Foto(kemo)terapinin Erken ve Geç Yan Etkileri

Transkript

1 86 Sürekli E itim Continuing Medical Education DOI: /turkderm.44.s86 Early and Late Side Effects Associated with Photo(chemo)therapy Ege Üniversitesi T p Fakültesi Deri ve Zührevi Hastal klar Anabilim Dal, zmir, Türkiye Özet Fototerapi (PUVA ve UVB) birçok dermatolojik hastal n tedavisinde s k kullan lan ve etkili bir tedavi yöntemidir. Fototerapide gözlenen yan etkiler akut ve kronik yan etkiler olarak s n fland r labilir. Daha çok UV dozlar ve ilaç intolerans ile iliflkili olarak geliflen akut yan etkiler aras nda kafl nt, bulant, eritem, ödem ve bazen büllerle seyreden fototoksik reaksiyonlar say labilir. Akut yan etkiler genellikle l ml ve geçicidir. Fototerapiye ba l kronik yan etkiler aras nda deride erken yafllanma, pigment de ifliklikleri ve deri kanseri riskinde art fl say labilir. En önemli sorun deri kanseri geliflim riskinde art flt r. Özellikle uzun dönem ve yüksek kümülatif dozda PUVA maruziyeti sonucu karfl m za ç kan bu risk zamanla artar ve kal c d r. Bu nedenle tedaviye al nacak her hasta için risk/fayda oran n n de erlendirilmesi, fototerapi rehberine uyulmas, maruziyet dozunu en aza indiren tedavi protokollerinin seçilmesi; hastalar n dikkatli ve uzun süreli takibi ile premalign ya da malign lezyonlar n erken saptanmas bu riskin önlenmesi ya da azalt lmas nda büyük önem tafl r. Bu makalede fototerapinin akut ve kronik yan etkileri son literatür bilgileri fl nda gözden geçirilmektedir. (Türkderm 2010; 44 Özel Say 2: 86-90) Anahtar Kelimeler: Fotokemoterapi, UVB fototerapi, yan etkiler Summary Phototherapy (PUVA ve UVB) is a widely used and effective treatment method for a variety of dermatological diseases. Adverse effects associated with phototherapy can be classified as acute and chronic side effects. Acute side effects are mostly related with UV doses and drug intolerance, and include itching, nausea, erythema, edema and phototoxic reactions that sometimes blister formation is seen. Acute side effects are usually moderate and transient. Chronic side effects of phototherapy are early aging of skin, pigmentary changes and increased risk of skin carcinogenesis. The major concern is development of skin cancer. This risk is especially related to long-term exposure and high cumulative doses of PUVA, increase in time and is persistent. Therefore, risk/advantage ratio of phototherapy should be carefully evaluated in each patient, and treatment protocols with minimal UV exposure should be chosen according to the phototherapy guides. Follow-up of the patients for long terms is important in prevention or in reduction of this risk by detecting and treating any premalignant or malignant lesion early. In this article, acute and chronic side effects of phototherapy are reviewed with recent literature findings. (Turkderm 2010; 44 Suppl 2: 86-90) Key Words: Photochemotherapy, UVB phototherapy, side effects Girifl Fototerapi (PUVA ve UVB), çeflitli dermatolojik hastal klarda oldukça etkili ve s k kullan lan bir tedavi yöntemidir. Ancak çeflitli yan etkileri bulunmaktad r. Bunlar akut ve kronik olmak üzere ikiye ayr l r. Akut yan etkileri UV dozlar ve ilaç intolerans ile iliflkili olup eritem, ödem ve bazen büllerle seyreden fototoksik reaksiyonlar, bulant ve kafl nt y içerir 1,2,3,4. Bu yan etkiler psoralenin uygulama flekline ve tedavi rejimine göre de ifliklik gösterebilir. Ço unlukla geçici ve önemsizdir ancak nadir de olsa hukuki sorunlara yol açabilecek kadar ciddi olabilir 5. Fototerapinin uzun süreli yan etkileri erken deri yafllanmas, PUVA keratozlar, pigment de ifliklikleri Yaz flma Adresi/Address for Correspondence: Dr., Ege Üniversitesi T p Fakültesi, Deri ve Zührevi Hastal klar Anabilim Dal, 35100, zmir, Türkiye E-posta: gunyayla@yahoo.com Türkderm-Deri Hastal klar ve Frengi Arflivi Dergisi, Galenos Yay nevi taraf ndan bas lm flt r. Turkderm-Archives of the Turkish Dermatology and Venerology, published by Galenos Publishing.

