Nazal obstrüksiyonlu çocuklarda nazal endoskopi kullanýmý

Transkript

1 Týp Araþtýrmalarý Dergisi 2006: 4 (2): ARAÞTIRMA Nazal obstrüksiyonlu çocuklarda nazal endoskopi kullanýmý Köksal Yuca, Muzaffer Kýrýþ, Hakan Çankaya, A.Faruk Kýroðlu, Sezgin Çelebi, Ahmet Kutluhan Yüzüncü Yýl Üniversitesi, Týp fakültesi KBB AD, Van Özet Amaç: Nazal endoskopi nazal obstrüksiyonlu çocuklarda, obstrüksiyon nedenlerinin ortaya konmasýna ve diðer sebepleri dýþlayarak yetersiz ve gereksiz tedaviden kaçýnmaya yardýmcý olabilir. Bu çalýþmada, burun týkanýklýðý olan çocuklarda nazal endoskopinin yeri araþtýrýldý. Hastalar ve Yöntemler: Çalýþmamýzda burun týkanýklýðý nedeniyle polikliniðe baþvuran ve nazal obstrüksiyonun deðerlendirilmesinde rutin KBB muayenesi yanýnda 2.7 mm rijit endoskopi yapýlan 55 çocuk (34 E, 21 K, ortanca yaþ :8) çalýþma grubunu, nazal endoskopiyi tolere edemeyen ve rutin KBB muayenesi yapýlan 25 çocuk(12 E, 13.K ortanca yaþ 5) ise kontrol grubunu oluþturmuþtur. Bulgular: Nazal endoskopi ile en sýk taný 22 olgu ile adenoid vegetasyondu. Bunu sýrasýyla; 14 olguyla yabancý cisim, 11 olguda allerjik rinit, 3 olguda posterior nazal septal deviasyon, 3 olguda alt konka arka uç hipertrofisi, birer olguda da nazal polipozis, hipertrofik orta konka ve juvenil nazofarengeal anjiofibroma izledi. Kontrol grubunda ise anterior rinoskopisi normal olarak deðerlendirilen 15 vakanýn dördünde posterior rinoskopi ile adenoid vegetasyon gözlenirken, 11 vakada radyolojik tetkikler kullanýlarak adenoid vegetasyon tanýsý Yazýþma Adresi: Dr.Köksal Yuca Yüzüncü Yýl Üniversitesi Týp Fakültesi KBB ABD. Maraþ Cad Van Tel/fax: koksalyuca@yahoo.com konuldu. Sonuç: Nazal endoskopi, burun týkanýklýðý yakýnmasý olan çocuklarda, rutin spekulum ile muayenede gözden kaçabilecek obstrüksiyon nedenlerinin ortaya konmasýnda yararlýdýr ve özellikle adenoid vegetasyon tanýsýnda radyolojik inceleme ihtiyacýný azaltarak çocuklarýn daha az radyoaktif ýþýn almasýna yardýmcý olabilir. Anahtar Kelimeler: Nazal obstruksiyon, nazal endoskopi, adenoid vejetasyon, anterior rinoskopi, yabancý cisim The use of nasal endoscopy in children with nasal obstruction Objectives: Nasal endoscopy may be useful in the evaluation of the nasal obstruction in children and may exclude different pathologies and this may prevent unnecessary treatments. In this study the role of nasal endoscopy in children with nasal obstruction was evaluated. Patients and methods: In this prospective study 55 children (34;M, 21;F, median age 8) admitted with the complaints of the nasal obstruction were evaluated with the 2.7 mm rigid nasal endoscopy in addition to routine ENT examination and compared to the group (n=25, 12;M, 13; F, median age 5) with same complaints in whom nasal endoscopy could not be done. Results: The most common diagnosis was adenoid vegetation (n=22). The followings were; foreign body (n=14), allergic rhinitis (n=11), posterior nasal septal deviation (n=3), inferior turbinate posterior end hypertrophy (n=3), nasal polyposis (n=1), hyper-

