St Jude Total XV Tedavi Protokolü ve HÜTF Deneyimi. Selin Aytaç Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Hematoloji Bilim Dalı

Transkript

1 St Jude Total XV Tedavi Protokolü ve HÜTF Deneyimi Selin Aytaç Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Hematoloji Bilim Dalı

2 St Jude Total XV tedavi protokolünün hedefi B-hücreli akut lenfoblastik lösemi (ALL) dışındaki ALL li hastalarda kür oranını arttırmak, morbiditeyi azaltmak, geç sekelleri önlemek, tedavi ilişkili kanserleri elimine etmek ve hayat kalitesini yükseltmektir.

3 TXV Başarılı araştırma protokollerinden etkisi kanıtlanmış tedavileri almak -Reindüksiyon tedavisi(deksametazon)bfm;ccg -İntensif asparaginaz -İntensif üçlü intratekal Tedaviyi kişiselleştirmek -MRD bazlı risk belirleme -MTX hedef dozu(düşük risk 35µm, yüksek risk 65µm) -Merkaptopürin dozunu TPMT, 6TGN ve ANS

4 TXV Uzun süreli yan etkiye sahip tedavi komponentlerini sınırlamak -Total XV tedavi protokolü kranial radyoterapiyi elimine etmiştir. -Antrasiklinin kümülatif dozunu düşük risk hastalarda 100mg/m², standart-yüksek risk hastalarda ise 230mg/m² - Siklofosfamidin kümülatif dozunu standart-yüksek risk hastalarda 4-6g/m² sınırlandırmış - Reindüksiyonda uzun süreli deksametazon kullanımını azaltmış -Etaposid kullanımı sadece transplantasyona gidecek hastalarla kısıtlamıştır

5 TXV Risk Sınıflaması Tanıdaki yaş, BK sayısı, SSS-3 olup olmaması Testiküler lösemi olup olmaması İmmünfenotip Sitogenetik Moleküler tanı DNA indeks Tedaviye erken yanıta göre 3 sınıfa ayrılır. Düşük riskli vakalar remisyon indüksiyon tedavisi ardından yeniden gözden geçirilir.

6 şük Risk ALL Kriterleri Standart risk ALL kriterleri Standart risk ALL low B hücreli prekürsör ALL ile birlikte yada high risk ALL DNA indeksi 1.16 sınıfına girmeyen tüm TEL-AML1 füzyon yada yaş 1 ile 9.9 T hücreli ALL ve B yaş arasında olması hücre prekürsör ALL li aşlangıç beyaz küresi < / L vakalar NS-3 olmaması Kranial sinir tutulumu olmaması Testiküler lösemi olmaması, Kötü prognostik genetik marker olmaması ( t(9;22 ) ya da BCR-ABL füzyon olmaması, t(1;19) ile birlikte E2A-PBX1 füzyon, MLL rearrangement yada hipodiploidi (<45 kromozom)) Erken tedavi yanıtının olmaması (> %1 blast remisyon indiksiyon tedavisinin 19 ya da 26. gününde ) ( %0.01 blastın immünolojik ya da moleküler metodlarla aynı günlerde tespiti ) Yüksek risk ALL kriterleri t(9;22 ) yada BCR-ABL füzyon, remisyona girememe ya da %1 Kİ de blast olması %0.1 blastın idame tedavisinin 7. haftasında(reindüksiyon-i den önce) kemik iliğinde görülmesi MRD (-) olan vakaların herhangi bir değerlendirmede MRD (+) hale gelmesi MRD nin düşük düzeyde persistant devam etmesi

7 B Hücreli T Hücreli t(9;22)bcr-abl BK< / L ve yaş yaş, DNA indeksi 1.16, yada TEL-AML1 BK / L, yaş 10 yaş, SSS lösemisi, testis lösemisi, MLL gen yeniden düzenlenmesi,t(1;19) /E2A-PBX1, Kromozom sayısı <45 kromozom Remisyonindüksiyon sonunda MRD Remisyonindüksiyon sonunda MRD %1 <%0.01 % %1 %0.01 ile <%1 Yüksek risk ~ % 5 Düşük risk ~ % 45 Standart risk~ % 50

