İKİZ GEBELİKLERDE KORYONİSİTENİN PERİNATAL VE NEONATAL SONUÇLARA ETKİSİ

Transkript

1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI BAKIRKÖY KADIN DOĞUM VE ÇOCUK HASTALIKLARI EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ Tez Danışmanı: Klinik Şefi Op. Dr. Yavuz CEYLAN İKİZ GEBELİKLERDE KORYONİSİTENİN PERİNATAL VE NEONATAL SONUÇLARA ETKİSİ ( UZMANLIK TEZİ ) Dr. ONUR EROL İstanbul, 2006

2 ÖNSÖZ Kadın Hastalıkları ve Doğum asistanlığım süresince yetişmemde büyük emeği geçen Klinik Şefim Op.Yavuz Ceylan a, hastanemiz Başhekimi Uz. Dr.Hüseyin Aldemir e; klinik şefleri Op.Doç.Dr. Ahmet Gülkılık a,op.dr.ali İsmet Tekirdağ a, Op.Dr.Hasan Cemal Ark a saygı ve teşekkürlerimi sunarım. Tez çalışmam sırasında bana sonsuz destekte bulunan ve yardımlarını esirgemeyen Op.Dr.Ahmet Gül, Op. Dr. Halil Aslan ve Op.Dr.Gökhan Yıldırım a ayrıca teşekkür ederim. Asistanlık eğitimim süresince bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım klinik şef yardımcılarına,uzman doktorlara; birlikte çalıştığım ve her birini sevgiyle anacağım değerli asistan arkadaşlarıma,tüm ebe ve hemşire,sağlık personeline teşekkür ederim. Sevgilerini her zaman yanımda hissettiğim, bugünlere gelmemde büyük emekleri olan sevgili aileme sonsuz teşekkür ederim. Dr. Onur EROL

3 İÇİNDEKİLER GİRİŞ. 1 GENEL BİLGİLER. 2 GEREÇ VE YÖNTEM BULGULAR 22 TARTIŞMA 31 ÖZET.. 35 İNGİLİZCE ÖZET KAYNAKLAR 37 3

4 KISALTMALAR ABD: Amerika Birleşik Devletleri FSH: folikül stimule edici hormon DNA: deoksiribonükleikasid USG: ultrasonografi Mm: milimetre TRAP: twin reversed arterial perfusion syndrome CI:confidence interval EMR: erken membran rüptürü SGA: small for gestastional age CPAP: continuous positive airway pressure HELLP sendromu: hemolytic anemia, elevated liver enzymes, low platelet count RDS: respiratuar distress sendromu IVF: invitro fertilizasyon ICSI:intrasitoplazmik sperm enjeksiyonu IUI: intrauterin inseminasyon İİTS: ikiz-ikiz transfüzyon sendromu MK: monokoryonik DK: dikoryonik DM : diabetes mellitus 4

5 GİRİŞ Gebe uterusun iki veya daha fazla sayıda fetus içermesi, çoğul gebelik olarak tanımlanır. Çoğul gebelikler her zaman insanları şaşırtmış ve ilgisini çekmiştir. Çoğul gebelik konusundaki öncelikli soru, insanlarda gebeliklerin neden büyük çoğunluğunda tekil olduğu sorusudur. Çoğul gebeliklerin tüm doğumlardaki sıklığı %1 2 olmasına karşın, tüm perinatal mortalitenin %10 14 ünü oluşturmaktadır. Bu oran tekil gebelikle kıyaslandığında 5 10 kat artmış bir risk taşımaktadır ( 1 ). Bu kötü perinatal sonuçlar prematüre doğum, fetal gelişme geriliği, yapısal ve kromozomal anomalilerdeki artıştan kaynaklanmaktadır ( 2, 3, 4 ). Son 20 yıldır yardımcı üreme tekniklerinin kullanımında belirgin artma olmuştur. İkiz gebeliklerin yaklaşık %50 si infertilite tedavisi sonucu oluşmaktadır ( 5, 6 ). Özellikle yılları arasında ABD de ikiz gebelik sıklığında %65 artma saptanmıştır ( 7 ). Yardımcı üreme teknikleri belirgin bir oranda dizigotik ikiz gebeliği artırmakla beraber monozigotik ikiz gebelik oranı da bu prosedürler sonucu artma eğilimindedir ( 8, 9 ). Bu çalışmamızda koryonisitenin ikiz gebeliklerin sonucuna olan önemi doğrultusunda, ikiz gebeliklerdeki neonatal mortalite morbidite sonuçlarını retrospektif olarak değerlendirmeyi amaçladık. 5

6 GENEL BİLGİLER EPİDEMİYOLOJİ Çoğul gebelik oranları son 20 yıldır ileri derecede artış göstermiştir. ABD de yılları arasında ikiz gebelik oranı %52, üçüz gebelik oranı %142, dördüz gebelik oranı %123, beşiz ve üzeri gebelik oranları ise % 98 artmıştır ( 10 ). Çoğul gebelik oranlarındaki bu artıştan sorumlu başlıca iki neden, ileri anne yaşı gebelikleri ve üremeye yardımcı tekniklerde yaygınlaşma ve gelişmedir ( 11, 12 ). Çoğul gebeliği arttıran risk faktörleri: 1. Siyah ırk 2. Kalıtım: dizigotik ikizliğin kalıtsal yönü vardır; bazı ailelerde kadınlarda multipl ovulasyona yatkınlık vardır. Burada, etkenin kısmen yüksek gonadotropin düzeyleri olduğu üzerinde durulmaktadır. 3. Anne yaşı ve doğum sayısı: Dizigotik ikiz riski, ileri yaş ve artan doğum sayısı ile artar. 4. Gebenin vücut yapısı: Şişman kadınlarda endojen gonadotropin düzeylerindeki yüksekliğe bağlı olarak dizigotik ikiz riski artar. 5. Oral kontraseptif kullanımı: Kullanımı bıraktıktan sonra ilk 1 ile 6 ay arasında dizigotik ikiz riski artar 6. İnfertilite tedavisi 7. Çevresel faktörler: Dizigotik ikiz oranı, yaz aylarında artar. Bunun olası nedeni, yaz mevsiminde artmış ve uzun süren ışığa bağlı olarak pineal guddede melatonin üretiminin azalması ve bunun FSH üzerindeki inhibisyonunun kalkmasıdır. Dizigotik ikizlerin sıklığı,etnik grup ( siyah ırkta beyaz ve sarı ırka göre daha sık ),maternal yaş ve konsepsiyon şekline göre değişir. Dizigotik ikizler açısından etkili risk faktörlerindeki ortak nokta, endojen veya eksojen gonadotropin yüksekliğine bağlı ovulasyon sayısındaki artıştır. Monozigotik ikizlerin oranı ise etnik grup, maternal yaş ve parite ile ilişkili değildir, hemen hemen sabit bir oranda 1000 doğumda 3-5 dolayındadır ( 13 ). 6

7 İKİZ GEBELİK TİPLERİ DİZİGOTİK İKİZLER Dizigotik ikizler tüm ikiz gebeliklerin yaklaşık 2/ 3 ü oluşturur. Birden fazla ovulasyon, her bir farklı ovumun ayrı bir sperm ile döllenmesi sonucunda birden fazla embriyo ve gebelik gelişimi söz konusudur. Oluşan çocuklar birbirlerinden tamamen farklı iki ayrı bireydir, tek ortak yanları gebelik süreçlerini anne karnında aynı anda birlikte geçirmiş olmalarıdır. Cinsiyetleri, kan grupları, görünüşleri, doku tipleri aynı veya farklı olabilir. Her bir zigot kendi amnion ve plasentasını oluşturur ( dikoryonik diamniotik ). Genel populasyona göre dizigotik ikiz gebeliğin tekrarlama riski 3 kat artmıştır ( 14 ). JAPONYA ABD (BEYAZ) ABD (SİYAH) NİJERYA Şekil 1: Değişik populasyonlarda dizigotik ikiz gebelik sıklığı 7

