Olgu 27 yaşı şında erkek hasta 1 ay önce ani başlang langıçlı sarılık k olması Sarılığı ığın n 30. gününde g nde şuur bulanıkl klığı Öyküde: özellik y

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Olgu 27 yaşı şında erkek hasta 1 ay önce ani başlang langıçlı sarılık k olması Sarılığı ığın n 30. gününde g nde şuur bulanıkl klığı Öyküde: özellik y"

Bercu Türel
7 yıl önce
İzleme sayısı:

1 AKUT KARACİĞ İĞER YETMEZLİĞİ Doç. Dr. Ramazan İDİLMAN Ankara Üniversitesi Tıp T p Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı Ankara-2008

2 Olgu 27 yaşı şında erkek hasta 1 ay önce ani başlang langıçlı sarılık k olması Sarılığı ığın n 30. gününde g nde şuur bulanıkl klığı Öyküde: özellik yok FM: İkter, Grade 4 ensefalopati

3 Laboratuvar AST: 1011 IU/ml ALT: 841 IU/ml T. Bilirubin: 35 mg/dl Direkt bilirubin: 21.9 mg/dl PTZ> 100 sn Trombosit: Albumin: 3.7 gr/dl

4 Soru: AşağıA ğıdaki semptom ve bulgulardan hangisi akut karaciğer yetmezliği i tanısı için in zorunludur? A) Sarılık B) Aminotransferaz yüksekliy ksekliği C) Koagülasyon bozukluğu D) Ensefalopati E) Bilirubin yüksekliy ksekliği

5 Hepatik ensefalopatinin olması akut karaciğer yetmezliği i tanısı için in zorunludur. Akut, ani başlang langıçlı, Sarılık Koagülopati Hepatik ensefalopati

6 Soru:Olguda tanımlanan karaciğer yetmezliği i hangi tipe uymaktadır? A) Akut B) Subakut C) Hiperakut D) Kronik

7 Tanımlama Hiper akut KY: güng Akut KY: güng Subakut KY: 29 gün-12 g hafta

8 ABD de yılda y yaklaşı şık k 2000 AKY nedenli ölüm Karaciğer kaynaklı ölümlerin %7 sidir. Hoofnagle, Hepatology,1995 ABD de 2500 KcTx/yıl; adultlerde %6 pediatrik olgularda %11

9 Soru: Batı toplumunda AKY nin en sık s sebebi aşağıa ğıdakilerden hangisidir? A) Hepatit B virüs B) Hepatit C virüs C) Mantar D) Asetaminofen E) Hepatit A virüs

10 Soru: Ülkemizde AKY nin en sık s k sebebi aşağıdakilerden hangisidir? A) Hepatit B virüs B) Hepatit C virüs C) Mantar D) Asetaminofen E) Hepatit A virüs

11 , 23 klinik, hasta %68 Kadın Ortalama Yaş;38y (17-79y) %46 Asetaminofen Kriptojenik İlaç HBV Otoimmün HAV Diğerleri Lee W, et al. Hepatology 2008

12 Etyoloji ABD de (n=206) Asetaminofen %37 İlaç reaksiyonu %19 Viral nedenler %12 Diğer nedenler %14 Kriptojenik %18 Türkiye de (n= 135) Viral nedenler %39 İlaca bağlı %21 Kriptojenik %19 Mantar toksisitesi %5 Diğer nedenler %16 Ostapowicz et al. Hepatology 2000 Yurdaydın n ve Ark. 2003

13 Soru:Aşağı ğıdaki önermelerden hangisi yanlış ıştır? A) AKY, karaciğer yetmezliği i ve ensefalopati ile birliktedir B) Ağır r hepatitte karaciğer yetmezliği bulunmaktadır C) Serebral ödem AKY de görülürg D) Ağır r hepatitde multiorgan yetmezliği tablosu beklenir E) Hipoglisemi akut karaciğer yetmezliğinde inde beklenir

14 KLİNİK ÖZELLİKLER HE ŞİDDETL DDETLİ AKUT HEPATİT Görülmez AKUT KARACİĞ İĞER YETMEZLİĞİ Daima SUBAKUT YETMEZLİK Daima HE Başlang langıç - <2 hafta >2 hafta Sağkal kalım Renal Yetmezlik Serebral Ödem İnfeksiyon Hipoglisemi Kardiyovasküler kolaps Multiorgan Yetm. Kronik KC hast. Yüksek %40 <%20 Sık k değil Daha az yaygın Yaygın Beklenmez Nadir Sık Sık Mümkün Beklenmez Beklenmez Nadir Nadir Sık *Riaz, J Clin Gastroenterol, 2001

15 Hepatik Ensefalopati (HE) EVRE I EVRE II EVRE III EVRE IV

16 Soru: HE patogenezinde sıkls klıkla kla sorumlu tutulan ajan aşağıa ğıdakilerden hangisidir? A) Mangan B) Amonyak C) Bakır D) Serotonin E) Melatonin

17 HE- Patogenez Amonyak GABA, benzodiazepinler Serotonin, tripto ptofan Glutamat Opioidler Manganez Osmolitler Melatonin?.