8 ALL de Riske Göre Yönlendirilmiş Tedavi Risk Grubu % Tedavi Düşük 45 Antimetabolit bazlı tedavi Standart 50 İntensif multiajan tedavi Yüksek 5 Allojenik transplant

9 St Jude Total XV Tedavi Evreleri 1.Ön tedavi; Yüksek doz metotreaksat tedavisi ( opsiyonel ve çalışma amaçlı) 2.Remisyon-İndüksiyon 3.Konsolidasyon 4.İdame +Reindüksiyon

10 Ön Tedavi ; Yüksek doz metotreaksat tedavisi stratifikasyon ve randomizasyonu Erken intratekal tedavi ile SSS relapsını önleme(sitarabin; düşük sistemik yan etkisi ve BOS da inaktif komponentlerine metabolize edilmesinin düşük olması ) Yüksek doz MTX tedavisini (1 g/m 2 ) 4 saatte yada 24 saatlik infüzyonla almalarına göre stratifiye edilirler. Yaş (ay) IT Sitarabin(mg) Volüm(ml) ml ml ml

11 Ön Tedavi ; Yüksek doz metotreaksat tedavisi stratifikasyon ve randomizasyonu Çalışma amaçlı olarak protokol lenfoblastlardaki : 1. Metotreaksat poliglutamat seviyesini kemik iliğinde 42. saatte, periferik kanda ise 1.,4., 24. ve 42. saatte bakmayı, 2.Metotreaksatın antilösemik etkisini ise a. denovo pürin sentez inhibisyonunu b. dolaşımdaki beyaz küre ve blast hücre sayısının azalması üzerine etkisini günlük olarak 96 saat boyunca takip eder. 3. Plasma metotreaksat düzeyini 4.Metotreaksat poliglutaminizasyonundan sorumlu enzim olan folylpolyglutamate sentetaz (FPGS )aktivitesi, metotreaksatın hücre içine girmesinde etkileştiği reduced folat carrier(rfc)ölçümleri de yapılmaktadır.

12 Remisyon-İndüksiyon Tedavi Protokolü (4-6 hafta) İlaç Dozaj Verildiği günler Doz sayısı a Prednisone 40mg/m 2 /gün PO 1-28 gün 84 Vinkristin 1.5mg/m 2 /hafta IV 1,8,15,22.gün 4 Daunorubisin 25mg/m 2 /hafta IV 1,8.gün 2 b L-Asp unite/m2/doz IM(haftada 3 gün) 2,4,6,8,10,12.gün( 15,17,19) c Siklofosfamid 1000mg/m 2 /doz ıv 22.gün 1 6 ile 9 doz d Sitarabin 75mg/m 2 /doz IV 23-26,30-8 doz 33.günler c 6-Merkaptopürin 60mg/m 2 /doz PO günler 14 a PO prednizon oral tolere edemeyenlere 20mg/m 2 /gün IV metilprednizolon (3 bölünmüş dozda) verilebilir. b 15.gün KİA >%1blast (MRD yada morfolojik olarak) olanlar ek 3 doz L-Asp almaktadır. c 22. Gün MRD %0.01 ise siklofosfamid ve 6-merkaptopürin uygulanmaktadır d 22. günde febril nötropenisi olan, grade 3-4 mukoziti olan hastalarda sitarabin ve 6MP tedavisine ara verilir, 34. günden sonra nötropenik ateş ve mukozit olursa geri kalan dozlar verilmeyebilir.

