23. ULUSAL OTORINOLARENGOLOJI &

Transkript

1 ULUSAL OTORINOLARENGOLOJI & BAŞ - BOYUN CERRAHiSi KONGRESi 30 Eylül - 4 Ekim 1995 Antalya.. TÜRKORL þÿ D E R N E0... TURK OTORINOLARENGOLOJI.. & BAŞ - BOYUN CERRAHiSi. DERNEGI Editör Prof. Dr. Asım KAYTAZ

2 þÿ0 M M U N O T E R AGÖRMEKTE P0 OLAN HASTALARDA NAZAL ENDOSKOPI BULGULARI Dr Burhan Dadaş Dr. Murat Turhan Dr. Ahmet Hamdı Kepekçi Dr Ergun Okçun Dr.IŞIK Kılıç Dr Deniz Balaban Dr.Turgay Han ÖZET Allerji Haseki Hastanesi Kulak Burun Boğaz servısinde 1 /1995 ve 6/1995 tarıhl<:rı arasında klin iğ inde inımun oterapi gören 35 hasta naza! endoskopi ile değerlendırılmıştır Endoskopı ıopıkal tetrakain ı apılııııştı r. soliısyonu ile anesteziyi takiben O ve 30 derecelik rijid Hopkins cıhazları ılc Çalışmaya alınan intradermal alerji testı uygulanıp halen immünoterapı goren 35 hastanın 3 ıaııcsınde sadece mantar karışımına 6 tanesinde akar karışımına.4 ıanesınde polen karışımına 6 ıanesinde mantar ve akar karışııııına.7' sinde mantar polen ve akar karışımına,6'sında mantar ve polen karışımına,3'ünde ise polen ve akar k arışımına allerji mevcuttu. Semptomlar değerlendirildiğinde iııııııünoıerapiye en dirençli semptomun naza! obstrüksiyon ve rinore olduğu görüldü Septomların en yoğun olduğu gurupta (mantar.polen.akar allcrjisi saptanan gurup) iııııııünoterapi onalaıııa süresı onalarna 17 aydı.( p<0.05) 7 vakada ona meatusta nazal polipozis saptandı. 2 vaka,toplam 4 kişıden oluşan polen allerjisi olan guruptandı.2 vaka ise toplam 7 kişiden oluşan mantar.polen.akar allcrıısı olan gurupıaydı.naza l polipozisi olan hastalarda onalaıııa iııımüno ı erapi suresı IS 4 aydı.(p<o 05) SUMMAR Y :Beıween 1 / 1995 and 6/ S paıienıs that were already undergoıng ıınmunotherapy wc re eva lu aıed at E.N.T secıion of Haseki hospıtal by nasal endoscopy.among these 35 cases.7 nasal polyposis at tlıc middle meatus were found. Thcre wcrc 4 paıienı ıhat had polen allergy and 2 ofthem ıvere found ıo have polyposis Despiıe inımunotherapy nasal obstnıction and rinorhea were mosı resistanı synıpıoms. The immunotherapy period was not statically different for the paıients that had polyps.( 1 S.4 nıonths) KEY WORDS:AJlergy.nasal polyposis,immunoıherapy,nasal endoscopy GİRİŞ: Hastanemiz Cildiye ve Allerji bölümünde değişik allerjenler için değişik sürelerde immünoterapi gören 35 hasta nazal semptomatoloji açısından değerlendiri lmiş ve nazal tanısal endoskopi uygulanmıştır.gerek görülen hastalarda paranazal sinüs bilgisayarlı tomografi istenmiştir. KBB hekimine başvurmaya gerek duymayan hastalarda nazal semptom insidansı. belirlendi. İmmünoterapi gören allerjik rinitli hastaların aynı zamanda KBB hekimince endoskopik değerlendirilmesinin yararı araştırıldı. MATERYAL ve METOD: Çalışmaya Haseki Hastahanesi Allerji kliniğinde immünoterapi gören 35 hasta dahil edildi. Hastaların 29 tanesi kadın,6 tanesi erkekti.hasta serisindeki en küçük þÿ 11.en y a_ büyük yaş ise 711