8 Süperfekondasyon: İki ovumun kısa zaman aralıkları ile farklı spermlerle döllenmesi döllenmeler farklı koitusta olur ama siklus aynıdır. Ovumlar aynı zamanda atılmıştır. Süperfetasyon: Döllenmeler arasında bir ovulatuar siklus veya daha fazla süre geçer yani oluşmuş bir gebelik süresince yeni bir ovulasyon olmasıdır. MONOZİGOTİK İKİZ Tüm ikizlerin 1/3 nü oluşturur. Monozigotik çoğul gebelikte tek bir ovum tek bir sperm tarafından döllenir ve gebelik normal tekil bir gebelik olarak başlar. Fertilize ovumun preimplantasyon aşamasında iki farklı yapıya bölünmesi ve farklılaşması sonucunda ortaya çıkar. Cinsiyetleri, doku tipleri, kan grupları aynıdır. Aslında teratojenik bir olaydır ve yapısal malformasyon insidansı artmıştır. Monozigotik çoğul gebeliklerin oluşumuna etkli faktörler Döllenmiş ovumun bölünmesindeki normal gelişimsel olayların zamanlamasındaki bir gecikme sonucu oluşabilir. İnsanlardaki kanıtlar göstermektedir ki, tuba boyunca geciken transport monozigotik ikiz gebelik riskini artırmaktadır. Progestasyonel ilaçlar ve doğum kontrol hapları tubal motiliteyi azalttığı için, yakın zamanda bu ilaçların kullanılma öyküsü olanlarda risk artar. Yardımla üreme tekniği sırasında blastokiste olan minör travmanın, artmış ikiz insidansından sorumlu olması olasıdır. Monozigotik ikizlerde bölünme zamanı, koryonisiteyi etkiler: Eğer bölünme daha içteki hücre kitlesi ( morula ) oluşmadan ve daha dıştaki blastokist tabakası koryon olmaya başlamadan önce olursa ( döllenmeden sonraki ilk 72 saat içinde) iki embriyo, iki amnion ve iki koryon meydana gelir. Sonuçta dikoryonik diamniotik monozigotik ikiz gebelik oluşur( şekil 2) Eğer bölünme 4. ve 8. günler arasında, daha içteki hücre kitlesi oluştuktan sonra ve amnion hücrelerine henüz farklılaşmaksızın hücreler koryon olmak üzere farklılaşmaya yönlendirildikten sonra olursa, iki ayrı amnion kesesi içersinde iki embriyo gelişecektir. İki amnion kesesi sonradan ortak bir koryon ile çevrelenir, böylece monokoryonik diamniotik monozigotik ikiz gebelik oluşur. 8

9 Fertilizasyon sonrasında bölünme günler arasında olursa, ortak bir amnion kesesi içinde iki embriyo gelişir.( monokoryonik monoamniotik monozigotik ikiz gebelik) Bölünme 12. günden yani embriyonik disk oluştuktan sonra olursa yapışık ikiz oluşur. 4 GÜN 4-8 GÜN 8-13 GÜN 13 GÜN Şekil 2: Bölünme zamanının monozigotik ikiz gebeliğe etkisi Monozigotik ikizlerde kız oranlarının yüksek olması paternal veya maternal X inaktivasyonuna bağlanmaktadır (15 ). Diğer olası bir mekanizma zona pellusidanın hasar görmesidir. İn vitro fertilizasyon yöntemlerinde zona pellusidanın yapısı ile oynamanın monozigotik ikiz oranlarında 2 3 kat artışına neden olduğunu belirten 9

10 çalışmalar mevcutdur ( 8, 9 ). Blastokist aşamasında inner cell mass de hasara neden olabilecek faktörler ( hipoksi gibi),hücrelerin birbirlerini farklı olarak algılamasına ve bu yönde gelişmesine yol açabilen faktörler ( genetik mutasyon) monozigotik ikiz oluşumunda etkili olabilirler ( 16 ) Tablo 1: Monozigotik ikiz tipleri Dikoryonik diamniotik İki amnion, iki plasenta Erken ayrımlaşma Monozigotiklerin %33 Monokoryonik - diamniotik İki amnion, bir plasenta Monozigotiklerin % 65 Monokoryonik monoamniotik Bir amnion ve plasenta Monozigotiklerin %2 Geç ayrımlaşma Yapışık Eşit fakat tam ayrışamama İKİZ GEBELİKLERDE KORYONİSİTE VE ZİGOSİTE İkiz gebeliklerde koryonisite, plasentanın özelliğini; zigosite ise gebeliğin oluşumundaki zigot sayısını tanımlar. Zigosite açısından ikiz gebelikler monozigotik veya dizigotiktir. İkiz gebeliklerin 2/3 ü dizigotik, 1/3 ü monozigotiktir. Koryonisite açısından ikiz gebelikler dikoryonik diamniotik, monokoryonik diamniotik veya monokoryonik monoamniotik olabilirler. Dizigotik ikizlerin tamamı, dikoryonik diamniotiktir. Dikoryonik ikiz gebeliklerde plasentalar farklı yerlerde yerleşebileceği gibi yanyana da yerleşebilir ( füzyona uğramış plasenta ). 10

11 Dikoryonik Diamniotik Ayrı plasenta Dikoryonik Diamniotik Birleşik plasenta Monokoryonik Diamniotik Tek plasenta Monokoryonik Monoamniotik Tek plasenta Sıklık Şekil 3 ikiz gebelik tipleri ve görülme sıklığı Zigosite ve koryonisitenin önemi Çoğul gebeliklerin antenatal izlenmesi sırasında en önemli basamak zigosite ve koryonisitenin saptanmasıdır. İkiz gebeliğin mono veya dikoryonik olması farklı riskler taşır. Perinatal sonuçlar açısından koryonisite, zigositeden daha önemlidir. Dolayısıyla ikiz bir gebe ile karşılaşıldığında öncelikli konu koryonisitenin doğru olarak belirlenmesidir. 1. Perinatal mortalite monokoryonik ikizlerde dikoryonik ikizlere kıyasla çok daha yüksektir. Bunun en önemli nedeni de monokoryonik ikizlerde plasental dolaşımın ortak olabilmesidir. 2. Prenatal tanı için uygulanacak invaziv girişimin şekli, koryonisiteye bağlıdır. 3. İkizlerden birinin ölümü sonucu diğer fetusun mortalite veya morbidite riski, koryonisiteye bağımlıdır. Mortalite Oranları: Monokoryonik monoamniotik ikiz gebelik : %50 Monokoryonik diamniotik ikiz gebelik : %26 Dikoryonik diamniotik ikiz gebelik: %9 ). Mortalitenin en yüksek olduğu dönem 24. gebelik haftasından önceki perioddur ( 17 11

12 Monokoryonik ikiz gebelikteki artan mortalitenin en önemli nedeni, plasentadaki damarlar arasındaki bağlantılardır. Monoamniotik ikizlerde ise mortalite riski, kord dolanması olasılığından dolayı daha da artmaktadır. Monokoryonik ikizlerde perinatal mortalite, dikoryoniklerden yaklaşık 3 4 kat daha yüksektir ve bu artış zigositeden bağımsızdır (18, 19, 20 ). Zigositeden bağımsız olmanın anlamı: Dikoryonik diamniotik monozigotik ikizlerin perinatal mortalitesi, dizigotik ikizlere benzer. Zigosite ve koryonisitenin belirlenmesi Zigositenin belirlenmesi, ancak DNA tiplendirilmesi ile mümkündür. Monokoryonik ikizler tek bir zigotdan oluştuklarından, tamamen benzer DNA yapısına sahiptir, dizigotikler ise farklıdır. Prenatal olarak DNA tiplemesinin yapılabilmesi için ise her iki fetusa ait hücre elde etmek, dolayısıyla amniosentez, koryon villus örneklemesi veya fetal kan örneklemesi gibi invaziv girişimlerde bulunmak gerekir. Pratik anlamda zigositenin belirlenmesi için prenatal invaziv girişimlere genel anlamda gerek yoktur. Zigositenin prenatal invaziv işlemlere gerek kalmadan, gebeliğin 5 ile 8 haftaları arasında overlerdeki corpus luteum sayısına bakarak, tek corpus luteum olan ikizlerin monozigotik olarak yorumlanabileceği şeklinde görüş vardır ( 21 ). Postnatal zigosite belirlenmesinde en sık kullanılan method kan grubu ve insan lökosit antijeni ( HLA ) tayinidir. Bunların yanında serum proteinleri, enzim ve DNA varyasyonu kullanılmaktadır. Bir çok araştırmacı zigosite tayininde en uygun yöntem olarak DNA kullanmaktadır. Bu yöntem DNA dan parmakizi olarak da adlandırılmaktadır. DNA testi, genleri analize eder. Genetik lokusların belirlenmesi ilkesine dayanır. Koryonisitenin belirlenmesi ultrasonografi ile mümkündür. Transvaginal USG ile gebeliğin 5 haftasında koryonisite tayini yapılabilinir ( 22, 23 ). Erken gebelik haftasında, ayrı gebelik keseleri gözükür. USG ile koryonisite belirlenmesi 12