13 Üçlü intratekal tedavi dozları Yaş (ay) Metotreaksat Hidrokortizon Ara-C Volüm(ml) (mg) (mg) (mg) ay ay ay Tüm hastalara intratekal tedavi 1. gün(sadece ara-c), ve 15. gün(üçlü İT) SSS-3 (blast + 5 Beyaz küre/µl yada kranial sinir tutulumu), SSS-2(blast+<5beyaz küre/ µl), TanıdaT hücreli lösemi+beyaz küre>50x10 9 /L (9;22),MLL rearrengement yada hipodiploidi<45, Tanıda beyaz küre>100x10 9 /l olan hastalara 4.gün(üçlü İT) ve 22.günlerde ek üçlü intratekal tedavi İntratekal tedavilerden 24 ve 30 saat sonra lökoverin (5mg/m 2 /doz) 60 dk prone pozisyon

14 Konsolidasyon Tedavi Protokolü (8 hafta) Düşük risk ALL Standart-Yüksek risk ALL İlaç Veriliş yolu Veriliş şekli İlaç Veriliş yolu Veriliş şekli a YDMTX 24 saat Her 2 b YDMTX 24 saat Her 2 (2,5g/m 2 ) inf haftada bir (5g/m 2 ) inf haftada bir 4 doz 4 doz 6MP PO hergün 6MP PO hergün (75mg/m 2 /doz) (50mg/m 2 /doz) İntratekal üçlü İT Her 2 İntratekal üçlü İT Her 2 haftada bir haftada bir 4 doz 4 doz a Leucoverin 10mg/m2-6 saat aralarla 5 kez b Leucoverin 15 mg/m 2-6 saat ara ile 5 kez MTX 42. saatte >1 μm ek doz yapılır ve dozu arttırılır(mtx<0.1 μm olana dek)

15 Konsolidasyon Tedavi Protokolü ANS 300/mm 3, BK 1000/mm 3 ve Plt sayısı 50x10 9 /l olunca konsolidasyon tedavisi başlanır YDMTX total biluribin >2mg/dl ve direk biluribin >1.4 mg/dl ise ertelenir. Ayrıca subklinik hipertransaminesemi (ALT>500IU/l) ise YDMTX ertelenir.

16 İdame Tedavi Protokolü İdame, son yüksek dozdan 7 gün sonra ANC 300/mm 3, BK 1000mm 3, plt 50x10 9 /l ise başlar. İdame tedavisi kızlarda 120 erkeklerde 146 hafta verilmektedir. 7. ve 17. haftada reindüksiyon tedavisi verilmektedir.

17 Düşük risk idame protokolü Standart/ a high risk idame protokolü Deksametazon (8mg/m 2 X5g) Dex(12mg/m 2 ) Vinkristine(2mg/m 2 ) Vinkristine 6-MP(75mg/m 2 X7g) 6-MP(50mg/m 2 ) Metotreaksat Metotreaksat L-asp ASP(25000U/m 2 ) Doxorubisin Doxorubisin IT üçlü Siklofosfamid (300mg/m 2 ) Reindüksiyon-1 : 7-9.hafta Ara-C(300mg/m 2 ) Reindüksiyon-2: hafta IT üçlü Risk faktörlerine göre 7-10 kez İT Reindüksiyon-1 : 7-9.hafta Reindüksiyon-2: hafta Risk faktörlerine göre kez IT a t(9;22) pozitif olan hastalar high risk idame protokolü ile tedavi boyunca İmatinib almaktadır.

