T.C.SAÐLIK BAKANLIÐI TÜRKÝYE KAMU HASTANELER KURUMU ÝSTANBUL ÝLÝ (FATÝH) KAMU HASTANELERÝ BÝRLÝÐÝ ÝSTANBUL EÐÝTÝM ve ARAÞTIRMA HASTANESÝ

Transkript

1 T.C.SAÐLIK BAKANLIÐI TÜRKÝYE KAMU HASTANELER KURUMU ÝSTANBUL ÝLÝ (FATÝH) KAMU HASTANELERÝ BÝRLÝÐÝ ÝSTANBUL EÐÝTÝM ve ARAÞTIRMA HASTANESÝ GENEL CERRAHÝ SERVÝSÝ EPÝKRÝZ Servis GENEL CERRAHÝ SERVÝSÝ Kan Grubu Prov. Türü Normal Dosya - Kart No Adý Soyadý FATMA IÞIK Kaldýðý Süre 0 Cinsiyeti Kadýn Telefonu Doðum Tarihi - Yaþý Kurum 0/03/96-5 SSK ÇALIÞAN VE YAKINI Ýkamet Adresi YAVUZ SULTAN SELÝM MAH. KIVRIM SK. NO9 /9 Arþiv Numarasý Giriþ Çýkýþ Hareketleri KONULAN TEÞHÝS I5.9 K5.9 I5. 0//03 //03 GENEL CERRAHÝ SERVÝSÝ- KRONIK ISKEMIK KALP HASTALIÐI, TANIMLANMAMIÞ AKUT PANKREATIT, TANIMLANMAMIÞ ATEROSKLEROTIK KALP HASTALIÐI Þifa ile taburcu BAÞVURU NEDENÝ Yakýnmasý karýn aðrýsý bulantý kusma Taný taþlý kolesistit ESAS ÖYKÜSÜ uzun zamandýr mevcut þikayetleri olan hasta ileri tetkik ve tedavi için interne edildi ÖZGEÇMÝÞ ikh stentli hasta pankreatit hospitalize ht LOKAL BAKI taþlý kolesistit AMELÝYAT BÝLGÝLERÝ Tarih Baþ. - Bit. Saati Ameliyathane Doktor Adý Soyadý Anestezi Dr. Adý Soyadý 0//03 Ameliyatlar OTOMATIK DOKTOR OTOMATIK DOKTOR Ameliyat Notu Laparaskopik Kolesitektomi+Dren GAAda göbekten açýk yöntemle 0mmlik port yarleþtirildi.pnomoperitoneum sonrasý bir 0mmlik,iki 5mmlik trokar ile amerikan usulü batýna girildi. Safra kesesi çevresinde yapýþýklýklar görüldü ve ayrýþtýrýldý. Koledok normal gözlendi. Sistik arter ve kanal ayrý ayrý klipslendi ve kesildi. Kese KC yataðýndan subseröz disseke edilerek kolesistektomi tamamlandý ve kese batýn dýþýna alýndý. Hemostaz irrigasyon sonrasý Winslowa redon dren kondu ve port yerleri primer suture edildi. 0// OTOMATIK DOKTOR OTOMATIK DOKTOR Ameliyatlar Ameliyat Notu LABORATUAR SONUÇLARI 03//03 Potasyum (,0), Klor(Cl) (07), Lipaz (35), Amilaz (), Direkt Bilirubin (0,), Bilirubin(Total) (,), Laktat Dehidrogenaz (LDH) (7), Alkalen fosfataz (3), Gama glutamil transferaz (GGT) (5), Alanin transaminaz (ALT) (6), Aspartat transaminaz (AST) (76), Albümin (,3), Kreatinin (0,5), Üre (3), Glukoz (AKÞ) (7), Sodyum (), PCT (0,7), RDW (3,), PDW (9,5), MONO% (,), LY% (,), MPV (,7), BASO (0,0), EOS (0,05), MONO (0,7), LYM (3,0), NEU (,75), EO% (0,9), PLT (30), MCV (7,), MCHC (35,5), MCH (30,9), WBC (6,0), HGB (,), HCT (3,0), RBC (3,90), BA% (0,), NE% (,) 0//03 Klor(Cl) (07), Kalsiyum (Ca) (0,3), Sodyum (), Lipaz (35), Amilaz (3), Direkt Bilirubin (0,), Bilirubin(Total) (,), Laktat Dehidrogenaz (LDH) / 5

