İDRAR KAÇIRMA ÖNLENEBİLİR Mİ?

Transkript

1 İDRAR KAÇIRMA ÖNLENEBİLİR Mİ? Özay Demiray, Ceyhun Özyurt Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı, İzmir Uluslararası Kontinans Derneği (International Continence Society) idrar kaçırmayı bir semptom olarak idrarın istemsiz olarak kaçırılması yakınması ve buna bağlı oluşan sosyal ve hijyenik problem olarak tanımlamıştır. 1 İdrar kaçırmanın gerçek insidansı bilinmemekle birlikte dünya üzerinde yaklaşık 200 milyon bireyi etkilediği tahmin edilmektedir. 2 Hu ve arkadaşları yaptıkları çalışmada ABD de idrar kaçırmanın direk ve indirek toplam maliyetinin 19.5 milyar dolar olduğunu belirlemişlerdir. 3 İdrar kaçırma genellikle altta yatan bir durumun belirtisidir. İdrar kaçırmanın nedeni birçok duruma bağlı olabilir: kas ya da sinir hasarı, depolama kapasitesinin azalmasına sebep olan durumlar, pelvik taban hasarı ile ilişkili patolojiler gibi. Değişik idrar kaçırma tipleri için birçok farklı konservatif, medikal ve cerrahi yöntemler tanımlanmıştır ancak bu tedavi seçeneklerine rağmen kontinansın sağlanması ciddi bir sorun olmaktadır. Bu nedenle idrar kaçırmanın önlenebilmesi ve koruyucu tedavilerin araştırılması sağlık yöneticileri ve hekimler için güncelliğini korumaktadır. Tanımlar İdrar kaçırmanın ICS tanımını daha önce belirtmiştik; yine ICS, idrar kaçırmayı üç tip olarak sınıflandırmıştır: stres tip idrar kaçırma, sıkışma idrar kaçırma ve karışık tip (her iki tipin birlikte bulunduğu). 4 Koruyucu tıp tanımı ise hastalık durumunun önlenmesi ve bireyin sağlık durumunun korunması ve arttırılması olarak tanımlanmıştır. Bizim asıl amacımız primer korunmayı incelemek ise de sekonder ve tersiyer korunmalar da tanımlanmıştır. 5,6 Risk Faktörleri ABD Ulusal Sağlık Enstitüsü idrar kaçırma için risk faktörlerini 5 başlıkta sınıflamayı önermiştir; 1) fizik durum, 2) genetik faktörler, 3) nöropsikiyatrik durum, 4) travma, 5) ilişkili durumlar (sigara kullanımı, menapoz, kabızlık vb.). 7 Milsom ve arkadaşları idrar kaçırma için risk faktörlerini Tablo 1 de verildiği gibi özetlemişlerdir. 8 Tablo 1. İdrar Kaçırma Riskini Arttıran Faktörler Yaş Doğum sayısı Hormonlar Histerektomi Bozulmuş fiziksel aktivite Depresyon Egzersiz Diyet İskemik kalp hastalığı Gebelik Obezite Diyabet Enfeksiyon Bilişsel bozukluklar Menopoz Sigara Aile hikayesi ve genetik Diğer faktörler İdrar Kaçırmanın Önlenmesi 1. Yaşam Tarzı ve Değiştirilebilir Faktörler Daha önce de bahsettiğimiz gibi idrar kaçırma birçok değiştirilebilir risk faktörü ile ilişkilidir. İdrar kaçırmanın önlenmesinde davranışsal değişiklik programları ilk seçenek olarak önerilmektedir. Diokno ve arkadaşları randomize kontrollü bir çalışmada 55 yaş üstü kadınlarda davranışsal değişiklik programı uygulayan ve uygulamayan grupları karşılaştırmıştır ay sonunda programı uygulayan grupta kontrol grubuna göre istatiksel olarak daha iyi kontinans kontrolü olduğu görülmüştür (p=0.01). Ayrıca işeme sıklığı ve her iki işeme arası sürenin tedavi grubunda kontrol grubuna göre daha iyi olduğu gösterilmiştir (p<0.0001). Değiştirilebilir bir faktör olarak obezite sadece stres tip idrar kaçırma için değil sıkışma tip idrar kaçırma için de risk faktörüdür. 10,11 Obezitenin yarattığı kronik artmış karın içi basıncının pelvik taban kaslarını zayıflattığı, vasküler ve sinirsel yapıları bozduğu öne sürülmektedir. 