SPİNAL ANESTEZİ UYGULANAN HASTALARDA MEDİAN VE PARAMEDİAN UYGULAMANIN KARŞILAŞTIRILMASI

Transkript

1 T.C. TRAKYA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON ANABİLİM DALI Tez Yöneticisi Prof. Dr. Işıl GÜNDAY SPİNAL ANESTEZİ UYGULANAN HASTALARDA MEDİAN VE PARAMEDİAN UYGULAMANIN KARŞILAŞTIRILMASI (Uzmanlık Tezi) Dr. Hatice ÇERÇİ EDİRNE 2010

2 TEŞEKKÜR Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı ndaki uzmanlık eğitimim süresince kazandığım meslek bilgisi ve ahlakımda büyük paya sahip olan Anabilim Dalı Başkanı Prof.Dr. Işıl GÜNDAY ve Öğretim Üyeleri, Prof.Dr. Beyhan KARAMANLIOĞLU, Prof.Dr. Dilek MEMİŞ, Doç.Dr. M. Cavidan ARAR, Yrd.Doç.Dr. Alkin ÇOLAK, Yrd.Doç.Dr. Sevtap HEKİMOĞLU ŞAHİN, Yrd.Doç.Dr. Mehmet İNAL ve çalışma arkadaşlarıma teşekkür ederim.

3 İÇİNDEKİLER GİRİŞ VE AMAÇ 1 GENEL BİLGİLER..3 REJYONEL ANESTEZİ..3 SPİNAL ANESTEZİ GEREÇ VE YÖNTEMLER BULGULAR TARTIŞMA..26 SONUÇLAR 30 ÖZET 32 SUMMARY..34 KAYNAKLAR.36 EKLER

4 SİMGE VE KISALTMALAR ASA BOS C EKG im iv KTA L NİKB S SpO 2 SSS T VKİ : American Society of Anesthesiologists : Beyin omurilik sıvısı : Cervical : Elektrokardiyografi : İntramuskuler : İntravenöz : Kalp tepe atımı : Lomber : Non-invaziv kan basıncı : Sakral : Periferik oksijen satürasyonu : Santral Sinir Sistemi : Torakal : Vücut kitle indeksi

5 GİRİŞ VE AMAÇ Günümüzde rejyonel anestezi peroperatif ve özellikle postoperatif dönemde analjezi sağlaması, peroperatif morbiditeyi ve postoperatif hastanede kalış süresini azaltması ve maliyeti düşürmesi nedeniyle uygun vakalarda genel anesteziye göre tercih edilen bir uygulama olarak kabul görmektedir (1). Rejyonel anestezi teknikleri uygun operasyonlar için giderek artan oranda tercih edilmektedir. Genel anestezinin hastada oluşturduğu tereddüt ve yaşamsal kaygılar, indüksiyon, idame ve uyanma aşamasında ortaya çıkabilecek yan etkiler ve ekonomik zorunluluklar bu tercihte önemli rol oynamaktadır (2,3). Kalça ve alt ekstremite cerrahisinde spinal, epidural, kombine spinal epidural ve sürekli spinal anestezi sık kullanılan yöntemlerdir. Spinal anestezi lokal anestezik ilaçların subaraknoid aralığa verilmesiyle spinal sinir köklerinde geçici blok oluşturan bölgesel anestezi yöntemidir ve cerrahi amaçlı kullanımda son yıllarda artan bir popülariteye sahip olmuştur. Pek çok operasyon ve hasta grubunda genel anesteziye göre üstünlükleri bulunmaktadır. Operasyon süresince spontan solunumun devam etmesi, hastanın uyanık kalması, öksürme gibi koruyucu reflekslerin korunmasının yanı sıra postoperatif dönemde erken mobilizasyon, minimal akciğer komplikasyonları, analjezinin devamı ve hastanede kalış süresinin kısalması gibi pek çok avantajları vardır (4,5). Etkisinin hızlı başlaması, kolay uygulanabilir olması pek çok girişimde spinal anesteziyi tercih edilebilir bir yöntem haline getirmiştir. Bu girişimlerden başlıcaları inguinal, ürogenital, rektal, alt abdominal ve ekstremite cerrahileridir (6). Kalça ve alt ekstremite 1

6 cerrahisi uygulanan hastaların büyük bir çoğunluğu ileri yaş grubundadır. Yaşlı hastalarda kardiyak, endokrin, renal, serebral ve respiratuvar hastalıkların varlığı, perioperatif ve postoperatif morbidite ve mortalite riskini artırmaktadır (7,8). Spinal anestezinin temel amacı, duyusal ve motor blok olmakla beraber; sempatik denervasyon genellikle sistemik değişikliklere neden olan bir yan etki olarak görülür. Spinal anestezinin avantajları yanında hipotansiyon, baş ağrısı, bel ağrısı, nörolojik sekeller, bulantı, kusma, menenjit, idrar retansiyonu gibi bir takım komplikasyonları mevcuttur (6). Spinal anestezi median ve paramedian yaklaşımla yapılabilir. Paramedian yaklaşım genellikle vertebral kolonda dejeneratif değişiklikler, supraspinöz ve interspinöz ligamentleri kalsifiye olmuş yaşlı hastalar ve obezlerde tercih edilir (7). Pozisyon verilmesi zor olan, ortopedik cerrahi hastalarında paramedian yaklaşımın median yaklaşıma oranla daha kolay uygulanabilir olduğu düşüncesinden yola çıkarak yaptığımız çalışmamızda, spinal anestezide median ve paramedian yaklaşımı başarı ve uygulama kolaylığı açısından karşılaştırdık. 2

7 GENEL BİLGİLER REJYONEL ANESTEZİ Rejyonel anestezi bilinç kaybına yol açmadan vücudun belirli bölgelerindeki sinir iletisinin ve ağrı duyusunun geçici olarak ortadan kaldırılmasıdır. Anesteziyoloji nin 150 yıllık gelişim süreci içerisinde genel anesteziye göre gelişimini çok daha önce tamamlamış, ancak İkinci Dünya Savaşı ndan sonra genel anesteziklerin gelişimi ile rejyonel anestezi yöntemleri geri planda kalmıştır. Sterilizasyon tekniklerinin yetersiz olması, lokal anesteziklerin yetersiz olması ve sterilize edilememeleri, genel anesteziye göre daha fazla zaman alması, teknik beceri gerektirmesi rejyonel anestezinin daha az tercih edilmesinin nedenleri olarak sıralanabilir (8). Rejyonel anestezinin birçok avantajı vardır. Dezavantajları ise daha az olup, titiz bir hazırlıkla, uygun teknik seçimi ve hastanın yakın takibi ile kolaylıkla ortadan kaldırılabilir. Rejyonel anestezinin avantajları; 1) Uygulama kolaylığı, 2) Anestezik gaz kirliliğinin olmaması, 3) Derin ven trombozu ve pulmoner emboli gibi komplikasyonların daha az görülmesi, 4) Tekrarlanan uygulamalarda karaciğer fonksiyonlarını bozmaması, 5) Hastanın bilincinin yerinde olması, 6) Hava yolunun açık olması, 3