2 Türkderm 2010; 44 Özel Say 2: ve deri malignitesidir 4,6. Deri kanseri geliflme riski en önemli sorundur. Bu risk tedavi say s ve total kümülatif doz ile iliflkilidir. Akut Yan Etkiler Bulant : S kl kla 8-Metoksipsoralen (8-MOP) a ba l olup hastalar n yaklafl k %12-%30 unda görülür ve bu durum bazen tedavinin kesilmesini gerektirebilir. 5- Metoksipsoralen (5-MOP) ile bu yan etki çok nadirdir. lac n yemekle birlikte veya dozlar n ikiye bölünüp 15 dakika ara ile al nmas yla önlenebilir 1,2, 4. Kafl nt : Hastalar n %25 inde gözlenir ve daha çok deri kurulu- u ile birliktedir. UVB tedavisi ile PUVA ya göre daha az görülür. Genellikle hafif ve geçici olmakla birlikte bazen fliddetli ve dayan lmaz olabilir. S kl kla 2 hafta içerisinde kendili inden geriler. PUVA A r s : Gerçek fototoksik reaksiyonla ilgisi olmayan PU- VA a r s, nadir görülür ve mekanizmas bilinmemektedir. Tedavinin 4-8 haftas nda geliflen, yanma-batma tarz nda aral kl ve fliddetli bir a r olup dermatomal ya da yayg n olabilir. S kl kla tedavinin devam na ra men birkaç haftada kendili inden kaybolur 1,2. Eritem ve Yanma: Eritem en s k gözlenen yan etki olup afl r doza ba l d r 1,2,4,7. UVA ile 24 saat sonra geliflip, saatte pik yapan eritem, UVB ile 4-6 saat sonra geliflir ve saatte pik yapar. Yanma özellikle h zl doz art fllar (örn. %40) ile görülür. Dar band UVB ile yanma PUVA ya göre daha az gözlenir. Bu tür fototoksik reaksiyonlar daha çok topikal tedavi ile geliflir 8,9. Genifl deri alanlar etkilendi inde atefl ve genel k r kl k gibi afl - r toksisitenin sistemik semptomlar görülebilir 1,3. Ödem ve büllerle birlikte olan günefl yan na benzer reaksiyon geliflmesi durumunda seans atlanmal ya da bir sonraki doz azalt lmal - d r. Nonsteroid antiinflamatuar veya topikal ve sistemik kortkosteroidler semptomlar yat flt rmak için gerekebilir ancak erken dönemde verilmelidir. So uk kompres ve nemlendiriciler faydal olabilir. Hastalara PUVA n n potansiyel tehlikeleri hakk nda tam bir aç klama yap lmal, tedavi öncesi ve sonras nelere dikkat etmeleri konusunda bilgi verilmelidir. Psödoporfiriya ve Fotoksik Deri Bülleri: Fototerapi s ras nda minör travmay takiben büllerin geliflebildi i bildirilmektedir. Bu lezyonlar afl r doz UVA veya psoralen ile iliflkilidir. Bafll ca akral bölgelerde görülür ve günler içersinde kendili inden geriler 2. Makülopapüler Erüpsiyon: Hastalar n %8 inde 5-MOP ile tedavinin erken döneminde intertriginöz bölgelerde asemptomatik makülopapüler erüpsiyon geliflti i bildirilmifltir 2. Fotodermatozlar n tetiklenmesi: Polimorf fl k erüpsiyonu, sistemik lupus eritematozus ve kronik aktinik dermatoz gibi fl k ile iliflkili deri hastal klar tedavi s ras nda alevlenebilir ya da ilk kez ortaya ç kabilir 1,2,10. laç Etkileflimleri Hastadan al nacak detayl bir ilaç öyküsü, fl a duyarland r c ilaçlar saptamada çok önemlidir. Fototerapi s ras nda özellikle fenotiazinler, florokinonlar, amiodarone, antifungaller ve tetrasiklin gibi fotosensitizan herhangi bir yeni ilac n veya kremin kullan l p kullan lmad sorgulanmal d r 2,4. Kereviz sap, yabani havuç veya incir gibi baz bitkiler de fotosensitizan olabilece inden hastalar n tedaviden en az iki saat öncesinde bunlara dokunmaktan