12,13 Beden kitle endeksi (BKE) 25 kg/m 2 olanlara kıyasla kg/m 2 olan kadınlarda 1.4 kat, 30 kg/m 2 üzerinde olan kadınlarda ise 1.8 kat daha fazla sıkışma tip idrar kaçırma görülmektedir. 14 Ciddi idrar kaçırma fazla kilolu (BKE kg/m 2 ) ve obez (BKE 30kg/m 2 <) kadınlarda daha sık görülmektedir. 15 Stres idrar kaçırma cerrahisi sonrası tekrarlayan idrar kaçırma riski düşük kilolu kadınlarda BKE daha yüksek olan kadınlara göre daha fazladır. 16 Erkeklerde BKE ile idrar kaçırmanın incelendiği 232 kişilik bir çalışmada obez bireylerde idrar kaçırma için düzeltilmiş olasılık oranı %320 olarak tespit edilmiştir. 17 Kanıta dayalı tıp temelinde fazla kiloların azaltılmasının idrar kaçırma riski üzerinde anlamlı olarak düşmeye sebep olduğunu söyleyebiliriz. Cerrahi kilo düşürülmesi sonrasında da hem stres hem de sıkışma tip idrar kaçırmada anlamlı düzelme olduğu tespit edilmiştir. 18 Fazla kilolu ve obez kadınlarda Subak ve ark. kilo vermeye dayalı davranış tedavisi sonrası hastaların belirttikleri idrar kaçırma sıklığında kontrol grubuna oranla anlamlı azalma izlenmiştir (ortalama haftada %47 düşüş). 19 Vücut ağırlığında %5-10 kadar bir azalmanın idrar kaçırma ataklarında %50-60 gibi ciddi oranlarda düşme sağladığı ve bu düşmenin 12 ay boyunca korunduğu gösterilmiştir. 20,21 Vücut ağırlığının hem risk faktörü olarak hem de düzeltilebilir bir faktör olarak idrar kaçırma üzerinde etkili olduğu görülmektedir. 11

2 Diyabetin alt üriner sistem semptomları ve mesane fonksiyonları üzerindeki etkisi hem kadın hem de erkek bireylerde gösterilmiştir. 22,23 Yüksek şeker düzeylerinin yarattığı mikrovasküler değişiklikler ve sinir hasarının idrar kaçırmanın gelişiminde rol oynadığı düşünülmektedir. Orta yaşlı kadınlarda diyabet idrar kaçırmanın gelişiminde en yüksek risk faktörü olarak tespit edilmiştir ve idrar kaçırmanın derecesini arttırdığı da gösterilmiştir. 24 Aynı şekilde diyabetin erkek bireylerde de idrar kaçırma riski ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. 25 Brown ve ark fazla kilolu ve diyabet için yüksek riskli olan kadını incelemişler, yoğun yaşam değişikliği (diyet, fiziksel aktivite ve kilo verme) veya metformin tedavisinin azalmış idrar kaçırma prevalansı ile ilişkili olduğu göstermişlerdir. Yoğun yaşam değişikliği programında olan hastaların haftalık kaçırmaları metformin ve kontrol grubuna göre daha az izlenmiştir (%38.3 vs %41.8 vs %45.7 p=0.001) Gebelik ve Vajinal Doğum Gebelik süresince ve vajinal doğum sonrası stres tip idrar kaçırmanın görüldüğü ve her gebeliğin bu semptomları daha fazla arttırdığı bilinmektedir. Gebelik süresince stres idrar kaçırmanın izlenme oranı %20-73 iken, doğum sonrasında ise bu oran %6-31 olarak belirlenmiştir. 27 Yine gebelik ile ilişkili durumların idrar kaçırma riskini arttırabileceği düşünülmektedir. Yüksek fetal ağırlıklı vajinal doğumlar ve vajinal doğumun 2. safhasının uzaması pelvik kasların hasarlanmasına ve denervasyona sebep olabilmektedir. 28,29 İlk doğumun ileri yaşta olması, 4kg üzerinde fetal ağrılık, uzamış doğum eylemi ve bebeğin oksipit-posterior gelişi gebeliğe bağlı idrar kaçırma riskini arttıran faktörlerdir. 30,31 Gebenin obez olması idrar kaçırma riskini arttıran bir diğer faktördür ve gebelik sonrası kilo verilmesi koruyucu bir önlem olarak görünmektedir. 