18 Serebral Ödem Patogenezi Glutamin Hipotezi; Artmış glutamin depolanması,, astrositlerde ödem Serebral vazodilatasyon; Sistemik ilişkili serebral vazodilatasyon Sitokinler (TNF-a a IL-1b, IL6), NO Lokal ilişkili serebral vazodilatasyon Hipoksi, prostaglandinler

19 Presinaptik Sinir Ucu Astrosit Kapiller GLN GLN GLU MSO GS GLU NH 3 Post Sinaptik NöronN GLU KA-Q M Memantine NO NMDA NMDA Hipotermi CBF ARG NOS CIT

20 Multiorgan Yetmezliği Serebrovasküler Kardiovasküler Sistem Respiratuvar Sistem Renal Sistem Hematolojik Bzk. Enfeksiyonlar Gastrointestinal Sistem Metabolik Bzk.

21 Soru: AşağıA ğıdaki bozukluklardan hangisi AKY de kötük prognozu işaret i eder? A) Hipoglisemi B) Atelektazi C) Yeni gelişmi miş atrial fibrilasyon D) Artan kreatinin yüksekliy ksekliği E) Melena varlığı

22 Renal Bozukluklar %55-%84, %84, kötük prognoz kriteri Fonksiyonel; HRS: selektif vazokonst. Akut tubuler nekrozis: Sistemik hipotansiyon, Toksik etki, Prerenal azotemi: Volum kaybı

23 Soru: AşağıA ğıdaki enfeksiyonlardan hangisi AKY de sık s k görülür? g r? A) Bakteriyel B) Fungal C) Viral D) Protozoan

24 Soru: AKY de enfeksiyon kaynağı sıklıkla kla neresidir? A) Gastrointestinal sistem B) Deri C) Üriner sistem D) Diş E) Kulak

25 Enfeksiyon Bakteriyel infeksiyon %80, bakteriyemi %26 Respiratuar ve Üriner sistem %70 Gr (+) bakteriler, S aureus, S epider., streptococlar Bulgular (ateş,, lökositoz) l olmayabilir Fungal enfeksiyon; %32, Candida albicans

26 Soru: Hastanın n hangi bulgusu karaciğer nakli için i in listeleme endikasyonudur? A) AST yüksekliy ksekliği B) ALT yüksekliy ksekliği C) Bilirubin yüksekliy ksekliği D) PTZ> 100 sn E) Sarılık k varlığı

27 King s s College Kriterleri Asetaminofen toksisitesi Arteriyel Ph <7.3 Diğer nedenlere bağlı FKY PT >100 sn PT >100 sn Kreatinin >3.4 mg/dl Grade III-IV IV HE INR >6.7 Age <10 veya >40 yaş Bilirubin >17.4 mg/dl Etyoloji (NonA, NonB, ilaç reaks.) Sarılık k ile HE arası >7gün

28 Tedavi Yaklaşı şımı Hepatolog Transplant cerrahı Yoğun Bakım m doktoru İnfeksiyon Hastalıklar kları Nefrolog Transplantasyon Kordinatörü Hemşire..

29 Destek Tedavisi Uygulanmalı Ancak Tatminkar Edici Değil Yoğun bakım Ünitesi Sıvı-elektrolit dengesinin korunması Asid-baz dengesinin sağlanmas lanması Hipoglisemi ataklarının önlenmesi Beyin ödemi gelişiminin iminin önlenmesi

30 Spesifik Tedavi Yaklaşı şımları HBV enfeksiyonu Anti-viral tedavi Asetaminofen NAC Mantar zehirlenmesi Antibiyotik proflaksisi

31 Tüm Nedenlere Bağlı AKY: N-asetilsistein Glutatyon prekürs rsörü Anti-inflamatuvarinflamatuvar Anti-oksidan Sitokin salınımı düzenler Serbest radikalleri yakalar

32 Neden N-asetilsistein?

33 Tüm Nedenlere Bağlı AKY: N-asetilsistein Saat Mortalite %

34 17 hasta ağıa ğır r akut ve fulminan Ani başlang langıçlı HBs-Ag pozitif INR>2.0 HE %82.4 (14/17) vs %20 14 hastada HBs-Ag kaybolmuş JVH 2006;13:256

35 AJT 2006;12:1427

36 Soru: Hangi etyolojik nedene bağlı AKY prognozu daha kötüdür? k A) Asetaminofen B) Hepatit A virüs C) Şok D) İlaca bağlı