kaç nmalar önerilmelidir. Psoralenler, antikoagülanlarla birlikte kullan lmamal d r 2. nfeksiyonlar: PUVA ve darband UVB tedavisi s ras nda Herpes simpleks einfeksiyonu reaktivasyonu bazen de follikülit geliflebilir 2. Laboratuvar Bulgular : Genifl çapl birçok araflt rmada laboratuar verileri incelendi inde uzun dönem PUVA tedavisi alan hastalarda önemli patolojik bulgu saptanmam flt r 1,2,3,4. Hayvan çal flmalar nda psoralenlerin afl r dozlarda hepatotoksik oldu- u gösterilmifltir. Ancak insanlarda PUVA ya ba l karaci er hasar ile ilgili çok az rapor vard r. PUVA tedavisi ile ANA pozitifli inin geliflmesi konusu tart flmal olmakla birlikte ço u çal flmada bu iliflki gösterilememifltir 1,2. Di er Akut Yan Etkiler: Fototerapi ile likenoid erüpsiyon, akne ya da seboreik dermatite benzer fasiyel dermatit, büllöz pemfigoid, pemfigus vulgaris ve herediter hemorajik telanjiektazi vakalar bildirilmektedir 2,6, Metoksipsoralenlere ba l alerjik reaksiyonlar çok nadir görülür. Ancak alerjik ast m ve bronfliyal irritasyonla birlikte ilaç atefli ile 5- ve 8-MOP a ba l geliflen anafilaksi vakalar bildirilmifltir 2,14,15. PUVA geçici t rnak pigmentasyonu 16, onikolizis, subungal hemorajiler ve yüzde hipertrikozise yol açabilir. Di er yan etkileri ise sinirlilik, bafla r s, uykusuzluk, anksiyete, depresyon ve bafl dönmesidir 2. Hamilelik ve Emzirme: nvitro deneyler ve hayvan çal flmalar yla psoralen ve UVA n n mutajenik oldu u gösterilmifltir. PUVA hamilelikte önerilmez. Ancak gebelik, UVB tedavisi için kontrendikasyon oluflturmaz 4. Psoralenin al n m ndan sonra 24 saat içersinde bebe e anne sütü verilmemelidir. Geç Yan Etkiler Kronik Aktinik Hasar: Fototerapi deride klinik, histolojik, yap - sal ve fonksiyonel de iflikliklere yol açar1,2,17. Uzun süreli PUVA tedavisinin deride yafllanmaya neden oldu u ve derinin incelmesini h zland rd gösterilmifltir1 8,19. Derinin fototoksik yaralanmas, kümülatif DNA hasar yla sonuçlan r 1,6. UVB epidermal, UVA ise daha derine penetre olmas nedeniyle dermal de iflikliklere yol açar. Fotoyafllanma, klinik olarak deride buruflukluk, kuruluk, kabalaflma, telanjiektaziler, çizgilerin belirginleflmesi, sararma, benekli görünümde pigmentasyon, gerginli inde azalma ve komedonlar içeren derinin görünümü ve yap s nda çeflitli de iflikliklerle kendisini gösterir. Histolojik olarak epidermiste hiperkeratoz, akantoz, melanozis ve fokal epidermal distrofi ile keratinosit ve melanositlerin say ve boyutlar nda de ifliklikler, dermiste ise elastik liflerde parçalanma, kollagenin bazofilik degenerasyonu ve azalmas, atrofi, perivasküler amorf materyel birikimi gözlenir. PUVA Lentijinleri: Fonksiyonel olarak aktif melanositlerin lentijinöz proliferasyonu ile oluflan bu lezyonlar hastalar n %20- %50 sinde gözlenir 1,20,21. Günefle aç k ve kapal alanlarda yayg n olarak ortaya ç karlar. Soler lentigolardan klinik ve histolojik olarak farkl d rlar. S n rlar daha düzensiz olup daha koyu renklidirler ve homojen olmayan pigment içerirler. Melanositler daha genifl olup s kl kla sitolojik atipi gösterirler. S kl kla psoriatik hastalarda gözlenen bu lezyonlarda melanom riskinde art fl söz konusu de ildir. Ancak kozmetik aç dan rahats z edicidirler 1.

