Sampson 1921 'de Endometriyozisi, uterus mukozasının bütün strüktürü ve fonksiyonu ile ektopik olarak uterus dışında bulunması halidir diye

Transkript

1 ENDOMETRİVOZiS (ENDOMETRİOSİS) Dr. A. Füsun AKSU ('") ÖZET Endometriyozisi, endometriyumun uterus dışında bulunmasıdır diye tanımlarken, etyolojide rol oynayan faktörleri TRANSPORTASYON, İNSİTU DEVELOPMAN ve her ikisinin kombinasyonu olarak saymak mümkündür. Tedavide, cerrahi, östrojen progesteron kombinasyonları, progestin, androjen ve Danazol seçenekleri uygulanabilmektedir. SUMMARY Endometriosis, is the presence of ectopic tissue which possesses the histologic structure and function of the uterine mucosa. Tha causes of endometriosis remains undetermined. Several theories exist regarding the histogenesis and these may be grouped into three general categories. 1 - Transportation -, 2 - in sit-u - d-evel-op-- men, - -t C-o mınaıon, - b- - -t-- - Th-e _ r ap- _y includes surgery, estrogen - progesterone, progestin, androgen and danazol. GiRiŞ Sampson 1921 'de Endometriyozisi, uterus mukozasının bütün strüktürü ve fonksiyonu ile ektopik olarak uterus dışında bulunması halidir diye tanımlamıştır. Bu ektopik doku, siklik olarak over hormonlarının tesirindedir, normal endometriyum gibi reaksiyon gösterir. Sıklıkla reprodüktif çağda dismenore, disparoni, pelvik ağrı, infertilite yakınmaları olan hastada, akla endometriyozis gelmelidir. Genellikle yaş arasında görülmesine rağmen, SHIFFRIN ve EREZ tarafından yayınlanan juvenil endometriyozisi de görülmüştür. Sebebi belli olmayan bir hastalıktır. Semptom olarak, dismenore - disparoni - pelvik ağrı - anormal uterus kanaması - surprapubik ağrı - disüri - hematüri -- disçezi ve hematoçezi sayılabilir. (*) İstanbul Zeynep Kamil Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Şef Yardımcısı. 241

2 ZEYNEP ICAMtL TIP B'OLTENt!TVOLOJI: Histogenezl hakkında çeşitli teoriler vardır. 1968'de RIDNEY; endomet riyozis ile ilgili on bir teorinin ortaya atıldığını ancak enternasyonal olarak, Oçlü teorinin klasikleştiğini belirtmiştir. 1 - Transportasyon 2 - in situ Developman 3 - İkisinin kombinasyonu 1 - Transport.asyon : a) Retrograt m~nstruasyon (Sampson teorisi) Bu teoride, endometriyal hücreler, eritrosit -1.ökosit ve amo.rf materyel fallop tüpünden, antiperistaltik ve antisilial hareketlerle geçerler. Viabl. ve emplantasyon niteliğinde olan bu hücrelerin ektopik olarak bulunabile.. ceği maymun deneyleri ile gösterilmiştir. b) Mekanik transport Cerrahi.girişimlerde endometrlyumun direkt diseminasyonu görülebilir. c) Lenfatik ve venöz metastaz: Bu iki yol ile endometriyumun transportasyonu sonucu uzak yerlerde emplantlar görülmektedir. XX. yüzyıl başlarında CULLEN ilk defa göbek et rafında endometriyozis saptamış ve bu görüşü ortaya atmıştır İn - Situ developman : a) Çölomik metaplazl-: Ciddi bir stimulusla, bazı hücreler katakter değiştirir. Çölomik metap lazinin izahı, hücrelerin karakter ve flzyolojlk fonksiyonlarının. değişmesi şeklinde yapılmaktadır. b) Hormonal sitimülasyon Son senelerde Ozerinde ısrarla durulan bir teoridir. Herhangibir yerdeki endometriyal doku ciddi olarak, hormonal yoldan sitimole edilmekte:ldir. c) Embriyonik hücre artıklar1 ; Paramezonefrik orijinli hücre artıkl,arı, vücudun baıt bölgelerinde bulu nabilir. Over hormonlarının sitimülaşyon etkisi altmda ba hücre aıtıktarı aktive olur, endometriyum gibi fonksiyona eder. 242