2 26 Yuca ve ark trophic middle turbinate (n=1) and juvenile nasopharyngeal angiofibroma (n=1). Although anterior rhinoscopic examinations of 15 patients were evaluated as normal in the control group, adenoid vegetation was determined by posterior rhinoscopy in 4 of them. On the other hand by radiological examination, adenoid vegetation was diagnosed in 11 of the same group. Conclusion: In children, nasal endoscopy is a procedure, can reveal the cause of nasal obstruction that might be missed with routine speculum examination and may decrease the need of radiological examination on the diagnosis of adenoid vegetation and risk of x- ray exposure. Key words: Nasal obstruction, nasal endoscopy, adenoid vegetation, anterior rhinoscopy, foreign body Burun týkanýklýðý yakýnmasý ile hastanelere baþvuran çocuk hastalarda en sýk tespit edilen patoloji; hipertrofik adenoid vegetasyondur. Ancak obstrüksiyona sebep olabilecek yabancý cisim, allerjik rinit ve septal deviasyonlar gibi diðer patolojiler de göz önünde bulundurulmalýdýr. Bu patolojilerin saptanmasýnda anterior rinoskopi ve rutin radyolojik incelemeler her zaman tanýya yeteri kadar yardýmcý olmayabilir. Bu gibi durumlarda tekrarlanan radyolojik tetkikler hem maliyetin artmasýna hem de hastanýn daha fazla radyoaktif ýþýn almasýna neden olabilir. Tam olarak gerçekleþtirilemeyen muayene, yanlýþ ve gereksiz tedavi yapýlmasýna neden olabilir. Günümüzde burun ve sinus hastalýklarýnýn taný ve tedavisinde yaygýn olarak kullanýlan endoskopi, burun týkanýklýðý sebeplerinin ortaya konmasýna ve diðer sebepleri dýþlayarak yetersiz ve gereksiz tedaviden kaçýnmaya yardýmcý olabilir(1-6). Bu çalýþmada burun týkanýklýðý, aðýz açýk uyuma, horlama, burun akýntýsý, öksürük burunda ve gözlerde kaþýntý ve iþitme azlýðý yakýnmalarý nedeniyle kulak burun boðaz polikliniðine baþvuran çocuk hastalar içinden uyum gösterenlere rutin KBB muayeneleri dýþýnda endoskopik muayene uygulandý. Burun patolojisi düþünülen ancak endoskopik muayeneye uyum göstermeyen çocuklarda rutin KBB muayenesi (anterior, posterior rinoskopi) ve radyolojik tetkikler yapýlarak sonuçlar, endoskopi uygulananlar ile karþýlaþtýrýldý. Burun týkanýklýðýna neden olan patolojileri tespit etmede nazal endoskopinin avantajlarý ortaya konulmaya çalýþýldý. Gereç ve Yöntem KBB polikliniðine burun týkanýklýðý, aðýz açýk uyuma, horlama, burun akýntýsý, öksürük, iþitme azlýðý, burunda ve gözlerde kaþýntý gibi yakýnmalar ile baþvuran pediatrik hastalar içinden nazal obstruksiyonun deðerlendirilmesinde rutin KBB muayenesi yanýnda 2.7 mm rijit endoskopi yapýlan 55 çocuk (34 E(%61.8), 21 K(%38.2), ortanca yaþ; 8) çalýþma grubunu, nazal endoskopiyi tolere edemeyen ve rutin KBB muayenesi (anterior ve posterior rinoskopi) yapýlan 25 çocuk hasta ise (12E,13K ortanca yaþ; 5)kontrol grubunu oluþturdu. Çalýþma grubunda poliklinik þartlarýnda rutin KBB muayenesi yapýldýktan sonra pediatrik nazal dekonjestan (0.5 mg ksilometazolin hidroklorür/ml ) ve lokal anestetik (pantocaine %1) sprey uygulanarak sýfýr derece 2.7 mm teleskopla endoskopik muayene yapýldý. Nazal endoskopi 0 ve 30 derece rijid endoskoplar ile ilk geçiþte nazal vestibül, alt mea ve