3 88 Türkderm 2010; 44 Özel Say 2: Stern ve arkadafllar, 1380 hastay kapsayan prospektif çal flmalar nda, PUVA tedavisinin bafllang c ndan 20 y l sonra 300 den fazla tedavi alan hastalarda tedavi say s 100 den az olan hastalarla karfl laflt r ld nda aktinik ve pigmenter de iflikliklerin özellikle günefle kapal bölgelerde %40 art fl gösterdi ini bildirmifller ve bu de iflikliklerin tedavi say s ve kümülatif dozla iliflkili bulundu unu ve kal c oldu unu belirtmifllerdir 17. Hipopigmente ve Depigmente De ifliklikler: Fototerapi hastalar nda çok s k olmamakla beraber lökoderma, vitiligo, konfeti benzeri hipopigmentasyon (lökoderma punktatum) ve idiyopatik guttat hipomelanozis gibi çeflitli klinik formlarda gözlenen hipo ya da depigmente de ifliklikler bildirilmifltir Bu tür lezyonlar n daha çok mikozis fungoidesli hastalarda gözlendi i bildirilmektedir. Fototerapinin immun fonksiyon de iflikliklerine neden oldu u ve hücresel immuniteyi aktive ederek melanositlerin y k m na yol açt kabul edilmektedir. Ayr ca PUVA tedavisinin nadiren atrofi ile hiper ve hipopigmentasyon kombinasyonundan oluflan deride beneklenme fleklinde pigmenter fenomene yol açabildi i bildirilmektedir 2. PUVA Keratozlar : Daha çok gövde ve ekstremiteler gibi günefle kapal bölgelerde gözlenen zemini genifl, tepesi hiperkeratotik, birkaç mm den 1 cm ye de iflen boyutlarda, si ilimsi görünümde papüller fleklindedir. Daha çok 100 ün üzerinde tedavi alan, 35 yafl üzeri ve deri tipi I-IV aras nda olan erkek hastalarda gözlendi i bildirilmektedir. Prekanseröz olup olmad klar henüz netlik kazanmam flt r 29,30. Karsinogenez PUVA n n deri kanseri riski, DNA hasar ve immun yan t n bask lanmas ile iliflkilidir. Karsinojenik etkilerinin zamanla artmas ve kal c olmas mutajenik etkilerin deri karsinojenezinde önemli oldu unu destekledi i bildirilmektedir 3. PUVA ile tedavi edilen hastalarda deri kanseri riski, tedavi say s ve kümülatif UVA dozu ile iliflkilidir 6,31,32. Bu riskin ortaya ç k fl nda ayr ca daha önce siklosporin, metotreksat, arsenik ve UVB/katran gibi karsinojenik potansiyele sahip di er tedavilerin kullan lm fl olmas ile kiflinin genetik yatk nl ve deri tipi gibi faktörlerin de rol oynad gösterilmifltir 6,33. Ayr ca PUVA ile tedavi edilen psoriasisli hastalarda HPV prevalans n n deri k l follikülerinde artm fl oldu u gösterilmifl 34 ve uzun süreli PUVA tedavisinden sonra metotreksat alan hastalarda geliflen skuamöz hücreli kanser (SHK) lerde HPV DNA s n n saptand bildirilmifltir 35. Fototerapi ile iliflkili deri kanserlerinin insidans ile ilgili çal flmalarda oldukça farkl sonuçlar elde edilmifltir 36,37. PUVA tedavisi ile iliflkili deri kanseri riski, en kapsaml flekilde Stern ve arkadafllar taraf ndan y llar nda PUVA tedavisine bafllanan 1380 psoriasisli hastan n de erlendirildi i 16 merkezli PUVA takip çal flmas nda araflt r lm fl ve ilk 10 y lda SHK riskinin, 160 veya daha fazla tedavi alan hastalarda önemli derecede artt ; bu riskin 337 ya da daha fazla PUVA tedavisi alan hastalarda, tedavi say s 100 den az olan hastalarla karfl laflt r ld nda 8 kattan fazla oldu u gösterilmifltir 38.Bu çal flmada ilk 20 y lda 237 hastada 1422 SHK geliflti i ve bu hastalar n 9 unda (%3,8) da ço u genital bölge orijinli olan metastaz gözlendi i; BHK riskinin ise sadece çok afl r düzeyde ( 337 tedavi) PUVA ya maruz kalan hastalarda ve özellikle 2. dekadan sonra artt bildirilmifltir. Stern ve Lunder, y llar aras nda yap lan, her biri en az 150 hastadan oluflan ve takip süreleri en az 5 y l olan 9 çal flman n metaanalizinde yüksek doz PUVA tedavisinin ( 200 tedavi, ya da 2000 j/cm 2 ), düflük doz tedavi ile karfl laflt r ld nda ( 100 tedavi, 1000 J/cm 2 ) SHK riskini önemli derecede (14 kat) art rd n saptam fllard r 39. Nijsten ve ark ilk maruziyetten yaklafl k 25 y l sonra tedavi say s 200 den az olan hastalar n %7 sinde ve 