3 60 olmak üzere, yaş ortalaması 37 olarak saptandı.hastalardan l 8 tanesi alerjik rinit,4 tanesi alerjik astım,4'ü ürtiker,4'ü alerjikrinit ve alerjik astım sebebiyle,5'i ise alerjik rinit ve alerjik konjuktivit için immünoterapi görmekteydi. Hastaların anamnezi alındı..hassas oldukları allerjenler ve ne kadar zamandır iınmünoterapi gördükleri kaydedildi.allerji kliniğince,rutin tetkik intradermal allerji testiydi. Ayrıca serumdaki spesifik IgE miktarları RAST tekniğiyle saptanıyordu. Tetrakain solüsyonuyla topikal anesteziyi takiben O ve 30 derecelik endoskoplarla naza! rinoskopi uygulandı.naza) polipozis saptanan vakalarda paranazal sinüslerin bilgisayarlı tomografık incelemesi yapıldı. BULGULAR: Hastalar naza) semptomatoloji açısından puanlanarak değerlendirildi. Semptom yoksa O.orta dereceli ise 1, şiddetli ise 2 puan verildi ve allerjen guruplarına göre ayrı ayrı saptandı.obstrüksiyon ve rinore başta olmak üzere en yoğun semptomların( mantar,akar,polen) karışım gurubuna hassas olan hastalarda olduğu görüldü.bu gurupta immünoterapi süresi 17 aydı.tüm hastaların ortalama immünoterapi süresi ise 15.4 aydı. Tüm hastalarda immünoterapiye rezistan semptomlar değerlendirildi. En rezistan semptom olarak karşımıza nazal obstrüksiyon çıktı. ve yüz ağrısı izledi. Bunu sırasıyla rinore, baş ağrısı,postnazal akıntı Yapılan nazal endoskopide 7 hastada orta meatusta polip saptandı.bu vakaların tümüne paranazal sinüs BT uyguiandı.radyolojik tanı 7 vakada da sinoriazal polipozis olarak saptandı. 1 vaka sinonazal polipozis sebebiyle 2 kez cerrahi geçirmişti. Polipozis saptanan vakalarda immünoterapi ortalama süresi 15.4 aydı.tüm vakaların immünoterapi süre ortalamasından farksızdı.(p<0. 05)Endoskopik muayenede 15 vakada septum deviasyonu, 12 vakada alt konka hipertrofısi,6 vakada belirgin maksiller spin, 1 O vakada çeşitli lateral duvar anatomik varyasyonları saptandı. Sekresyonlar değerlendirilince 20 vakada seröz, 2 vakada pürülan akıntı görüldü. TARTIŞMA : Yetişkin populasyonda naza) polip insi dansının 1000' de 1-20 arasında olduğu tahmin edilmektedir.bu çalışmada 35 hastadan?'sinde nazal polip bulunması immünoterapi görmekte olan yani alerji tanısı. almış gurupta %20 gibi yüksek bir nazal polip oranı karşımıza çıkarmıştır. Fakat burada farklı olan incelemenin endoskopla yapılmış olması ve 6 hastada poliplerin orta meatusta bulunmuş olmasıdır.bu polipler klasik anterior rinoskopide gözden kaçabilir.ayrıca 20 vakada seröz, 2 vakada pürülan akıntı bulunmuştur.alerjik rinitli hastalar bu çalışma gurubunun %50.01 'ini (18 hasta) oluşturmaktadır. Birçok araştırmacı nazal polipozisin allerjik rinit zemininde gelişmediği yolunda sonuçlar bildirmektedir.naza! polipli hastaların sadece %25'inde cilt testlerini pozitif bulmuşlar ve polip sıvısında RAST seviyelerini çok seyrek yüksek bulduklarını bildirmişlerdir.bu da naza) poliplerde alerjik reaksiyonların olabileceğini fakat seyrek görüldüğünü göstermektedir. 712