18 Düşük risk-reindüksiyon 1 ve2 (7. Hafta, 17.hafta) İlaç Dozaj Verildiği doz günler Dexametazon 8mg/m 2 /gün 1-8.günler, 45 (3 dozda) günler Vinkristine 1.5mg/m 2 /hafta 1.,8.,15.gün 3 IV(max 2 mg) Doksorubisin 30mg/m 2 IV 1.gün 1 L- asp 25000Unite/m 2, 1.,8.,15.gün 3 haftalık IM Üçlü İT Yaşa göre doz 1.gün 1

19 Standart-Yüksek risk -Reindüksiyon 1(7.hafta) İlaç Dozaj Verildiği günler doz Dexametazon 8mg/m 2 /gün(3 dozda) 1-8.günler,15-21.günler 45 Vinkristine 1.5mg/m 2 /hafta 1.gün,8.gün, 3 IV(max 2 mg) 15.gün Doksorubisin 30mg/m 2 IV 1.,8.gün 2 L- asp 25000Unite/m 2,h 1.,8.,15.gün 3 aftalık IM Üçlü İT Yaşa göre doz 1.gün 1

20 Standart-Yüksek risk -Reindüksiyon 2 (17.hafta) İlaç Dozaj Verildiği günler doz Dexametazon 8mg/m 2 /gün 1-8.günler,15-45 (3 dozda) 21.günler Vinkristine 1.5mg/m 2 /hafta 1.gün,8.gün,15 3 IV(max 2 mg).gün L- asp 25000Unite/m 2, haftalık IM 1.,8.,17.gün 3 Yüksek doz 2 g/m 2 IV 12 saatte 15. ve 16.gün 4 ara-c bir Üçlü İT Yaşa göre doz 1.gün 1

21 İDAME

22 hafta arası 6 kez tekrarlanıyor(68. Haftaya kadar) 6MP+MTX, VCR+DEX( hafta) 6MP+MTX(100.Hafta-bitene kadar) İT 48 haftadan sonra sadece yüksek risk hastalara 8 haftada bir veriliyor- 96.haftaya kadar.

23 Tedavi Boyunca Uygulanan İntratekal Tedavi Sayısı Toplam İntratekal tedavi sayısı Düşük risk+sss-1 13 Düşük risk +SSS2 18 Tramvatik BOS BK 100x10 9 /l Standart risk +SSS Standart risk+sss-2 18 Standart/yüksek risk +BK 100 x10 9 /l 25 t(9;22) MLL rearrangement Hipodiploidi<45 SSS-3

24 Tramvatik/Kanlı LP İçin Risk Faktörleri Tramvatik LP 10 RBC/mm³ -Plt< /L -deneyimsiz kişi LP den önceki 2 hafta içinde LP <1 yaş

25 SSS Tedavisine St. Jude yaklaşımı Trombositopenik hastalara trombosit tx Derin sedasyon yada anestezi Deneyimli kişi CNS 2, CNS 3 ve tramvatik LP(+blast) olanlara ek IT tedavi Kranial RT eliminasyonu

26 Rem-ind çalışmalar TPMT enzim defekti sekonder AML riski artıyor, toksisite artıyor, doz %30 azaltılıyor (İnd 5. günü analiz ediliyor). Kemik dansitesi (CT Scan tedavi öncesi,ve 120.haftada) Protrombotik defektler Rem-ind ilk 4 günü EKG,EKO

27 Tedavi modifikasyonları-1 Antrasiklin ve vinkristin dozları direk biluribin artışına göre modifiye edilmektedir. D. bil 2-4mg/dl ise doz %50 azaltılır D. bil 4-6mg/dl ise doz %75 azaltılır D. bil >6 mg/dl ise doz bekletilir L-Asp ve YDMTX dozu D. Bil >2mg/dl ise bekletilir.

28 Tedavi modifikasyonları-2 Subklinik böbrek yetmezliği (normal serum kreatinin düzeyi ile azalmış GFR) nefrotoksik ilaçların beraber alınımına bağlı olabilir YDMTX tedavisi boyunca ve tedaviden sonraki 20 saat boyunca amfoterisin ve IV asiklovir mümkünse verilmemelidir.