32,33 Sezaryen doğumun literatüre girmesi ve yaygınlaşması sırasında ve sonrasında bu doğum şeklinin idrar kaçırma riskini azaltacağı hep öne sürülmüştür. Yapılan bir sistemik derlemede toplum bazlı çalışmalar incelendiğinde doğumdan sonraki ilk 3 ayda normal doğum yapan gebelerin idrar kaçırma riskinin sezaryen doğuma göre 2 kat daha fazla olduğu tespit edilmiştir (%31 vs %15). 34 Doğum sonrası pelvik kas bozukluklarının incelendiği bir çalışmada vajinal doğum sonrasında bu bozukluğun daha belirgin olduğu, ve girişim gerektiren (forseps, epizyotomi vb) normal doğumlarda da sezaryen doğuma göre özellikle daha fazla olduğu gösterilmiştir. 35 Tüm bu çalışmalara rağmen ayrıntılı literatür araştırması sonucunda sezaryen doğumun üstünlüğü derece 3 kanıt düzeyine sahiptir ve bu üstünlüğün ne kadar süre devam ettiği kesin değildir. 36,37 Gebelik sırasında ve sonrasında idrar kaçırmanın bu kadar sık olması pelvik taban egzersizlerinin korunmada kullanılmasını gündeme getirmiştir. Bu egzersizlerin etkinliğini göstermek adına birçok randomize kontrollü çalışma yapılmıştır. Lamos toplam 675 gebenin dahil olduğu 4 randomize kontrollü çalışmayı incelediği derlemesinde gebelik süresince uygulanan pelvik taban egzersizlerinin hem gebelik süresince hem de doğum sonrasındaki 3 ay içerisinde idrar kaçırma gelişimini azalttığını göstermiştir gebenin dahil olduğu (3040 egzersiz grubu, 3141 kontrol grubu) Cochrane veri tabanı derlemesinde yoğun antenatal pelvik taban egzersizlerinin gebeliğin sonunda ve doğum sonrası ilk 6 ayda koruyucu olduğu gösterilmiştir. 3. Hormonal Durum ve Replasman Özellikle stres tip olmakla birlikte idrar kaçırma 50 yaş üzeri ve menopozdaki kadınlarda daha sık görülmektedir. Epidemiyolojik bu durumun östrojen yetmezliği ile ilişkili olabileceği düşünülmüş ve sistemik östrojen replasman tedavisinin etkinliği araştırılmıştır. Oral östrojen replasmanın maksimal üretral basıncı arttırdığı ve %65-70 hastada semptomatik iyileşme sağladığını gösteren çalışmalar mevcuttur. 40,41 Ancak güncel literatür hormon replasman tedavilerinin hem stres tip hem de sıkışma tip idrar kaçırmayı arttırdığını göstermektedir yaş arası 1584 kadının dahil olduğu çalışmada oral östrojen kullanımının sıkışma tip idrar kaçırmayı %70, stres tip idrar kaçırmayı %98 arttırdığı gösterilmiştir. 42 Hormon replasman tedavilerinin meme ve kolorektal kanserler, kardiyovasküler hastalıklar üzerine etkilerinin incelendiği geniş randomize çalışmaların (WHI [Women s Health Initiative] 43, HERS [the Heart and Estrogen/progestin Replacment Study] 44 ) ikincil analizlerinde sistemik hormon replasman tedavisinin stres ve sıkışma tip idrar kaçırma ile ciddi ilişkili olduğu görülmüştür. Tüm bu literatür eşliğinde EAU idrar kaçırma kılavuzları idrar kaçırmanın önlenmesinde sistemik hormon replasman tedavisini önermemektedir. 45 Sistemik tedavinin beklenenin aksine sonuçlar doğurması lokal östrojen replasman tedavilerinin gündeme gelmesine sebep olmuştur. Ancak kullanımları ve uzun dönem etkileri ile ilgili sınırlı sayıda çalışma vardır. Çift kör, randomize, plasebo kontrollü bir çalışmada sıkışma ve stres idrar kaçırma şikayetlerinin anlamlı düzelme olduğu gösterilmiştir. 46 Lokal östrojen kullanımının sistemik yan etkilere maruz kalmadan idrar kaçırma semptomlarını kısa dönemde azaltabileceği gösterilmiştir. 