4 Bir başka çalışmada alerjik ve nonalerjik naza) polipli iki gurupta polip içinde lenfosit subgurupları ve antijen spesifik lg E seviye_leri farklı bulunmamıştır.bu da polip oluşumunda aleriinin neden dlmayabileceğini göstermektedir. Gary ve arkadaşları 72'si alerjik 21 l 'i nonalerjik 283 sinüzitli hastaya fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisi eygulamışlar ve bu hastalarda alerjik olanlarda immünoterapinin orta ıneatus açıklığı sin eşi oluşması ve postoperatif nüks üzerine etkisini araştırmışlardır.bu hasta gurubunda nonalerjik ve alerjik hastalarda postoperatif istatistiksel anlamlı fark bulunmamıştır. Tos ve Mogensen naza) poliplerin yüzey epitelinin rüptüre olması ve lamina propria prolapsusu ile geliştiğini belirtmişlerdir.ardından psödostrafıye epitel lamina propriayı kaplar.başka otörler naza! polip oluşumunda otônomik innervasyon bozukluğunun önemli bir faktör olduğu konusunda israrcı olmuşlardır. Otonom sinir sisteminde denervasyon glandların sekretuar aktivitesinde azalmaya yol açar.naza) mukoza ve poliplerde aşırı vasküler permeabiliteye yol açar.epitel rüptürü ve naza! mukoza ve polip denervasyonunun nedeni ve mekanizmas ı tam bilinmemektedir. Naza! polipler histoloji ve steroid cevabına göre allerjik veya infeksiyöz olarak sınıflandırılabilir. Son zamanlarda birçok araştırmacı allerjiyi nazal poliplrin asıl sebebi olarak ortaya koydu,bu da polip sıvısında yüksek Ig E seviyesine dayandınldı.atopik hastaların poliplerinde lg E üreten hücrelerin sayısı yüksek bulunuyordu. Bazı otörler ise bu bulguların tamamen raslantısal olduğunu düşünmekteler. Jankowski ve arkadaşlarının yaptığı immünohistolojik çalışmada nazal poliplerde ani hipersensitivite olsun veya olmasın lg E üreten hücreler çok seyrekti.drake -Lee ve Barker naza! poliplerde az miktarda IgE plazma hücresi ve Ig E ile sarılı mast hücresi bulmuşlardır. Atopik ve non-atopik kişiler arasında fark bulamadılar. Whiteside ve arkadaşları ise atopik hastalarda serum IgE seviyesi ile nazal poliplerde IgE doğuran lenfositlere korelasyon göstermiş! erdir. Bu çalışmada ise CD1 9 +(B) ve IgE hücreleri epitel ve naza) polip submukozasında çok nadirdi.allerjik ve non-allerjik gurupta ise antijen spesifık-ige konsantrasyonları farklı değildi.ige ile sarılmış mast hücreler IgE üreen plazma hücrelerinden çift boyama tekniği ile ayırtedilmesede,bu çalışmada IgE hücreleri IgE antibody üretiminde söz sahibi olacak miktarda değildi. Non-allerjik hastalarda serumda ve polip sıvısında antijen spesifik IgE varlığı ev akarlarına karşı olan natürel immüniteye bağlı olabilir.sinüzitli hastalarda naza! polip patogenezinde lokal allerjik proses büyük olasılıkla speifik rol oynamaz. Stoop ve arkadaşları nazal polipli ve normal kişlerde alt konka submukozalarını incelemişler ve HLA-DR+ hücrelerini lamina propiriada,epitelde saptamışlardır. CD8+ hücrelerinin CD4+ hücrelere predominansı vardı. Astım bronşiale ve naza! polipozisin birlikte bulunma ihtimali %20 civarındadır ve yüksek bir orandır.bizim araştırma gurubumuzda alerjik rinit ve astım bronşialesi olan 4 hastadan 2'sinde 713

5 GÖKÇEER R þÿ P O T U R OM.SENGOZ. L U þÿ B. D A D1. A^ TUZUNER polipozis saptanmıştır.bunun yanında sadece alerjik astımı olan 4 vakada ise polipozise rastlanmadı.polipozis erkeklerde sık görülmesine karşılık alerjik astım ve polipozis insidansı eşittir. SONUÇ: Naza! polipozisin orijini tam ortaya konamamıştır.bazı otörler allerjik köken üstünde dururken.bazıları lokal immünolojik faktörleri suçlamaktadır.bizim çalışmamızda ortaya koymak istediğimiz allerjik rinitli hastalarda immünoterapi uygulansa dahi belli aralıklarla uygulanacak naza! endoskopinin başlangiç aşamasında polipozis vakalarını ortaya çıkarabileceğid i r. İstatistik olarak anlamlı olmasa da pol_en alerjisi olan 4 hastanın 2'sinde polipozise rastlanması dikkat çekicidir Polipli vakalarda ve immünöterapiye rezistan semptomları olan vakalarda terapi süresi ortalama terapi süresinden istatistik olarak farklı bulunmamıştır. KAYNAKLAR: 1 )Nishioka Gary J. Immunotherapy in patients undergoing functional endoscopic sinüs surgery Otolarnygol Head Neck Surg : )Stammberger HNazal Polyposis In Stammberger (ed) Functional endoscopic sinus surgery Decker Philadelphia 216, )Berman BA Allergic rhinitis: mechanism and mangement J AJlergy Clin Immunol 1988:81: )Değer K. Nazal polipoziste Allerji ve fonksiyonel endoskoik sinüs cerrahisi Türk Otolarengoloji Arşivi 32 : , )Chia-Ming Lun, Chia-Tung Sun Lymphocyte subsets and antigen spesifıc antibody in nasal polyps.annals of AJ!ergy l 994volume 72 ; )Drake-Lee AB. in Scott Browns Otolarngology Butterworths. Landon: *Haseki Hastanesi Alerji Kliniği 714