13 1) 6 ile 10. gebelik haftaları arasında dikoryonik ikizlerde gebelik keseleri arasında kalın bir septum vardır. Kalın septumun nedeni gebelik keselerini çevreleyen koryon frondosumdur. 9 gebelik haftasından sonra koryon frondosum koryon levaeye dönüşür ve septum incelir. Monokoryonik ikizlerde ise tek bir koryonik halka vardır. Dolayısıyla dikoryonik ikizlerde gebelik keseleri arasında kalın bir septum, iki ayrı kesede amnion zarı, iki ayrı ekstraamniotik boşluk ve bu boşluklar içinde de yolk keseleri gözlenir. Monokoryonik ikizlerde ise fetuslar arasında ince bir septum ve her iki yolk kesesini içeren tek bir ekstraamniotik boşluk gözlenir. Monokoryonik ikizlerde amnios zarını belirlemede yolk kesesi sayısı yol gösterici olabilir; 2 yolk kesesi gözleniyorsa diamniotik, tek yolk kesesi varsa monoamniyotiktir ( 24 ). Şekil 4: Resmin sol tarafında dikoryonik, sağ tarafında monokoryonik ikiz gebelik izlenmektedir 2) 11 ile 14. gebelik haftaları arasında fetuslar arasındaki membranın plasentaya yapıştığı yer; dikoryonik ikizlerde kalın ve üçgen şeklindedir Lambda işareti ; monokoryoniklerde ise ince ve ters T şeklindedir ( 25, 26 ). Lambda işaretinin nedeni dikoryonik plasentalarda her iki amnion zarı arasında fetuslara ait koryonların 13

14 bulunmasıdır. Lambda işaretinin koryonisiteyi belirlemedeki etkinliği %97 ile %100 arasında bildirilmektedir ( 26, 27, 28, 29 ). Şekil 5: Solda dikoryonik ikiz gebelikte Lambda işareti, sağda monokoryonik ikiz gebelikte membranın plasentaya yapıştığı yer ince ve ters T şeklinde izlenmektedir 3 ) Fetusların cinsiyeti; fetusların cinsiyeti farklı ise dizigotik, dolayısıyla dikoryonik diamniyotik gebelik söz konusudur. Ancak ikiz gebeliklerin yaklaşık 2/3 ünde fetusların cinsiyetleri aynıdır ve bu durumda fetal seks koryonisitenin belirlenmesinde etkisiz kalır. Monozigotik ikiz gebelikte sitogenetik değişme sonucu çok nadir de olsa farklı cinsiyetde fetus olabilir. Bu durumun en sık sebebi embriyonel dönemin erken safhasında Y kromozomunun kaybıdır ve sonuçta Turner sendromlu fetus oluşmaktadır ( heterokaryotip monozigotik ikiz gebelik ). 4 ) Plasenta sayısı ve yeri: plasentalar uterusun farklı yerlerinde ve birbirlerinden farklı olarak saptanırsa dikoryonik diamniyotik gebelik söz konusudur. 5 ) Fetuslar arasındaki membranın değerlendirilmesi: Dikoryonik gebeliklerde membran, 4 kısımdan oluşur: her iki fetusun amnion zarı ve koryonu. Monokoryonik diamniyotik ikizlerde ise 2 kısımdan oluşur: heriki fetusun amnion zarı. Dolayısıyla dikoryonik gebeliklerde ikizler arasındaki membran daha kalın ve hiperekojendir. İkizler arasındaki membranın ortalama kalınlığı dikoryonik gebeliklerde 2,4mm monokoryoniklerde ise 1, 4mm dir ( 29 ). Fetuslar arasındaki membranın en güvenilir olarak değerlendirildiği haftalar 16 ile 24. gebelik haftaları arasıdır.14. gebelik haftasından önce monokoryonik diamniyotik ikizlerde ince membran görülmeyebilir ve hatalı olarak monoamniyotik gebelik tanısı konulabilir. Aynı şekilde 24. gebelik haftasından sonra da, fetuslar arasındaki membranın gergin olması ve görüntülenmesindeki zorluklar, ölçümün hatalı yapılmasına neden olabilmektedir. 14

15 Monoamniyotik gebeliğin tek kesin tanısı, kordon insersiyon düzeyinde her iki kordonun düğümlenmesinin gösterilmesidir. Perinatal mortalite ve yapısal anomaliler Perinatal mortalite ikiz gebeliklerde tekil gebeliklere kıyasla 4 7 kat daha yüksektir. Koryonisite 4 önemli perinatal sonuç üzerine etkilidir : Abortus : Monokoryonik ikizlerin %12,2 sinde, dikoryoniklerin ise %1,8 de 24. gebelik haftasından önce fetal kayıp saptanmıştır. Monokoryonik ikizlerdeki artan erken mortalitenin nedeni, plasentadaki ortak damarların varlığı ve erken gelişen ikiz-ikiz transfüzyon sendromu olabilir. Erken doğum: 32. gebelik haftasından önce erken doğum oranı monokoryonik ikizlerde dikoryoniklere kıyasla 2 kat daha yüksektir. İntrauterin gelişme geriliği: Her iki fetusun ağırlığının %5 persentilin altında olması monokoryoniklerde fazla saptanmıştır ( %7,5 vs %1,7). Perinatal mortalite: Monokoryoniklerde dikoryoniklere kıyasla yüksek bulunmuştur( 17). Dönemlere Göre Kayıplar 1. Embriyonel dönemde kayıplar ( abortus ) Spontan gebeliklerin % 12 sinin çoğul gebelik olarak başlamasına karşılık doğumda çoğul gebelik oranı % 1-2 dir ( 30 ). Çoğul olarak başlayan gebeliklerin %20 den fazlasında fetuslardan biri ilk trimestirde kaybedilir ve termde tek bir çocuk doğar ( 31 ). Dolayısıyla abortus oranı, ikiz gebeliklerde tekillerden daha yüksektir. Erken kayıba uğrayan fetusların %88 de yapısal anomali ve %50 de anoploidi vardır ( 32 ). Monozigotik ikizlerde erken gebelik kayıpları, dizigotiklere kıyasla daha yüksektir ( 17 ). Monozigotik ikizlerde genetik materyalin eşit olmayan paylaşımı erken gebelik kayıplarının önemli bir nedeni olabilir. 2. İkinci trimestrde fetal kayıplar İkinci trimestir fetal kayıp oranları da çoğul gebeliklerde tekil gebeliklere kıyasla daha yüksektir ( 33 ). Monozigotik ikizlerde ikinci trimestir fetal kayıp oranları dizigotiklerden daha yüksektir ( 17, 32 ). Monozigotik ikizlere özgü monokoryonik plasentalarda var olan damar anastomozları sonucu gelişen ikiz ikiz transfüzyon 15

16 sendromu, monoamniotik ikizlerde gözlenen umblikal damarların birbirlerine dolanması sonucu fetal kayıplar ve monozigotik ikizlere özgü akardiak ikiz gibi anomaliler monozigotik ikizlerde gözlenen yüksek fetal kayıp oranlarının nedenleridir. Fetuslardan birinde plasenta yetmezliğine bağlı intrauterin gelişme geriliği ve hipoksiye bağlı fetal kayıp oranı da ikiz gebeliklerde daha yüksektir.(18) 3. Üçüncü trimestirde fetal kayıplar İkiz gebeliklerde üçüncü trimestirde antepartum ve intrapartum fetal kayıp tekillerden daha yüksektir ( 32 ). İkiz gebeliklerin %2, 5-3, 8 inde fetuslardan biri üçüncü trimestirde kaybedilmektedir ( 33, 34 ). Üçüncü trimestir kayıplarının başlıca nedeni gelişme geriliği ve fetuslar arasında gelişim farkıdır ( 37 ). Prezentasyon anomalileri ve zor doğumlara bağlı intrapartum fetal kayıp oranları da özellikle ikinci ikiz eşi açısından daha yüksektir ( 35 ). 4. Neonatal kayıplar İkiz gebeliklerde artan perinatal mortalitenin en önemli nedeni, erken doğuma bağlı oluşan neonatal mortalitedir ( 32 ). İkiz gebeliklerin %35 40 erken doğar ve doğum haftası ne kadar erken olursa, mortalite o kadar artar ( 36 ). İkiz gebelik ve kromozomal anomaliler Dizigotik ikizler iki ovumun fertilizasyonu sonu oluştuğundan her bir fetus birbirinden bağımsız oranda kromozomal anomali riskine sahiptir. Risk anne yaşına bağımlı şekilde artmaktadır. Anne yaşına bağlı olarak yapılan nomogramlara göre 35 yaşındaki tekil gebeliğe sahip bir annenin kromozomal fetusa sahip olma riski 33 yaşında dizigotik ikiz gebeliğe sahip bir anneyle aynıdır ( 37 ). Bu durum anne yaşına bağlı önerilen sitogenetik çalışmalarda önem kazanmaktadır. Çoğul gebeliklerde erken antenatal dönemde karyotipleme açısından koryon villus örneklemesi güvenle kullanılabinir.amniosentez ikinci trimestirde invaziv işlem olarak önerilen yöntemdir. Fetal cinsiyet tayini özellikle ağır, cinsiyete bağlı geçişgenlik gösteren durumların riskini belirlemede önemlidir. Monozigotik ikizlerde her iki fetus minör anomaliler yönünden birbirleriyle uygunluk gösterirken, major anomaliler yönünden çoğunlukla uygunsuz durum gösterirler..genelde küçük fetus, daha ağır oranda etkilenir ( 38 ). 16