nazofarenksi; ikinci geçiþte üst mea ve sfenoetmoid resesi; üçüncü geçiþte ise orta meayý görüntüleyecek þekilde gerçekleþtirildi. Hastalarýn yaþý uygun olanlarýna yapýlacak iþlem hakkýnda bilgi verildi Tüm vakalarda ailelerden onay alýndý. Bulgular Hastalarýn yaþlarý çalýþma grubunda 3-14 yaþ (ortanca yaþ; 8), kontrol grubunda ise 1,5-14 yaþ(ortanca yaþ;5) deðiþiyordu. (Tablo 1). Hastalarda baþvuru sýrasýnda yakýnmalar sýklýk sýrasýna göre burun týkanýklýðý, aðýz açýk uyuma, horlama, burun akýntýsý, burunda kaþýntý, göz yaþarmasý, burunda tek taraflý akýntý, öksürük ve burundan kötü koku gelmesi idi (Tablo 2). Çalýþma grubunda en sýk tespit edilen patoloji adenoid vegetasyondu (22 hasta, %40)(Resim 1). Yabancý cisim ikinci sýklýkla tespit edilen patoloji idi(14 hasta, %25,5)(Resim 2). Persistan burun akýntýsý, baþ aðrýsý, yakýnmalarý nedeniyle, çekilen direkt sinus grafisi ile sinuzit tanýsý konularak uzun süre antibiyotik tedavisi almýþ olan bir hastada endoskopik muayenede burunda sigara izmariti süngeri tespit edildi. Diðer yabancý cisimler nohut, fasülye gibi organik yabancý cisimler ve küçük saat pili, kurþun kalem silgisi, taþ, boncuk gibi inorganik maddelerdi. Alerjik rinitli hastalarda anterior rinoskopi ile sadece nazal mukozanýn ve alt konkalarýn soluk-mor ve ödemli olduðu gözlenirken endoskopik muayenede nazal mukozanýn ve alt konkalarýn soluk- mor ve ödemli görülmesi yanýnda seröz ve pürülan sekresyon izlendi(resim 3). Allerjik rinit tanýsý 11(%20) hastada, allerji anamnezi ve burun týkanýklýðý yakýnmasýna ek olarak paroksismal hapþýrýk, burun akýntýsý, göz yaþarmasý, burunda ve gözlerde kaþýntý gibi yakýnmalar ve endoskopik muayene sonrasý yapýlan nazal smear ve pozitif prick deri testi ile konuldu. Posterior nazal septal deviasyon 3 hastada (%5.45), alt konka arka uç hipertrofisi 3 hastada (%5.45) ve hipertrofik orta konka 1 hastada saptandý (Resim 4). Anterior rinoskopi ile tespit edilemeyen ancak endoskopik muayene ile tanýsý konulan nazal polipozis vakasý (12 yaþýnda erkek hasta %1,8), ileri araþtýrma

3 Nazal Obstrüksiyonlu Çocuklarda Nazal Endoskopi Kullanýmý 27 Resim 1. Koanayý tamamen dolduran adenoid vegetasyon (0 derece 2.7 mm teleskopik görünüm, sað nasal kavite A:Adenoid vegetasyon). Resim 2. Burunda yabancý cisim(sað nasal kavite. S: Septum, Yb: Yabancý cisim). Resim 3. Üstte seröz(ok A), altta pürülan sekresyon(ok B) (Sol nasal kavite.s:septum, OK: Orta konka). Resim 4. Hipertrofik orta konka (Sað nasal kavite. S: Septum, OK:Orta konka). için çocuk polikliniðine sevk edildi. Burun kanamasý, burun týkanýklýðý yakýnmasý ile baþvuran 13 yaþýnda erkek hastada daha sonra yapýlan radyolojik tetkikler sonucunda anjiofibrom olduðu tespit edilen kitle servisimizde opere edildi. Anjiofibrom olgusunda kitle her iki yöntem ile de görülebiliyordu. Çalýþma grubu ile ilgili patolojiler Tablo 3'de özetlenmiþtir. Kontrol grubunda anterior rinoskopi 15 vakada normal olarak deðerlendirildi. Üç vakada bilateral seropürülan sekresyon ve bilateral soluk alt konka, iki vakada anterior nazal septal deviasyon, iki vakada bilateral pürülan sekresyon, bir