8 7) Postoperatif arteriyel oksijenizasyonda, özellikle yaşlı hastalarda olumlu bazı etkilerinin olması, 8) Öksürük refleksi kaybolmadığı için mide içeriğinin aspirasyonu riskinin olmaması, 9) Cerrahi ve travmaya bağlı stress cevabın azalması, 10) Postoperatif analjezi sağlayabilmesi, 11) Hastanın daha kısa sürede mobilize olabilmesi, 12) Anestezi maliyetinin genel anesteziye göre çok daha düşük olmasıdır (8). Rejyonel anestezinin dezavantajları; 1) Uygulama için deneyim ve zaman gerektirmesi, 2) Uygulama hatalarına bağlı girişim sonrası nörolojik sekel riskinin olması, 3) Lokal anestezik toksisitesi, 4) Tekniklere ait komplikasyonların olması, 5) Hasta ve cerrahın rejyonel anestezi hakkında yeterli bilgi sahibi olmamasıdır (8). Rejyonel Anestezinin Tarihçesi Genel anestezi uygulaması, rejyonel anesteziden yaklaşık yarım yüzyıl önce başlamasına rağmen rejyonel anestezinin temel ilkeleri genel anesteziye göre daha kısa sürede belirlenmiştir. Beyin omurilik sıvısı (BOS) ilk kez 1764 yılında Cotugno tarafından bulunmuş, BOS dolaşımı ise 1825 yılında Magendi tarafından tanımlanmıştır (5). Lomber ponksiyonun klinik olarak standardizasyonu, 1891 de Alman Quincke ve İngiliz Wynter tarafından yapılmıştır (5). Heinrich Quincke Almanya da tanısal bir yöntem olarak spinal ponksiyondan bahsetmiş ve kendi adıyla hala kullanılan Quincke iğnesini geliştirmiştir (1). BOS içine lokal anestezik verilmesi, yani spinal anestezinin ilk uygulamaları 1899 yılında Bier ve Tuffier tarafından kokain kullanılarak yapılmıştır (6). Amerikan Rejyonel Anestezi Derneği 1923 yılında kurulmuş olmasına rağmen ilk uygulamalar; sterilizasyon yöntemlerinin yetersiz olması, eldeki lokal anesteziklerin yan etkilerinin fazla oluşu ve yetersizliği, genel anestezinin uygulanmasının daha kolay oluşu gibi 4

9 nedenlerle uzun bir süre duraklama devri geçirmiştir lı yıllardan sonra başlayan ilgi ve canlanma 1970 lerde rejyonel anestezinin anesteziyoloji içinde yeniden hak ettiği yere yerleşmesine yol açmıştır. Bugün başta obstetrik girişimler olmak üzere birçok ameliyat rejyonel anestezi altında gerçekleştirilmektedir (8). SPİNAL ANESTEZİ Spinal anestezi BOS içine enjekte edilen lokal anestezik solüsyon ile sinir iletiminin geçici olarak durdurulmasıdır. Günümüzde en sık kullanılan rejyonel anestezi tekniklerinden biridir (2). Anatomi Omurga esas olarak erişkinde 7 si servikal, 12 si torakal, 5 i lumbal, 5 i sakral ve 4 ü koksigeal olmak üzere 33 vertebradan oluşur (8). Vertebralar genel olarak 6 esas kısımdan meydana gelir (9). 1) Corpus vertebra (omur cismi) 2) Arcus vertebra (omur kavsi) 3) Processus spinosus (diken çıkıntı) 4) Processus transversus (enine çıkıntı) 5) Processus articularis (eklem çıkıntı) 6) Foramen vertebra (omur deliği) İskelette foramen vertebraların birleşmesiyle vertebral kanal meydana gelir. Spinal kord vertebral kanal içine yerleşmiş olup üst kısmı medulla oblangata ile devam ederken alt kısmı conus medullaris adı verilen koniye benzeyen bir uç ile sonlanır. Conus medullarisin ucundan başlayarak koksigeal kemik tabanına kadar devam eden ince uzantıya filum terminale denir. Vertebral kolonun bütünlüğünü sağlayan ve spinal kordun korunmasına yardımcı olan ligamentler aynı zamanda işlem sırasında iğnenin geçtiği katların bir kısmını oluşturur (6). Bu ligamentler arkadan öne doğru; 1- Anterior longitudinal ligament 5

10 2- Posterior longitudinal ligament 3- Ligamentum flavum: Vertebra arkuslarını birleştiren, sağlam, kalın, sarı, fibröz bantlardan oluşur. Lumbal bölgede en kalındır. Geçilmesiyle direnç kaybı hissedilir. 4- İnterspinoz ligament 5- Supraspinoz ligament: Servikal 7 (C 7 ) Sakral 5 (S 5 ) arasında spinöz çıkıntıların uçlarını birleştiren kuvvetli bir fibröz kordondur. Yaşlılarda kalsifiye olup orta hattan girişi zorlaştırabilir (6). Spinal Kordun Zarları Omurilik, beyni saran katların devamı olan üç zarla çevrilidir (6). Bunlar dıştan içe; 1- Spinal dura: Biri, vertebral kanalı döşeyen periostal tabaka, diğeri de spinal kordu koruyucu bir kılıf şeklinde saran iç tabaka olmak üzere iki katlıdır. Medulla spinalisi ve onun radikslerini sarar. Yukarıda foramen magnuma tutunur ve dura mater encephali ile devam eder. Aşağıda ise conus medullaristen başlayıp aşağıya doğru iner, filum terminaleyi sararak S 2 hizasında bir çıkmaz yaparak sonlanır. Böylelikle spinal ve epidural aralık da burada son bulmuş olur. 2- Araknoid: Duranın iç tabakasıyla sıkıca temasta olup onun gibi S 2 vertebra hizasında sonlanan ince ve damarsız bir membrandır. İkisinin arasında ince bir lenf tabakası içeren potansiyel bir subdural aralık mevcuttur. Pratikte spinal düzeyde subdural aralık ve subdural enjeksiyondan söz etmek zordur. Ancak bazen spinal veya epidural anestezi uygulamaları esnasında istenmeden bu aralığa girilebilir. Bu durumda tek taraflı, yamalı ya da yüksek düzeyde anestezi gelişebilir. 3- Pia mater: Beyin ve omuriliği saran ince vasküler bir membrandır. Spinal korda sıkıca yapışıktır. Araknoid ile piamater arasındaki aralık subaraknoid mesafe olup, içinde bu iki tabakayı birleştiren trabeküller, spinal sinirler ve BOS bulunur. S 2 vertebra hizasında sonlanır. 6

11 Spinal Kord Foramen magnum hizasında başlar, erkekte lomber 1 (L 1 ) vertebra alt kenarında, bayanda L 2 vertebra korpusu hizasında, yeni doğanda L 3 hizasında sonlanır. Sonlandığı bölgeye conus medullaris denir. Bu anatomik durum spinal anestezi sırasında iğne ile spinal kordun zedelenme ihtimalinden dolayı önemlidir (10). Conus medullaris sonrası vertebral kanalda cauda denilen sinir demeti bulunur. Conus medullaris S 2 seviyesine kadar filum terminale interna olarak devam eder. S 2 seviyesinde durayı delerek filum terminale eksterna adını alır ve koksikste sonlanır (6). Spinal kord bir anterior ve iki posterior arterden kanlanır, venler ise vertebral kanalın içinde ve dışında medulla spinalis boyunca uzanarak karmaşık pleksuslar oluşturur ve intervertebral venlere drene olurlar (6). Spinal Sinirler Medulla spinalisin ön ve arka kökleri intervertebral aralıkta birleşerek 31 çift spinal sinir oluşturur. Yukarıdan aşağıya doğru 8 çift servikal, 12 çift torakal, 5 çift lumbal, 5 çift sakral, 1 çift de koksigeal sinir adını alır. Ön kökler motor nörondan arka kökler ise duysal liflerden oluşur. Spinal anestezide blok yeri anatomik olarak bu spinal köklerdir. Spinal sinirler subaraknoid aralıkta pia mater ile örtülüdür. Spinal sinirler 3. fetal ayda vertebral kanalın sonuna kadar uzanırken, doğumda L 3 seviyesinde sonlanır (6). Sempatik sinir sistemi spinal anestezide önemlidir. Sempatik sinirler torakal 1 (T 1 ) - L 2 segmentler arasından çıkmakta olup pre ganglioner ve post ganglioner nöronlardan oluşmaktadır (6). Dermatomlar Vertebral kanalı terkeden sinirlerin derideki yayılım alanları dermatomları belirler (6). Dermatomlar anestezi düzeyinin ve komplikasyonların değerlendirilebilmesi açısından çok önemlidir. Dermatomlar sadece deri için geçerli olup dermatom haritaları ile gösterilir. Dermatom altında bulunan organ ve kaslar genellikle farklı spinal sinirlerce innerve edilir. Bazı dermatomlar şu şekilde belirtilir: C 8 dermatomu: Küçük parmak T 1-2 dermatomu: Kol ve önkolun iç yüzü T 4 dermatomu: Meme başı hizası 7