29 Tedavi modifikasyonları-3 L-Asp hipersensitivitesi (IM enjeksiyon yerinde ağrı, kızarıklık ve hassasiyet, ürtiker) olması durumunda Erwinia L-Asp tedavisine geçilmektedir. Erwinia Asp alerjisi gelişirse Peg Asp verilmektedir. Her 3 forma alerjik olanlara L-Asp haftasında 6-MP(50mg/m 2 /gün) ve metotreaksat(40 mg/m 2 /hafta) uygulanır. Hemorajik pankreatit yada ağır pankreatit (karın ağrısı 72 saat, amilaz 3Xnormal)ise L-Asp tedavisi verilmez.

30 Tedavi modifikasyonları-4 Vinristine nörotoksisitesi; hafif nörotoksisite (Konstipasyon, DTR azalma,çene ağrısı) bulguları beklenmektedir Vokal kord paralizine bağlı ses kısıklığı, tekrarlayan ciddi karın ağrısı,kramplar, yürüme bozukluğu, narkotik analjezik ihtiyacı yada uygunsuz ADH gelişrse doz 1mg/m 2 ye azaltılır, Motor paralizi ve tifilit gelişirse vinkristin tedavisine devam edilmez.

31 Tedavi modifikasyonları-5 Serebral tromboz gelişen düşük risk hastalara reindüksiyon tedavisindeki dexametazon 1 hafta verilir, L-Asp ise 2. ve 3. haftada verilir (1. haftadaki atlanır) ve LMWH reindüksiyon boyunca uygulanır. Standart/yüksek risk hastalara ise deksametazon 4. ve 9. haftalar arasında uygulanmaz, LMWH ise 19 haftaya kadar devam edilir.

32 Tedavi modifikasyonları-6 Avasküler nekroz asemptomatik ise ve MRI ile tanımlanmışsa hasta reindüksiyon 2 den sonra deksametazon dozunu yarı dozdan almaktadır. X-ray de bulgusu olan ama semptomu olmayan hastalarda da doz modifiye edilir. Lezyonların artması yada semptompların ilerlemesi durumunda ise deksametazon kesilerek yerine metotreaksat (40 mg/m 2 ) dozunda kullanılır.

33 Tedavi modifikasyonları-7 Down sendromlu hastalara YDMTX etkilerine karşı çok duyarlı olmalarından dolayı doz modifikasyonu yapılır, (500mg/m 2, 50mg/m 2 ilk 1 saatte, 450mg/m 2 ise 23 saatte verilir, lökoverin 30. saatte 30mg/m 2 ve 36. saatte, daha sonra 10mg/m 2 IV 6 saat ara ile 6 doz uygulanır). Düşük doz metotreaksat tedavisi değiştirilmez ancak ağır nötropeni, ağız yarası varsa doz 20mg/m 2, yine tolere etmezsa 10 mg/m 2 ye kadar azaltılır.

34 Tedavi modifikasyonları-7 İlaç etkileşimlerine dikkat etmek Fenitoin, fenobarbital karbamazepin kemoterapotik klerensini arttırıyor Azole antifungaller(flukanazol, itrakanazol, vorikanazol), makrolid antb(eritromisin, rifampisin, zitromax(azitromisin) ise VCR, Etoposid ve antrasiklinlerin etkisini potansiyelize eder(24 saat önce ve sonrasında verilmemeli)

35 Santral Sinir Sistemine Radyoterapi Refrakter SSS lösemisi olan hastalara a. ardışık 3 intratekal tedavi sonrası BOS ta blast varsa b. İmmunolojik olarak lösemik lenfoblastların BOS ta gösterilmesi durumunda hastalara radyoterapi uygulanmaktadır. İlk gruptaki hastalar 24Gy kranial radyoterapi ve 5 kez (intratekal tedavi(üçlü)+ lökoverin haftalarda alırken, ikinci grup hastalara ikinci kez remisyon indüksiyon ve haftalık intratekal tedavi ile birlikte reintensifikasyon (1-2 kez) tedavisi verilmektedir. Remisyon elde edildikten sonra: 1.Tedavinin ilk 18 ayında BOS <5 BK/µl ise kranial radyoterapi 24Gy,16 fraksiyon 2.Tedavinin 18 ayından sonra herhangi bir sayıda blast olursa kranial radyoterapi 24Gy,16 fraksiyon + 15Gy spinal radyasyon, 10 fraksiyon 3. Tedavinin ilk 18 ayından sonra BOS <5 BK/µl ise kranial radyoterapi 24Gy,16 fraksiyon + 15Gy spinal radyasyon, 10 fraksiyon uygulanır.