4. İyatrojenik Faktörler İyatrojenik faktörleri incelerken erkek ve kadın hastaları ayrı ayrı ele almak gerekmektedir. Kadınlarda cerrahinin alt üriner sistem işlevleri ve idrar kaçırma üzerine etkisini araştıran çalışmalar mevcuttur. 19 çalışmadan 652 hastanın dahil edildiği bir derlemede hastaların %72 sinde mesane disfonksiyonu olduğunu ürodinamik olarak göstermişlerdir. Disfonksiyonu olan hastaların %42 sinde detrusor disfonksiyonu, %24.5 inde karma tip idrar kaçırma, %40 ında ise stres tip idrar kaçırma görülmüştür. Bu 19 çalışmanın 9 unda maksimal üretral kapanma basıncının cerrahi sonrası düştüğü gösterilmiştir. 12

3 Laparoskopik yöntemle sinirleri koruyarak yapılan radikal histerektominin mesane fonksiyonlarını koruduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur. 48,49 Aksine Frumovitz ve ark. yaptığı bir çalışmada cerrahi sonrası normal işeme işlevini kazanma süresi üzerine laparoskopik radikal histerektominin etkisi olmadığını göstermişlerdir. 50 Erkek hastalar için iyatrojenik idrar kaçırmanın en önemli nedeni benign ya da malign nedenlerle geçirilen prostat cerrahileridir. Yine benign prostat hipertrofisinin kendisinin mesane işlevi üzerinde olumsuz etki yarattığı bilinmektedir. EAU erkek nörojenik olmayan alt üriner sistem semptomları kılavuzlarında TUR-P için idrar kaçırma oranı %2.2, açık prostatektomi için ise %10 olarak belirtilmiştir. 51 Yine EAU prostat kanseri kılavuzlarında radikal prostatektomi sonrası hafif idrar kaçırma %4-50, ciddi idrar kaçırma % olarak belirtilmiştir. 52 Teknolojinin gelişmesi ile birlikte standart açık retropubik radikal prostatektomiye (RRP) alternatif olarak laparaskopik (LRP) ve son dönemde öne çıkan robot yardımlı radikal prostatektomi (RYRP) teknikleri geliştirilmiştir. Bu tekniklerle kanama miktarı, yatış süresi ve erektil disfonksiyon gibi komplikasyonların azalmasının yanı sıra daha anatomik bir mesane boynu rekonstrüksiyonu sayesinde idrar kaçırma oranlarında da azalma hedeflenmektedir yılında yapılan bir meta-analizde RYRP ve RRP nin değerlendirildiği 8 çalışma sonunda idrar kaçırma oranlarında robotik tekniğinin avantajlı olduğu gösterilmiştir. 53 Yine aynı çalışmada RYRP ile LRP karşılaştırılmış ve robotun idrar kaçırma oranlarında daha üstün olduğu gösterilmiştir. Prostat kanseri cerrahisinde robot kullanılmasının idrar kaçırmadan koruma üzerine etkisi olmasına rağmen artan tecrübe ve çalışmalarla bu durum daha net ortaya konmalıdır. Prostat kanseri için bir diğer alternatif olan radyoterapinin de idrar kaçırma üzerine olumsuz etkisi olduğu bilinmektedir. Yapılan en geniş seride 1192 erkek hasta radyoterapiden 52 hafta sonra değerlendirilmiş ve idrar kaçırma oranı %5 olarak tespit edilmiştir. 54 SONUÇ Alt üriner sistem semptomu olarak idrar kaçırma oldukça sık izlenen bir durum olup; hem hekim, hem hasta, hem de sağlık yöneticileri için önemli bir sorun olmaktadır. Tedavi edici tıp literatürünün genişlemesinin yanında koruyucu tıp kavramının da önemi giderek artmaktadır. Primer koruma ile amaç hastalık daha gelişmeden toplum bilincinin arttırılıp gerekli önlemlerin önceden alınmasını sağlamaktır. Yine sekonder koruma asemptomatik hastaların taranıp tespit edilmesi ve erken tanıyı, tersiyer koruma ise hastalık geliştikten sonra iyileşmenin ya da ilerlemenin engellenmesini sağlayacak rehabilitasyonun hedeflenmesidir. Bu derlemede amacımız idrar kaçırmaya neden olabilecek risk faktörlerinin