Doğuştan çarpık ayağın cerrahi, tedavisinde CSTR yöntemi

Transkript

1 Acta Orthop. Traum. Turc Doğuştan çarpık ayağın cerrahi, tedavisinde CSTR yöntemi Azmi. Ham za oğlu (1 ), Fehmi Daldal (2), Önder Y a z ı c ıoğlu I3 ), Ayhan Arıtamur (4), Yener Temell i(3) İ s tanbul Tıp Fakültesi Ortopedi ve l'ravmaıoloji Ana Bilim Dalında Mart ı 987. Haziran tarihleri arasında Doğuştan Çarp ık ayak nedeni yle CSTR yö nıem i (Com pleıe Subıalar release) uygulanan ı ı çocuğa ail ı 6 ayağın ya kın son uçları. yön ı e min ıedavideki yeri ve o lgul a rımı zdan ed indiğimiz deneylerirniz Hımatür ışı~ı a ltın da tartışıldı. The Complete Subtalar Release (CSTR) procedure lar the surgical Ireatment ol Congenİlal C l ubfooı Delormİlies. We have evafuated and discussed the 1 year fol1ow up of Complete SlIbtalar Release Procedııre we have performed. for 16 Congeni ıal Club Faaı Deformiıies of II children. in Universiıy of İsıanbul. İsranbul Medical Fa cul ıy. Orrhepaedics and Traumarology Deparımeni. beıween March June Ayağın en s ık rastlanan deformitelerinden biri olan doğuştan çarp ık ayak, onopedinin en örtemli şekil bozukl uklarından biridir. Ortalama 1000 doğumda bir oranında görülen doğu ş ıan çarpık ayağın ı ed avisinde Hipokraltan başlamak üzere, günümüze gelinceye kadar bir çok yöntem ileri sürülmüştür (3,6,10, II,18.19). Doğumla başlayan konservatif tedavi yöntemlerinin ortalama % 50 ve üzeri oranlarda başarısız kaldığ ı ve cerrahi tedavi ger e kti rdiği bir çok yazar tarafından belinilmektedir (4,6,10,1,12, 17.19,20,21 ). Konservatif tedavi yöntemlerinin bu kadar yüksek oranda başarısız kald ı ğı bir deformitenin tedavisinde Cerrahi yöntemin seçilmesinin önemi ortaya çıkmaktadır. Bazı yazarlar erken dönemde (neonatal) cerrahi tedaviyi s avunmalarına k a rş ın (10), ya zar l arın pek çoğu baş l angıçta 3-4 aylık konservatif tedavini!) uyg u la nmas ı n ı ve başarısız kalın dığı olgularda cerrahi tedaviyi savunm aktad ı r. (3,4,5,6,7, 8,9, 15,16,18, 19,20,2 1 ). Deformiteyi tek seansta düzeltici radikal yumuşak doku Ame li ya tı yöntemi olarakilk defa TURCO (19) tarafın dan postero-medial gevşetme tekniği uygu l anmıştır. Bu yöntem tüm dünyada yaygın bir şekilde ku ll an ıl maktad ı r. (3,6. 17,1 8,19,20,21). MC KAY (7,8,9) deformitedeki ana patolojinin kalkaneumun interosseoz ligaman aksı et r afın d a Sagiltal, Koronal ve Horizontal plandaki rotasyonunun olduğunu ileri sürmüş t ür (Şek i ı ı ). MC KAY (7,8,9) ve daha sonra SIMONS (12,14,15,16) postero.medial gevşetme tekniği ile kalkaneumun bu üç plandaki rotasyonun düzelt ilmeyeceğ ini ileri sürerek daha radikal bir yöntem olan CSTR'yi (Complete subtalar release) bil-. d i r miş l erd i r. CSTR yönteminde ayağ ın posteriör, medial lateral ve planter yüzündeki yumu şak d ok ul a rın gevşetilmesi C İN C İNNATİ insizyonu kullana rak aynı seans ta yap ıl maktadır. Biz bu çalışma mı zda, İstanbu l Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Da l ında Mart tarihinden beri u yguladı ğ ım ı z CSTR yönteminin tedavideki yeri, o l g ulanmızm yakın sonuçları ve edind iği mi z deneyimlerimizi sunmayı am aç l ad ı k. Materyal ve Metod MATERYAL: Materyalimizi İ s tanbul Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatqloji Kl i niğind e Man 1987-Haziran 1988 tarihleri aras ında CSTR yöntemi i le ı e davi e ttiğimiz II h as t anı n 16 ayağ ı oluşıurmakt ad ır. AME LİYAT TEKN İG İ Hasta genel an es ı ez i altında uyutulur. Tumike tatbikinden sonra yüzüstü ya ıınlır. Dizi aç ı k ta bı rakan ameliyat ha z ır lı ğını taki ben laıeralde kalkaneo-kuboid eklemden başlayan, dış malleol altından geçip 1. metatars kaidesine kadar devam eden Iransvers bir insizyon yap ı lır (Ş e k i l 2: CINC1NNATİ İn sizyonu). İnsizyondan sonra sırası ile a) posterior, b) lateral, c) medial. d) plantar gevşetme yap ı lır. a) Posterior gevşe t me: Aş i l tendon u aşağı ve yukan doğru Subkutan dısseke edilerek koronel veya Sagiııal planda en az 2,5-3 cm olacak şeki l d e u za tılır. Posterier kapsülotomi ya pılır (Şe k i l 3). Ş;kii'1:K;l kaneumun frontal ve horizental plandak ı rotasyonu görütme!k tedir. (1) İsıanbul Tıp FakOrıoped i ve Trav. Anabilim Dalı Uzmam (2) İstanbul Tıp FakOr ıopedi ve Trav. Anabilim Dalı Asisıam (3) İs tanbul Tıp FakOrtopedi ve Trav. Anabilim Dalı Doçenti (4) İs ıçanbul Tıp Fak OrlOpedi ve Tra v. Anabilim Dalı Profesörü.

2 94- A.Harnzaoğlu ve ark. Şekil 2: CiNeiNNATi insizyonu görülmektedir. Şekil 3: Posteriör gevşetme görülmektedir. b) Lateral gevşetme: Süral sinir korunarak peroneal tendon kıiıfı, süperior perenoal retinakulum, kalkaneo-fibular ligaman, kalkaneo-tala r ligamanlar bulunarak dısseke edilir ve kesilir (Şekil 4). Daha sonra talo-kalkaneal kapsül laterali dorsal kalkaneo- kuboid ligaman ve kapsül ve talo-. naviküler lateral kapsül, bifurcated ligaman kesilir. c) Medial gevşetme: Damar sinir paketi bulunarak serbestleştirilir. Medial dokuların gevşetilmesi postero-riıedial gevşetme yöntemindeki tekniğe uygun olarak yapılar. Medial gevşetmede dikkat edilecek önemli noktalan şöyle sıralayabiliriz: Tibialis posterior tendonu (2) plastiği şeklinde uzatılır. Fleksör tendorılann uzatılmasına ise redüksiyonu takiben ayakbileği 20 dorsal fleksiyomi getirildiğ'inde parmaklann fleksiyona zorlanıp zorlanmadığına göre karar verilir. Talo-naviküler gevşetme sirasında talus boynu dorsalindeki nutrisyel arterlerin kesilmemesine dikkat edilir. Çünkü bu damarlan, posterior, lilteral ve medialden gevşetilen talusa ait kalan tek damarlanmadır. d) Medial gevşetmeyi takiben plantar gevşetme yapılar. Korreksiyon: Bütün bu posterior, lateral, medial ve plantar gevşetme