı ve aşılama oranları da yüksektir. Belçika sağlık sistemi, federal hükümet, bölgesel hükümetler ve yerel idareler şeklinde örgütlenmiştir. Sağlık politikalarının geliştirilmesi, denetimi, sağlık eğitimi, koruyucu sağlık hizmetleri, sosyal güvenlik zorunlu sağlık sigortası, ilaç politikaları ve hastane mevzuatlarının hazırlanması federal düzeyde yerine getirilmektedir. Bağımsız tıbbi uygulamalar, hastanın özgür olarak sağlık hizmeti sunucusunu seçebilmesi ve hizmet alan kişilerin aldıkları hizmetin bedelini hizmet başı ödeyerek, daha sonra yaptıkları bu ödemelerin bir kısmını geri alabilmeleri Belçika sağlık sisteminin üç özelliğini göstermektedir. (Ateş, 2011, s.78) Sağlık hizmetleri doktorlar, diş hekimleri ve eczacılar tarafından verilmektedir. Genel pratisyenler tek başlarına faaliyet gösterirken uzmanlar çoğunlukla hastanelerde hizmet vermektedir. Hekimler verdikleri hizmetlerin ücretlerini hizmet başı ödeme sistemine göre alırlar. Hekim dışı sağlık personeli ücretlerini maaş olarak alır. Hastalar hizmet sunucularını seçmekte serbesttir. Bu itibarla hizmet sunanlar arasında rekabet fazladır. Dolayısıyla da hizmet sunanlar tüketici taleplerine ve ihtiyaçlarına oldukça duyarlı davranmaktadırlar. Belçika'da hastanelerin % 60 ı kar amacı olmayan özel hastaneler, geriye kalanların büyük bir kısmı kamu hastaneleri ve çok azı kar amacı olan özel hastanelerdir. Kamu hastaneleri yerel 17 / 22

18 yönetimlerin kontrolünde çalışırlar. Özel hastaneler dinsel hayır kurumları sahipliğinde özerkliğe haiz konumdadır. Hastalar diledikleri hastaneye müracaat edebilmektedirler. Yatışlar zorunlu sağlık sigortası kapsamındadır ve sigortanın ödemediği kalemler katma bütçeden ödenmektedir. (Ateş, 2011, s.79) Nüfusu kapsayan zorunlu sağlık sigortası mevcuttur. Özel bir sosyal güvenlik ajansı olan INAMI (National Institute for Health Care and Invalidity Insurance) kurulmuştur. Hastalar aldıkları sağlık hizmetinin bedelini cepten ödemekte, daha sonra ödedikleri bedeli INAMI den almaktadırlar. Zorunlu sağlık sigortasının finans kaynakları federal hükümetin katkıları ile sosyal sigorta primleridir. Finansman açısından kamunun katılımı yüksektir. Yüksek oranda cepten katkı payı mevcuttur ve kar amaçlı sigortacılık düşüktür. Zorunlu sağlık sigortası nüfusun % 99 unu kapsamaktadır. Kapsam alanında büyük riskler olan teknik hizmetler, küçük riskler olan dişçilik hizmetleri, poliklinik hizmetleri gibi hizmetler mevcuttur. Zorunlu sağlık sigortası harcamaları Belçika'da zamanla artış göstermektedir. Bu artış içerisinde huzurevi ve bakım evleri harcamaları önemli bir etkendir. Harcamaların dağılımında başı hekim, hastane ve ilaç harcamaları çekmektedir. Sağlık hizmetlerinin maliyetlerinin % 75 i sigorta tarafından, % 25 i Halk Sağlığı Bakanlığı tarafından karşılanmaktadır. 5.9.Küba Sağlık Sistemi Küba gelişmekte olan bir ülke olmasına rağmen sağlık alanında gösterdiği performans iyidir devriminden sonra halk sağlığı konusunda kısa sürede hedeflerine ulaşmıştır. Düşük tüberküloz, yüksek aşılama oranları ve düşük bebek ölümleri birinci basamak sağlık hizmetlerinin etkin verildiğinin göstergesidir. Kanalizasyon probleminin çözülmesi, temiz su temini bulaşıcı hastalıkların önlenmesine katkıda bulunmuştur. Dünyadaki 189 ülke arasında, sağlık göstergeleri en iyi olan 30 ülkeden biridir. Küba, yüksek aşılama oranına sahiptir. Verem aşısında % 99, DBT' de %100, Polio' da %93, Kızamık' da %94' lük aşılama oranlarına sahiptir. Yine, ishalli bebekler için kullanılan ağızdan sıvı tedavisini yaygınlaştırarak, bu alandaki sorunları azaltmıştır. Sağlığın iyileştirilmesinde, bir başka etken, kadınların doğurganlığının azaltılmasıdır. 