17 Monozigotik ikizlerde karyotip yönünden uygunsuz durum olabileceğinden, ultrasonogrofide her iki fetusta anomali saptandığında, her iki fetustan ayrı ayrı karyotipleme yapılabilinir. Literatürde karyotipleri benzemeyen monozigotik ikizler yayınlanmıştır ( ): Klinefelter sendromu ve diğer fetusta 13. kromozomda inversiyon Karyotipi normal fetus ve diğer fetusta trizomi 13 Karyotipi normal fetus ve diğer fetusta gonadal disgenezi gibi. İkiz gebelik ve yapısal anomaliler Genel populasyonda major anomali sıklığı Tekil gebeliklerde : %1,2 İkiz gebeliklerde :% 2,1 Genel populasyonda minör anomali sıklığı : Tekil gebeliklerde :% 2,4 İkiz gebeliklerde : % 4,1 Dizigotik ikizlerde fetus başına konjenital anomali oranı tekil gebelik ile aynıyken monozigotiklerde yaklaşık 2 3 kat daha yüksektir ( 41 ). İkiz gebeliklerde yapısal anomaliler 4 gruba ayrılır: 1. Embriyonel gelişimin çok erken döneminde kaynaklanan malformasyonlar veya malformasyon kompleksleri, monozigotik ikizlerde yüksektir. Malformasyona neden olan etken, aynı zamanda ikiz oluşumuna mı neden olmaktadır? Yoksa çok erken dönemde gelişen malformasyonun kendisi mi tek bir zigotdan iki fetusun oluşumuna yol açmaktadır? Bunlar, kesin olarak bilinmemektedir. Monozigotik ikizlerde daha sık rastlanılan malformasyon kompleksleri nöral tüp defektleri ( özellikle anensefali ), holoprosensefali, sirenomiyeli ve kloakal ekstrofidir ( 42 ). 2) Monozigotik ikizlere özgü ayrışım defektleri ( duplikasyon anomalileri ) Her iki ikiz eşi aynı büyüklükte ise simetrik, farklı büyüklükte ve yapıda ise asimetrik ayrışma anomalisi söz konusudur. 17

18 Simetrik ( yapışık ikizler ); yapışık ikiz oranı 1/ / doğum arasında bildirilmektedir. Yapışık ikize neden olan maternal, genetik ve teratojenik faktörler bilinmemektedir. Yapışık ikizler fertilizasyon sonrası günden sonraki bölünmelerde gerçekleşmektedir. Her iki fetus santral ( throkoomfalophagus ), kranial ( craniophagus ) veya kaudal ( pyophagus ) birleşebilir. Şekil 4: Yapışık ikizler Asimetrik: Eşit olmayan bölünme söz konusudur. Küçük olan fetus değişik büyüklük ve morfolojide olabilir, kesinlikle anormaldir ve inutero yaşamını devam ettirebilmek için diğer fetusa gereksinimi vardır.yerleşim yerine göre; Endoparazitik; diğer fetus içinde fetus in fetus Ektoparazitik; anormal amorf bir yapı olarak büyük olan fetus ile dışardan ve çoğunlukla alt pelvik veya epigastrik bölgeden ilişkilidir. Koranjiopagus parazitikus ( akardiak ikiz, TRAP sendromu) en sık rastlanılan asimetrik duplikasyon anomalisidir ve monokoryonik monoamnioitk ikizlerin yaklaşık %1 de rastlanır. Predispoze genetik faktörler bilinmemektedir ve yinelenmesi bildirilmemiştir. Anomalinin özelliği, parazitik ikizin plasentasının olmaması ve umblikal kordonu ile diğer fetusun plasentasına veya umblikal kordonuna bağlı olmasıdır. Bu ilişkiden dolayı dolaşımı doğrudan olarak diğer fetusa bağlıdır ve umblikal arter yoluyla gelir ( normalin tersi ). 3) Normal olarak oluşmuş yapılarda daha sonra gelişen anomaliler; Monokoryonik ikiz plasentalarında mevcut olan damar anastomozları yoluyla dolaşım ilişkisi bulunan fetuslarda birinde ani hipotansiyon ve hipoksi nedeniyle lokalize iskemik organ hasarları ve buna bağlı olarak anomaliler gelişebilir. Bu tip malformasyonlara 18

19 örnek olarak hidrosefali, porensefalik kist, hidrosefali, mikrosefali,intestinal atrezi, aplasia cutis ve ekstremite eksiklikleri gösterilebilir ( 43 ). 4) Yer darlığına bağlı gelişen anomaliler; tek bir uterus boşluğu içinde birden fazla fetusun bulunmasına bağlı mono ve dizigotik ikizlerde, tekizlere kıyasla daha sık rastlanılan konjenital kalça çıkığı, ayak deformiteleri gibi anomalilerdir ( 44 ). Her iki fetusta da anomali olması, anomalisi olan dikoryonik ikizlerin %10, monokoryoniklerin ise % 20 de rastlanılan bir durumdur. Dizigotik ikizler birbirinden farklı iki bireydir ve fetusların birinde anomali olması o fetusun genetik predispozisyonuna bağlıdır. Monozigotik ikizlerde ise fetuslardan birinde anomali varken diğerinde olmaması; a) Genetik ekspresyonun farklılık göstermesine ( postzigotik mutasyon, parenteral imprinting, asimetrik X inaktivasyonu ) b) Hacim veya sitoplazma içeriği olarak asimetrik bölünmeye bağlı olarak c) Lateraliteyi oluşturan faktörler belirlendikten sonraki bölünmelere bağlı olarak oluşabilir. İkiz gebelik ve maternal riskler Maternal mortalite Literatürde çoğul gebelikler ve maternal mortalite arasındaki ilişkiyi inceleyen çalışmalar, maternal mortalitede artmış risk sonucuna varmıştır. Afrika ülkelerinden yayınlanan dört çalışma, çoğul gebeliğin maternal mortalite riskini artırdığını ortaya koymuştur ( 45, 46, 47, 48). Bu çalışmalarda rölatif riskin ( RR ) 2,1 ile 6,9 arasında arttığı bildirilmiştir. 19

20 Onüç Avrupa ülkesini içeren diğer bir çalışmada çoğul gebeliklerde tekil gebeliklere kıyasla maternal mortalitenin 2,9 kat yükseldiği gösterilmiştir ( 49 ). Latin Amerika ülkelerinde yapılan ve çoğul gebeliğin dahil olduğu başka bir çalışmada çoğul gebeliklerde maternal mortalitenin 2,1 kat artığı sonucuna varılmıştır ( 50 ). Antepartum komplikasyonlar 1) Hiperemezis ve düşük tehdidi İskoçya da yayınlanan ve 1694 ikiz gebeliği içeren çalışmada,çoğul gebeliklerde hiperemezis ve düşük tehdidi risklerinin sırasıyla 3( %95 CI 2,1 4,1 ) ve 1,4 ( %95 CI 1,3 1,6) kat arttığı bildirilmiştir. Bu artışın zigosite ve koryonisite ile ilişkili olmadığı gösterilmiştir ( 51 ). 2) Üçüncü trimestir kanaması Plasenta previa ve dekolman plasenta 3. trimestir kanamalarına neden olan önemli birer gebelik komplikasyonudur Çoğul gebeliklerde plasenta kitlesi arttığından plasenta previa riskinin de artacağı söylenmekle beraber, çalışmalarda bu bulgu tam olarak ortaya konmamıştır. İkiz gebeliklerde plasenta previa riskinin arttığını ( 52 ), buna karşılık artmadığını (50, 51, 53) da gösteren çalışmalar vardır. 3) Erken doğum Çoğul gebeliklerde perinatal mortalite ve morbidite üzerine en etkili faktör erken doğum riskidir. ( 3 ile 7 kat artmaktadır ) ( 54 ). 4) Erken membran rüptürü Prematur erken membran rüptürü gebeliklerin yaklaşık %3 de oluşan ve erken doğumların 1/3 ünün nedeni olan bir gebelik komplikasyonudur ( 55 ). Prematür erken membran rüptürü, erken doğum, perinatal enfeksiyon ve umblikal kordon kompresyonlarına neden olarak perinatal mortalite ve morbiditeyi olumsuz etkiler. Çoğul gebelikler ile erken membran rüptürü arasındaki ilişki tam olarak ortaya konulabilmiş değildir. Bazı çalışmalar çoğul gebeliğin EMR riskini artırdığını bildirirken ( 55 ), diğerlerinde bu ilişki ortaya konamamıştır ( 50 ). 20