işlemlerinden sonra CSTR tamamlandığında talusun ayakbileği eklemine doğru geriye yuvarlanması gerekir. Eğer yeterli yuvarlaiıma olayı olur ise talusun gövdesine ait eklem yüzünün 1-1,5 cm.lik kısmı posteriordan görülebilir. Eğer talus bu işlemlerden sonra geriye yeterli yuvarlanmaz ise deltoid ligamanın derin dalının posterior kısmı kesilir. Yuvarlanma işlemi olmadığı takdirde pos- Şekil 4: Lateral gevşetme görülmektedir. teri or talo-fıbular ligaman kesilir. Kuneiformların medial yanı ile talus baş ve boynu aynı ha tta gerilir ve kalkaneus ayakbileği arkasından medial ve posteriara itilirken kalkaneumun ucu laterale itilir. Bu işlem ile horizontal rotasyon ve topuk varusu düzelir. Korreksiyonu takiben ayakbileği hareketlerine bakılır. Ayakbileği plantar fleksiyonda inversiyona ve içe rotasyona geliyor ise bu kalkaneumun horizontal rotasyonunun düze lm ediğin i gösterir eğer bu rotasyon düzelmemiş ise interosseöz li-. gaman kesilir genellikle 1 yaşın üzerindeki çocuklarda, rijit doğuştan çarpık ayaklarda ve kalkaneumun horizontal plandaki rotasyonunun korreksiyondan sonra devam ettiği olgularda interosseöz ligamanı gevşetmek gerekmektedir. Bütün bu işlemlerden sonra ayak bileği uzun aksı ile malleoller arası hattın ya ptı ğı açı olduğu takdirde korreksiyonun tam olduğuna karar verilir. (Şekil 5)'de CSTR uygulamadan ve uygulandıktan sonraki ayak bileğinin arkadan ve yandan görünümü görülüyor. FİKSASYON : Önce talo-naviküler eklemden geçen bir kischner teli ile talo-naviküler eklem tesbit edilir. Topuktan talusa geçen iki adet kischner teli ile de talo-kalkaneal fıksasyon yapılır. Teııerin ayak bileği eklemine girmemesi gereklidir. Fiksasyon işlemind en sonra 20 dorsal fleksiyonda tendon kılıflan dikilir. Cilt ve cilt altı dikilerek diz 90 fleksiyonda ayakbileği nötralde alçı ya pılır. Ameliyat sonrası 7-10 günde alçı değiştirilir. 6 haftada teller çıkanlır ve kısa bacak alçısı yapılır : Toplam alçılı tesbit süresi 3-3,5 aydır. Bulgular ve Sonuçlar Materyalimizi oluşturan II olguya ait 16 ayağın bulgu ve sonuçları aşqğıda sunulmuştur. BULGULAR: Mataryalimizi oluşturan 11 olgunun en küçuğü 3,5 ay en büyüğü 1,5 yaşındadır. Ortalama yaş 8 aydır. Olguların 7'si erkek 4'ü kızdır. Deförmite 6 olguda sağ, 4 olguda sol ve 3 olguda iki taraflıdır. CSTR; 14 ayakta konservatif tedavinin başarısız kalması takiben 2 ayakta ise daha önceden yapılmış aşiloplasti + posterior kapsülotomi sonrası nüks nedeni ile yapılmıştır. Olgularımızın takip süresi en az 5 ay, en çok 18 ay, ortalama II aydır. Ortalama II ay takip edilen bu olgular klinik ve radyolojik olarak değerlendirilm iştir. Sonuçların değerlendirilmesinde TURCO ve THOMPSON tarafından kullanılan kriterler kullanılmıştır.' Bu kriterlere göre II olgunun 16 ayağından erken sonuçlar (Tablo 1 )'de gö rülmektedir.

