HEMOD YAL ZE G REN KRON K BÖBREK YETMEZL KL OLGULARDA TÜBERKÜL N DER TEST N N DE ERLEND R LMES

Transkript

1 zmir Gö üs Hastanesi Dergisi, Cilt XXIV, Say 3, 2010 HEMOD YAL ZE G REN KRON K BÖBREK YETMEZL KL OLGULARDA TÜBERKÜL N DER TEST N N DE ERLEND R LMES EVALUATING TUBERCULIN SKIN TEST N CHRONIC RENAL FAILURE PATIENTS UNDERGOING HEMODIALYSIS Pervaneh fieber 1 Feride SAPMAZ 2 Nalan AKALIN 3 Baflkent Üniversitesi Araflt rma ve Uygulama Merkezi, Alanya 1 Gö üs Hastal klar Anabilim Dal, 2 Gö üs Cerrahisi Anabilim Dal, 3 Biyoistatistik Anabilim Dal Anahtar sözcükler: Kronik böbrek yetmezli i, tüberkülin deri testi, hemodiyaliz Key words: Chronic renal failure, tuberculin skin test, hemodialysis Gelifl tarihi: 03 / 01 / 2011 Kabul tarihi: 10 / 03 / 2011 ÖZET Tüberküloz (tüberküloz) taramas nda kullan lan tüberkülin deri testinin (TDT) hemodiyaliz (HD) uygulanan kronik böbrek yetmezlik (KBY) li olgularda genel topluma göre yüksek oranda negatif bulunmas, bu testin güvenirlili ini gölgelemektedir. Bu çal flman n amac ; HD e giren KBY li olgularda, tüberküloz enfeksiyonu taran rken, TDT nin de erlendirilmesi ve ayn zamanda BCG afl s, HD süresi, hepatit markerleri ile TDT aras nda korelasyon olup olmad na bak lmas idi. KBY li 82 HD hastas na TDT yap ld. Ayn zamanda BCG afl s, HD süresi, hepatit markerlerine bak ld. TDT olgular n 38 (%46.3) inde pozitif, 44 (%53.7) ise negatif olup, TDT nin yalanc negatiflik oran %53.7 olarak bulundu. BCG afl s, hepatit tafl y - c l ve HD süreleri ile TDT aras nda bir korelasyon tespit edilmedi KBY li olgularda hücresel immünitedeki azalma nedeni anerjinin s k görülür. Bu nedenle TDT nin yarar di er çal flmalarda oldu u gibi bu çal flmada da tüberküloz infeksiyonu tan s nda yetersiz oldu u düflünülmektedir. SUMMARY Negative results of tuberculin skin test (TST) which used searching for tuberculosis in patients who require hemodialysis (HD) treatment because of chronic renal failure (CRF) make suspects about its safe. Aim of this study was evaluating TST and researching correlation between this test and BCG vaccination, HD period, hepatitis markers if there is any. TST were 82 HD patients CRF. At the same time, hepatitis markers were studied and HD period, BCG vaccination status were noted. TST is positive in 38 (%46.3) and negativite in 44 (%53.7). False negative ratio was %53.7. There was no corelation between BCG vaccination, hepatitis carrier, HD period TST. Anergia is common in patients with CRF, because of reduced cellular immunity. Because of, if it was thought that diagnostic value of TST is inadequate in diagnosis of tuberculosis in CRF patients which represent decreased cellular immunity and are frequently anergic, Conclusions: TST is insufficient in detecting tüberküloz infection which this is similar to other studies and also there is no correlation found between TST and BCG vaccination, hepatitis carriers and HD periods. 165