2 (3), Alkalen fosfataz (), Gama glutamil transferaz (GGT) (6), Alanin transaminaz (ALT) (), Aspartat transaminaz (AST) (9), Albümin (,3), Total protein (6,), Kreatinin (0,6), Üre (), Glukoz (AKÞ) (0), Potasyum (,3), PDW (0,3), MONO% (3,7), LY% (6,7), RDW (3,), PCT (0,), MPV (7,), BASO (0,0), EOS (0,03), MONO (0,0), LYM (,5), NEU (,), EO% (0,6), PLT (39), MCV (6,), MCHC (3,0), MCH (6,7), WBC (5,3), HGB (,0), HCT (35,5), RBC (,3), BA% (0,7), NE% (,9) 05//03 Glukoz (AKÞ) (9), Üre (3), Kreatinin (0,7), Total protein (,), Albümin (,), Aspartat transaminaz (AST) (55), Alanin transaminaz (ALT) (3), Gama glutamil transferaz (GGT) (6), Alkalen fosfataz (3), Laktat Dehidrogenaz (LDH) (3), Bilirubin(Total) (,7), Direkt Bilirubin (0,3), Amilaz (37), Lipaz (37), Sodyum (), Potasyum (,), Klor(Cl) (0), Kalsiyum (Ca) (9,5), BA% (0,3), LY% (,), RBC (,), HCT (36,7), HGB (,6), WBC (6,3), MCH (30,0), MCHC (3,3), MCV (7,3), PLT (3), EO% (0,9), NEU (,79), LYM (,0), MONO (0,56), EOS (0,06), BASO (0,0), MPV (9,5), PCT (0,3), RDW (3,3), PDW (30,9), MONO% (,), NE% (,) 09//03 Klor(Cl) (06), Kalsiyum (Ca) (,9), Potasyum (3,9), Sodyum (6), Lipaz (3), Amilaz (3), Direkt Bilirubin (0,), Bilirubin(Total) (,), Laktat Dehidrogenaz (LDH) (93), Alkalen fosfataz (09), Gama glutamil transferaz (GGT) (97), Alanin transaminaz (ALT) (7), Aspartat transaminaz (AST) (76), Albümin (,5), Total protein (7,), Kreatinin (0,6), Üre (), Glukoz (AKÞ) (9), RDW (3,9), BA% (0,7), MONO% (5,), LY% (,9), PCT (0,7), MPV (6,7), BASO (0,0), EOS (0,06), MONO (0,9), LYM (,75), NEU (,3), EO% (,0), PLT (55), MCV (6,5), MCHC (3,), MCH (9,6), WBC (5,6), HGB (,5), HCT (33,5), RBC (3,), NE% (,3), PDW (7,7) RADYOLOJÝ SONUÇLARI Mr Abdomen Üst 06//03 06//03 KONTRASTLI VE DÝNAMÝK ÜST BATIN MR TETKÝKÝ ( TETKÝK) ~ ~TEKNÝK ~Axiel SPGR TA, FSE TA ve fat sat FSE TA, Koronal SPGR TA ve fat sat FSE TA Kontrast sonrasý kesitler alýnmýþtýr. ~ ~BULGULAR ~Karaciðer kraniokaudal eksende 7 mm ölçülmüþtür. Karaciðer parankim intensitesi normal izlenmektedir. Hepatik venler, ana portal ven ve intrahepatik dallanmalarý normaldir. ~Safra kesesi lümeni içerisinde seviyelenme veren aksial TA görüntülerde hafif hipointens karakterde yoðunlaþmýþ safra içeriði, safra çamuru ile uyumlu görünüm dikkati çekmektedir. Ýntrahepatik safra yollarý ve koledok normal geniþliktedir. Koledok en geniþ yerinde 3 mm ölçülmüþtür. Lümen içi ve distalde patoloji saptanmamýþtýr. ~Dalak ve pankreasýn konturlarý, boyutlarý ve parankim intensitesi normal izlenmektedir. ~Her iki böbreðin konturlarý, büyüklüðü, kortiko-medüller sinyal daðýlýmý ve toplayýcý sistemleri normal görünümdedir. Ýzlenebilen kesimde üreter seyri normaldir. ~Her iki sürrenal gland normaldir. ~Retroperitonda ve mesenterde patolojik boyutta lenf nodu saptanmamýþtýr. ~Ýntraabdominal serbest sývý saptanmamýþtýr. ~ ~gk ~Saygýlarýmýzla, ~~ Mr Kolanjiyografi 06//03 06//03 MRCP (KOLANJÝOGRAFÝ) ÝNCELEMESÝ~~TEKNÝK~Statik sývýlara yönelik HASTE sekans ile axial/paracoronal imajlar ve sonrasýnda MIP.