3 - Çok iyi 12 iyi 4 Orta - Kötü - Tablo-I Olgularımızın ameliyat yaş ı altındadır. Sonuçların yaşa göre dağ ılım ı 2 olgu hariç hep 1 yaşın (Tablo U)'de görülmektedir. 0-1 yaş 0-2 yaş Tablo-II Çok iyi 10 2 Iyi Orta Kötü 3 Sonuçların hastaların daha evvel görmüş o l duğu tedavi ile ilişkisi (Tablo-Ul)'de görülmektedir. Daha once cerrahi teda- Vi gö rm üş (aşıloplasli + posterıar kapsüıoıomi) 2 " Daha önce konservatif tedav ı görmüş 10 4 Çok iyi iyı Orta Kötü Ş e kil 6'da (a,b,c); 1 olgumuzun ameliyat öncesi ve sonrası görünümü ve post operatif Hıng e - cast uygulanışı görülmektedir. Şekil 7 ve 8'de iki olgumuza ait ameliyat öncesi ve so nrası grafiler görülmektedir. Tartışma D oğuş tan çarpık ayağın etyolojisi, patolojik anatomisi ve tedavisi günüm üzde hala tartışmalıdır, D oğ uştan çarpık ayağın tedavisinde başarının temelini aya ğ ın anatomisinin, patolojik anatomisinin ve deformitenin mekaniğinin iyi bilinmesi teşkil eder. Patolojik anatomide iki ana gö rü ş hakimdir. Bunlardan birincisi primer patolojinin yu mu şa k dokularda oluştuğu ve kemik değisiklik l e rinin ise sekonder ge liştiğini ileri süren, ikincisi ve en fazla tarafiar bulanı ise primer patolojinin talokalkaneo naviküler eklem kompleksindeki sublaksasyon veya luksasyon olduğunu ileri süren görüş t ür (22) y ılında BÖSCH(I), 1982 y ılın d a MC KAY (7,8) ve 1983 y ı lında da SlMONS ( 13) doğuştan çarp ık ayağın patolojisinde kalkaneumun rotasyonunun önemini belirtmiş l erdir. MC KAY (7,8,9) doğuştan çarp ı k ayakta ana patolojinin talo-kalkaneal eklernde o lduğunu, kalkaneumun talusun altınila Sagittal, frontal ve en önemlisi hori-,~ ç -: i: ij Doğuştan çarp ı k ayakta CSTR -95 " - l'~y i i. i ; r? ı " ~i 1'SiJ C~I i / 'D..~,,.,. ~, -. ~: i ; ' \ :. a rf--;.:,, ı _, i o~ 1 _ i ; i.~ ;.. "...-;;:~ ç.'f' _ ~C {{:-> (j':> - """.: ' i,. ~ - "'''';--- c Şek fs : CSTR'den önce ve sonra ayağ ın arkaaan V~ Y(1rman gorünüşü görülmektedir. zontal planda interosseöz ligaman aksı e trafında rotasyona uğradığın ı belirtmektedir. MC KAY'a göre horizantal plandaki bu rotasyon sonucu kalkaneum tuberos ita s ı dış malleole doğru ilerler, front al plandaki rotasyon sonucu ise topuk varusa gelir (Şekil 1): Kalkaneumun horizontal ve frontal plandaki rotasyonu görülmektedir. Bu rotasyon olurken kalkaneo fibu lar ligaman, superior peroneal retinakulu m ve ta lo kalkaneal ligamanlar kalkaneumu dış malleole ya klaştırıc ı etki yaparlar. MC KAY (7,8) ayrıca talo-naviküler eklemin sublukse veya lukse olmad ı ğ ını, eklemin aşın inversiyon durumunda talus baş ı etrafında döndüğünü, talus başının medial ve planter yöne doğru progressif olarak angule ol d uğunu, kalkaneo kubo id eklernde ise kuboidin kalkaneum üzerinde mediale deplase o l duğunu belirtmektedir. SIMONS ( 13) doğuştan çarp ık ayakli ölü doğmuş bebek üzerinde yaptığı patolojik anatomik çalışmalar ile MC KA Y ' ın patolojik anatomi konusundaki bu g örüşlerini d es t eklemiştir yıl ında MC