37 Prognoz Mortalite >%80 Etyoloji Asetaminofen Hepatit A Listeye girenlerin %40-60 ı organ bulabilmekte

38 Prognoz Spontan düzelmed %45 hasta Transplantasyon listeleme %44 hasta %25 organ bulma şansı %19 %10 exitus %9 spontan düzelmed Asetaminofen, hepatit A ve şok ALF Study Group

39 Karaciğer Nakli En Etkin Tedavi Yaklaşı şımı Ancak Donor organ bulma sorunu %41-72 si nakil olmakta Ortalama bekleme süresi s güng Alıcının n uygunsuzluğu Kronik zeminde akut alevlenme Sepsis Multiorgan yetmezliği Psiko-sosyal sosyal problemler Sağlık k sigortası

40 Transplantasyon Kontrendikasyonları Ekstrahepatik malignite Kontrol edilemeyen ekstra-hepatik sepsis İrreverzibl beyin hasarı ICP>50 mmhg CPP <40mmHg Multiorgan yetmezliği

41 Doğal Seyir

42 Artificial Liver Görevi Toksik maddelerin temizlemesi Karaciğer fonksiyonlarının n sağlamas laması

43 Akut Karaciğer Yetmezliği Toksik maddelerin birikimi Düşük k moleküler ler ağıa ğırlıklı Amonyak, fenol, safra asitleri, yalancı nörotansmitörlerrler İnflamatuvar mediatörler Sitokinler, kemokinler, anafilatoksinler Vazoaktif substanslar Endotoksin İnhibitör r faktörler TGFß1

44 Alternatif Yaklaşı şımlar

45 Detoxification Purification Sistemleri Temel Prensipler Diyaliz Filtrasyon Absorbsiyon Dilusyon Kombinasyon

46 Detoxification Purification Sistemleri TPE MARS Prometheus SPAD SEPET

47 Detoxification Purification Sistemleri Hemodializ Hemofiltrasyon Plazmaferez Hemoperfüzyon Hemodiabsorpsiyon Albumin dializ MARS %63 vs %100/7gün ALSS PF-Liver diyaliz Biyokimyasal ve Nörolojik düzelme Mortalite üzerine etkisiz Van de Kerkhove et al 2004 Mitzner SR Liver Transpl 2000

48 Biyolojik Sistemler Hücre destekli sistemler ELAD MELS AMC-BAL HepatAssist TM BAL Hepatosit transplantasyonu

49 AMC-BAL Sistem Patient Pump 50 ml/min Pompa Plazmaferez Plazma kaynağı Isıtıcı Temizlenmemiş kan Temizlenmemiş plazma Temizlenmiş plazma Temizlenmiş kan Filter Gaz akımı Biyoreaktör Filtre Isıtıcı Pompa Gaz silindir Plazmaferezis 150 ml/min Biyoreaktör

50 AMC-BAL Biyoreaktör hepatositler Polysulfon housing (A) Non-woven polyester matrix (B) Hollow oxygenation fiber (C) Extra-capillary space (D) polyester fibers

51 BAL-AKY AKY Prospektif, randomize, çok merkezli, kontrollu Ann Surg 2004 N= vs ALF 24 PNF BAL seans 1-9, 1 mean:2.9

52 30 Gün-YaG Yaşam am SüresiS Demetriou AA, et al. 2004

53 Detoksifikasyon vs Biyolojik Sistemler Ucuz Sterlin Güvenli Pahalı Sterlin Etkinlik düşükd STANDART TEDAVİ OLARAK ÖNERİLEMEZ Singhal A, et al. J Hepatol 2007

54 Hepatosit Nakli Yazar N Hücre Yol Takip Habibullah 1994 Soriano 1997 Strom 1999 Bilir X X Periton Portal X10 6 Portal Splenic 5 1.3X10 9 Portal HE düzelmed 1 iyileşme 1 iyileşme 1 iyileşme 6 köprk prü HE düzelmed

55 Kök k Hücre H Nakli Theise ND 2000, Alison MR 2000, Korbling M 2002, Brittan M 2004, Idilman R 2004.

56 Sonuç olarak, Multidisipliner bir yaklaşı şım m gereklidir. Karaciğer nakli en etkin tedavi yaklaşı şımı Destek sistemleri Standart tedavi yaklaşı şımı değildir Köprü görevi?

57 Gelecekte, Hibrid Karaciğer Destek Sistemleri Hücre tedavisi + kan detoksifikasyon Kök k hücre h çalışmaları

Benzer belgeler

Kronik Zeminde Akut Karaciğer Yetmezliği

Kronik Zeminde Akut Karaciğer Yetmezliği Prof. Dr. Birol ÖZER Başkent Üniversitesi Gastroenteroloji Bilim Dalı 1. Türkiye-Azerbaycan Ortak Hepatoloji Kursu, İstanbul, 2015 Tanım Kronik karaciğer hastalığı