400 den fazla olanlar n ise yar s ndan ço unda en az bir SHK saptam fllard r. Ayn çal flmada 200 den fazla tedavi alan hastalar n 1/3 ünde en az 1 BHK geliflti ini ve yüksek doz PUVA tedavisinin melanom d - fl deri kanseri riskini önemli derecede art rd n ve bu riskin kal c oldu unu bildirmifllerdir 40. Yaklafl k 25 y ll k bir sürede PUVA takip çal flmas na kay tl, 892 erkek hastan n 24 ünde (%2,7) toplam 51 genital malignite geliflti i ve bu riskin, yüksek doz PUVA ( 300 tedavi) ve/veya UVB/katran a maruz kalanlarda, düflük doz alanlarla karfl laflt - r ld nda 4,5 kat artm fl oldu u gösterilmifltir 41. Bu çal flmada genital tümör riskindeki art fl n, doza ba ml ve kal c oldu u, bu bölgenin tedavi esnas nda kapat lmas ile riskin azaltabilece i bildirilmifltir. PUVA ile tedavi edilen hastalarda melanom riskinin art p artmad halen tart flmal d r. Birçok çal flmada melanom insidans nda art fl gözlenmedi i bildirilmifltir 42. Ancak Stern ve ark. PU- VA takip çal flmas ndaki hasta grubunda melanom riskinin, ilk tedaviden 15 y l sonra özellikle tedavi say s 250 den fazla olan hastalarda yaklafl k 5 kat artt n gözlemifllerdir 43. Daha sonra, Stern ve arkadafllar ayn hasta grubunda yaklafl k 25 y lda 23 hastada 26 invaziv veya insitu malign melanom geliflti ini bildirmiflledir 44. Bu riskin yüksek doz PUVA ya maruziyet ve geçen süre ile artt n, ayr ca Fitzpatrick deri tipi 1 ve 2 olan hastalarda deri tipi 2 ve 4 olanlara göre 3 kat yüksek oldu unu gözlemifllerdir. Ancak bu risk nedeniyle tedavinin sonland r lmas - n n gerekmedi i konusunda fikir birli ine varm fllard r. Baz hayvan çal flmalar nda dar band UVB ile deri kanseri riskinin artt gösterilmifltir. Ancak insanlarda bu tedavinin karsinojenik riski tam olarak bilinmemektedir. Bu konuda yap lm fl çal flmalar n ço unda UVB tedavisi ile deri kanseri riskinde art fl oldu u gösterilmemifltir 42. Weisher ve arkadafllar taraf ndan yap lan bir çal flmada 195 psoriasis hastas ndan 126 s na darband UVB, 69 una ise genifl band UVB tedavisi uygulanm fl, yaklafl k 6 y lll k bir izlem süresi sonunda her iki tedaviyle de deri kanseri riskinde art fl saptanmam flt r 45. Man ve ark. taraf ndan darband ile tedavi edilen 1908 hastan n de erlendirildi i retrospektif bir çal flmada melanom ve SHK insidans nda art fl saptanmazken BHK insidans nda l ml bir art fl gözlenmifltir 46. PUVA takip çal flmas ndan 2005 de yay nlanan bir raporda yüksek doz (300 tedaviden fazla) UVB tedavisinin melanom d fl deri kanseri gelifliminde l ml bir art fla yol açt ve geçmiflte PU- VA tedavisi alm fl olan hastalarda bu riskin önemli derecede artt bildirilmifltir 47. Tek bir PUVA tedavisinin tek bir UVB tedavisine göre 7 kat daha karsinojenik bulundu u; yüksek düzeyde UVB tedavisi ile deri kanseri riskindeki art fl n PUVA tedavisi ile gözlenene göre çok daha az oldu u belirtilmifltir. Lee ve arkadafllar, y llar aras nda 3400 hastay kapsayan ve 3 ü ayn hasta grubunu içeren 11 çal flmay incelediklerinde, 10 çal flmada UVB tedavisinin deri kanseri riskini art rmad ve güvenli bir tedavi yöntemi oldu unun gösterildi ini,

4 Türkderm 2010; 44 Özel Say 2: bir çal flmada ise bu tedavi ile genital tümör insidans nda art fl gözlendi ini bildirmifllerdir 48. Daha donra Hearn ve arkadafllar, PUVA takip çal flmas nda 22 y ll k bir dönemde darband UVB tedavisi ile deri kanseri aras nda önemli bir iliflki saptamad klar n ancak daha önce PUVA tedavisi gören hastalarda darband UVB tedavisi ile BHK insidans nda küçük bir art fl gözlediklerini bildirmifllerdir 49. Geçmiflte PUVA tedavisi alan psoriasisli hastalarda daha sonra siklosporin gibi immunsupresif ajanlarla tedavi ile SHK riskinin önemli derecede artt gösterilmifltir 50. Böyle bir riskin metotreksat kullan m ile de bulundu u ancak bu riskin siklosporine oranla daha az oldu u bildirilmifltir. Deri kanserleri d fl nda PUVA tedavisi