12 T 6-7 dermatomu: Ksifoid hizası T 10 dermatomu: Göbek hizası L 1 dermatomu: İnguinal bölge S 1-4 dermatomu: Perine Spinal anestezi subaraknoid aralığa lokal anestezik enjeksiyonu ile elde edilir. BOS içine enjekte edilen lokal anestezik ilaç sinir dokusuna alınarak ve damar içine absorbe olarak ortamdan uzaklaştırılır. BOS içine verilen ilacın bir kısmı ise yoğunluk farkı ile, duradan difüze olarak epidural aralığa geçer. Sinir dokusu tarafından ilacın alınması, ilacın BOS içindeki yoğunluğu, sinir dokusunun lokal anestezikle temas eden yüzeyinin genişliği, yağ içeriği ve kanlanması gibi etkenlere bağlıdır. Subaraknoid aralıktaki lokal anesteziğin asıl etkisi spinal kordu terk eden sinir kökleri ve dorsal kök ganglionları üzerinedir. Pre ganglionik sempatik liflerin sensoriyel ve motor liflerden daha az yoğunlukta ilaçtan etkilendikleri, bu nedenle oluşan sempatik bloğun sensoriyel bloktan 2 segment daha yüksekte olduğu; motor lifler anesteziklerden daha geç etkilendiği için sensoriyel bloktan 2 segment daha aşağıda olduğu kabul edilir. Ancak spinal kordun içinde de sempatik yolların varlığı ve preganglioner sempatik β-liflerin lokal anesteziklere dirençli olmaları nedeniyle, son yıllarda sempatik bloğun sensorial bloktan daha aşağıda olabileceği ve daha uzun sürebileceği düşünülmektedir (6). Spinal anestezinin temel amacı sensoriyel ve motor blok olup, sempatik denervasyon, genellikle sistemik değişikliklere neden olan bir yan etki olarak görülür (6). Motor bloğun derecesini belirlemede Bromage skalası kullanılır. Bu skalaya göre değerlendirme şu sırayladır: 0: Hiç paralizi yok, hasta ayağını ve dizini tam fleksiyona getirebilir, 1: Sadece dizini ve ayaklarını hareket ettirebilir, bacağını düz olarak kaldıramaz, 2: Dizini bükemez, sadece ayağını oynatabilir, 3: Ayak eklemi ve baş parmağını oynatamaz, tam paralizi vardır(6). Etki Hızı ve Süresi Kullanılan lokal anesteziğin özelliği de dikkate alınarak, etki 3-5 dk içinde başlar, tam blok dk içinde gerçekleşir. Etki süresi olarak analjezinin tamamen kalkmasına, en yüksek düzeyden iki segment aşağı inmesine veya belirli düzeyin (T 10 -T 12 ) altına inmesine 8

13 kadar geçen süre alınabilir. Ancak klinik olarak daha çok bloğun tam olarak kalkmasına kadar olan süre alınmaktadır (6). Spinal Anestezi Tipleri Saddle blok, aşağı spinal blok, yüksek spinal blok, tek taraflı spinal anestezi, total spinal blok olarak sayılabilir (6). Hasta Pozisyonu a) Lateral dekubitus (yan) pozisyon: En fazla tercih edilen pozisyondur, genellikle bir yardımcı gerektirmez, hasta rahattır ve çok az efor harcar. Bu pozisyonda hasta dizlerini karnına çekmiş, baş fleksiyona getirilmiş, üstteki kolu göğüs üzerinde alttaki kolu başının altında ya da elleri ile bacaklarını veya boynunu kavramış olarak sağ veya sol yanı üzerine yatırılır, başının altına bir yastık konur. Bu durumda kolumna vertebralis masa zeminine paraleldir. Bu, konum girişim sırasında iğnenin pozisyonunun saptanmasında önemlidir. Yan pozisyonda uygulanan spinal girişimde iğne, masa ve yere paralel olmalıdır. Kadın ve erkeklerde kalça yapısındaki farklılıklar nedeniyle kolumna vertebralisin pozisyonu değişebilir. Bu farklılık girişim sırasında iğnenin yönlendirilmesini ve blok düzeyini etkiler. Şişman hastalarda, enjeksiyon yeri olarak işaretlenen cilt noktası cilt altı yağ dokusunun ağırlığı ile orta hattın 2 4 cm altına çekilebilir. Spinal sıvı basıncı düşükse subaraknoid aralığın tanımlanması zor olabilir; sıvının gözlenmesi için aspirasyon gerekebilir. b) Oturur pozisyon: Hasta masanın kenarında bacakları aşağıya sarkık, ayaklarının altına bir tabure konmuş, çenesi sternuma değecek şekilde baş fleksiyona getirilmiş ve kollar karın üzerinde birbirine sarılmış olarak oturtulur. Bir yardımcı hastanın masadan düşmesini önlemek ve pozisyonunun korunmasını sağlamak üzere hastanın yanında durmalıdır. Oturur pozisyon; BOS basıncı düşük olan, Saddle blok yapılmak istenen ve şişman hastalarda tercih edilir. c) Yüzüstü (prone) pozisyon: Hasta iliak kemiklerin ortası masanın fleksiyon noktasının üstüne gelecek şekilde yüz üstü yatırılır. Masaya fleksiyon verilerek bacaklar ve baş düşürülür, böylece lomber vertebraların spinaları arasındaki mesafe açılır. Bu pozisyonda spinal sıvının saptanması için sıklıkla aspirasyon gerekir (6). 9

14 Spinal Anestezinin Seviyesini Etkileyen Faktörler 1- Lokal anesteziğin volümü ve dozu: Uygulanan volüm ve doz arttıkça analjezi seviyesi yükselir. 2- Solüsyonun yoğunluğu: Spinal sıvının özgül ağırlığı 1,003 1,009 arasındadır. Yoğunluk 1,003 ten daha az ise (hipobarik), spinal kanal içinde en yüksek noktaya doğru; yoğunluk 1,009 dan daha yüksek ise (hiperbarik), spinal kanal içinde en alttaki noktaya doğru yayılma eğilimi gösterir. Eğer solüsyonun yoğunluğu 1,003 1,009 arasında ise (izobarik) yayılımı önceden bilmek mümkün değildir (6). 3- Enjeksiyon: Hızlı enjeksiyon, seviyenin yükselmesine neden olur. Enjeksiyon 1 ml/sn olacak şekilde yapılmalıdır. Enjeksiyonda barbotaj yapılması (BOS ve lokal anesteziğin tekrar tekrar aspire edilerek enjeksiyonu) bloğun yükselmesini sağlar (6). 4- Lomber ponksiyonun yeri: Sırtüstü yatan bir hastada omurganın lomber kaviste en yüksek noktasını L 4 oluşturur. Bu nedenle eğer solüsyon hiperbarik ise dördüncü intervertebral aralıktan (L 4-5 aralığı) uygulanan solüsyon kaudale doğru yayılma eğilimi gösterirken, iki (L 2-3 ) veya üçüncü (L 3-4 ) aralıktan uygulanan solüsyon başa doğru yayılma eğilimi gösterir. Enjeksiyon noktası yükseldikçe anestezi seviyesi yükselir (6). 5- Hastaya ilişkin özellikler: Hastanın boyu ne kadar uzunsa, aynı volümle sağlanan blok o kadar düşüktür. Yaş, şişmanlık, karın içi basıncın artması, blok düzeyini yükseltebilir. Kifoz ve lordoz gibi anatomik deformiteler ilacın yayılımını etkileyebilir (6). 6- Hastanın pozisyonu: Pozisyonun etkili olabilmesi için hastanın enjeksiyondan sonra en az 5 dk aynı pozisyonda tutulması gerekir. Anestezik solüsyon, özgül ağırlığı ve hastaya verilen pozisyona göre yukarı veya aşağıya doğru yayılır. Tetrakain, bupivakain, ropivakain veya prokain kullanılan spinal anestezide, seviye dk dan sonra değişmez. Lidokain veya mepivakain kullanılan spinal blokta ise anestezi bu sürede fikse olmaz. Spinal blok etkisi altındaki bir hastada bir pozisyondan başka bir pozisyona dönüş son derece dikkatli, yavaş ve kademe kademe olmalıdır. Aksi halde kanın hızlı şantı tolere edilemez ve ölüme neden olunabilir (6). 10