21 5) Anemi ve üriner sistem enfeksiyonu Çoğul gebeliklerde maternal kan hacmindeki ve fetusların gereksinimindeki artış nedeniyle demir ve folik asit gereksinimi artmaktadır. Bu artış da maternal anemi riskini artırmaktadır. Çalışmalarda maternal anemi riskinin 1,7-1,8 kat arttığı gösterilmiştir ( 50, 51, 56 ). Çoğul gebeliklerde daha sık ortaya çıkan fizyolojik üriner sistem dilatasyonu üriner sistem enfeksiyonu riskinde artışa neden olmaktadır.(50) 6) Tromboemboli Çoğul gebeliklerde tromboemboli riski artmaktadır. Uterus kitlesinin büyük oluşu, pıhtılaşma faktörlerindeki artış,uzun süre yatal istirahati uygulanması ve sezaryen ile doğum oranlarının artışı tek başlarına veya birlikte derin ven trombozu riskindeki artıştan sorumludur. 7) Gestasyonel diabet Çoğul gebeliklerde gestasyonel diyabet sıklığı bazı çalışmalarda artmış olarak saptanırken ( 57 ), diğerlerinde tekil gebeliklere kıyasla fark gözlenmemeştir ( 50, 58 ). İnsulin antogonisti olan human plasental laktojen, östrojen ve progesteron hormonlarının çoğul gebeliklerde daha yüksek düzeylerde olması, gestasyonel diyabet sıklığını artırabilir. 8) Preeklampsi İkiz gebeliklerde preeklampsi sıklığı %6 31 arasında bildirilmektedir ( 59 ). İkiz gebeliklerde gebeliğe bağlı hipertansif hastalıkların tekil gebeliklere kıyasla arttığı bilinmektedir ( 60 ). Çoğul gebeliklerde preeklampsi riskindeki arışın nedeni olarak plasenta kitlesindeki ve immünolojik yükteki artış sorumlu tutulmaktadır. Koryonisitenin preeklampsi riskindeki artışta etkili olmadığı bildirilmiştir ( 59, 61 ). Bunun anlamı preeklampsi riski açısından gebeliğin mono veya dikoryonik olmasının etkisi bulunmamaltadır. 21

22 9) Gebelik kolestazı Kaşıntı, gebeliklerin yaklaşık %17 de karşılaşılan bir semptomdur ( 62 ). Primer deri lezyonu olmadan kaşıntı, sıklıkla gebeliğin intrahepatik kolestazı sonucu oluşur. Çoğunlukla semptomlar 30. gebelik haftasından sonra ortaya çıkar. Safra asitlerinde yükselme hastalığın en güvenilir belirtecidir. Karaciğer enzimlerinde hafif bozukluklar saptanabilir. %60 70 tekrarlamaya eğilimlidir ve %50 de aile öyküsü vardır( 62, 63 ). Hastalığın etyolojisi multifaktoriyeldir; hormonal, genetik ve çevresel faktörler etkilidir. Östrojen, progesteron ve metabolitleri, safra asit sekresyonu ve atılımında bozukluklara neden olarak tablonun ortaya çıkmasına neden olurlar. İntrahepatik kolestaz, çoğul gebeliklerde artar; özellikle üçüz ve üzeri gebeliklerde daha sıktır ( 62 ). İntrahepatik kolestaz fetal distress, ölü doğum ve erken doğumla ilişkilendirilmiştir ( 62 ). Fetal komplikasyonların nedeni tam olarak açıklanamamakla birlikte, annede artan safra asitlerinin plasentadaki venlerde vazokonstriksiyona yol açarak plasenta fonksiyonunu bozduğu düşünülmektedir. Postpartum komplikasyonlar Postpartum kanama,tromboemboli ve puerperal endometrit gebeliklerde artmaktadır ( 50, 51 ). riskleri de çoğul 22

23 GEREÇ VE YÖNTEM Sağlık Bakanlığı Bakırköy Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Perinatoloji kliniğine Ocak 2002 Aralık 2005 tarihleri arasında başvuran toplam 7500 olgu içerisinden 26. gebelik haftasından büyük ikiz gebelikler retrospektif olarak koryonositelerine göre değerlendirildi gebelik haftası arasında tüm dikoryonik ve monokoryonik ikiz gebelikler, doğumda gebelik haftası eşitlenmeden doğumda gebelik haftası, doğum ağırlığı, doğum şekli, doğum ağırlığındaki diskordans, neonatal mortalite ve morbidite, yenidoğan yoğun bakım gereksinimi ve uygulanan neonatal tedaviler yönünden karşılaştırıldı. Olgular anne yaşı, gravida, parite ve maternal morbidite yönünden değerlendirildi. İkiz gebelik olguları, koryonositelerine göre doğumda gebelik haftaları eşitlenerek; ve gebelik haftaları arasında maternal ve neonatal özellikleri açısından karşılaştırıldı. Doğum ve yenidoğan bilgileri, Perinatoloji kliniği elektronik arşiv sisteminden, prematüre, yenidoğan yoğun bakım ve yenidoğan servisi arşivlerinden elde edildi. Çalışma gruplarına alınacak olgular belirlenirken; Monokoryonik monoamniyotik ikiz gebelikler İkizden ikize transfüzyon sendromu Fetal anomali saptanan ikiz gebelikler ( yapısal veya kromozomal ) İkiz eşi in utero mort fetus 26. gebelik haftasından önce düşük veya doğumla sonlanan ikiz gebelikler Gestasyonel hipertansiyon, preeklampsi ve eklampsili ikiz gebelikler Gebelik kolestazlı ikiz gebelikler Gestasyonel trombositopenili ikiz gebelik Uterin anomali varlığı Embriyo redüksiyonu uygulanan olgular Geçirilmiş uterin operasyon varlığı Koryonositenin belirlenemediği ikiz gebelik olguları Doğum bilgisi eksik ve klinik izlemi yetersiz olgular çalışma dışı bırakıldı. Doğumda gebelik haftası, menstruel siklusu düzenli olgularda 20. gebelik haftasından önce yapılan ultrasonografi ile uyumlu son adet tarihine göre, siklusu düzenli olmayan olgularda ise 20. gebelik haftasından önce veya sonra yapılan ultrasonografi ile belirlendi. Koryonosite, ilk trimester ultrasonografide amniyon ve koryon, ikince ve üçüncü trimesterdeki ultrasonografide amniyon zarı veya plasentanın incelenmesi sonucunda belirlendi. 23

24 Koryonositenin belirlendiği olguların 2 4 hafta aralıklarla rutin antenatal kontrolleri yapıldı. Antenatal ultrasonografik izlemleri sırasında ikiz gebelik için hazırlanılan persantil eğrileri kullanıldı. Gebelik haftasına göre gelişimi 10. persantil altında saptanan fetusa intrauterin gelişme geriliği tanısı kondu. Doğum ağırlığında diskordansın belirlenmesinde; Fetus A doğum kilosu Fetus B doğum kilosu / Fetus A doğum kilosu x 100 formülü kullanıldı. Bulunan değer %25 den fazla olarak saptandığında, doğum ağırlığı bakımından diskordans tanısı konuldu. Maternal morbidite yönünden olgular gestasyonel hipertansiyon, preeklampsi, eklampsi, HELLP sendromu ve gestasyonel diabetes mellitus gelişimi yönünden gebelik haftası eşitlenmeden değerlendirildi. Olgular neonatal morbidite yönünden; Asimetrik ve simetrik SGA Respiratuar distress sendromu ( RDS ) İnfeksiyon Yenidoğanın geçici taşipnesi İntraventriküler kanama Nekrotizan Enterokolit Sarılık Yenidoğan konvülziyonu Polistemi / Anemi Periventriküler lökomalazi Menenjit Neonatal pnömoni Trombositopeni Pnömotoraks gelişimi yönünden değerlendirildi. Neonatal tedavi yöntemleri olarak uygulanan başlıca tedavi yöntemleri şunlardır; Surfaktan tedavisi Antibiyotik Nasal oksijen Hood Küvöz içi oksijen Mekanik ventilasyon Nasal CPAP 24

25 Fototerapi Exchange transfüzyon İstatistikler için MedCalc for Windows 8.2 programı kullanıldı. Tanımlayıcı istatistiki veriler ortalama ± ortalamanın standart hatası olarak verildi. İstatistiksel fark analizlerinde %95 güven aralığı ( Confidence İnterval CI ) alınmıştır. Tüm verilerin anlamlılığı için çift yönlü p değeri < 0,05 olarak alınmıştır. Verilerin dağılımı Kolmogrov Smirnov testi ile değerlendirildi ve normal dağılım gösteren değerlerde veriler bağımsız t testi ile; normal dağılımın olmadığı verilerde Mann Whitney U testi uygulandı. Varyansların eşitliği Levene testi ile değerlendirildi. Kategorik verilerin analizinde uygun durumlar için Ki kare, Yates Ki kare ve Fisher kesin testi kullanıldı. 25