ile birlikte uzun süreli (en az 36 ay) metotreksat tedavisi alan hastalarda metotreksat almayan hastalara göre lenfoma insidans n n daha yüksek oldu- u gösterilmifltir 51. Ayr ca uzun süreli yüksek doz PUVA tedavisi alan hastalarda Merkel hücreli kanser insidans n n da artm fl oldu u saptanm flt r 52. PUVA tedavisi ile internal malignite geliflimi aras nda iliflki oldu u bildirilmifl ise de ço u çal flmada böyle bir beraberlik gösterilememifltir 2,42,53. PUVA karsinogenezisinin total UVA dozuna ba l olmas nedeniyle maruziyet dozunu minimize eden tedavi protokolleri deri kanseri riskini azaltabilir. Psoriasiste düflük doz rejimleriyle PUVA n n kümülatif dozunun %33-%50 azalt labildi i bildirilmektedir. PUVA ile birlikte retinoidlerin kullan lmas, kümülatif UVA maruziyet düzeyini ve ayn zamanda deri kanseri riskini azaltt gösterilmifltir 54. Oftalmolojik Etkileri: Hayvan çal flmalar nda PUVA n n prematür katarakt oluflumuna yol açt bildirilmifltir 1,2. PUVA tedavisi alan hastalardaki veriler, e er öyküsünde yoksa katarakt için risk art fl olmad n göstermektedir 4. Bununla birlikte gündüz koruyucu gözlük tak lmas önerilmektedir. Katarakt geliflme riski yüksek hastalarda 24 saat göz korumas ve düzenli olarak oftalmolojik muayene gereklidir 2,3. mmunolojik Etkiler: PUVA, gecikmifl hipersensitivite yan t ile Langerhans hücre say s nda azalma ve/veya fonksiyonununda bozulmaya yol açarak deri anerjisine yol açmaktad r 2. Sonuçlar Fototerapi (PUVA ve UVB) olas risk ve yan etkilerine ra men birçok dermatolojik hastal kta etkili ve s k kullan lan bir tedavi yöntemidir. Uzun süreli yüksek doz PUVA tedavisi gören hastalarda en önemli sorun deri kanseri geliflimidir. Bu risk, tedavi say s ve total kümülatif doz iliflkilidir, kal c olup zamanla artar. Tedaviye al nacak her hasta risk/fayda oran na göre de erlendirilmelidir 55. Risk/fayda oran tedavi edilen hastal a göre de iflebilir. Örne in mikozis fungoides gibi malign hastal klarda PUVA n n uzun süreli riskleri, alternatif tedavilerin çok daha fazla risklere sahip olmas nedeniyle önemsenmeyebilir. PUVA hastalar n n e itimi ve dikkatli uzun süreli takibiyle premalign veya malign lezyonlar n erken saptanmas bu tedavi ile birlikte olan morbidite ve mortaliteyi azaltmada yard mc olaca aç kt r. Ayr ca maruziyet dozunu en aza indiren tedavi protokoleri ile de malignite riskinin azalt labildi i gösterilmifltir. PUVA ya yaflam boyu kümülatif maruziyetin J/cm 2 veya tedaviyi aflmamas ; tedavi say s 150 den fazla olan hastalarda düzenli aral klarla dermatolojik muayenelerinin yap lmas önerilmektedir. Deri malignitesi geliflimine yatk nl ve öyküsü olan hastalar mümkün oldu unca PUVA tedavisine al nmamal d r. Fototerapi rehberine uyulmas, spesifik deneyimli fototerapi personeli ile çal fl lmas, total tedavi say s ve kümülatif dozlar n kaydedilmesi çok önemlidir. Geçmiflte PUVA tedavisinin uygulanm fl olmas daha sonra yap lacak karsinojenik potansiyele sahip tedavilerin riskini etkileyebildi i; bu tür tedavilerin geçmiflte kullan m n n da PUVA karsinogenezini art rabilece i göz önüne al nmal d r. Kaynaklar 1. Krutmann J, Morita A: Therapeutic photomedicine: phototherapy. Fitzpatrick s dermatology in general medicine. Ed.Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ. 7 inci Bask. NewYork, McGrawHill Medical, 2008; Laube S, George SA: Adverse effects with PUVA and UVB phototherapy. J Dermatol Treat 2001;12: Hönigsmann H, Schwarz T: Ultraviolet therapy. in dermatology: Bolognia JL, Jorizza JL, Rapini RP. 2 inci Bask. Spain, Mosby elsevier, 2008; Menter A, Korman NJ, Elmets CA et al: Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis. J Am Acad Dermatol 2010;62: Martin JA, Laube S, Edward C, Gambles B, Anstey AV: Rate of acute adverse events for narrow-band UVB and psoralen-uvb phototherapy. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2007;23: Breathnach SM, Griffiths CEM, RJG Chalmers, Hay RJ: Systemic therapy. Rook s textbook of dermatology. Ed. Burns T, Breathnach S, Cox NM, Griffiths C. 7 inci Bask. Oxford, Blackwell science, 2004;72: Boztepe G, Demirgünefl E, Altaykan A, fiahin S, Karaduman A, Kölemen F: Bir fototerapi ünitesinin 20 y ll k öyküsü. T Klinikleri J Dermatol 2006;16: Herr H, Cho HJ, Yu S: Burns caused by accidental overdose of photochemotherapy(puva). Burns 2007;33: Anolik R, Brauer JA, Soter NA: An unusual bullous eruption in a patient with psoriasis: calsipotrien phototoxicity. J Am Acad Dermatol 2009;62: Fuji N, Urtsu N, Hamakawa M, Futamura S, Okamoto H, Horio T: Chronic actinic dermatitis developed during phototherapy for psoriasis. Phtodermatol, Photoimmunol Photomedicine 2002;18: Barnadas Ma, Gilaberte M, Pujol R, Agusti M, Gelpi C, Aolomar A: Bullous phemphigoid in a patient with psoriasis during the course of PUVA therapy: study by ELISA test. Int J Dermatol 2006;45: Freyer EJ, Lebwohl M: Pemphigus vulgaris after initiation of psoralen and UVA therapy for psoriasis. J Am Acad Dermatol 1994;30: Perez-Garcia M, Fernandez-Jorge B, Almagro M, Delpozo J, Paradela S, Fonseca E: Hereditery haemorragic telangiectasia induced by PUVA therapy. EJD 2007;17: Legat FJ, Wolf P, Kranke B: Anaphylaxis to 5-methoxypsoralen during phtochemotherapy. Br J Dermatol 2001;145: Park JY, Rim JH, Choe YB, Youn JI: Anaphylaxis to 8-methoxypsoralen during phtochemotherapy. Photodermatol, Photoimmunol, Photomed 2003;19: Ledbetter LS, Hsu S: Melanonychia associated with PUVA. J Am Acad Dermatol 2003;48: Stern RS: Actinic degeneration and pigmentary change in association with psoralen and UVA treatment : a 20 year prospective study. J Am Acad Dermatol 2003;48: Ma W, Wlaschek M, Hommel C, Schneider LA, Scharffetter- Kochanek K: Psoralen plus UVA (PUVA) induced premature senescence as a model for stress-induced premature senescence. Exp Gerontol 2002;37:

5 90 Türkderm 2010; 44 Özel Say 2: Sator PG, Schmidt JB, Hönigsmann H: Objective assesment of photoageing effects using high-frequency ultrasound in PUVA-treated psoriasisi patients. Br J Dermatol 2002;147: Arriba AG, Pedraz J, Cabelllero MJ, Nam-Cha T, Fernandez Herrara J, Diez AG: PUVA lentigines confined to mycosis fungoides lesions. JEADV 2007;2: Abdel Naser MB, Wollina U, Okby ME, Shiemy SE: Psoralen plus ultraviolet A irradiation induced lentigines arising in vitiligo: Involvement of vitiliginous and normal appearing skin. Clin Dermatol 2004;29: Mimouni D, David M, Feinmesser M, Coire CI, Hodak E: Vitiligolike leukoderma during photochemotherapy for mycosis fungoides. Br J Dermatol 2001;145: Bhatnagar A, Kanwar AJ, Parsad D, Narang D, De D: Confetti-like hipopigmentation:a rare complication of common phototherapetic modality. JEADV 2007;21: Park JH, Lee MH: Case of leukoderma punctata after topical PUVA treatment. Int J Dermatol 2004;43: Dogra S, Jain RJ, Parsad D, Handa S: Leukoderma punctatum following systemic PUVA therapy. J Int Dermatol 2002;41: Friedland R, David M, Feinmesser M, Fenig-nakar S, Hodak E: Idiopathic guttate hypomelanosis-like lesions in patients with mycosis fungoides adverse effect of phototherapy. JEADV 2010;24: Kulaç M, Karaca fi, Tokyol Ç: Vitiligo like leukoderma during photokemotherapy. T Klinikleri J Dermatol 2007;17: Kaya TI, Yaz c AC, Tursen U, kizo lu G: Idopathic guttate hypomelanosis: Idiophatic or ultraviolet induced. Photodermatol, Photoimmunol, Photomed 2005;215: Hassab-El-Naby HMM, Almi HSA, AlSabah HA, Kajeji MM: PUVA keratosis in vitiligo. JEADV 2006;20: Turner RJ, Sviland I, Charlton F, FarrM: PUVA related punctata keratoses of the hands and feet. J Am Acad Dermatol 2000;42: Katz KA, Marcil I, Stern RS: Incidence and risk factors associated with a second squamous cell carsinoma or basal cell carsinoma in psoralen