15 Enjeksiyon Yerinin Lokalizasyonu ve Enjeksiyon Tekniği Spinal veya epidural anestezinin L 2 vertebra altından yapılması daha güvenilir ve kolaydır. İliak kristaları birleştiren çizgi L 4 spinoz çıkıntısı veya L 4 -L 5 aralığından geçer. Bu aralığın saptanmasından sonra yukarıya ve aşağıya doğru üçüncü (L 3 -L 4 ) ve beşinci (L 5 -S 1 ) intervertebral aralıklar kolaylıkla bulunur. Spinal blokta tercih edilmesi gereken girişim noktası en geniş aralık olan L 4 -L 5 aralığı olmalıdır. Hastaya, yapılacak işlem hakkında bilgi verilip kendisinden istenilenler anlatıldıktan sonra, kan basıncı ve nabız belirlenip, 15 ml/kg/saat iv. sıvı başlanır (6). Enjeksiyon yerinin arıtım ve örtümünden sonra cilt ve cilt altına ince bir iğne ile lokal anestezik infiltrasyonu yapıldıktan sonra G numaralı 8-10 cm boyunda iğnelerle lumbal ponksiyon yapılır. Spinal anestezi için yaklaşım teknikleri olarak; median yaklaşım, lumbosakral yaklaşım, paramedian yaklaşım ve kontinü kateter teknikleri bulunsa da en çok tercih edilen teknikler median ve paramedian yaklaşımlardır. Median yaklaşım: En sık kullanılan tekniktir. Enjeksiyon seviyesinin belirlenmesinin ardından orta hattan uygulamayı içeren yaklaşımdır. Lumbal aralıklarda spinöz çıkıntıların arasından ve bu çıkıntıların yönüne paralel şekilde hafif kraniyale doğru eğimli şekilde ilerlenir. Bu ilerleme sırasında geçilen tabakaların oluşturduğu direnç hissedilir ve bu direnç lig. flavumun geçilmesiyle kaybolur. Bundan sonra dura delinir ve iğnenin ucundan BOS gelmesiyle doğrulanır. Median yaklaşım sırasında geçilen tabakalar dıştan içe şu sırayladır: Cilt Cilt altı Ligamentum supraspinale Ligamentum interspinale Ligamentum flavum Duramater Araknoid mater (6) 11

16 Paramedian yaklaşım: Supraspinöz ve interspinöz ligamentlerden geçmeden subaraknoid aralığa giden yolda ligamentum flavum ana hedeftir. Enjeksiyon orta hattın bir parmak dışından ve intervertebral aralığın kaudal kenarından yapılır. İğneye hafifçe başa doğru (ciltle 80 o ) ve ucu 4 cm derinlikte orta hatta olacak şekilde eğim verilerek ilerlenir. Paramedian yaklaşım sırasında geçilen tabakalar dıştan içe doğru şu sırayladır: Cilt Cilt altı Paravertebral kaslar Ligamentum flavum Duramater Araknoid mater (6). Spinal sıvının serbestçe damladığının gözlenmesinden sonra lokal anestezik, saniyede 1 ml hızla enjekte edilir. Spinal sıvının kanlı gelmesi lokal anestezik enjeksiyonu için bir kontrendikasyondur. Sıklıkla ponksiyonu takiben ilk bir kaç damla kan içerebilir, beş altı damladan sonra spinal sıvı berraklaşır. Enjeksiyondan sonra hasta sırt üstü yatar duruma getirilir. Gerekirse masaya baş aşağı veya baş yukarı pozisyon verilebilir. Bundan sonra kan basıncı ve anestezi seviyesi hemen ve kısa aralıklarla kontrol edilmelidir. Kan basıncının, lokal anesteziğin yayılım yönü ve seviyesinin bir göstergesi olduğu unutulmamalıdır. Analjezi seviyesi hasta ile kooperasyon kurularak cildin bir klemple tutulması veya iğne testi ile kolaylıkla belirlenebilir. Subaraknoid aralığa verilen lokal anestezik ön ve arka kök liflerini bloke eder. İlk olarak duyu lifleri; sırası ile ağrı, ısı, propriyoseptif duyu, iskelet kas tonusu, en son olarak motor lifler bloke olur. En dirençli duyu pozisyon duyusudur. Düşük konsantrasyon ve dozda lokal anestezik ile motor blok oluşmaksızın yalnız duyu bloku elde edilebilir. Bu tip blokaja differansiyel veya selektif blok adı verilir ve özellikle kronik, tedaviye dirençli ağrıların tedavisinde uygulanır (6). Spinal Anestezi Endikasyonları 1-Cerrahi endikasyonlar: Alt ekstremite, gluteal bölge, perine bölge cerrahileri, alt abdomen, lomber vertebra, ürolojik endoskopik cerrahiler, rektal cerrahiler, obstetrik cerrahiler, vajinal doğum ve sezaryen, pediyatrik cerrahi. 12

17 2-Vazospastik hastalıkların organik kökenli hastalıklardan ayrımı 3-Terapötik endikasyonlar: Vazospastik patolojiler, akut pankreatit, mezenter arter trombozu, koroner ağrılar (4,8,11-13). Spinal Anestezi Kontrendikasyonları 1-Mutlak kontrendikasyonlar: Enjeksiyon bölgesinde enfeksiyon, septisemibakteriyemi, koagülopati, şok veya ciddi hipovolemi, artmış kafa içi basıncı, terapötik antikoagülasyon, hastanın işlemi reddetmesi. 2-Rölatif kontrendikasyonlar: Periferik nöropati, mini doz heparin uygulanması, psikoz veya demans, aspirin ve diğer antitrombositer ilaçlar, bazı kalp hastalıkları (aort stenozu), demiyelinizan santral sinir sistemi hastalıkları, koopere olmayan hastalar, süresi belli olmayan cerrahi, sırt ağrısı, geçirilmiş lomber cerrahi, cerrahın işlemi reddetmesi (4,8,12,13). Spinal Anestezinin Sistemlere Etkileri Kardiyovaskuler sisteme etkileri: Sempatik blokajın en önemli etkisi kardiyovasküler sistemde oluşan değişikliklerdir. Görülen en önemli komplikasyon hipotansiyondur. Sempatik denervasyon bölgesindeki arter ve arterioller dilate olmakta, total periferik direnç, dolayısıyla arteriyel basınç düşmektedir. Kan basıncındaki bu düşme, sempatik liflerin etkilenmediği alanlarda kompansatuar vazokonstrüksiyon gelişmesi nedeniyle, sempatik denervasyonun derecesi ile orantılı değildir. Total spinal blokta bile normal kişilerde arter ve arteriollerin otonom tonusu nedeniyle total periferik dirençteki azalma %12-14 oranında kalır. Hipotansiyon oluşumunda arteriyel dilatasyon yanında venöz dolaşımdaki değişiklikler de önemlidir. Ven ve venüllerde de arter ve arteriollerdeki kadar tonus kaybı söz konusudur. Ancak denerve olan venler tonuslarını koruyamadıklarından maksimum derecede dilate olurlar. Venöz kapasite artışı ve kanın buralarda sekestre olması sonucunda venöz dönüş azalır, kardiak output ve kan basıncı düşer. Pregangliyoner sempatik lifler T 1 -L 2 segmentlerinden kaynaklanırlar. Bu nedenle L 2 segmentinin altında kalan bloklarda kardiyovasküler etkiler minimal düzeyde oluşur. Bu segmentin üstüne çıkan bloklarda ise sempatik denervasyonun derecesi artar. T 1-3 e ulaşan blok tam sempatik denervasyon ile sonuçlanır. Pregangliyoner kardiyoakseleratör T 1-4 liflerinin blokajı ve venöz 13