36 Hematopoetik kök hücre indikasyonları t(9,22) yada BCR-ABL füzyon İndüksiyon sonunda remisyona girememe yada MRD %1 blast olması İdame 7. haftada MRD %0.1blast olması

37 Reintensifikasyon High risk hastalar BMT öncesi alabilirler, Konsolidasyon sonunda da Ph+ yada remisyona girmemiş hastalara verilebilir, İdame 7. haftada MRD + ise reindüksiyon 1 ardından verilebilir.

38 Reintensifikasyon

39 İmatinib(Glivec ) Ph+ ALL de 22.günde başlanıyor(tek dozda,po 340mg/m 2 (max 600 mg/gün)transplant için hazırlık rejimi başlanana kadar devam ediliyor, ardından da hematolojik recovery olunca yeniden başlanıyor, 6 ay süreyle veriliyor.

40 St.Jude Total XV( ) Tedavi Sonuçları

41 St Jude Tedavi Protokollerinde Genel Sağkalım

42 TOTAL XV: Yaş Gruplarına Göre Genel Sağkalım

43 Cure4kids.org

44 Cure4kids.org

45 Early T cell prekürsör ALL immünfenotip özellikleri Timosit subseti, stem cell özelliği(multipl lineage farklılaşma, multipl pathway hedefleyen heterojen mutasyon), multipl genetik değişiklik, tedavi? KiT?

46 Early T cell prekürsör ALL Prognoz

47 Cure4kids.org

48

49 HÜTF St Jude Total XV Deneyimi Hastanemizde Ocak 2008 tarihinden itibaren tanı ve tedavisi yapılan 130 hastanın infant lösemi(n=5) Retinoblastom sonra ALL(n=1) Relaps ALL nedeniyle sevk(n=3) Başka merkezde Window period alan/tedavi komplikasyonu olan(n=3)çalışma dışı bırakıldı. St Jude Total XV tedavi protokolü toplam 118 hastaya uygulanmıştır.

50 Yaş (yıl) Ort±SD Ortanca(aralık) HÜTF( ) n= ±4.5 5,7yaş (0,75-17yaş) Cins(K/E) 71E(%60 ) 47K(% 40 ) Tanıda BK(x10^9/l) Ort±SD Ortanca(aralık) Calla + Pre B cell B cell T cell Mix fenotip Tanıda SSS tutulumu(cns3) Tramvatik LP Tanıda testis tutulumu İndüksiyon başarısızlığı İndüksiyon sırasında erken ölüm(fatal infeksiyon, tümör lisiz,trafik kazası) Düşük risk Standart risk Yüksek risk St Jude ( ) n=498 5,3 yaş (1-18,9 yaş) 279E(%56) 219K(%44) 6.9± (11-574) 11.7( ) 93(%79) 11(%9) 11(%9) 3(%3) 9(%8) 9(%8) 1(%1) 2(%1.6) 4(%3.3) 52(%44) 47(%40) 19(%16) 422(%85) 76(%15.3) 9(%2) 28(%6) 4(%0.8) 2(%0.4) 239(%47) 217(%44) 42(%9)