26 BULGULAR Ocak 2002 Aralık 2005 tarihleri arasında 807 ikiz gebelik olgusu saptandı. Bu olgulardan 364 ( %45 ) olgu çalışma dışı bırakılarak 433 ( %55 ) ikiz gebelik çalışma kapsamına alındı. Çalışma dışı bırakılan olguların kapsam dışı bırakılma nedenleri ve sayıları Tablo 1 de gösterilmektedir. Tablo 2: Çalışma dışı bırakılan 364 olgunun dağılımı Monokoryonik monoamniyotik ikiz gebelik 12 ( %3 ) İkizden ikize transfüzyon sendromu 29 ( %8 ) Fetal anomali saptanan olgular 37 ( %10 ) İkiz eşi in utero mort fetus 30 ( %8 ) <26. gebelik haftasından önce doğum veya düşük 41 ( %11 ) Gestasyonel hipertansiyon, preeklampsi/eklampsi, gestasyonel diabet, gebelik kolestazı, gestasyonel trombositopeni 71 ( %19 ) Uterin anomali 1 ( %0,2 ) Embriyo redüksiyonu 5 ( %1 ) Geçirilmiş uterin operasyonu 3 ( %0,8 ) Koryonositenin belirlenemediği ikiz gebelik olguları 86 ( %23 ) Doğum bilgisi eksik ve klinik izlemin yetersiz olması 59 ( %16 ) Çalışmaya alınan 433 ikiz gebelik olgusunun 363 ( %83,8 ) tanesi dikoryonik, 70 ( %16,2 ) tanesi monokoryonik ikiz gebelik olarak saptandı. Olgular, doğumda gebelik haftalarına göre değerlendirildiğinde gebelik haftasında toplam 70 ( %16,1 ) olgu, gebelik haftasında doğum yapan toplam 363 ( %83,9 ) olgu saptandı. Doğumda gebelik haftası eşitlenmeden ( gebelik haftası ) yapılan değerlendirmede ortalama anne yaşı, dikoryonik grupta 27,66 ± 4,89, monokoryonik grupta 26,34 ± 4,56 olarak bulundu. Her iki olgu grubu arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlıydı ( p=0,037 ). Olgular gravida ve parite yönünden değerlendirildiğinde dikoryonik grupta ortalama gravida ve parite sırası ile 2,05 ± 1,35; 0,73 ± 1,03, monokoryonik grupta 2,09 ± 1,19; 0,84 ± 1,04 olarak bulundu. Olgu grupları arasında gravida ve parite yönünden istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı( p=0,822; p=0,403 ). Her iki olgu grubu, doğumda gebelik haftası ve doğum kilosu açısından değerlendirildiğinde, dikoryonik grupta ortalama doğum haftası 34,58 ± 3,01, ortalama doğum ağırlığı 2154,62 ± 573,25gr, monokoryonik grupta ortalama doğum haftası 34,82 ± 26

27 2,87 ve ortalama doğum ağırlığı 2108,14 ± 562,57gr olarak bulundu. Heriki grup arasında doğum haftası ve doğum ağırlığı bakımından istatistiksel açıdan fark saptanmadı( p=0,539; p=0,379 ). Tablo 3: Doğum haftası eşitlenmeden ( gebelik haftası ) olguların demografik özellikleri Dikoryonik grup Monokoryonik grup ( n= 363 ) ( n=70 ) p Anne yaşı 27,66 ± 4,89 26,34 ± 4,56 p=0,037 Gravida 2,05 ± 1,35 2,09 ± 1,19 p=0,822 Parite 0,73 ± 1,03 0,84 ± 1,04 p=0,403 Doğumda gebelik haftası 34,58 ±3,01 34,82 ± 2,87 p=0,539 Doğum kilosu 2154,62 ± 573, ,14 ± 562,57 p=0,379 Olgu grupları doğum ağırlığında diskordans yönünden karşılaştırıldığında, dikoryonik ikiz grubunun yenidoğanlarının %19,8 inde, monokoryonik ikiz grubunun %27,1 inde doğum ağırlıklarında diskordans saptandı; ancak gruplar arasındaki fark istatistiksel açıdan anlamlı saptanmadı ( p=0,169 ). Doğum şekli açısından karşılaştırıldığında dikoryonik grupta olguların %75,5 ine, monokoryonik grupta ise %77,1 ne sezaryen uygulanmıştı. Dikoryonik grubun %24,5 ü, monokoryonik grubun ise %22,9 u vaginal yoldan doğmuştu. Olgu grupları arasında doğum şekli bakımından anlamlı fark saptanmadı ( p=0,916 ) gebelik haftasındaki ikiz gebelik olguları yenidoğan yoğun bakım gereksinimi, neonatal morbidite ve mortalite yönünden karşılaştırıldı. 102 ( %10,3 ) olguda yoğun bakım gereksinimi oldu. Bu olgulardan 87 ( %12 ) olgu dikoryonik grupta, 15 ( %10,7 ) olgu monokoryonik gruptaydı. Yenidoğan yoğun bakım gereksinimi bakımından olgu grupları arasında anlamlı fark saptanmadı( p=0,67 ). 279 ( %28 ) olguda neonatal morbiditeye rastlandı, bu olgulardan 218 tanesi( %30 ) dikoryonik ve 61 tanesi ( %43,6 ) monokoryonik gruptaydı. Olgu grupları arasında neonatal mortbidite yönünden fark anlamlıydı ( p= 0,002). 21 ( %2 ) olguda yenidoğan döneminde mortaliteye rastlandı, 18 ( %2,5 ) olgu dikoryonik, 3 ( %2,1 ) olgu monokoryonik gruptaydı. Neonatal mortalite yönünden olgu grupları arasında anlamlı fark saptanmadı( p=0,813 ). 27

28 Tablo 4: gebelik haftasındaki olguların yenidoğan sonuçları Dikoryonik grup Monokoryonik grup (n=726) (n=140 ) p Yoğun bakım 87 ( %12 ) 15 ( %10,7 ) 0,67 gereksinimi Neonatal morbidite 218 ( %30 ) 61 ( %43,6 ) 0,002 Neonatal mortalite 18 ( %2,5 ) 3 ( %2,1 ) 0,813 Her iki olgu grubu gebelik haftasında maternal morbidite yönünden karşılaştırıldığında dikoryonik grupta 19 ( %5,2 ), monokoryonik grupta 13 ( %18,6 ) olguda preeklampsi geliştiği saptandı ve olgu grupları arasında istatiksel olarak anlamlı fark bulundu ( p=0,000 ). Dikoryonik grupta 3 ( %0,8 ) olguda eklampsi, 7 ( %1,9 ) olguda HELLP sendromu, 4 ( %1,1 ) olguda gestasyonel hipertansiyon ve 10 ( %2,8 ) olguda gestasyonel diabetes mellitus geliştiği bulundu. Monokoryonik grupta 1 ( %1,4 ) olguda eklampsi, 1 ( %1,4 ) olguda HELLP sendromu, 1 ( %1,4 ) olguda gestasyonel hipertansiyon saptanırken, monokoryonik olgu grubunun hiçbirinde gestasyonel diabetes mellitus saptanmadı. Olgu grupları arasında eklampsi, HELLP sendromu, gestasyonel hipertansiyon ve gestasyonel diabetes mellitus açısından anlamlı fark bulunmadı ( p=0,507; p=0,620; p=0,588; p=0,377 ). Tablo 5: gebelik haftasındaki olguların maternal morbidite özellikleri Maternal Morbidite Dikoryonik grup Monokoryonik grup ( n=363 ) ( n= 70 ) p Preeklampsi 19 ( %5,2 ) 13 ( %18,6 )*** 0,000*** HELLP sendromu 7 ( %1,9 ) 1 ( %1,4 ) 0,620 Gestasyonel Hipertansiyon 4 ( %1,1 ) 1 ( %1,4 ) 0,588 Eklampsi 3 ( %0,8 ) 1 ( %1,4 ) 0,507 Gestasyonel diabetes mellitus 10 ( %2,8 ) 0 0,377 ( *** p<0,0001 ) Doğumda gebelik haftası eşitlenerek gebelik haftasındaki olgular değerlendirildiğinde; gebelik haftasında 70 olgu saptandı. Bu olgulardan dikoryonik grupta 61 ( %87,2 ), monokoryonik grupta 9 ( %12,8 ) olgu saptandı gebelik haftasında ortalama anne yaşı dikoryonik grupta 26,78 ± 0,54, monokoryonik grupta 27,33 ± 1,83 olarak bulundu. Gravida ve parite dikoryonik grupta 1,61 ± 0,13 ve 0,52 ± 0,12 olarak, monokoryonik grupta 1,88 ± 0,30 ve 0,55 ± 0,24 olarak 28