18 dönüşteki azalma sonucu sağ kalp basıncı düşer, gerilme reseptörleri aracılığıyla bradikardi gelişir. Kan basıncı değerlerinin kontrol değerinin %25 i kadar düşmesi ile oluşan hipotansiyon tedavi edilmelidir. Spinal anestezi planlanan hastada volüm açığı varsa hipotansiyon daha belirgin şekilde ortaya çıkar. Bu nedenle hastalara işlem öncesinde intravenöz sıvı verilmesi önemlidir. Hipotansiyon gelişen hastada intravenöz sıvı verilmesi hızlandırılır, hastanın ayakları kaldırılır, oksijen verilir. Bradikardi gelişmiş ise atropin 0.5 mg iv uygulanır. Hipotansiyonun devam etmesi halinde α ve β mimetik etkili bir vazopressör olan efedrin 5-10 mg iv uygulanabilir (2,4,10,12-14). Solunum sistemine etkileri: Oda havasında spontan soluyan hastalarda spinal anestezi sırasında arteriyel kan gazları değişmez. İstirahat soluk hacmi, maksimum inspiratuar hacim ve maksimal inspiryumda oluşan negatif intraplevral basınç etkilenmeden kalır. Diafragma innervasyonunun C 4 segmentinden çıkan spinal sinirlerle sağlanması nedeniyle, bloğun yükselerek interkostal kasları etkilemesi solunum parametrelerinde önemli bir değişikliğe neden olmaz. Ancak yüksek seviyeli torakal spinal anestezide maksimum soluma kapasitesi, maksimum ekspiratuar hacim ve zorlu ekshalasyondaki maksimum intraplevral basınçlar anlamlı derecede azalır. Ekspiryum sırasındaki solunum mekaniğindeki bozukluk trakeal ve bronşiyal sekresyonların atılımını zorlaştırır (2,4,10,12). Solunum durması oldukça zor ve seyrektir. Bunun nedeni frenik sinirin tutulması değil, kan basıncı ve kardiak outputtaki düşüşe bağlı medullar solunum merkezlerinde gelişen iskemidir. Hipotansiyon ve kardiak outputun düzeltilmesiyle solunum kendiliğinden geri döner (4,12-14). Seviye yükseldikçe torakal dermatomlar etkilenerek interkostal paralizi gelişir. Diyafragma sağlıklı kişilerde interkostal paraliziyi kontrol eder. Ancak bu kompansasyon assiti olan, obez, gebe, akciğer problemi olan hastalarda mümkün değildir ( 4,6,13). Motor blok seviyesi sensöryal blok seviyesinden genelde daha aşağıda olduğundan orta seviyeli servikal sensöryal anestezide bile frenik sinir etkilenmez. Total spinal anestezi sonucu gelişen frenik sinir paralizisine bağlı solunum arresti oldukça nadirdir (2,4,13). Karaciğer üzerine etkileri: Spinal anestezide, arteriyel kan basıncındaki azalmaya paralel olarak hepatik kan akımı da azalır. Bu azalma sistemik arteriyel ve hepatik venöz oksijen içeriğindeki farkın artışına neden olur. Karaciğer fonksiyonları normal olan hastalar 14

19 ile önceden bilinen karaciğer hastalığı olanlar arasında, spinal veya genel anestezi uygulamaları sonrası hepatik disfonksiyon gelişme sıklığı aynıdır. Spinal anestezinin bu hastalarda avantaj ya da dezavantajları henüz kanıtlanamamıştır. Bununla beraber, preoperatif dönemde karaciğer fonksiyon bozukluğu olan hastalarda, uygun vakalarda, genel anestezi yerine spinal anestezinin tercih edilmesi önerilir (4,6,12,13). Böbrekler üzerine etkileri: Spinal anestezi sırasında ortalama arter basıncı 50 mmhg nın altına düşene kadar renal kan akımı korunur. 50 mmhg nın altına düşmesi durumunda ise renal kan akımı ve idrar çıkışında geçici azalmalar olur. Ciddi ve uzun hipotansif periyodlar görülse bile, postoperatif dönemde kan basıncının normale dönmesi ile renal fonksiyonlar düzelir (4,6,12,13). Hormonal ve metabolik yanıt üzerine etkiler: Spinal anestezi sırasında genel anestezide gözlenmeyecek şekilde, operasyon sahasından çıkan nosiseptif uyarılara karşı oluşan hormonal ve metabolik yanıtlar bloke olur. Ancak bu etki geçicidir. Spinal anestezinin etkilerinin ortadan kalkmasından sonra aynı operasyonu genel veya spinal anestezi altında geçiren hastaların metabolik ve hormonal yanıtları birbirinden ayırt edilemez (4,10,12,13). Sindirim sistemine etkileri: T 5 -L 1 düzeyinde sempatik blokaj sonucu, parasempatik tonus hakimiyeti ön plana çıkar ve buna bağlı olarak ince barsaklarda kontraksiyon ve sfinkterlerde gevşeme olur. Bu etki, karın duvarının gevşemesi ile birlikte iyi cerrahi koşullar sağlar. Hastaların %20 sinde bulantı ve kusma; serebral hipoksi, hipotansiyon ve cerrahi işlem esnasında organların çekilmesine bağlı gelişir (4,10,12,13). Mesane fonksiyonlarına etkisi: Spinal anestezide S 2-4 dermatomlarının blokajı sonucu mesane tonusu kaybolur, işeme refleksi inhibe olur ve idrar retansiyonu meydana gelebilir. Bu nedenle bu hastaların iyi takip edilmesi ve idrar retansiyonu gelişirse kateterizasyon gereklidir (4,10,12,13). İşlem sırasında parestezi gelişirse iğne kauda ekina içindeki bir siniri delip geçmiş veya yanlış yönlendirme sonucu bir spinal köke değmiştir. Bu durumlarda iğne geri çekilip tekrar denenmelidir. Enjeksiyon sırasında ağrı veya parestezi geliştiğinde de aynı 15

20 şekilde davranılmalıdır. Lokal anestezik ilacın fiksasyonu dakikada gercekleşmektedir. Spinal Anestezinin Komplikasyonları Blok sırasında görülen komplikasyonlar: Yetersiz spinal anestezi, yüksek yada total spinal blok, kardiyak arrest, solunum arresti, sistemik toksik reaksiyon, hipotansiyon, bradikardi, bulantı-kusma (4,6). Blok sonrası görülen komplikasyonlar: 1- Baş ağrısı, spinal fonksiyon yerinde ağrı, menenjit veya menengismus, nörolojik sekeller, idrar retansiyonu, enfeksiyon (4,6). 2-Yetersiz spinal anestezi; spinal anestezinin cerrahiye yetecek analjezik etkisi olmaması ile karakterizedir (4,13). 3-Yüksek spinal anestezi; yüksek servikal veya torasik spinal anestezide, önemli derecede hipotansiyon, bradikardi ve solunum yetmezliği gelişebilir. Hipotansiyon devam ederse medüller solunum merkezlerinin hipoperfüzyonu nedeniyle apne izlenebilir. Tedavisinde solunum ve dolaşım desteği gerekebilir (4,13). 4-Kardiyak arrest; sempatik blokaj ve vagal aktivite sonucu oluşur. Kardiyopulmoner resusitasyon ile hastaya müdahale edilmesi gerekir (4,6,13). 5-Solunum arresti; yüksek spinal blok sonrası görülen hipotansiyona sekonder gelişen serebral hipoksi ve santral depresyon nedeniyle gelişir. Etyoloji santral depresyon değilse lokal anestezik etkisi geçene kadar yapay ventilasyon uygulanır. Etyoloji santral depresyon ise önce hipotansiyon tedavi edilmelidir (4,13). 6-Sistemik toksisite; yüksek dozda kullanılan lokal anestezikler Santral Sinir Sistemi (SSS) ni (nöbet ve bilinç kaybı) ve kardiyovasküler sistemi (hipotansiyon, aritmiler, kardiyovasküler kollaps) etkileyerek sistemik toksisiteye neden olabilirler. Etyoloji ve komplikasyonlara yönelik tedavi edilir. Alerjik reaksiyon gelişirse sistemik yanıt kontrol altına alınarak öncelikle antihistaminik, steroid, adrenalin kullanılır (4,13). 7-Hipotansiyon; total periferik rezistansda, preload ve kardiak out-puttaki düşme ile ortaya çıkar. Öncelikle maske ile %100 oksijen verilmelidir. Hastaya hızlı bir şekilde iv sıvı 16