tanımlanması, bu faktörlere göre alınabilecek önlemlerin tespiti, ve her basamakta idrar kaçırmanın önlenebilmesi için gerekenlerin belirlenmesi olmuştur. KAYNAKLAR 1. Chapple CR, Milsom I. Urinary incontinence and pelvic prolapse: epidemiology and pathophysiology. In: Kavoussi LR, Partin AW, Novick AC, Peters CA, editors. Campbell-Walsh Urology. Philadelphia (PA). Elsevier Saunders; NAFC (National Association For Continence) statistics [cited 2012 Jan 5]. Available from: 3. Hu TW, Wagner TH, Bentkover JD, Leblanc K, Zhou SZ, Hunt T. Costs of urinary incontinence and overactive bladder in the United States: a comparative study. Urology 63(3): 461-5, Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten U, van Kerrebroeck P, Victor A, Wein A. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: Report from the Standardisation Subcommittee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn 21: , Chronic illness in the United States: prevention of chronic illness. Harvard: Commission on Chronic Illness; Gofrit ON, Shemer J, Leibovici D, Modan B, Shapira SC. Quaternary prevention: a new look at an old challenge. Isr Med Assoc J 2(7): , Landefeld CS, Bowers BJ, Feld AD, Hartmann KE, Hoffman E, et al. National Institutes of Health state-of-the-science conference statement: prevention of fecal and urinary incontinence in adults. Ann Intern Med 148: , Samuelsson E, Månsson L, Milsom I. Incontinence aids in Sweden: users and costs. BJU Int 88(9): 893-8, Diokno AC, Ocampo MS Jr, Ibrahim IA, Karl CR, Lajiness MJ, Hall SA. Group session teaching of behavioral modification program (BMP) for urinary incontinence: a randomized controlled trial among incontinent women. Int Urol Nephrol 42: , Subak LL, Richter HE, Hunskaar S. Obesity and urinary incontinence: epidemiology and clinical research update. J Urol 182: S2 7, Dallosso HM, McGrother CW, Matthews RJ, Donaldson MM. The association of diet and other lifestyle factors with overactive bladder and stress incontinence: a longitudinal study in women. BJU Int 92: 69 77, Hunskaar S, Arnold EP, Burgio K, Diokno AC, Herzog AR, Mallett VT. Epidemiology and natural history of urinary incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 11: , Noblett KL, Jensen JK, Ostergard DR. The relationship of body mass index to intra-abdominal pressure as measured by multichannel cystometry. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 8: 323 6, Rohr G, Stovring H, Christensen K, Gaist D, Nybo H, Kragstrup J. Characteristics of middle-aged and elderly women with urinary incontinence. Scand J Prim Health Care 23: 203 8, Danforth KN, Townsend MK, Lifford K, Curhan GC, Resnick NM, Grodstein F. Risk factors for urinary 13

4 incontinence among middle-aged women. Am J Obstet Gynecol 194: , Persson J, Wolner-Hanssen P, Rydhstroem H. Obstetric risk factors for stress urinary incontinence: a population-based study. Obstet Gynecol 96: 440 5, Muscatello DJ, Rissel C, Szonyi G. Urinary symptoms and incontinence in an urban community: prevalence and associated factors in older men and women. Intern Med J 31: , Bump RC, Sugerman HJ, Fantl JA, McClish DK. Obesity and lower urinary tract function in women: effect of surgically induced weight loss. Am J Obstet Gynecol 167: 392 7, Subak LL, Wing R, West DS, Franklin F, Vittinghoff E, Creasman JM, Richter HE, Myers D, Burgio