vakada tek taraflý pürülan sekresyon, bir vakada sað alt konka hipertrofisi ve bir vakada antrokoanal polip tespit edildi. Tek taraflý pürülan sekresyonlu vakada burunda yabancý cisim(naylon jelâtin) sekresyon aspire edildikten sonra görülerek çýkarýldý. Posterior rinoskopide dört vakada pürülan postnazal sekresyon, dört vakada adenoid vegetasyon ve birer vakada antrokoanal polip ile juvenil nasofarengeal anjjiofibrom gözlendi. Anterior rinoskopide normal olarak deðerlendirilen 15 vakanýn 11'inde adenoid vegetasyon tanýsý diðer muayene yöntemlerine (mikroskobik kulak muayenesi, timpanogram) ek olarak yapýlan radyolojik tetkikler (lateral nazofarenks yumuþak doku grafisi) ile konuldu. Kontrol grubunda saptanan patolojiler Tablo 4'te özetlenmiþtir. Çalýþma ve kontrol gruplarý arasýnda Chi Square Test ve Fisher's Exact Test kullanýlarak istatistiksel olarak bir karþýlaþtýrma yapýldýðýnda adenoid vegetasyon ve yabancý cisim açýsýndan çalýþma grubunda anlamlý fark vardý(adenoid vegetasyon için P<0.05 ve yabancý cisim için P<0.001)(Tablo 5). Tartýþma Nazal endoskopinin amacý hastalýða yol açabilecek fakat rutin muayene ile gözden kaçabilecek patolojileri saptamaktýr. Endoskopi ile mukoza kalýnlaþmalarý, enfeksiyon ve enflamasyonun muhtemel sebebi ve burun içinde hastalýða yol açabilecek varyasyonlarýn varlýðý araþtýrýlýr. Yurdumuzda 60'lý yýllardan sonra burun ve sinus endoskopisi yapýlmaya baþlanmýþtýr. Baþlangýçta sýcak ýþýk kaynaklý ve çaplarý kalýn olan

4 28 Yuca ve ark

5 Nazal Obstrüksiyonlu Çocuklarda Nazal Endoskopi Kullanýmý 29 endoskoplar geliþen teknoloji ile daha incelmiþ, geliþtirilen fiberoptik endoskoplarla pediatrik hastalarda bile rahatlýkla muayene imkâný ortaya çýkmýþtýr (1). Nazal endoskopun, burun ve sinus hastalýklarýnýn taný ve tedavisinde kullanýlmaya baþlamasýyla burun boþluðu, osteomeatal kompleks, nazofarenks anatomisi ve patolojileri daha ayrýntýlý olarak incelenmiþ ve yeni cerrahi teknikler geliþtirilmiþtir (2). Seksenli yýllarda Stammberger ve Kennedy endoskopu kronik sinus hastalýklarýnýn taný ve tedavisinde yaygýn olarak kullanmaya baþlamýþlardýr. Günümüzde endoskopik cerrahi ile konservatif olarak daha iyi sonuçlar alýnmasý endoskopinin kullanýmýný arttýrmýþtýr (1-5). Endoskoplarýn geliþmesinin en büyük faydasý doðru taný koyma imkaný vermesi olmuþtur. Hastalýklarýn daha iyi tanýmlanmasý, mekanizmalarýnýn daha iyi anlaþýlmasý gereksiz cerrahiden kaçýnmayý ve asgari düzeyde yalnýzca patolojiyi düzeltmeye yönelik fonksiyonel cerrahi yapmayý mümkün kýlmýþtýr (6-10). Nazal endoskopi hastalarýn rutin muayenesinde kullanýlmamaktadýr, ancak özellikle anatomik obstrüksiyonla anterior rinoskopinin sýnýrlandýðý hastalarda tanýnýn doðrulanmasýnda deðerlidir (1,3-9). Bizim çalýþmamýzda da anamnezde burun týkanmasý tarif eden hastalarýn hepsinde rutin muayene öncesi aile anamnezine dayanarak ilk düþünülen patoloji adenoid vegetasyon olmasýna raðmen endoskopik inceleme ile bu hastalardan ancak %40'ýnda (22 hasta) adenoid vegetasyon tespit edilmiþtir. Kontrol grubunda rutin KBB muayenesinde anterior rinoskopisi normal olarak deðerlendirilen 