21 infüzyonu ( ml) yapılmalı, düzelmezse vazokonstrüktör bir ilaç (efedrin, meteraminol) kullanılmalıdır (4,6). 8-Bulantı ve kusma; serebral hipoksi, hipotansiyon veya cerrahi işlem sırasında organ çekilmesine bağlı olarak gelişir. Hipotansiyona sekonder ise hipotansiyon tedavi edilmelidir. Visseral reflekslerde inhalasyon veya iv anestezi gerekebilir (4,13). 9-Baş ağrısı; hastaların çoğunda spinal anesteziyi izleyen 1-2 gün içinde ortaya çıkmaktadır. İğnenin durayı deldiği yerden BOS kaçağı olmakta ve bu miktar 20 ml yi geçtiğinde baş ağrısı gelişmektedir. BOS basıncının düşmesi sonucu, beynin sıvı yastığından yoksun kaldığı ve ağrıya duyarlı yapıların gerilerek baş ağrısına neden olduğu kabul edilmektedir. Baş ağrısının gelişmesinde iğnenin kalınlığı, hastanın cinsiyeti (kadın), yaşı (genç) ve erken mobilize edilmesi etkili faktörlerdir. Ağrı sıklıkla frontal bölgede, daha az olarak da oksipital bölgede görülür, nadiren yaygın olabilir, zonklayıcı karekterdedir, bulantı ve kusma eşlik edebilir (4,13). Proflakside girişim öncesi sıvı yüklenmesi, daha ince spinal iğne seçimi (22-26 numara), doğru teknik uygulanması (dura lifleri longutüdinal uzanır) ile önlenebilir (4,6). Tedavide; Yatak istirahati ve abdominal bandaj, Kodein (30 mg) ve aminosalisilik asit (600 mg), Oral su alınımı (4 gün süre ile en az 3 lt/gün), Oral alınamıyorsa iv %5 dekstroz solüsyonu, Nikotinamid (100 mg) 2 gün süre ile günde 3 kez im, Anti diüretik hormon 1/2000 den günde 3 kez 1 ml im, ml serum fizyolojik ile ya da hastanın kendi kanı ile lomber epidural blok veya kaudal enjeksiyon uygulanır (4,6,12-14). 10-Menenjit ve menengismus; etyolojide hatalı ve yetersiz antiseptik teknik, lokal anestezik ajanın irritasyonu, septisemi veya lokal enjeksiyon varlığında spinal fonksiyon ve steril eldiven pudrası ile kontaminasyon rol oynayabilir (6,4,13). Semptomlar hafif ise tedavi gerektirmez iken menenjit tablosu oturmuşsa uygun antibiyoterapi yapılır (4,6). 11-Nörolojik komplikasyonlar; ciddi ve kalıcı nörolojik hasar son derece nadir olup, iskemi, direkt travma veya kullanılan ilaçların kimyasal etkilerinden kaynaklanır. Steril koşullara özen gösterilmesi, nörolojik belirtileri olan sistemik hastalıklarda spinal anestezi 17

22 uygulanmaması, toksisitesi yüksek ilaç ve yoğunluklardan kaçınılması ile bu olasılık en aza indirilebilir. Spinal kordda iskeminin başlıca nedeni hipotansiyondur. Aorta kros klemp konması, vasküler cerrahi gibi işlemler iskemi olasılığını arttırır. Enjeksiyon sırasında bir sinir kökünün travmatize olması da nörolojik hasara neden olabilir. Nörolojik komplikasyonların en önemlisi kronik adeziv araknoidittir. Erken veya geç dönemde görülebilir. En sık medulla spinalisin lumbosakral bölgesi etkilenir; perianal duyuda azalma, alt ekstremite motor fonksiyonlarında bozukluk, barsak ve mesane fonksiyonlarında azalma ile ortaya çıkabilir. Bazı hastalarda geçici nörolojik semptomlara rastlanabilir. Duyusal ve motor kayıp olmaksızın bacaklara yayılan bel ağrısı ile karakterizedir. Bloğun çözülmesinden sonra görülür; genellikle birkaç gün içinde spontan olarak geçer. Etyolojisi tam olarak aydınlatılamamıştır (4,6,13). 12-Sırt ağrısı; enjeksiyon esnasında lokal doku irritasyonu, hiperemi ve kaslarda refleks spazm görülebilir. Sonuç olarak hastalarda gün sürebilen sırt ağrısı şikayeti olabilir (4,6,13). 13-Kauda ekina sendromu; mesane ve anal sfinkter kontrolünün kaybı, perianal duyu kaybı, alt ekstremitede duyu veya motor kayıp ile karakterize, uzamış veya kalıcı nörolojik defisit olarak tanımlanır (4,13). 14-Üriner retansiyon; S 2-4 dermatomlarının blokajı sonucu mesane tonusu kaybolur, işeme refleksi inhibe olur ve idrar retansiyonu meydana gelebilir (4,13). 15-Spinal hematom; 1/ oranında görülür. Koagülasyon bozukluğu olan hastalar risk grubundadır (7,9). 18

23 GEREÇ VE YÖNTEMLER Çalışmamız Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu onayı (Ek-1) ve olguların izinleri (Ek-2) alındıktan sonra Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı nda yapıldı. Ortopedik cerrahi (alt ekstremite operasyonu) planlanan, pozisyon verilmesi zor olan, American Society of Anesthesiologists (ASA) risk sınıflaması I-II-III grubunda olan, yaşları 55 ile 80 arasında değişen toplam 50 olgu çalışma kapsamına alındı. Girişimi kabul etmeyenler; gebeliği, periferik damar hastalığı, kontrol altına alınamayan hipertansiyonu, orak hücreli anemisi, kardiyovasküler hastalığı, nörolojik ve nöropsikiatrik sorunu, daha önce geçirilmiş tromboemboli hikayesi, kullanılacak ilaçlara karşı allerji öyküsü, spinal anestezi uygulanacak bölgede enfeksiyonu olan ve antikoagülan tedavi alan olgular çalışma dışı bırakıldı. Olguların cins, yaş, boy ve vücut ağırlıkları, ASA risk grupları ve eşlik eden diğer hastalıkları (tanı konmuş hipertansiyon, diabetes mellitus, kardiyak hastalık) sorgulanarak kaydedildi. Ayrıca spinal anestezi için girişimi zorlaştırması muhtemel hastalıklar (Ankilozan Spondilit, Romatoid Artrit, Kifoskolyoz, Osteoartrit ve benzeri) kaydedildi. Preoperatif her hastanın hemoglobin, hematokrit, lökosit, trombosit, açlık kan şekeri, üre, kreatinin, sodyum, potasyum, kalsiyum, Aspartat aminotransferaz (AST), alanin aminotransferaz (ALT), protrombin ve parsiyel tromboplastin zamanı değerleri kontrol edilerek gereğinde replasman desteği ile olguların operasyona alınması sağlandı. İşlem sırasında olgu ile iletişimin tam olabilmesi için preoperatif değerlendirme sırasında premedikasyon amaçlı herhangi bir ilaç verilmedi. Operasyon öncesi hazırlık odasına alınan tüm olgulara 20 G intraket ile sol el sırtından damar yolu açılarak 10 ml/kg/saat hızında %0.9 NaCl infüzyonu başlandı. Operasyon odasına alınan tüm olgular 3 yollu elektrokardiyografi (EKG), non-invaziv kan basıncı (NİKB) ve periferik oksijen satürasyonu (SpO 2 ) ile monitörize edildi. 19