29 bulundu gebelik haftasında olgu grupları arasında anne yaşı, gravida ve parite açısından anlamlı fark saptanmadı ( p=0,78; p=0,44; p=0,91 ). Her iki olgu grubu arasında multigravida ( 13/61; 3/9 ) ve nulliparite ( 43/61; 5/9 ) bakımından anlamlı fark saptanmadı( p=0,41; p=0,44 ) gebelik haftasında dikoryonik grupta doğumda gebelik haftası 29,51 ± 0,15, doğum ağırlığı ise 1339,40 ± 30,80gr, monokoryonik grupta ise doğumda gebelik haftası 29,14 ± 0,41, doğum ağırlığı 1347 ± 8,72 olarak bulundu. Olgu grupları arasında doğumda gebelik haftası ve doğum ağırlığı bakımından anlamlı fark tespit edilemedi ( p=0,41; p=0,93 ). Tablo 6: gebelik haftasındaki olguların demografik özellikleri gebelik haftası Dikoryonik grup Monokoryonik grup ( n=61 ) ( n=9 ) p Yaş 26,78 ± 0,54 27,33 ± 1,83 0,78 Gravida 1,61 ± 0,13 1,88 ± 0,30 0,44 Parite 0,52 ± 0,12 0,55 ± 0,24 0,91 Doğumda gebelik haftası 29,51 ± 0,15 29,14 ± 0,41, 0,41 Doğum kilosu 1339,40 ± 30, ± 8,72 0,93 Olgu grupları, doğumda diskordans yönünden karşılaştırıldığında dikoryonik ikizlerde diskordans oranı %23, monokoryonik ikizlerde %11,1 olarak bulundu; ancak istatistiki açıdan fark anlamlı değildi ( p=0,67 ) gebelik haftasındaki olgular doğum şekli yönünden karşılaştırıldığında dikoryonik grupta 40 ( %32,8 ) olguda, monokoryonik grupta 2 ( %11,1 ) olguda vaginal yoldan doğum gerçekleşmişti. Dikoryonik grupta 82 ( %67,2 ) olgu, monokoryonik grupta 16 ( %88,9 ) olgu sezaryen ile doğmuştu. Her iki olgu grubu arasında istatiksel açıdan olguların doğum şeklinin vaginal veya sezaryen ile doğum yönünden anlamlı fark saptanamadı( p=0,16; p=0,70 ) gebelik haftasında sezaryen doğum vaginal doğuma göre anlamlı derecede yüksekti ( p = 0,0005 ) gebelik haftasında yenidoğan yoğun bakım gereksinimi dikoryonik grupta %51,6, monokoryonik grupta %38,9 olarak saptandı. Her iki olgu grubu arasında yenidoğan yoğun bakım gereksinimi yönünden anlamlı fark saptanmadı( p=0,313 ). Neonatal morbidite, gebelik haftasında dikoryonik grupta 100 ( %82 ) olguda, monokoryonik grupta 16 ( %88,9 ) olguda belirlendi; ancak morbidite yönünden anlamlı fark saptanamadı ( p=0,73 ). Neonatal morbidite görülen dikoryonik olguların doğum ağırlığı ve doğumda gebelik haftası 1269,17 ± 320,09gr, 29,20 ± 1,69 olarak bulundu. Morbidite izlenmeyen dikoryonik ikiz gebelik olgularının doğum ağrılığı ve doğumda gebelik haftası 29

30 1658,64 ± 231,83gr ve 30,95 ± 0,80 olarak bulundu. Morbiditenin izlendiği dikoryonik ikiz olgularında, doğum ağırlığı ve doğumda gebelik haftası anlamlı oranda düşük bulundu ( p=0,000; p=0,002 ). Neonatal morbidite izlenen monokoryonik ikiz gebelik olgularında doğum ağırlığı ve doğumda gebelik haftası 1291,88 ±345,57, 29,35 ± 1,84 olarak, morbiditenin izlenmediği olgularda ise 1790,00 ± 127, 28 ve 27,50 ± 0,1 olarak bulundu. Morbiditenin izlendiği monokoryonik ikiz gebelik olgularla, morbidite izlenmeyen olgular arasında doğum ağırlığı ve doğum haftası yönünden anlamlı fark saptanmadı( p=0,66; p=0,185 ) gebelik haftasında dikoryonik ikiz olgularında, en sık gözüken morbidite nedeni olarak RDS ( 34/122; %27,9 ), monokoryonik ikiz olgularında ise sarılık ( 8/18; %44,4 ) olarak saptandı. İnfeksiyon, dikoryonik ikiz olgularında %0,8, monokoryonik ikiz olgularında %11,1 olarak bulundu ve olgu grupları arasında anlamlı fark bulunmadı ( p=0,05 ). Dikoryonik ve monokoryonik ikiz olgularında doğum ağırlığında diskordansın morbiditeye etkisi araştırıldığında, diskordansın morbiditeyi arttırmadığı saptandı. Tablo 7: gebelik haftasında doğum ağırlığında diskordansın neonatal morbidite ile ilişkisi Diskordans Diskordans p Yok Var Dikoryonik grup Yok 11 ( %23,4 ) 0 0,054 Morbidite Var 36 ( %76,6 ) 14 ( %100 ) Monokoryonik grup Yok 1 ( %12,5 ) 0 Morbidite Var 7 ( %87,5 ) 1 ( %100 ) 0, gebelik haftasında doğum yapan ikiz gebeliklerde dikoryonik ikiz olgularının %26,2, monokoryonik ikiz olgularının %55,6 sına neonatal tedavi uygulanmıştı. Neonatal tedavi monokoryonik ikiz olgularına anlamlı olarak daha fazla uygulanmıştı ( p= 0,023). Neonatal tedavi seçenekleri içerisinde her iki olgu grubunda da en sık antibiyotik tedavisi uygulanmıştı. Antibiyotik tedavisi, dikoryonik ikiz olgularının %76,2 sine, monokoryonik ikiz olgularının %72,2 sine uygulanmıştı gebelik haftasındaki ikiz gebeliklerden 15 ( %10,7 ) olguda neonatal mortalite saptandı. Dikoryonik ikiz olgularının 14 ( %11,5 ), monokoryonik ikiz olgularında 1 ( %5,6 ) olguda neonatal mortalite görüldü. Olgu grupları arasında neonatal mortalite yönünden anlamlı fark saptanmadı( p=0,693 ). 30

31 Tablo 8: gebelik haftasındaki ikiz gebelik olgularının neonatal sonuçları Dikoryonik Monokoryonik ( n=122 ) ( n= 18 ) p Yoğun bakım ihtiyacı 63 ( %51,6 ) 7 ( %38,9 ) 0,313 Neonatal morbidite 100 ( %82 ) 16 ( %88,9 ) 0,738 Neonatal mortalite 14 ( %11,5 ) 1 ( %5,6 ) 0,693 Gebelik haftası eşitlendiğinde gebelik haftasında 302 olgusaptandı. Bu grupta 302 ( %83,2 ) dikoryonik ikiz ve 61 ( %16,8 ) monokoryonik ikiz gebelik olgusu saptandı gebelik haftasında anne yaşı, dikoryonik olgularda 27,84 ± 0,28, monokoryonik ikiz olgularında ise 26,19 ± 0,56 olarak bulundu. Dikoryonik grupta anne yaşı anlamlı derecede büyüktü ( p= 0,011 ). Dikoryonik ikiz gebelik olgularında gravida 2,13 ± 1,38, parite ise 0,77 ± 1,04, monokoryonik olgularda ise gravida 2,11 ± 1,33, parite ise 0,89 ± 1,08 olarak bulundu. Olgu grupları arasında gravida ve parite yönünden anlamlı fark bulunmadı ( p=0,926; p= 0,441 ) gebelik haftasında dikoryonik grupta doğumda gebelik haftası 35,60 ± 0,08, doğum ağırlığı 2319,28 ± 18,65gr olarak bulundu. Monokoryonik ikiz gebelik olgularında doğumda gebelik haftası 35,65 ± 0,16, doğum ağırlığı ise 2220,40 ± 44,91 olarak bulundu. Olgu grupları arasında doğumda gebelik haftasında anlamlı fark saptanmadı( p=0,80 ); ancak doğum ağırlığı dikoryonik grupta anlamlı olarak fazlaydı ( p=0,044 ). Doğum ağırlığında diskordans dikoryonik ikizlerin %19,2, monokoryonik ikiz olgularınınsa %29,5 inde saptandı. Doğum ağırlığında diskordans, monokoryonik olgu grubunda anlamlı olarak belirgindi ( p=0,015 ). Tablo 9: gebelik haftasındaki olguların demografik özellikleri Dikoryonik Monokoryonik p Anne yaşı 27,84 ± 0,28 26,19 ± 0,56 p= 0,011 Gravida 2,13 ± 1,38 2,11 ± 1,33 0,926 Parite 0,77 ± 1,04 0,89 ± 1,08 0,441 Doğumda gebelik haftası 35,60 ± 0,08 35,65 ± 0,16 0,81 Doğum kilosu 2319,28 ± 18, ,40 ± 44,91 0, gebelik haftasında olgular doğum şekli yönünden değerlendirildiğinde dikoryonik ikizlerde vaginal doğum oranı %20,4 ( 123/604 ) monokoryonik olgularda %25,72 ( 30/122 ) olarak bulundu. Sezaryen ile doğum oranları dikoryonik ikizlerde %79,6, monokoryonik ikiz 31