ultraviolet A light treated psoriasis patients. J Invest Dermatol 2002;118: Park HS, Chun DK: Squamous cell carsinoma in vitiligo lesion after long term PUVA therapy. JEADV 2003;17: Murase JE, Lee EE, Koo J: Effect of ethnicity on the risk of developing nonmelanoma skin cancer following long term PUVA therapy. Int J Dermatol 2005;44: Wolf P, Seidi H, Back B, Binder B et al. Increased prevalance of Human papilloma v rus in hairs plucked from patients with psoriasis treated with psoralen UV-A. Arch Dermatol 2004;140: Zumbotel U, Schwarze HP, Favre M, Taieb A, Delaunay M: Widespread cutaneous carsinomas associated with Human Papillomaviruses 5, 14 and 20 after introduction of methotrexate in two long term PUVA treated patients. Dermatology 2001;202: Patel RV, Clark LN, lebwohl M, Weinberg JM: Treament for psoriasis and the risk of malignancy. J Am Acad Dermatol 2009;60: Hobbs J, Lebwohl M, Lim HW: Improving the safety profile of long term PUVA therapy. J Am Acad Dermatol 1999;41: Stern RS, Leibman EJ, Vakeva L: Oral psoralen and ultraviolet A light (PUVA) treatment of psoriasis and persistent risk of nonmelanoma skin cancer. J Natl Cancer Inst 1998;90: Stern RS, Lunder EJ: Risk of squamous cell carsinoma and methoxsalen (psoralen) and UV-A radiation (PUVA). Arch Dermatol 1998;134: Nijsten TEC, Stern RS. The increased risk of skin cancer is persistent after discontinuation of psoralen + ultraviolet A: A cohort study. J Invest Dermatol 2003;121: Stern RS, Bagheri S, Nichols K, PUVA Follow Up Study: The persistent risk of genital tumors among men treated with psoralen plus ultraviolet A (PUVA) for psoriasis. J Am Acad Dermatol 2002;47: Lindelöf B, Sigurgeirson B, Tegner E et al: PUVA and cancer risk: The Swedish foolow-up study. Br J Dermatol 1999;141: Stern RS, Khahn NT, Vakeva LH: Malign melanoma in patients treated for psoriasis with methoxsalen (psoralen) and ultraviolet A radiation(puva). N Engl J Med 1997;336: Stern RS: the PUVA the follow-up study: The risk of melanoma in association with log term exposure to PUVA. J Am Acad Dermatol 2001;44: Weisher M, Blum A, Eberhard F, Röcken M, Berneburg M: No evidence for increased skin cancer risk in psoriasis patients treated with broadband or narrowband UVB photherapy: A first retrospective study. Acta Derm Venereol 2004;4: Man I. K, Crombie IK, Dawe RS. Ibbitson SH and Ferguson J: The photocarsinogenic risk of narrowband UVB (TTL-01) phototherapy: early follow-up data. Br J Dermatol 152:4: Lim JL, Stern RS: High levels of ultraviolet B exposure increase the risk of nonmelanoma skin cancer in psoralen and ultraviolet A treated patient. J Invest Dermatol 2005;124: Lee E, Koo J, Berger T: UVB Phototherapy and skin cancer risk. a rewiev of the literature. Int J Dermatol 2005;44: Hearn RMR, Kerr AC, Rahim KF, Ferguson C, Dawe RS: Incidence of skin cancers in 3867 patients treated with narrow-band ultraviolet B phototherapy. Br J Dermatol 2008;159: Marcil I, Stern RS: Squamous cell cancer of the skin in patient given PUVA an cyclosporin: nested cohort crossover study. Lancet 2001;358: Stern RS: Lymphoma risk in psoriasis: results of the PUVA followup study. Arch Dermatol 2006;142: Lunder EJ, Stern RS: Merkel cell carsinomas in patients treated with methoxsalen and ultraviolet A radiation. N Eng J Med 1998;22: Gach JE, Madrigal AM, Hutton JL, Charles-Holmes R: Retrospective analysis of the occurence of internal malignancy in patients treated with PUVA between 1986 and 1999 in South Warwickshire. Clin Exp Dermatol 2004;29: Nijsten TEC, Stern RS: Oral retinoid use reduced cutaneous squamous cell carsinoma risk in patient with psoriasis treat with psorlaen-uva: A nested cohort study. J Am Acad Dermatol 2003;49: Morison WL, Baughman RD, Day RM et al: Consessus Workshop onthe toxic effects of long term PUVA therapy. Arch Dermatol 1998;234:595-8.