24 Çalışmaya dahil edilen 50 olgu, spinal anestezi uygulama tekniğine göre median yaklaşım grubu (Grup A) ve paramedian yaklaşım grubu (Grup B) olmak üzere rastgele seçilen 25 er kişilik iki gruba ayrıldı. Oturur pozisyonda L 4 -L 5 aralığından 25 G Quincke iğne ile subaraknoid aralığa girildikten sonra 3 ml (15 mg) levobupivakain HCL (Chirocaine 5 mg/10ml Abbott) ile oturur pozisyonda standart spinal anestezi uygulandı. Spinal anestezi masada çalışan anestezist (asistan doktor) tarafından uygulandı. İlk uygulamanın başarısızlığı durumunda aynı teknikle tekrar deneme yapıldı. İkinci denemede de başarısızlık söz konusu olduğunda aynı uygulayıcı tarafından diğer teknikle standart spinal anestezi uygulamasına geçildi. Masa anestezistinin üç denemesinin de başarısız olduğu durumda kıdemli anestezist (kıdemli asistan doktor) tarafından önce ilk uygulanan teknik ile bu denemenin de başarısızlığı durumunda diğer teknik ile spinal anestezi uygulandı. Başarısızlığı durumunda genel anestezi uygulamasına geçildi. Denemeleri yapan uygulayıcıların kıdemi ay olarak kaydedildi. Yapılan deneme sayısı, hangi yöntemin başarıyla uygulandığı, başarılı uygulamayı kimin yaptığı (masa anestezisti ya da kıdemli anestezist) kaydedildi. Blok uygulamasını takiben her iki dakikada bir duyusal blok seviyesi pinprick testi ile, motor blok seviyesi ise Bromage Skalası ile değerlendirildi ve kaydedildi. Duyusal blok T 10 seviyesine ulaşan hastalarda operasyona başlandı. İstatistiksel Değerlendirme Çalışmamızdaki istatistiksel analizler Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığının Lisanslı programı olan, 31N6YUCV38 seri numaralı Statistica 7.0 istatistik programı kullanılarak yapıldı. Median ve paramedian yaklaşım uygulanan grupların değerlerinin karşılaştırmasında, normal dağılım gösteren değişkenler için bağımsız gruplarda t testi, normal dağılım göstermeyen değişkenler için Mann-Whitney U testi kullanıldı. Kategorik değişkenlerin gruplar arası farklılığını araştırma için ki-kare testi kullanıldı. p<0,05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. 20

25 BULGULAR Demografik ve Klinik Özellikler Çalışmamıza, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı nda yaşları 55 ile 80 arasında değişen ve ortopedik alt ekstremite cerrahisi uygulanan toplam 50 olgu dahil edildi. Tüm olgulara spinal anestezi uygulandı. Olgular rastgele 25 kişilik iki gruba ayrıldı. Grup A (n=25); median yaklaşım uygulanacak hastalar, Grup B (n=25); paramedian yaklaşım uygulanacak hastalar olarak sınıflandırıldı. Gruplar arasında yaş ortalamaları; Grup A da 66,28 ± 8,98 (yıl); Grup B de 64,20 ± 9,22 (yıl) olarak bulundu ve gruplar arasında istatistiksel fark saptanmadı (p>0,05) (Tablo 1). Her iki gruptaki tüm olgulara ait veriler Tablo 2 ve Tablo 3 de verilmiştir. Tablo 1. Olguların demografik ve klinik özellikleri Grup A (n=25) (Ort ± SD) Grup B (n=25) (Ort ± SD) YAŞ (yıl) 66,28 ± 8,98 64,20 ± 9,22 *0,423 KİLO (kg) 74,20 ± 16,49 77,00 ± 15,80 *0,543 BOY (cm) 162,88 ± 6,35 158,96 ± 8,16 *0,065 VKİ 27,93 ± 5,73 30,49 ± 6,15 *0,134 ASA 2,12 ± 0,78 1,92± 0,64 **0,316 ASA: American Society of Anesthesiologists; Ort±SD: Ortalama ± standart deviasyon; VKİ: Vücut kitle indeksi; *: Student t testi; **: Mann-Whitney U testi. p 21

26 Tablo 2. Grup A ya ait veriler Hasta no Yaş (yıl) Ağırlık (kg) Boy (cm) ASA UZH DS BY BYUK GAG BROMAGE DBMS A var 3 A k - 3 T 6 A yok 1 A m - 3 T 6 A var 3 A k - 3 T 6 A yok A yok 1 A m - 3 T 6 A yok 3 A k - 3 T 6 A yok 1 A m - 3 T 6 A yok 3 A k - 3 T 6 A var 4 B k - 2 T 6 A var 1 A m - 3 T 6 A var 4 B k - 3 T 6 A var 3 B m - 3 T 6 A yok 1 A m - 3 T 10 A yok 1 A m - 3 T 6 A yok 4 B k - 3 T 6 A yok 1 A m - 3 T 6 A yok 2 A m - 3 T 6 A var 1 A m - 3 T 6 A var 4 B k - 3 T 6 A yok 3 A k - 3 T 6 A yok 4 B k - 3 T 6 A var 1 A m - 3 T 6 A yok A yok A yok A:.Median yaklaşım; ASA: American Society of Anesthesiologists; B: Paramedian yaklaşım; BY: Başarılı yaklaşım; BYUK: Başarılı yaklaşımı uygulayan kişi; DBMS: Duyusal bloğun maksimum seviyesi; DS: Deneme sayısı; GAG: Genel anesteziye geçiş; k: Kıdemli anestezist; m: Masa anestezisti; T: Torakal; UZH: Uygulamayı zorlaştıran hastalık. 22

27 Tablo 3. Grup B ye ait veriler Hasta no Yaş (yıl) Ağırlık (kg) Boy (cm) ASA UZH DS BY BYUK GAG BROMAGE DBMS B yok B yok B yok 1 B m - 3 T 8 B var 2 B m - 3 T 6 B yok 2 A m - 3 T 8 B var 2 B m - 3 T 10 B var 2 A m - 3 T 6 B yok 1 B m - 3 T 6 B var 1 B m - 3 T 6 B yok 1 B m - 3 T 6 B yok 1 B m - 3 T 10 B yok 3 B k - 3 T 10 B yok 4 A k - 2 T 6 B yok 2 B m - 3 T 6 B yok 3 A m - 3 T 6 B yok 3 B k - 3 T 6 B yok 1 B m - 3 T 6 B yok 2 B m - 3 T 6 B var 2 B m - 3 T 6 B var 2 B m - 3 T 6 B var 1 B m - 3 T 6 B yok 4 A k - 3 T 6 B yok 3 B k - 3 T 6 B yok 1 B m - 3 T 6 B var 2 B m - 3 T 6 A:.Median yaklaşım; ASA: American Society of Anesthesiologists; B: Paramedian yaklaşım; BY: Başarılı yaklaşım; BYUK: Başarılı yaklaşımı uygulayan kişi; DBMS: Duyusal bloğun maksimum seviyesi; DS: Deneme sayısı; GAG: Genel anesteziye geçiş; k: Kıdemli anestezist; m: Masa anestezisti; T: Torakal; UZH: Uygulamayı zorlaştıran hastalık. 23