KAY (7,8,9) ve 1985 y ılın da SIMONS' ( 12,14,15,16) kalkaneumun frontal, sagittal ve horizantal planda interosseöz ligaman aks ı e tra fın da yap tı ğ ı ro,tasyon ve postero lateralde fibu layla ya ptı ğ ı anormal eklemleşmenin düzeltilmesinin postero-medial gevşetme ile mümkün olamayacağını, ileri sürerek daha radikal bir işlem olan CSTR'yi savunmuş l ar ve geniş serilerini bi l dirmi şlerd ir. Her iki yazarda CSTR indikasyonu icin; konservatif tedaviye rağmen nüks eden, rijit doğuştan çarpık ayak deformiteleri olan, yap ıl an konservatif ve cerrahi tedavilere rağmen AP ve LATERAL Radyogra fide Thlusun ve Kalkaneusun parelellik gösterdiğ i ve kalkaneum rotasyonunun devam e ttiği olguları adayolarak kabul etmektedirler. MC KAY (7,8,9) Cerrahi tedavi Endikasyonunda en fazla Bimaıı"oler ha t ile ayak uzun aks ı arasındaki ac ı değer i üzerinde durmaktadı r. Yazar bu acının 76 ve altında ~3kı i 6 (a.b.c): Birelsumu zun amelıyat öncesı, postapera! ı! HiNG CAST uygulanış ı ve ameliyat sonrasddurumu gö r ü lmekted ı r

4 96-AHamzaoglu ve ark. olması durumunu ameliyat için primer endikasyon oldu!:junu belirtmektedir Şekil 9'da. Ayak uzun aksı ile Bimalleoler plan arasındaki açının ölçülmesi görülmektedir. Yazar bu açının, ayak izi üzerinde iç ve dış malleol noktalarının işaret l enmesi ile kolay bir şekilde tayin edilebilece!:jini ve h astanın takibi- açısından ayak izlerinin alınmasının kolaylık sağlıyacağını belirtir. SIMONS (16) konservatif tedavi sonucu gelişmiş Fiat top talus'un, ayak bileği plantar fleksiyon kısıtlanması nın ve ayak bileği ön kapsül kontraktü rünün CSTR için kondrendikasyon oldu!:junu vurgular. Ameliyatın alt ve üst yaş sınırı belirtilmemiştir. MC KA Y'ın ameliyat ettiği en küçük yaş 2 ay en büyük 8,5 yaş olup SIMONS ise 9 yaşına kadar ameliyat yaptığını belirtmektedir. SIMONS (12,14, 15,16) Ameliyat için alt yaş sınırının bildirmemekte sadece ayağın ameliyat yapabilmek için 4-8 cm ve üzerinde olması gerektiğini savunmaktadır. Her iki yazarda CSTR yönteminde CRAWFORD 'un (2) polioda arka ayak müdaheleleri için ku ll andığ ı C INC İ NNATİ inzisyon unu ku ll anmış l ardır. Insizyonun iyi bir görüş açısı sağlaması ve ayak bi l eğinde nedbe yapmaması gibi avantajları yanında aşilin zor uzatılma sı ve cilt nekrozu gibi dezavantajları vardır. Rijid doğuştan çarp ı k ayaklarda ve 3-3,5 yaşın üzerinde topuk nekrozu riskinin arttığı belirtilmektedir (16) SIMONS' 3-3,5 yaş ın üzerinde nekroz riskini azaltmak için çift insizyon kullanılmasını tavsiye etmektedir. Biz olgu l arım ı z ın tümünde CİNCİNNATİ inzisyonunu kullandık. 