1960' da 4,2 olan toplam doğurganlık oranı, bugün 1.6' dır. Bölgede bu oran, 2.8'dir. Sağlık personeli ile yapılan doğumları % 90' a çıkaran Küba, bu şekilde bebek ve anne ölümleri konusunda olumlu bir gelişme sağlamıştır. Bir de, tüm bu gelişmeleri sağlayacak bir sağlık örgütlenmesi oluşturmuştur. 1980' li yılların ikinci yarısından itibaren de, sağlık alanına, bütçenin %23' ünü aktarmıştır. Bölgedeki diğer ülkelerde 18 / 22

19 bu oran, ortalama % 5'dir. ( 2011) Devrim öncesi diğer Latin Amerika ülkelerinde olduğu gibi büyük kentlerde orta sınıfa paralı hizmet veren büyük özel sağlık kuruluşları ile diğer kesimlere yönelik hizmet sunan küçük sağlık kuruluşları mevcuttu. Bu da hekimlerin kentlerde yoğunlaşarak eşitsiz dağılımına neden olmakta idi dan sonra daha çok koruyucu sağlık hizmetlerine ağırlık veren devletin sağlık hizmetleri Sağlık ve Sosyal Refah Bakanlığı ile daha kapsamlı bir yapıya ulaşmıştır. 1980'li yıllarda yaşanan bazı olumsuzluklar sağlık alanında sıkıntıların yaşanmasına neden olmuştur. Ekonomik sıkıntılar sağlık hizmetlerinin arzını da etkilemiştir. Özellikle ABD'nin ambargosunun sağlık alanındaki etkileri de ciddi şekilde hissedilmiştir. Bunları sıralayacak olursak; gıda maddelerinin yeterince bulunmaması insanların beslenmesini etkileyerek sağlıklarının bozulmasına neden olmuştur. Tedavi hizmetleri açısından ambulansların benzin ve yedek parça sıkıntısı bu hizmetlerin yeterince verilememesine neden olmuştur. Sağlık personeli de, işe geliş gidişin uzamasından fazla çalışmak zorunda kalmaya, sağlık dışı işlerle uğraşmak durumunda kalmaktan eksik malzeme ile mesleklerini yapmak konumunda olmaya kadar birçok sıkıntı ile karşı karşıya kalmıştır. Diğer yandan, ilaç hammaddesi ithalindeki sıkıntılar, tedavide kullanılan ilaçların ilaçların sayısını azaltmakta, önemli hastalıklarda kullanılan ilaçların bulunmamasına yol açmaktadır. Tıbbi bilgiye ulaşmada sorunlar yaşanmaktadır. Döviz sıkıntısı ve ambargo nedeni ile Küba'lı hekimler ve bilim adamları mesleki birikimlerini geliştirme olanaklarından yoksun kalmaktadırlar. Eczanelerde rafların boşalması, sağlık kurumlarında sunulan hizmetin kalitesinin düşmesinin yanı sıra, temel gereksinimlerini karşılama konusunda sıkıntılarla karşılaşan Küba halkı, stresin yaşamında önemli sorun olduğunu görmektedir. Ambargonun yanı sıra 1993'de yaşanan Asrın Fırtınası, hastanelerin tahrip olmasına, içme suyu ve gıda depolarının tahrip olmasına yol açmıştır. Bu faktörlerin tümü, devrimden sonraki en büyük krizini yaşayan Küba'nın bu yıllarında yan yana gelmiştir. Devrim boyunca elde edilen kazanımların ciddi tehlikede olduğu bu dönemde, sağlık hizmetlerinin aynı kalitede sürdürülmesi mümkün olamaz hale gelmiştir. 30 yıllık ABD ambargosunun Kübalılara maliyeti, yaklaşık 40 milyar dolar olmuştur. ( 2011) Sağlık sektörünün finansmanı açısından bakıldığında, finansmanın tamamen devlet tarafından karşılandığı görülmektedir. Halk sağlığı, ücretsiz ve evrenseldir. Devlet kısıtlı imkanlara rağmen koruyucu hekimlik hizmetlerini, tanısal testleri, hastane 135 hizmetlerini ve yatan hasta ilaçlarını ücretsiz olarak sunmaktadır. Cepten harcamaların oranı düşüktür. Örnek vermek gerekirse, ayakta reçete edilen ilaçlar, işitme cihazları, diş ve ortopedik protezler, tekerlekli sandalyeler cepten ödenir. Düşük gelir gruplarına bu hizmetler de ücretsiz olarak verilir. Sağlık kumlarının 19 / 22