~~BULGULAR~~Safra kesesi lümeni içerisinde seviyelenme veren aksial TA görüntülerde hafif hipointens karakterde yoðunlaþmýþ safra içeriði, safra çamuru ile uyumlu görünüm dikkati çekmektedir. Ýntrahepatik safra yollarý ve koledok normal geniþliktedir. Koledok en geniþ yerinde 3 mm ölçülmüþtür. Lümen içi ve distalde patoloji saptanmamýþtýr. ~Ekstrahepatik safra kanallarýnda belirgin bir geniþleme saptanmamýþtýr.~pankreas baþýnda yer kaplayýcý bir lezyon saptanmamýþtýr.~pankreasýn korpus ve kuyruk bölümleri normaldir.~~ gk~~saygýlarýmýzla,~~~ Mr Dinamik 09//03 09//03 KONTRASTLI VE DÝNAMÝK ÜST BATIN MR TETKÝKÝ ( TETKÝK) ~ ~TEKNÝK ~Axiel SPGR TA, FSE TA ve fat sat FSE TA, Koronal SPGR TA ve fat sat FSE TA Kontrast sonrasý kesitler alýnmýþtýr. ~ ~BULGULAR ~Karaciðer kraniokaudal eksende 7 mm ölçülmüþtür. Karaciðer parankim intensitesi normal izlenmektedir. Hepatik venler, ana portal ven ve intrahepatik dallanmalarý normaldir. ~Safra kesesi lümeni içerisinde seviyelenme veren aksial TA görüntülerde hafif hipointens karakterde yoðunlaþmýþ safra içeriði, safra çamuru ile uyumlu görünüm dikkati çekmektedir. Ýntrahepatik safra yollarý ve koledok normal geniþliktedir. Koledok en geniþ yerinde 3 mm ölçülmüþtür. Lümen içi ve distalde patoloji saptanmamýþtýr. ~Dalak ve pankreasýn konturlarý, boyutlarý ve parankim intensitesi normal izlenmektedir. ~Her iki böbreðin konturlarý, büyüklüðü, kortiko-medüller sinyal daðýlýmý ve toplayýcý sistemleri normal görünümdedir. Ýzlenebilen kesimde üreter seyri normaldir. ~Her iki sürrenal gland normaldir. ~Retroperitonda ve mesenterde patolojik boyutta lenf nodu saptanmamýþtýr. ~Ýntraabdominal serbest sývý saptanmamýþtýr. ~ ~gk ~Saygýlarýmýzla, ~~ HASTAYA VERÝLEN ÝLAÇ VE MALZEMELER Kullanýlan Ýlaçlar 0// FENAMED ML/50 AMPUL 0// SER DEKST.%5 LAK.RING.000 MLEBX 0// SULCID GR.IM-IV 0// NOVOPYRINE CC 0 AMPUL 0//03 ULCURAN 0 AMP 0// METOPLON 0MG/ ML IM/IV ENJ 5 AMPUL 0// SER IZOTONIK 000 ML POLIFARMA SETSIZ 0// SULCID GR.IM-IV 0// FENAMED ML/50 AMPUL / 5

3 HASTAYA VERÝLEN ÝLAÇ VE MALZEMELER Kullanýlan Ýlaçlar 0// NOVOPYRINE CC 0 AMPUL 0// METOPLON 0MG/ ML IM/IV ENJ 5 AMPUL 0//03 ULCURAN 0 AMP 0// SER IZOTONIK 000 ML POLIFARMA SETSIZ 0// SER DEKST.%5 LAK.RING.000 MLEBX 0// OKSAPAR 0, ML 0 ENJEKTOR 03// FENAMED ML/50 AMPUL 03//03 ULCURAN 0 AMP 03// METOPLON 0MG/ ML IM/IV ENJ 5 AMPUL 03// SER IZOTONIK 000 ML POLIFARMA SETSIZ 03// OKSAPAR 0, ML 0 ENJEKTOR 03// NOVOPYRINE CC 0 AMPUL 03// SER DEKST.%5 LAK.RING.000 MLEBX 03// SULCID GR.IM-IV 0// SULCID GR.IM-IV 0//03 ULCURAN 0 AMP 0// SER DEKST.