32 olgularında %75,4 olarak bulundu. Olgu grupları arasında doğum şekli yönünden anlamlı fark saptanmadı( p=0,29 ) gebelik haftasında ikiz gebelik olgularında 32 ( %4,4 ) olguda yoğun bakım gereksinimi oldu. Bu olgularından 24 ( %3,9 ) olgu dikoryonik ikiz olgularında, 8 ( %6,5 ) olgu monokoryonik olgu grubunda saptandı. Olgu grupları arasında yenidoğan yoğun bakım ihtiyacı yönünden anlamlı fark bulunamadı ( p=0,231 ) gebelik haftasında 163 ( %22,4 ) olguda neonatal morbidite saptandı. Bu olgulardan 118 ( %19,5 ) olgu, dikoryonik gruptayken 45 ( %36,9 ) olgunun monokoryonik ikiz grubunda oldukları görüldü. Neonatal morbidite, monokoryonik ikiz olgularında anlamlı olarak daha fazlaydı ( p=0,000 ). Her iki olgu grubunda da morbidite olarak en sık sarılık tespit edildi. Neonatal tedavi monokoryonik olguların %36,9 una, dikoryonik ikiz olgularının ise %18,7 sine uygulandı. Neonatal tedavi, monokoryonik ikiz olgularına anlamlı olarak daha fazla uygulanmıştı ( p=0,000 ). Her iki olgu grubunda da en sık antibiyotik, küvöz içi oksijen ve fototerapi uygulanmıştı gebelik haftasında neonatal morbidite görülen olguların gebelik haftası dikoryonik ikiz grubunda 33,99 ± 1,69, monokoryonik ikiz olgularında 34,18 ± 1,67 olarak bulundu. Her iki olgu grubunda da morbiditenin izlenmediği olgu grupları ile karşılaştırıldığında gebelik haftası belirgin olarak daha küçüktü ( p=0,000; p=0,000 ). Morbidite izlenen olguların doğum ağırlığı dikoryonik ikiz olgularında 1854,07 ± 394,04, monokoryonik ikiz olgularında 1815,78 ± 397,79 olarak bulundu. Morbidite izlenmeyen olgularla karşılaştırıldığında morbidite izlenen olgularda, doğum ağırlığı her iki olgu grubunda da anlamlı derecede küçüktü ( p=0,000; p=0,000 ). Tablo 10: gebelik haftasında morbidite izlenen ve izlenmeyen olguların doğum ağırlıkları ve doğum haftaları Morbidite yok (n=573 ) Morbidite var ( n=163 ) p Dikoryonik grup Doğumda gebelik haftası 36,02 ± 1,88 33,99 ± 1,69,000*** Doğum ağırlığı 2432,24 ± 398, ,07 ± 394,04,000*** Monokoryonik grup Doğumda gebelik haftası 36,39 ± 1,48 34,18 ± 1,67,000*** Doğum ağırlığı 2456,88 ± 383, ,78 ± 397,99,000*** ( ***p<0,0001 ) 32

33 gebelik haftasında doğum ağırlığında diskordans saptanan ikiz gebelik olgularında diskordansın neonatal mortaliteyi arttırmadığı saptandı. Tablo 11: gebelik haftasındaki olgularda doğum ağırlığında diskordans neonatal morbidite ilişkisi Diskordans var Diskordans yok p Dikoryonik morbidite Monokoryonik Morbidite Var 15 ( %25,9 ) 46 ( %18,9 ) Yok 43 ( %74,1 ) 198 ( %81,1 ) Var 8 ( %44,4 ) 12 ( %27,9 ) Yok 10 ( %55,6 ) 31 ( %72,1 ) 0,232 0, gebelik haftasında 11 ( %1,5 ) olguda neonatal mortalite görüldü. Neonatal mortalite, dikoryonik ikiz grubunda 4 ( %0,7 ) olguda, monokoryonik ikiz grubunda 7 ( %1,6 ) olguda bulundu. Olgu grupları arasında neonatal mortalite yönünden anlamlı fark saptanmadı( p=0,266 ). Tablo 12: gebelik haftasındaki ikiz gebelik olgularının neonatal sonuçları Dikoryonik Monokoryonik ( n=604 ) ( n=122 ) p Yoğun bakım ihtiyacı 24 ( %3,9 ) 8 ( %6,5 ) 0,205 Neonatal morbidite 118 ( %19,5 ) 45 ( %36,9 ) 0,000*** Neonatal mortalite 4 ( %0,7 ) 7 ( %1,6 ) 0,266 (***p<0,0001 ) 33

34 TARTIŞMA Son yıllarda ileri yaş gebeliklerindeki artış ve üremeye yardımcı yöntemlerin yaygınlaşması sonucu çoğul gebelik sayısında belirgin yükselme olmuştur. İnfertilite tedavileri ( IVF, ICSI, IUI gibi ) çoğul gebelik riskini %20 25 oranında artırmaktadır. Çoğul gebeliklerin insidansındaki belirgin artış ciddi feto maternal problemleri beraberinde getirmektedir. Bu problemler dışında maternal psikolojik sorunlar artmakta, anne çocuk ilişkisinde güçlükler yaşanmakta, finansal sorunlar ile sağlık ve sosyal servislerinden yardım istemi artmakta, özellikle eğitsel, davranışsal ve emosyonel alanlarda sorunlar giderek büyümektedir. İkiz gebelikler populasyonda tüm gebeliklerin % 2,5 ini oluşturmasınakarşın, perinatal mortalitenin % 12,6 dan sorumludur ( 64 ). Kötü perinatal sonuçların en önemli nedenleri prematüre doğum, fetal gelişme geriliği, yapısal ve kromozomal anomalilerdir. Daha az rastlanılan nedenler ise İİTS, ikizlerden birinin intrauterin kaybı, yapışık ikizler ve kordon dolanmasıdır. Günümüzde çoğul gebelikler ile ilgili en önemli sorun prematüre doğumdur. Prematür doğumlar, neonatal morbiditenin en önemli nedenidir. İkiz gebeliklerin %35 40 ı erken doğumla sonuçlanır ve morbiditeyle birlikte mortalite artışına da neden olur ( 41 ). İkiz gebeliklerde koryonisite perinatal morbidite ve mortaliteyi etkilemektedir. Literatürde değişik oranlar verilmekle birlikte bazı kaynaklara göre monokoryonik ikizlerde mortalite dikoryonik ikizlere göre 2, tekiz gebeliklere göre 4 kat artmaktadır ( 65 ). Koryonisitenin erken belirlenmesi aynı zamanda MK ikiz gebeliklerde artmış yapısal ve kromozomal anomaliler açısından da önem taşımaktadır. Sebire ve ark. monokoryonik ikizlerdeki gizli mortaliteyi rapor etmişlerdir gebelik haftasından itibaren 102 monokoryonik, 365 dikoryonik ikiz gebeliği izledikleri çalışmalarında, monokoryonik ikizlerde 24. gebelik haftasından önce fetal kaybın ( %12,2 - %1,6 ) perinatal mortalitenin ( %2,8 - %1,6 ) ve 32. gebelik haftasından önce erken doğumun daha sık olduğunu belirtmişlerdir ( %9,2 - %5,5 ). Aynı çalışmada diskordans yönünden her iki grup arasında fark saptanmamıştır ( %11,3- % 12,1 ). Gizli mortalite monokoryonik ikizlerdeki vasküler anastomozlara ve plasentanın eşit olmayan şekilde paylaşımına bağlanmıştır ( 17 ). Joseph ve ark. yaptıkları çalışmada ikiz gebeliklerin % 58 i 37. gebelik haftası; % 11,9 u 34. gebelik haftasından önce doğmaktadır. Çalışmada 32. gebelik haftasından önceki doğumlar, tüm canlı doğumların %1 kısmın oluştururken uzun dönem nörolojik morbiditenin %50 den, neonatal mortalitenin % 60 dan sorumlu tutulmuştur ( 66 ). Çalışmamızda