KL, Gorin AA, Macer J, Kusek JW, Grady D. Weight loss to treat urinary incontinence in overweight and obese women. New Engl J Med 360: , Subak LL, Whitcomb E, Shen H, Saxton J, Vittinghoff E, Brown JS. Weight loss: a novel and effective treatment for urinary incontinence. J Urol 174: 190 5, Wing RR, Creasman JM, West DS, Richter HE, Myers D, Burgio KL, Franklin F, Gorin AA, Vittinghoff E, Macer J, Kusek JW, Subak LL. Improving urinary incontinence in overweight and obese women through modest weight loss. Obstet Gynecol 116: , Brown JS. Urinary incontinence: an important and underrecognized complication of type 2 diabetes mellitus. J Am Geriatrics Soc 53: , Goldstraw MA, Kirby MG, Bhardwa J, Kirby RS. Diabetes and the urologist: a growing problem. BJU Int 99: 513 7, Phelan S, Grodstein F, Brown JS. Clinical research in diabetes and urinary incontinence: what we know and need to know. J Urol 182:S14 7, Shamliyan TA, Wyman JF, Ping R, Wilt TJ, Kane RL. Male urinary incontinence: prevalence, risk factors, and preventive interventions. Rev Urol 11: , Brown JS, Wing R, Barrett-Connor E, Nyberg LM, Kusek JW, Orchard TJ, Ma Y, Vittinghoff E, Kanaya AM. Lifestyle intervention is associated with lower prevalence of urinary incontinence: the Diabetes Prevention Program. Diabetes Care 29: , Viktrup L. The risk of lower urinary tract symptoms five years after the first delivery. Neurourol Urodyn 21: 2 29, Brown SJ, Gartland D, Donath S, MacArthur C. Effects of prolonged second stage, method of birth, timing of caesarean section and other obstetric risk factors on postnatal urinary incontinence: an Australian nulliparous cohort study. BJOG 118: , Sampselle CM, Hines S. Spontaneous pushing during birth. Relationship to perineal outcomes. J Nurse Midwifery 44: 36 9, Kearney R, Miller JM, Ashton-Miller JA, DeLancey JO. Obstetric factors associated with levator ani muscle injury after vaginal birth. Obstet Gynecol 107: 144 9, Glazener CM, Herbison GP, MacArthur C, Lancashire R, McGee MA, Grant AM, Wilson PD. New postnatal urinary incontinence: obstetric and other risk factors in primiparae. BJOG 113: , Diez-Itza I, Ibanez L, Arrue M, Paredes J, Murgiondo A, Sarasqueta C. Influence of maternal weight on the new onset of stress urinary incontinence in pregnant women. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 20: , Wesnes SL, Hunskaar S, Bo K, Rortveit G. Urinary incontinence and weight change during pregnancy and postpartum: a cohort study. Am J Epidemiol 172: , Thom DH, Rortveit G. Prevalence of postpartum urinary incontinence: a systematic review. Acta Obstet Gynecol Scand 89: , Handa VL, Blomquist JL, Knoepp LR, Hoskey KA, McDermott KC, Muñoz A. Pelvic floor disorders 5 10 years after vaginal or cesarean childbirth. Obstet Gynecol 118: , NIH (National Institute of Health) State-of-the-Science Conference. Cesarean delivery on maternal request. Bethesda, Maryland: Lam TJ, Kuik DJ, Felt-Bersma RJ. Anorectal function evaluation and predictive factors for faecal incontinence in 600 patients. Colorectal Dis 14(2): , Lemos A, de Souza AI, Ferreira AL, Figueiroa JN, Cabral-Filho JE. Do perineal exercises during pregnancy prevent the development of urinary incontinence? A systematic review. Int J Urol 15: , Hay-Smith J, Morkved S, Fairbrother KA, Herbison GP. Pelvic floor muscle training for prevention and treatment of urinary and faecal incontinence in antenatal and postnatal women. Cochrane Database Syst Rev 8;(4): CD007471, Caine M, Raz S. The role of female hormones in stress incontinence. 