2 KRON K BÖBREK YETMEZL KL LERDE TÜBERKÜL N DER TEST G R fi Tüberkülin deri testi tüberküloz infeksiyonunu gösteren deri testlerinin genel ad d r. Mycobacterium tuberculosis den haz rlanm fl purifiye protein deriveleri (PPD) nin intradermal test fleklinde kullan m, bu organizmayla geliflen latent infeksiyonun belirlenmesinde alt n standart olarak kabul edilmektedir (1). Bu test gecikmifl tipte hipersensitivite reaksiyonu olup, hassaslaflm fl bireye antijen enjekte edilen lokalizasyonda endurasyon ölçümü ile tan mlan r (2). Üremiye ba l bozulmufl immün yan t n sonucu olarak, hemodiyaliz (HD) e giren kronik böbrek yetmezli i (KBY) hastalar nda immünkompetan hastalara göre tüberküloz insidans yüksek oranda görülür (3). Bunlarda T hücre yan t azald için intrakutan olarak uygulanan antijenlere karfl deride beklenen endurasyon oluflmaz. Ülkemiz flartlar nda BCG afl - s rutin uygulanmaktad r. BCG afl s ile afl laman n tüberküline karfl duyarl l k kazand - rarak, PPD ye verilen yan t n yorumlanmas n zorlaflt rd bilinmektedir (4). Bu çal flmadaki amaç; HD e giren KBY li olgularda tüberkülin deri testi (TDT) nin yalanc negatiflik oran na bakmak, ayn zamanda TDT nin BCG afl s, hepatit tafl y c l, HD e girme süreleri ve ek hastal klar ile aras nda korelâsyon olup olmad n tespit etmekti. GEREÇ VE YÖNTEM Çal flmaya KBY li olan HD uygulanan 86 olgudan 82 si al nd. Diyabetes mellitusu olan 3 olgu ile renal hücreli karsinomu olan 1 olgu çal flma d fl b rak ld. HD e giren, hastanede yatarak tedavi gören, ciddi ek hastal klar olanlar ve tespit edilmifl tüberküloz d fl aktif infeksiyonu olanlar çal flma d fl b rak ld. Bireylerin tümünde tüberküloz öyküsü ve böbrek yetmezli i d fl nda ek hastal k öyküleri sorguland. Posteroanterior akci er grafisi çekilip, BCG afl s skar izi kaydedildi. Test yap lacak kiflilere yap lacak ifllem anlat larak onaylar al nd. TDT Mantoux yöntemi kullan larak (0.1 ml=5 tüberkülin ünitesi) intrakutan olarak arteriovenöz fistül bulunmayan, skarlardan ve görünen venlerden uzak, önkolun ön yüzüne yap ld. Hepsinde testin yap ld lokalizasyonda 5 10 mm lik bir endurasyon oluflmas öngörüldü. Standart TDT yap ld ktan 72 saat sonra oluflan endurasyon klasik yöntemle ve ayn kifli taraf ndan ölçüldü. Endurasyon çap 10 mm pozitif olarak de erlendirilerek olgular kendi içinde 2 gruba ayr ld. Grup 1 de TDT de endurasyon çap 0-9 mm olanlar negatif kabul edilirken, grup 2 de 10 mm ve üzeri olanlar pozitif olarak kabul edildi. Tüm olgular n BCG skar izleri, posteroanterior akci er grafileri, ek hastal klar, HD e girme süreleri ve hepatit markerleri de erlendirildi. Bu çal flmada istatistiksel analizde SPSS (Statistical Packages for Social Sciences) 11.0 for Windows (Chicago, IL) istatistik program kullan ld. Gruplar n belirleyici istatistikleri yap ld ktan sonra alt grup karfl laflt rmalar nda ki kare ( χ 2 ) ve Spearman korelasyon analizi testleri kullan ld. statistiksel anlaml l k p <0.05 olarak kabul edildi. BULGULAR Kronik böbrek yetmezlikli olgular n 48 si (%58.5) erkek, 34 ü (%41.5) kad nd. Olgular n yafl ortalamas 47.2±16.4 (10-75) yafl idi. Ortalama HD süreleri 36.2±27.1 (1 ay ve 120 ay aras ) ay idi. BCG skar ; 18 (%22) olguda skar n olmad görüldü. Posteroanterior akci er grafisinde; 63 (%76.8) olguda normal, 5 (%6.1) olguda kardiyomegali, 3 (%3.7) olguda apekste fibrotik sekel, 10 (%12.2) olguda hiler kalsifikasyon, 1 (%1.2) olguda plevral kalsifikasyon tespit edildi (Tablo 1). Apekste izlenen fibrotik l ezyonlar 166