20 tamamı kamuya aittir ve personelin tamamı ücretli çalışmaktadır. Toplam sağlık harcamalarının % 90 ı genel bütçeden karşılanmaktadır. (Ateş, 2011, s.97) Portekiz Sağlık Sistemi 1976 Anayasası ile demokratik cumhuriyet olan Portekiz sağlık hizmetleri, 1979 dan beri Ulusal Sağlık Hizmetleri (NHS) temelinde örgütlenmiştir. NHS devlet bütçesinden finanse edilmektedir. Sistem kamu sözleşme modeline dönüşmüş, hizmeti sunan ile hizmeti finanse eden birbirinden ayrılmıştır. Sistemde zorunlu olmayan özel sigortalarda yer almaktadır. Bakanlık NHS'nin düzenlenmesi, planlanması, koordinasyonu ve denetlenmesi işlevlerini yürütür. (Jakubowski, Busse, s.5) Portekiz'de sağlık sistemi organizasyon yapısı bakımından beş bölgeye ayrılmıştır. Bölge Sağlık Yönetimleri, ulusal sağlık politikaları doğrultusunda hizmetlerin yerine getirilmesini sağlar. Bu hizmetler başlıca; hastaneler ve sağlık merkezlerinin yönetimi, özel kuruluşlar ile protokol oluşturulması ve denetimi, bölgedeki sağlık birimlerinin koordineli bir şekilde çalışmasıdır. Özel sektörde sağlık hizmetlerinin sunumunda önemli bir yere sahiptir. Toplam hastanelerin % 42 si özel sektöre aittir. Ulusal Sağlık Sistemi özel hastanelerden sözleşmeler yolu ile hizmet satın almaktadır. Birinci basamak sağlık hizmetleri, sağlık merkezi benzeri kuruluşlarda genel pratisyenler tarafından verilir. Hastalar genel pratisyene kayıt olmak suretiyle birinci basamak sağlık hizmetini alırlar. Hastalara hekim seçme hakkı tanınır. Portekiz' de sağlık hizmetlerinin finansmanı ağırlıklı olarak genel vergilerden (1992 yılı verisine göre %61,6) karşılanmaktadır. Sağlık hizmetlerinin finansmanında ikinci sırada ise sosyal sigorta katkıları yer almaktadır. Sistemde özel sağlık sigortası da kullanılmaktadır. Kullanıcı katkıları da sistemde kullanılan diğer bir finansman biçimidir. Portekiz'de toplam sağlık harcamaları 1970 yılına kadar % 3 sınırlarında iken bu oran 2004 yılında % 10 olmuş ve % 9 olan AB ortalamasının üzerine çıkmıştır İran Sağlık Sistemi 20 / 22

21 İran İslam Cumhuriyeti, İslami ilkeler çerçevesinde sağlık hizmetlerini bütün vatandaşlarına tarafsız olarak sunmayı anayasal düzeyde kabul etmiştir. İran'da sağlıktaki tek otorite Tıbbi Eğitim ve Sağlık Bakanlığıdır. Birincil, ikincil ve üçüncül sağlık hizmetlerinin tamamına yakını Bakanlığın gözetimi ve denetiminde kamu tarafından sağlanmaktadır. Dünya sağlık örgütü verilerine göre İran Sağlık düzeyi performansı ile dünya ülkeleri arasında 58. sırada, genel sağlık sistem performansı ile 93. sırada yer almıştır. Ülkede il düzeyinde sağlık hizmetlerinde Tıp Bilimleri Üniversiteleri ve İl Sağlık Hizmetleri Merkezleri önemli devlet kurumlarıdır. İran'ın demografik ve epidemiyolojik yapısı, sağlık hizmetlerinin bir ağ ile sunumunu zorunlu kılmıştır. Ayakta tedavi ve yatarak tedavi hizmetlerini bölge hastaneleri sunmaktadır. İlçe sağlık merkezlerinin faaliyetleri ağ yöneticisi tarafından koordine