3 d) Direkt yayılma : Endometriyumun, myometriyum yolu ile direkt benin bir invazyonu söz konusudur. e) Mezonefrik artıklar : 1895'te Von Reklinghausen tarafından ğını mezonefrik artıklardan aldığı fikri atılmıştır,. 3 - Transportasyon ve insitu developman birlikte, : ortaya, endometriyozisjn kayna~ Bu kombine teoride, endometriyumun direkt olarak veya vasküler sis tem vasıtasıyla da yayılabilec eğl üzerinde durulmaktadır. SIKLIKLA: LOKAUZASVONU: over ( 0 /o ) urtuateral. bi'lateral cul de sac utero sakral ligament Ligamentum rotundum Fallop tüpü Uterus peritonu ENDER OLARAK : İnce barsak Çekum' Apendiks Vesika ürinarya ÇOK ENDER OLARAK : Cilt Göbek Meme Akciğer Goz Kalp olabilmektedir. 243

4 ZEYNEP KAMiL TIP BVLTENİ PATOLOJi: Endometriyozis, benin - invaziv bir dokudur. Odaklar, kahverengi, kırmı.. zımsı mavi renktedir. Endometriyomalar, çukulata renkli kıvamlı bir sıvıya sahiptir. Mikroskopide, endometriyal glandlar ve stroma görülür. Ayrıca, hemosiderinli makrofajların da tabloya hakim olduğu haller vardır. ENDOMETRİVOZİSİN KLASİFİKASVONU : Klasifikasyonla ilgili olarak, 1973'te ACOSTA ve arkadaşları, sonraki yıllarda da KISTNER ve arkadaşlarının önerileri Amerikan Fertilite Cemiyetince kabul edilerek neşredilmiştir. HAFİF FORM: ENDOMETRİVOZİS KLASİFİKASVONU (ACOSTA ve Ark. 1973) 1 - Cul de sac ve pelvik peritonda enplantasyon ( + ). 2-- Pelvik adhezyon yok. ORTA FORM: 1 - Ovarian büyük (endometriyoma) veya küçük endometriyozis odakları vardır Cul de sac da emplantlar vardır. 3 - Minimal periovaryan, peritubal, cul de sac adhezyonları vardır. ACIR FORM: Over, tuba, cul de sac'ta gergin adhezyon ve endometriyozls odakları vardır. 2 - Endometriyozis odağı 2 x 2 cm.'den büyüktür. 3 - Uterosakral lig.'te kalınlaşma vardır. """ 4- Uriner traktusta ve vesika urinaryada önemsenmesi gereken odak~ lar vardır.