%5 LAK.RING.000 MLEBX 0// SER DEKSTROZ %5 +IZOTONIK PVC 000 ML SETSIZ EBX 0// OKSAPAR 0, ML 0 ENJEKTOR 0// DIKLORON 75 MG IM 3 ML 0 AMP 05// SER DEKSTROZ %5 +IZOTONIK PVC 000 ML SETSIZ EBX 05// SULCID GR.IM-IV 05// METOPLON 0MG/ ML IM/IV ENJ 5 AMPUL 05// OKSAPAR 0, ML 0 ENJEKTOR 05//03 ULCURAN 0 AMP 05// SER IZOTONIK 000 ML POLIFARMA SETSIZ 06// SER DEKSTROZ %5 +IZOTONIK PVC 000 ML SETSIZ EBX 06// METOPLON 0MG/ ML IM/IV ENJ 5 AMPUL 06// SULCID GR.IM-IV 06// OKSAPAR 0, ML 0 ENJEKTOR 06//03 ULCURAN 0 AMP 06// DIKLORON 75 MG IM 3 ML 0 AMP 07// SULCID GR.IM-IV 0// SER DEKSTROZ %5 +IZOTONIK PVC 000 ML SETSIZ EBX 0// SULCID GR.IM-IV 0// METOPLON 0MG/ ML IM/IV ENJ 5 AMPUL 3 0// OKSAPAR 0, ML 0 ENJEKTOR 09// OKSAPAR 0, ML 0 ENJEKTOR 09// SER DEKSTROZ %5 +IZOTONIK PVC 000 ML SETSIZ EBX 09// METOPLON 0MG/ ML IM/IV ENJ 5 AMPUL 09//03 ULCURAN 0 AMP 09// SULCID GR.IM-IV 0//03 ULCURAN 0 AMP 0// METOPLON 0MG/ ML IM/IV ENJ 5 AMPUL 0// SER DEKSTROZ %5 +IZOTONIK PVC 000 ML SETSIZ EBX 0// SER IZO. IRIGASYON PLASTIK ÞIÞE 000 ML EBX 0// DIKLORON 75 MG IM 3 ML 0 AMP 0// MOLIT AMP. 0// OKSAPAR 0, ML 0 ENJEKTOR Kullanýlan Malzemeler Tarih Malz.Kodu Malzeme Adý Miktar 3 / 5

4 HASTAYA VERÝLEN ÝLAÇ VE MALZEMELER Kullanýlan Malzemeler Tarih Malz.Kodu Malzeme Adý Miktar 06//03 06//03 06//03 06//03 0//03 0//03 0//03 0//03 0//03 0//03 0//03 0//03 0//03 0//03 0// GKTMH 0GKTMS7 0GTM GKTMC0 0GKTML35 0GKTML0 0GKTMK3 0GTM6 0GKSN33 0GKSN GKTMC PROBE COVERS (KULAKTA ATEÞ ÖLÇME UCU) HASTA BILEKLIÐI-KÜNYESI (YETIÞKIN-BEYAZ) STERIL ENJEKTÖR 0 CC KANÜL I.V. NO0 CS POLIGLEKARPRON VEYA GLYCOMER NO/0 6 MM KESKIN BISTURI UCU NO0 CERRAHI ELDIVEN NO7,5 LAPAROSKOPIK KLIPS KARTUÞU ML (TITANYUM KLIPS) CS IPEK,ÖRGÜLÜ NO/0 5-6 MM YUVARLAK KAMERA KILIFI (YUVARLAK) MUAYENE ELDIVENI MEDIUM CS IPEK,ÖRGÜLÜ NO/0 30 MM KESKIN CS POLIPROPILEN MONOFILAMENT /0 30MM KESKIN MUAYENE ELDIVENI LARGE CERRAHI ELDIVEN NO Hastanýn Kendinden Kullanýlan Ýlaçlar 0 MÜDEHALE / 5

5 PATOLOJÝ SONUÇLARI Patoloji Tarihi 7//03 Patoloji No / Defter / P Tetkikleri PATOLOJÝ X Safra Kesesi X Istem Bilgileri Klinik Taný Materyal Alým Þekli Rezeksiyon Materyal Cinsi safra kesesi Rapor Bilgileri Patoloji Sonucu Makroskopik Bulgular,5x3x3 cm ölçülerinde safra kesesi materyali. Duvar kalýnlýðý 0,-0,3 cm olup mukozasý boylu boyunca sarý yeþil çizgilenmeler göstermektedir. Lümeninde 0, cm boyutunda çok sayýda sarý renkli taþ izlenmiþtir. AB 5V/K Mikroskopik Bulgular Taný SAFRA KESESÝ KOLESÝSTEKTOMÝ KRONÝK KOLESÝSTÝT, KOLELÝTHÝAZÝS, KOLESTEROLOZÝS. Epikriz Ek Parametreler Klinik Özet Doktor Doktor Doktor 3 Asistan Doktor DR. OÐUZHAN OKÇU Asistan Doktor Asistan Doktor 3 Onay Doktoru Doç.Dr. Nevra DURSUN Tescil No 97 Makroskopi Doktoru ÇIKIÞ BÝLGÝLERÝ Klinik Deðerlendirme ve - Öneriler - Uygulanan Tedavi - Medula Notu hasta postop ybu ye interne edildi Çýkýþ Muayenesi Kontrol 0 gün sonra * REFAKATCI ; HASTA KISISEL IHTIYACLARINI KARSILAMADA ZORLUK CEKMESI VE TIBBEN GEREKLI GORULMESI UZERINE REFAKATLI KALMISTIR. 5 / 5