51 HÜTF ( ) n=118 St Jude ( ) n=498 İnd sonunda remisyon 113(%96) 492(%98.8) İnd sonunda MRD(%0.01-<%1) 109(%92) 469(%94) t(9;22)/bcr-abl1) t(1;19) t(12;21)/(etv6-runx1) t(4;11)(mll-af4) t(11,14( Relaps Kİ SSS Kombine Testiküler Yaşıyor Tedavi devam ediyor Exitus Remisyonda exitus 5(%3.3) 2(%1.6) 3(%2.5) - 2(%1.6) 9(%7.6) 6(%5) 3(%3) HKHT 4(%3) 1MUD,3MRD 10(%2) 28(%5.6) 96(%19) 3(%0.6) - 33(%6.6) 17 (%3.4) 11(%2.2) (%30) 72(%61) 11(%9) 2(%1.6) 12(%2.4) Osteonekroz(Grade3-4) 15(%13) 32(%6.4) VCR nörotoksisite 17(%15) 174(%34.9) L-asp alerjisi(grade2,3,4) 17(%15) 198(%40) 33(%6.6) 17MUD,9MRD,7haploidentik

52

53

54

55 HÜTF St Jude Total XV Opsiyonel olan ön YDMTX ve intratekal ara-c uygulanmadı. Rem-ind yüksek doz metilprednizolon(doz azaltılarak 2mg/kg inildi) Yüksek risk hastalarda YDMTX eliminasyonunu bilmediğimiz için ilk doz 2.5g/m2 uygulandı. 15.gün KİA hiposelüler ise (+ MRD>%1)22. gün KİA ve MRD bakıldı.

56 İlaçlar/Gün Metilprednisolon 20mg/kg/gün(7gü n)/ (10mg/kg/gün(7gü n)) Metilprednisolon 10mg/kg/gün(7gü n)/ (5mg/kg/gün(7gün) ) Metilprednisolon 2mg/kg/gün(14gün ) Vincristine (1.5 mg/m 2 /doz IV) Daunomycin (25 mg/m 2 /doz IV) a Asparaginase (10000 ü/m 2 IM) b Cyclophosphamid (1000mg/m 2 /doze) Cytarabine(75mg/ m 2 /doz IV) c 6-MP (60mg/m 2 doz p.o)

57 Low risk hastalarda REİNDÜKSİYON- I(7. hafta) ve II(17. Hafta) İlaçlar/Gün Dexametazone 8mg/m 2 /gün(po) Vincristine (1.5 mg/m 2 /doz IV) Max 2 mg Doxorubisin (30 mg/m 2 /doz IV) Asparaginase ( U/m 2 IM) IT Ca leukoverin (5mg/m 2 /doz) Sadece daha önce SSS toksisitesi olan hastalara İntratekal tedavi sonrası 24 ve 30. saatlerde uygulanır. KİA MRD

58 Standart /high risk hastalarda REİNDÜKSİYON- I Dexametazone 8mg/m 2 /gün(po) Vincristine (1.5 mg/m 2 /doz IV) Max 2 mg Doxorubisin (30 mg/m 2 /doz IV) Asparaginase (25000 U/m 2 IM) IT Ca leukoverin (5mg/m 2 /doz) KİA Sadece daha önce SSS toksisitesi olan hastalara intratekal tedavi sonrası 24 ve 30. saatlerde uygulanır. MRD

59 Standart /high risk hastalarda REİNDÜKSİYON- II İlaçlar/Gün Dexametazone 8mg/m 2 /gün(po) Vincristine (1.5 mg/m 2 /doz IV) Max 2 mg Asparaginase (25000 U/m 2 IM) Yüksek doz Ara-C 2g/m 2 IV(12 saatte bir) (Toplam 4 doz) IT Ca leukoverin (5mg/m 2 /doz) KİA Sadece daha önce SSS toksisitesi olan hastalara İntratekal tedavi sonrası 24 ve 30. saatlerde uygulanır. MRD ANS 500/mm 3, Beyaz küre 1000/mm 3 Plt ise reindüksiyon II ye baslanır.