3 ZM R GÖ ÜS HASTANES DERG S geçirilmifl tüberküloz sekeli olarak düflünüldü. Ek hastal klarda ise 23 (%28) olguda hipertansiyon, 2 (%2.4) olguda kronik obstrüktif akci er hastal, 1 (%1.2) olguda kalp yetmezli i, 1 (%1.2) olguda aktif ekstrapulmoner tüberküloz, 1 (%1.2) olguda HD e girmeden önce geçirilmifl akci er tüberküloz nedeni ile tedavi ald tespit edildi. Bu olgunun TDT 17 mm idi. Aktif ekstrapulmoner tüberküloz (tüberküloz lenfadenit) tespit edilen olgu 61 yafl nda kad n olup, TDT de endurasyonun çap 18 mm idi. ntraabdominal lenfadenit tespit edilen olgunun, histopatolojik incelemesi tüberküloz lenfadenit (ekstra pulmoner tüberküloz) olarak raporland. Aktif pulmoner tüberkülozu olan olguya rastlan lmad. 54 (%65.9) olguda ise tespit edilmifl ek hastal k yoktu (Tablo 2). Olgular n hepatit markerleri; 4 (%4.9) olguda HBs-Ag, 10 (%12.2) olguda ise HCV pozitif olarak tespit edildi. Bu çal flman n sonucunda TDT 44 (%53.7) olguda negatif, 38 (%46.3) olguda ise pozitif Tablo 1. Olgular n posteroanterior akci er grafilerinin de erlendirilmesi. Hemodiyaliz PA Sonuçlar Normal 63 (76.8) Kardiyomegali 5 (6.1) Fibrotik Lezyon 3 (3.7) Hiler Kalsifikasyon 10 (12.2) Plevral Kalsifikasyon 1 (1.2) Tablo 2. Olgular n ek hastal klar n n de erlendirilmesi. Hemodiyaliz Ek Hastal k Ek Hastal k Yok 54 (65.9) Hipertansiyon 23 (28) KOAH 2 (2.4) Kalp Yetmezli i 1 (1.2) Tüberküloz 2 (2.4) Tablo 3. TDT ve BCG afl - hepatit markerleri sonucu. Hemodiyalize giren olgular Negatif (%) Pozitif (%) BCG Afl 18 (22) 64 (78) TDT 44 (53.7) 38 (46.3) HCV 72 (87.8) 10 (12.2) HBs 78 (95.1) 4 (4.9) olarak de erlendirilip, yalanc negatiflik oran %53.7 olarak saptand (Tablo 3). TDT ne göre ayr lm fl grup 1 ve grup 2 aras nda ek hastal k, BCG afl s, HCV, HBs-Ag varl ile hemodiyaliz süreleri aras nda istatistiksel olarak anlaml farkl l k tespit edilmedi (p>0.05). TDT ile ek hastal k, BCG afl s, HCV, HBs-Ag varl ile hemodiyaliz süreleri aras nda anlaml korelasyon tespit edilmedi. TARTIfiMA KBY li olgularda tüberküloz prevelans ndaki art fl ilk kez 1974 y l nda Pradhan ve ark. (5) taraf ndan raporland. Daha sonra bu konuda pek çok araflt rma yap ld. Hussein ve arkadafllar ile y llar aras nda diyalize giren KBY li tüberküloz olgular n n verilerini yay nlayarak, pulmoner tüberküloz yan s ra, ekstrapulmoner tüberkülozun da artt n vurgulad lar (6). Normal popülasyon ile karfl laflt r ld nda HD hastalar nda tüberküloz geliflme riski 6 16 kat artm fl olarak tespit edilir (7). Tüberküloz gibi granülomatöz hastal klarda gecikmifl tip hipersensitivite reaksiyonu (Tip IV) görülür (8,9). Gecikmifl tip hipersensitivite reaksiyonunda; Etken ajan, makrofaj ve lenfositleri olay yerine çeker. Makrofaj, antijeni T lenfositlere sunar, ayn zamanda bir monokin olan interlökin 1 i (IL-1) yapar. Bu T hücreleri antijene spesifiktir. Aktive olup ço alarak lenfokinleri meydana getirirler. 167

4 KRON K BÖBREK YETMEZL KL LERDE TÜBERKÜL N DER TEST Lenfokinler makrofaj ve lenfosit aktive edici kemotaktik faktör, makrofaj aktive edici faktör ( γ- interferon) ve interlökin-2 gibi T hücrelerinin bölünmesini sa layan mitojenik faktörleri ortaya ç kar r. Bu flekilde de iflik aktivasyon aflamalar nda olan makrofajlar ve lenfositleri içeren granülomatöz yap ortaya ç kar. Bu nedenle T lenfositlerin fonksiyonu, makrofajlar n gücü ve yeterli i bu granülomalar n ortaya ç kmas na neden olan etkenin yok edilmesinde ve ayn zamanda bu granülomalar n kaybolmas, devam etmesi veya büyüyüp ilerlemesinde kritik öneme sahiptir. Tüberküloz infeksiyonu s ras nda aktif olmufl olan lenfosit toplulu u infeksiyonun bafllang c ndan 3 9 hafta sonra TDT pozitifli ini oluflturur. Ayn dönemde artm fl makrofaj aktivitesi de ortaya ç kar [10-14]. TDT tüberküloz infeksiyonunu göstermede kullan lan bir yöntem olup, tüberküloz infeksiyonunu