5 AKSU EVRE (Stage) ENDOMETRİYOZİS KLASİFİKASYONU (KISTNER ve Ark. 1977) KARAKTERİSTİKLERİ...._ Endometriyozis, 5 :nm < Poaterior palvik peritonda Lig. latumda veya lig. Sakrouterinadadır. - Fimbrialar serbesttir. Tuba adhezyonları bulunabilir. - Overde adhezyon olabilir, fakat fikse değildir. - Barsak ve mesane, apendiks serbesttir. lla - Endometriyozis 5 mm. < Post. pelvik peritonda, Lig. Latum, lig. uterosakralededir. - Fimbrialar serbesttir. Tuba adhezyonları bulunabilir. -Overler: lla) Endometriyoz alanı 5 cm. < llbj»» 5 cm. > llc) Endometriyomada rüptür mevcuttur. - Barsaklar ve apendiks normal Lig. latum posterior yaprağı, ovarian adhezyonlarla örtülüdür. - Endoskopide tubal adhezyonlar hareket ettirilemez. - Fimbrialar serbest, overler fiksedir. ~ Cul de sac'da multipl emplantlar vardır. --. Uterus mobildir. - Barsak, apendiks normaldir Lig. latumun posterior yaprağı over ve tuba ile ötrülınüştür. - Fimbrialar adhezyonlarla çevrilidir. - Over adhezyonları, Lig. latumu ve tubayı çekmiştir. Endometrl~ yoma mey. gelmemiş olabilir. -- Cul de sac'da multipl emplantlar vardır. - Uterus mobildir. - a-rsakta a adh-zon _ e y. yo -kt u r." _ - Barsak, apendiks normaldir. iv - Endometriyozls mesane serozasına attakedir. - Uterus retroversiyon fiksedir. - Cul de sac adhezyonlarla örtülüdür. - Barsak, cul de sac, Lig. Sakrouterina, mesane adhezyonlarla kapanmıştır (örtülmüştür). - Seyrek olarak apendiksde olaya iştirak etmiştir. 245

6 ZEYNEP KAMİL TIP BVLTBNl ENDOMETRIYOZIS TEDAViSİ : Son yıllarda özellikle infertilite olgularında endometriyozlsin önemi üzerinde durulur~en, genelde tedavi yöntemi olarak iki ana gör(lş ele alınmıştır. '1 - CERRAHI tedavi 2 - HORMONAL tedavi Cerrahi Tedavi : Cerrahi tedavinin esasını, 'konsetvatif_ (aspirasyon, eksizyon) ve definitif (endometriyomaların ç'ıl<arılması) cerrahi meydana geti rirk,en, hormona) tedavide çeşitli yöntemler Ozerinde durulmuştur. Hormonal tedavi :. a) östrojen progesteron tedavisi b) Progestin tedavisi c) Androjen d) Danazol olup. İlk Oç hormonal tedavi yöntemine ek olarak, son yıllarda antigonadotropik, antiendometriyal ve zayıf androjenik etkili DANAZOL tedavide diğer llletodlara göre üstonlük göstermektedir. Ancak danazol kullanımı nedeniyle PitOiter - ovarien aksın süpresyonu sonucu, 0ıo99 hastada, ilacın ',kesimine kadar, amenore görüleceği unutulmamalı, laparoskopik second - look ile hasta izlenmeli ve kullanım süresi olarak da 6.. ~ ayhk süre öngörülmelidir.. LITIRATOR 1 - Acosta, A.A., Et ali.: A Proposed classlficatıon of,endometriosls Ob. Gyn. 42: 19, ' Aksu, M.F., Aksu, A.F., TZlngounls, V., Qreenblatt,,R.B.: Management of Endomet riosıs with an impeded androgen. 1. lnternational congress of Ob. Gyn. 18 September 1977, lzmir. Serbest tebliğ. 3-Ansbacher, R.: Treatment of etidometriosis with danazol. 'Am. J. Ob. Gyn. 121 : 283, ' 4- Daniel, R. Mlshell, Jr. Vat Davajan.: ;R~p.roductive endocrinology, infertifity, contraception. Davis. Co. Phil. p ,SB. l97s. 5- Dmowski, W.P., Cohen, M.R.: Aiıtigoriadotropin (danazol) in tbe treatment of endometrlosls.: Am. J. OB. Gyn. 130: 41, Greenblatt, R.B., Borenstein, R.. Experiences wlth danazol in the treatment of infertility. Am. J. Ob. Gyn. 118: 783, Kistnel', R.W.: Endometriosis and infertrlıty : Little Brown Co. Boston Hamm~nd, C.B., Haney, A.F.: Conservattve treatment of endometriosis 1978 Fer tlllty sterllity, Vol : 30 : Malinak, R.L., lnfertility and endometriosls : Clinical Ob. Gyn. Volum : 23, No. 3, Endometriosis. JHPIGO Pub. Lectures, 1980 Baltimore. 246