edilmektedir. Birinci basamakta aile hekimliğine geçme hazırlıkları yapılmakta, her nüfusa bir aile hekimi planlanmaktadır. Hasta yataklarının % 10 u özel sektöre, toplam sağlık harcamalarının da % 20 si özel sektöre aittir. İran'da koruyucu ve birinci düzey sağlık hizmetleri Sağlık Bakanlığı tarafından kamu kuruluşlarında ve bütçeden finanse edilerek sunulur. Kamu çalışanları için ikinci ve üçüncü basamak sağlık hizmet bedellerini karşılamak amacıyla Sosyal Güvenlik Kurumu, askerler için Silahlı Kuvvetler Hizmet Kurumu, kırsal bölgede yaşayanlar, serbest çalışanlar ve diğerleri için Tıbbi Hizmet Sigorta Kurumu mevcuttur. Bunlar dışında yoksullar için sigorta imkanı sağlayan İmam Humeyni Vakfı vardır. Bu kurumlara ek olarak özel sigortalar da finansmana katılır. (Ateş, 2011, s.137) İskandinav Ülkeleri Refah devletleri olarak nitelenen İskandinav ülkelerinde bazı farklılıkların olduğu sağlık politikaları uygulanmaktadır. Bu politikalar nüfusun genel sağlık seviyesinin yükseltilmesini, ölümlerin ve sağlık hizmetlerinde eşitsizliklerin azaltılmasını hedeflemektedir. İskandinav refah ekonomileri vatandaşlar için daha iyi yaşam standartlarını yaratmayı ve böylece genelde toplumun ve devletin ekonomik durumunu güçlendirmeyi hedeflemektedir. Danimarka, insan, sağlık ve ekonomik kriterlere vurgu yaparken Norveç ve İsveç'e göre, otonomiyi, sorumluluğu ve kişisel davranışın önemini vurguladığı için daha liberal politikalar uygulamaktadır. Norveç daha çok sağlık hizmetlerinin iyi bir yaşam elde etmek için yatırım olarak hatta farklı bir anlamda ekonomik olarak görülmektedir. Fakat artan sağlık harcamaları neticesinde Norveç harcamaları azaltmayı hedeflemektedir. (Koçak, Sayım; 2009, ss.3-4) 21 / 22

22 Norveç sağlık hizmetlerinin sosyal belirleyici faktörlerindeki eşitsizlikleri azaltmak amacıyla son yıllarda ciddi çalışmalar yapmıştır. Beyaz Kağıtlar (White Papers) olarak tanımlanan çalışmaların neticeleri Parlamentoya sunulmuştur. Bunların bir tanesi, sağlıkta sosyal adaletsizlikler, diğeri eğitim ve sonuncusu ise emek, refah ve sosyal katılım ile ilgilidir. Norveç Sağlık Bakanlığına göre, güçlü bir refah devleti sağlıklı nesillerden geçmekte olduğundan sağlık hizmetleri devlet tarafından finanse edilmelidir. Sağlıkta eşitlik yakalanması için önlemler ve teşvikler tüm nüfusa yayılmış olmak zorundadır. Dahası, bu hizmetlere "daha çok hangi grupların ihtiyacı fazla ise teşviklerin onlara ulaşmasının sağlanması hedef olarak" tespit edilmiştir. İsveç ise, sürekli büyümeyi yakalama, ileri seviye sürdürülebilir sosyal refah ve çevrenin var olmasını hedeflemektedir. İsveç'in kamu sağlığı politikaları yakinen refah devleti politikaları ile ilgilidir. İsveç hükümeti açısından toplumun sağlık durumu refah trendinin en önemli göstergesi ve asıl yakalanması gereken bir hedefidir. Refah devleti politikaları, İsveç'te politikaların oluşturulmasında en önemli politik referans kaynağı 138 olarak asli bir rol oynamaktadır. insan sağlığı refah devletinin karşılaşmış olduğu en önemli meselelerden birisidir. Aslında iskandinavya ülkelerinde sağlık politikaları yönü ile tek bir model görülmemektedir. Danimarka başlıca liberal politikalara dayanırken, Norveç belli bir süreliğine sosyal liberal ve isveç ise sosyal demokrat ideallere yaslanan politikalar uygulamaktadır. (Koçak, Sayım; 2009, ss.3-4) 22 / 22