28 Olguların ağırlık ortalamaları (kg); Grup A da 74,20 ± 16,490; Grup B de 77 ± 15,80 olarak bulundu ve gruplar arasında istatistiksel fark saptanmadı (p>0,05) (Tablo 1). Olguların boy ortalamaları (cm); Grup A da 162,88 ± 6,35; Grup B de 158,96 ± 8,16 olarak bulundu ve gruplar arasında istatistiksel fark saptanmadı (p>0,05) (Tablo 1). Olguların VKİ leri; Grup A da 27,93 ± 5,73; Grup B de 30,49 ± 6,15 olarak bulundu ve gruplar arasında istatistiksel fark saptanmadı (p>0,05) (Tablo 1). Olguların ASA skorları Grup A da 2,12 ± 0,78; Grup B de 1,92± 0,64 olarak bulundu, gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0,05) (Tablo 1). Anestezi Seviyeleri Uygulanan spinal anestezi ile ulaşılan duyusal blok seviyeleri ve bu seviyeye ulaşan olgu sayıları Tablo 4 de gösterilmiş olup her bir seviyeye ulaşan olgu sayılarında gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı (p>0,05). Motor blok düzeylerinde, Bromage skalasının 3 e ulaştığı olgu sayılarında gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı (p>0,05) (Tablo 4). Tablo 4. Duyusal ve motor blok seviyeleri Grup A (n=25) Grup B (n=25) p T6 ya ulaşanlar Duyusal blok seviyesi T8 e ulaşanlar 0 2 T10 a ulaşanlar 1 3 *0,287 T10 a ulaşmayanlar (Genel anesteziye geçilen) 4 2 Motor blok seviyesi Bromage 3 e ulaşanlar 2,48 ± 1,12 (Ort ± SD) 2,72 ± 0,84 (Ort ± SD) **0,428 Ort±SD:.Ortalama ± standart deviasyon; T: Torakal; *:Ki kare testi; **: Mann-Whitney U testi. 24

29 Uygulama İle İlgili Bulgular Spinal anestezi deneme sayısı; Grup A da 3,04 ± 1,77, Grup B de 2,52 ± 1,48 olarak saptanmış olup gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0,05) (Tablo 5). Tablo 5. Uygulama ile ilgili veriler Uygulamayı zorlaştıran hastalık İlk yaklaşım yöntemi Başarılı yaklaşım yöntemi Başarılı uygulamayı yapan kişi Grup A Grup B (n=25) (n=25) yok 16 (%64) 17 (%68) var 9 (%36) 8 (%32) median 25 (%100) 0 paramedian 0 25 (%100) median 15 (%71) 5 (%22) paramedian 6 (%29) 18 (%78) asistan 11 (%52) 18 (%78) kıdemli asistan 10 (%48) 5 (%22) p *0,765 0 *1,000 *0,070 Deneme sayısı (Ort±SD) 3,04 ± 1,77 2,52 ± 1,48 **0,372 Genel anesteziye geçiş hayır 21 (%84) 23 (%92) evet 4 (%16) 2 (%8) *0,667 Ort±SD: Ortalama ± standart deviasyon; *:Ki kare testi; **:Mann-Whitney U testi. Grup A ve B de, uygulamayı zorlaştıran hastalıkların olduğu ve olmadığı olguların sayılarının gruplar arasında karşılaştırmasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0,05) (Tablo 5). Grup A ve B de, başarılı yaklaşım biçiminin median ve paramedian olduğu olguların sayılarında gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0,05) (Tablo 5). Grup A ve B de, başarılı uygulamayı yapan kişinin kıdemli olduğu ve olmadığı olguların sayıları karşılaştırıldığında iki grup arasındaki fark istatiksel olarak anlamlı bulunmadı (p>0,05) (Tablo 5). Grup A ve B de, genel anesteziye geçilen ve geçilmeyen olguların sayılarının gruplar arasında karşılaştırmasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0,05) (Tablo 5). 25

30 TARTIŞMA Rejyonal anestezi, postoperatif komplikasyonlar açısından genel anesteziye göre daha güvenli olduğu ve etkin bir ağrı tedavisine olanak sağladığı için alt ekstremite operasyonlarında tercih edilen bir anestezi yöntemidir. Genel ve rejyonal anestezi uygulamaları karşılaştırıldığında, kalça kırığından sonra postoperatif erken dönemde derin ven trombozu ve mortalite riskinin, rejyonal anestezide daha az olduğu saptanmıştır (15). Hızlı başlangıcı ve tromboemboli riskinin az olması nedeniyle ortopedik girişimlerde yaygın olarak tercih edilen rejyonal anestezi yöntemi spinal anestezidir (16). Nöroaksiyal blok oluşturmak için uygulamada kullanılan median ve paramedian yaklaşımların içinde median yaklaşım daha çok tercih edilir (17,18). Median yaklaşımın sıklıkla tercih edilmesinin nedeni; üç boyutlu görüşe daha az gereksinim göstermesi, ligamentum flavumun en geniş parçasının median kısımda olması ve dolayısıyla hastaların çoğunda uygulama yerinin kolayca tanımlanabilmesidir (19). Bu bilgilerin ışığında uygulamada geleneksel yaklaşım ile klasik median yöntem ile orta hattan dura liflerine paralel girilip, mümkün olduğunca az lifi hasarlayarak dural ponksiyon yapılması ve böylece BOS kaçağının azaltılması amaçlanır (20,21). Ancak avantajlarına rağmen median yaklaşım uygulamada orta hattan yaklaşımı zorlaştıran problemler söz konusu olduğunda, özellikle geriatrik popülasyonda omurganın yapısal elemanlarında meydana gelen dejeneratif değişiklikler, dejeneratif vertebral hastalıklar, iletişim kurulamayan yaşlı olgular, alt ekstremite kırıkları, abdominal kitle ve ağrı vs gibi 26

31 nedenlerle uygun pozisyon verilemeyen durumlarda teknik olarak zor uygulanabilir ve alternatif olarak paramedian yaklaşım tercih edilebilir (22-24). Bazı durumlarda ise paramedian yaklaşım median yaklaşıma göre daha avantajlı olabilmektedir. Lomber aralığın darlığında, lomber omurgayla ilgili anatomik noktaların tanımlanmasında güçlük çekilen durumlarda paramedian yol, iğnenin orta çizgide ilerlemesini engelleyen kemikli yapıyı bypass ettiği için daha yüksek başarı sağlayan bir teknik olarak düşünülmektedir (19,25). Her iki yaklaşımın da biribirlerine göre üstünlükleri ve sakıncaları olması nedeniyle biz de çalışmamızda spinal anestezi uygulamasında pozisyon verilmesi güç olan ve alt ekstremite cerrahisi planlanan 50 ortopedik cerrahi olgusunda median ve paramedian yaklaşımı uygulama kolaylığı bakımından karşılaştırmayı amaçladık yaş aralığında ve ASA I-II-III grubundan seçilen olgularımız rastgele 25 er kişilik iki gruba ayrıldı. Spinal anestezi için deneme sayısı en az bir ve en çok beş olarak öngörüldü. Median yaklaşım grubunda 25 olgudan 15 ine median yaklaşımla spinal anestezi başarıyla uygulandı. Olguların 10 unda başarısız median yaklaşımı takiben paramedian yaklaşım denendi ve 6 olguda başarı ile spinal anestezi gerçekleştirildi. Diğer 4 olguya genel anestezi uygulandı. Paramedian yaklaşımla spinal anestezi uygulanan 25 olgudan 18 inde spinal anestezi başarı ile uygulandı; 7 olguya median yaklaşım denendi, 5 inde spinal anestezi başarı ile gerçekleştirildi ve 2 olguda da genel anesteziye geçildi. İki yaklaşım yöntemi arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamış olmakla birlikte, klinik olarak paramedian yaklaşımla spinal anestezi uygulamasının daha başarılı olduğunu söyleyebiliriz. Çünkü paramedian yaklaşımla yapılan uygulamalarda başarı oranı daha yüksekti (%78). Ayrıca başarılı uygulamayı yapan kişilerin %78 oranında asistan doktor olmasına rağmen deneme sayısının daha az olması paramedian yaklaşımın daha kolay uygulanabileceğini de düşündürdü. Araştırmanın daha fazla sayıda olguda yapıldığında belirlenen bu farkın istatistiksel olarak da anlam ifade edeceğini düşünmekteyiz. İki yaklaşımın sağladığı duysal ve motor blokaj düzeyleri açısından istatistiksel olarak anlamlı fark tespit edilmedi. Klinik olarak median yaklaşım grubunda duysal blok seviyesi daha yüksekti. Median ve paramedian yaklaşım spinal anestezi dışında epidural ve kombine spinal epidural anestezide de kullanılmaktadır. 27