saptamada %100 sensitivite ve spesitifiteye sahip de ildir. Fakat daha iyi bir tan yöntemi henüz gelifltirilmemifltir. TDT immüniteyi de il afl r duyarl l k reaksiyonunun derecesini gösterir. Bu nedenle pozitif bir test, hastal n varl n yada yoklu unu göstermez. Yaln zca bu kiflinin tüberküloz basili ile daha önceden karfl - lafl l p enfekte oldu unu gösterir (15,16). TDT de yalanc pozitiflik ve negatiflik oranlar önemli olup yalanc pozitifli e neden olan en önemli faktörler tüberküloz d fl mikobakterilerle infeksiyon ve BCG afl lamas d r (17). Yalanc negatiflikte kifliye ait faktörlerden anerjizan hastal klar, canl virüs afl lar, metabolik bozukluklar, protein eksikli i, lenfoma ve sarkoidoz gibi lenfoid doku hastal klar, kemoterapi ve kortikosteroid gibi ilaç kullanan olgular, yeni do an ve ileri yafl grubundaki olgular, yo un stres gibi hücresel immünitesi bask alt nda olan kimselerde görülür (18,19). HD ve kronik üremide antijen sunan hücrelerin (Antijen Presenting Cells-APC) sunma fonksiyonunda bozulmaya neden olur. T-hücre yan t bask - lanarak T helper-1 hücrelerinin immün reaksiyonu yönetme yetenekleri azal r (20). Amerika Birleflik Devletleri nde TDT ne yan t 10 mm ve üzerinde olan yüksek riskli hastalara zoniyazid ile koruyucu tedavi için endikasyon kabul edilmektedir (21). Bu amaçla HD hastalar na y ll k TDT takibi yap lmas önerilmektedir (22). Bu hastalarda TDT ne anerjik yan t testin k ymetini azaltmaktad r. Yap lan çal flmalarda anerji oran %32-40 aras nda bulunmufltur (11,24). HD e giren KBY li olgularda TDT yan t ve anerji oranlar ile immün hücrelerdeki de ifliklikleri araflt ran çal flmalarda, TDT nin oldukça yüksek negatiflik oran na karfl n, yüksek pozitiflik oranlar da bildirilmifltir (23). Smirnoff ve ark. (24) HD olgular nda TDT nin negatiflik oran n % aras ve pozitifli ini % aras olarak bildirmifllerdi. Bu çal flmada ise HD e giren KBY li olgularda TDT nin negatiflik oran %53.7 olarak saptanm flt r. HD hastalar nda, tüberküloz hastal n n klinik prezantasyonu genellikle sinsi olup, nonspesifik seyirlidir. KBY li olgularda üremik semptomlar taklit eder. Subfebril atefl, ifltahs zl k, halsizlik, kilo kayb, öksürük, hemoptizi, ekstrapulmoner tutulumun yerine ait semptomlarla birlikte sedimantasyon ve C- reaktif protein (CRP) yüksekli i, anemi, lökositoz ve hipoalbüminemi görülebilir (25,26). Ekstrapulmoner tüberküloz ço unlukla tüberküloz lenfadenit ve tüberküloz peritonit olarak karfl m za ç kar (27). Bu çal flmada ekstrapulmoner tüberküloz tespit edilen olguda nonspesifik semptomlar mevcut idi. Kürflat ve ark. (28) 157 kronik HD hastas üzerinde yapt çal flmada 9 tüberküloz olgusu tespit edilmifl olup, bunlar n 4 ü akci er, 4 ü nodal, 1 i ise izole cilt tüberküloz u olarak bildirmifllerdir. B u çal flmada 168

5 ZM R GÖ ÜS HASTANES DERG S ise HD e giren 82 KBY li olgudan 1 inde (%1,2) tüberküloz lenfadenit tespit edilmifl olup, pulmoner tüberküloz e ise rastlanmam flt r. BCG afl s ile afl lanman n TDT yan t n de erlendirmede s k nt lara yol açt bilinmektedir (4). BCG afl lamas n n TDT üzerindeki etkileri 15 y l sonras na kadar devam edebilir (29). Fakat bu çal flma da TDT ile BCG afl s aras nda istatistiksel olarak bir korelasyon saptanmad. Bunu da yafl ortalamas n n yüksek BCG koruyuculuk süresinin 15 y ldan fazla olmad ve bu olgular n ise yafllar n n ileri olmas nedeni bir korelasyon tespit edilemedi i düflünüldü. KBY li