15 vaka içinden 4 vakada posterior rinoskopi ile adenoid vegetasyon tanýsý konulurken, diðer 11 vakada radyolojik tetkikler ile adenoid vegetasyon tanýsý konuldu. Bu durumun rutin muayenede posterior rinoskopi sýrasýnda da hasta uyumsuzluðuna, anatomik ve fonksiyonel zorluklara baðlý olabileceðini düþünüyoruz. Bir çok çalýþmada nazal endoskopinin nasal ve sinus patolojilerini tespit etmede anterior rinoskopiye göre avantajlarý ortaya konulmuþtur ve nazal endoskopinin direkt gözlem altýnda obstrüktif lezyonlarýn güvenli ve tam olarak çýkarýlmasýna olanak saðladýðý belirtilmiþtir(3-9). Nazal endoskopi semptomlara yol açan patolojilerin identifikasyonuna ve tedavisine olanak tanýr ve ileri tetkikler için anahtar rol oynar(3-10). Çalýþmamýzda baþlangýçta adenoid vegetasyonu düþündüren ancak rutin anterior rinoskopi ile tespit edilemeyen posterior nazal septal deviasyonlarý ve alt konka arka uç patolojilerini, orta mea kaynaklý nazal polipozisi, anterior rinoskopi ve konvansiyonel radyografiler ile tespit edilemeyen sigara izmaritini tespit etmede endoskopinin daha yararlý olduðunu gözledik. Çalýþmamýzda çalýþma grubunda istenen radyolojik tetkiklerin kontrol grubu ile kýyaslandýðýnda daha az olduðu gözlenmiþtir. Rutin KBB muayenesi yanýnda nazal endoskopi uygulamasýnýn doðru taný koymadaki baþarýyý artýrdýðýný ve adenoid vegetasyon tanýsýnda radyolojik tetkik ihtiyacýný azaltarak pediatrik hastalarýn daha az radyoaktif ýþýn almalarýna yardýmcý olabileceðini düþünüyoruz. Pediatrik hastalarda nazal endoskopi uygulamasý eðer çocuk ile iyi bir iletiþim kurulabilirse ve yeterli bir anestezi saðlanýrsa kolaylýkla gerçekleþtirilebilir. Kaynaklar 1. Önerci M, Haberal Ý. Sinuzit. Nasal Endoskopi 2.Baský Ankara, Kutsan Ofset, 2000s Oðuz A, Ýþeri M, Aydýn Ö, Üstündað E, Özkarakaþ H, Kansu L. Pediatrik ve Adölesan Yaþ grubunda endoskopik sinüs cerrahisi. Türk Otolarengoloji arþivi 1998; 36: Havas T, Lowinger D. Obstructive adenoid tissue: an indication for powered-shaver adenoidectomy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002;128: PMID:

6 30 Yuca ve ark 4. Levine HL. The office diagnosis of nasal and sinus disorders using rigid nasal endoscopy. Otolaryngol Head Neck Surg 1990 ;102: PMID: El-Guindy A. Endoscopic management of posterior nasal obstruction. J Laryngol Otol 1992 ;106: PMID: Benninger MS. Nasal endoscopy: its role in office diagnosis. Am J Rhinol 1997;11: PMID: (Pub Med Abstract). 7. Kubba H, Bingham BJ. Endoscopy in the assessment of children with nasal obstruction. J Laryngol Otol 2001 ;115: PMID: Kubba H, Bingham BJ. Can nasal endoscopy be used to predict residual symptoms after adenoidectomy for nasal obstruction? Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2001;58: PMID: (Pub Med Abstract). 9. Wang DY, Clement PA, Kaufman L, Derde MP. Chronic nasal obstruction in children. A fiberscopic study. Rhinology 1995;33:4-6. PMID: (Pub Med Abstract). 10. Altun U: Fess olgularýnda preoperatif-postopoperatif radyolojik ve klinik bulgular. KBB Bitirme tezi 1999.S: 43.Beyoðlu Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi Kütüphanesi.