16th Congress of the International Society of Urology. Amsterdam, Rud T. The effects of estrogens and gestagens on the urethral pressure profile in urinary continent and stress incontinent women. Acta Obstet Gynecol Scand 59: , Jackson RA, Vittinghoff E, Kanaya AM, Miles TP, Resnick HE, Kritchevsky SB, Simonsick EM, Brown JS. Urinary incontinence in elderly women: findings from the Health, Aging, and Body Composition Study. Obstet Gynecol 104: 301 7, Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, LaCroix AZ, Kooperberg C, Stefanick ML, Jackson RD, Beresford SA, Howard BV, Johnson KC, Kotchen JM, Ockene J. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results from the Women s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 288: , Grady D, Brown JS, Vittinghoff E, Applegate W, Varner E, Snyder T. Postmenopausal hormones and incontinence: the Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study. Obstet Gynecol 97: ,

5 45. Lucas MG, Bosch JLHR, Cruz F, Madden TB, Nambiar A, Neisius A, Pickard RS, de Ridder DJMK, Tubaro A, Turner WH. Urinary Incontinence. EAU (European Association of Urology) Guidelines, Eriksen PS, Rasmussen H. Low-dose 17 beta-estradiol vaginal tablets in the treatment of atrophic vaginitis: A double-blind placebo controlled study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 44: , Plotti F, Angioli R, Zullo MA, Sansone M, Altavilla T, Antonelli E, Montera R, Damiani P, Benedetti Panici P. Update on urodynamic bladder dysfunctions after radical hysterectomy for cervical cancer. Crit Rev Oncol Hematol 80: 323 9, Puntambekar SP, Patil A, Joshi SN, Rayate NV, Puntambekar SS, Agarwal GA. Preservation of autonomic nerves in laparoscopic total radical hysterectomy. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 20: 813 9, Kato K, Suzuka K, Osaki T, Tanaka N. Unilateral or bilateral nerve-sparing radical hysterectomy: a surgical technique to preserve the pelvic autonomic nerves while increasing radicality. Int J Gynecol Cancer 17: , Frumovitz M, dos Reis R, Sun CC, Milam MR, Bevers MW, Brown J, Slomovitz BM, Ramirez PT. Comparison of total laparoscopic and abdominal radical hysterectomy for patients with early-stage cervical cancer. Obstet Gynecol 110: , Oelke M, Bachmann A, Descazeaud A, Emberton M, Gravas S, Michel MC, N Dow J, Nordling J, de la Rosette JJ. Treatment of Non-neurogenic Male LUTS. EAU (European Association of Urology) Guidelines, Heidenreich A, Bolla M, Joniau S, Mason MD, Matveev V, Mottet N, Schmid HP, van der Kwast TH, Wiegel T, Zattoni F. Prostate Cancer. EAU (European Association of Urology) Guidelines, Ficarra V, Novara G, Rosen RC, Artibani W, Carroll PR, Costello A, Menon M, Montorsi F, Patel VR, Stolzenburg JU, Van der Poel H, Wilson TG, Zattoni F, Mottrie A. Systematic review and meta-analysis of studies reporting urinary continence recovery after robot-assisted radical prostatectomy. Eur Urol 62(3): , Liu M, Pickles T, Berthelet E, Agranovich A, Kwan W, Tyldesley S, McKenzie M, Keyes M, Morris J, Pai H. Urinary incontinence in prostate cancer patients treated with external beam radiotherapy. Radiother Oncol 74: ,