üremik olgularda, intrakutan olarak uygulanan antijenlere karfl yeterli yan t oluflturulamad ndan, yüksek oranda anerji saptanmas na karfl n, bu grup olguda geçirilmifl tüberküloz veya aktif tüberküloz öyküsü olmad halde yüksek oranda pozitiflik de saptanm flt r. Kaçmaz ve arkadafllar n n 44 KBY li olgu üzerinde yapt çal flmada TDT nin yar s n n pozitif, yar s n n negatif ç kmas, KBY nin süresi ve tedavisi, nutrisyonel faktörler ve T-lenfosit alt gruplar n n da l m TDT i etkilemedi i fleklinde raporlam fllard r (30). Bu çal flmada da PPD pozitifli i ve negatifli inin, BCG afl s, hemodiyaliz süresi, hepatit tafl y c l ile aras nda anlaml korelasyon tespit edilmemifltir. HD e giren KBY li olgular, diyaliz ünitelerinde periyodik olarak uzun süre birlikte kalmak zorunlulu undan dolay aktif pulmoner tüberküloz olanlar n bulaflt r c l k aç s ndan yüksek potansiyele sahip olduklar için dikkatli olmak gerekmektedir. KBY li i nedeni ile HD e giren olgularda, tüberküloz taramalar nda, s k rastlanan ekstrapulmoner tüberküloz ve bu olgularda tüberkülozun nonspesifik semptomlar nedeni ile, oldukça flüpheli yaklaflmak ve gerekti inde invaziv giriflimlerle tüberküloz taramas yap lmas gerekti ini düflünmekteyiz. Son y llarda interferon gamma (IFN-γ) salg - layan T hücrelerini ve salg lanan IFN-γ miktar n de erlendiren testler gelifltirilmifltir. Bu testler M. tuberculosis infeksiyonu tan - s nda daha spesifiktir. IFN-γ araflt rmas na dayanan bu testler, IFN-γ yan t n ölçen hücre-temelli testlerdir (31). Yap lm fl olan bir çal flmada diyaliz hastalar nda TDT testi yerine Quantiferon tüberküloz testinin latent tüberküloz u tespit etmede daha anlaml oldu unu vurgulam fllar. [32]. Sonuç olarak KBY li olgularda anerji s k görüldü ünden TDT nin yarar tart flmal olmakla birlikte, uygulanmas n n kolay ve ucuz olmas, alternatif bir yöntemin henüz olmamas nedeni ile tercih edilmektedir. Fakat bu sonuçlar ve literatür verileri KBY li HD olgular nda tan sal amaçl daha farkl testleri bulma aray fl na yönlenmemiz gerekti ini düflündürmektedir. Bu nedenle KBY li hemodiyaliz hastalar nda TDT ile interferon sal n m na dayal testlerin genifl serilerde k yaslamal yap lmas na ihtiyaç oldu u düflünülmektedir. KAYNAKLAR 1. Reichman LB. A scandalous incompetence continued. Chest 1998; 113: Fishman, AP. Clinical Pulmonary Diseases and Disorders Forms of Mycobacterial Disease. second In: Jhon G. Weg, ed., ed., New York: McGraw-Hill Company, P Murhty BV, Pereira BJ: A 1990s perspective of hepatitis C, human immunodeficiency virus, and tuberculosis infection in dialysis patient. Semin Nephrol 1997; 17: Snider DE. Bacille Calmette-Guerin vaccinations and tuberculin skin test. JAMA 1985; 253: Pradhan RP, Katz LA, Nidus BD, Matalon R, Eisinger RP. Tuberculosis in dialyzed patients. JAMA 1974; 229:

6 KRON K BÖBREK YETMEZL KL LERDE TÜBERKÜL N DER TEST 6. Hussein MM, Mooij JM, Roujouleh H. Tuberculosis and chronic renal disease. Semin Dial 2003; 16: Sasaki S, Akiba T, Suenaga M, Tomura S, Yoshiyama N, Nakagawa S, et al. Ten years' survey of dialysis-associated tuberculosis. Nephron 1979; 24: Nash DR, Douglass JE. Anergy in active pulmonary tuberculosis. A comparison between positive and negative reactors and an evaluation of 5 TU and 250 TU skin test doses. Chest 1980; 77: Sbarbaro JA. Skin test antigens: an evaluation whose time has come. Am Rev Respir Dis 1978; 118: Gökçay G. Tüberküloz. Say 11. stanbul. Aves yay nc l k Woeltje KF, Mathew A, Rothstein M, Seiler S, Fraser VJ. Tuberculosis infection and anergy in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 1998; 31: Chan J, Kaufmann: Immune mechanisms of protection. Tuberculosis, Pathogenesis, Protection and Control (Ed. Blomm BR). Washington: ASM Press 1994: Huebner RE, Schein MF, Cauthen GM, Geiter LJ, Selin MJ, Good RC et al. Evaluation of clinical usefulness of mycobacterial skin test antigens in adults with pulmonary mycobacterioses. Am Rev Respir Dis 1992; 145: Wauters A, Peetermans WE, Van den Brande P, De Moor B, Evenepoel P, Keuleers H, et al. The value of tuberculin skin testing in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 2004; 19: Starkey RD. Tuberculin testing: placement and interpretation. AAOHN J 1995; 43: Lordi GM, Reichman LB. Tüberkülin deri testi. In: Schlossberg D (ed). Tüberküloz. Tetikkurt C. (Çeviri ed). stanbul: Bilimsel ve Teknik Yay nlar Çeviri Vakf Bas m ve Ciltevi 1995: Diel R, Ernst M, Döscher G, Visuri-Karbe L, Greinert U, Niemann S, et al. Avoiding the effect of BCG vaccination in detecting Myco- bacterium tuberculosis infection with a blood test. Eur Respir J 2006; 28: Comstock GW. False tuberculin test results. Chest 1975; 68 (3 SUPPL): Barnes PF. Diagnosing latent tuberculosis infection: the 100-year upgrade. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: Eleftheriadis T, Antoniadi G, Liakopoulos V, Kartsios C, Stefanidis I.Disturbances of acquired immunity in hemodialysis patients. Semin Dial 2007; 20: CDC: Screening for tuberculosis and tuberculosis infection in high-risk population. MMWR 1995; 44 (RR-11). 22. Tokars JI, Miller ER, Alter MJ, Arduino MJ: National surveillance of dialysis associated in the United States, ASIO J 1998; 44: Goldblum SE, Reed WP. Host defenses and immunologic alterations associated with chronic hemodialysis Ann Intern Med 1980; 93: Smirnoff M, Patt C, Seckler B, Adler JJ: Tuberculin and anergy skin testing of patients receiving long-term hemodialysis. Chest 1998; 113: Cengiz K. Increased incidence of tuberculosis in patients undergoing hemodialysis. Nephron 1996; 73: Kayabasi H, Sit D, Kadiroglu AK, Kara IH, Yilmaz ME. The prevalence and the characteristics of tuberculosis patients undergoing chronic dialysis treatment: experience of a dialysis center in southeast Turkey. Ren Fail 2008; 30: Segall L, Covic A. Diagnosis of tuberculosis in dialysis patients: current strategy. Clin J Am Soc Nephrol 2010; 5: Kürflat S, Ozgür B. Increased incidence of tuberculosis in chronic hemodialysis patients. Am J Nephrol 2001; 21: Baflo lu K.Ö, Atasever A, Telli G.C, Özol D, Aflç G, Ardeniz Ö ve ark. Kronik böbrek yetmezlikli olgularda tüberkülin cilt testi yan t ve T-lenfosit alt gruplar.tüberküloz ve Toraks Dergisi 2006; 54:

7 ZM R GÖ ÜS HASTANES DERG S 31. Taflbakan MS, Say ner A.Tüberküloz hastal ve infeksiyonunda interferon gamma testlerinin yeri. nfeksiyon Dergisi (Turkish Journal of Infection) 2008; 22: Lee SS, Chou KJ, Dou HY, Huang TS, Ni YY, Fang HC et al. High prevalence of latent tuberculosis infection in dialysis patients using the interferon-gamma release assay and tuberculin skin test.. Clin J Am Soc Nephrol 2010; 5: Yaz flma Adresi: Dr. Feride SAPMAZ Baflkent Üniversitesi Araflt rma ve Uygulama Merkezi, Gö üs Cerrahisi Anabilim Dal, ALANYA Tel : Faks : e-posta: fsapmaz@gmail.com 171