3 olgumuzda postero-medial bölümde nekroz ge li ş ti. Bu nekrozlar ilave bir cerrahi iş leme gerek kalmadan a l çılı tedavi sırasında yapı l an pansumanlarla iyiıeşti. H as t aların post operatif yapı l an takiplerinde bu ne kroz iyileşmelerinde ayak bileği ve subtalar eklem hareketlerini kıs ıtlay ı c ı nedbe o l uşmad ı ğ ını tesbit ettik. MC KAY (7,8,9) ve SIMONS' ın -ameliyat tekniğ i nd e kesilen dokular yönünden baz ı küçük.fark lı lık l ar mevcuttur. MC KAY ; tüm olgu l arına planter gevşetme yapmakta, inter osseoz li gamanı ameliyattaki redüksiyon durumuna ba!:jlı olarak kesmekte, gerekmedikce posterior Talo-fubular ba!:j ı kesmemekte; kalkaneo kuboid kapsulotomiyi yapm a ktadır. SIMONS ise (12.1 4, 15, 16), planter ge vşe tm eyi seçil miş olgulara uy- ~~~~~:~~ olan, ön ayak a4duksiyonunun devam ett iği ve kalkaneo kuboid redüksiyonun sağlanamadığı durumlarda) interosseöz ve posterior talofibular bağı bütün o lgularında kesmekıedir. MC KAY interosseöz bağın kesilmesinin over korreksiyona neden olacağını, şayeı redüksiyon tam sağlanamaz ise kesilmesi ge rektiği ni savunmaktadır. SIMONS ise Radyolojik olarak iyi red ukıe edilm i ş bir ayakta Over korreksiyonun problem o l mayacağını ve iyi bir reduksiyon için interosseöz ve posterior ta lo fıbular ligamanların kesilmesi gerektiğine in anmaktadır. Ayrıca over korreksiyonu önlemek için Tibialis posteriorun kılıfını ic malleol arkasından kes meden bıraktığını ve bunun makara vazifesi, görerek over korreksiyonu ö nl ediğin i belirtmektedir. Biz bu konuda MC KAY'ln görüşlerine inanmakta y ız. Olgularımı zın ıümünd e medial plantar gevşeıme uygulad ı k, 8 'inde interosseöz ligamanı iyi bir redüksiyon sa!:jlamak için kestik ve hiç bir olgumuza posterior ıalo fibular bağı kesmeye ihtiyaç duymadık. MC KAY ve SIMONS arasın da önemli bir fark introperatif film çekilmesi konusundadır. MC KAY intraoperalif film çekmem ekıe dir. SlMONS ise korreksiyon ve fiksasyonu takiben grafi çekilmesi gerektiğini, AP ve LATERAL grafilerde talo kalkaneal açı l arın ölçülerek redüksiyonun durumunun değer lendirilmesinin üzerinde ı srarla durmaktadır. Talo kalkaneal açın ın AP planda 35 LATERAL, planda olması gerek ti ğin i belirtmektedir. Biz intraoperatif film çekilmesi konusunda SIMONS'un gö rü şlerini paylaşmaktay ız. Tüm o lgul a rımı za ameliyat s ı rasında grafi çekerek redüksiyonun değerlendirmesini yap tık. Böylece ilave cerrahi işl e m l eri n gerekip ge rekme di ği n e karar verdik. İki yaza rı n arasındaki diğe r bir fark da postoperatif bakım konu sunda dı r. MC KAY; Postoperatif 7 -i O günde HI NG CAST uygulamakta ve 6 haftada te lleri ç ıka rarak diz a ltı a l çı yapmakta ve toplam 3-3,5 ay alçılı tespit yapmaktad ı r. Özellikle ayak bileğinde plantar flek siyon kısıt lanm as ı o l mama s ı için HING -CAST tatbikinin önemini vurgulamaktad ı r. SIMONS ise 6 haftada telleri ve alçıyı ç ıkarmak ta, toplam 6 hafta alçılı tespit süresi yap makt adır. Biz başlangıçta 3 olgumuzun (4) ayağına HING-CAST u yg uladık. Uygu l amanın ve takibin güç o lma sı nedeniyle di!:jer olgularımıza uygulamadık. 16 ayağın i 2'sinde 2. hafta sonunda alç ı değişimi yap ı p 6. haftada telleri Ç ı kard ı k ve diz altı yeni alç ı ya ptık. Toplam 3-3,5 ay alç ılı Şekıl 8: Olgularımızdan bırıne aıl ameliyat öncesı ve sonrası grafiler ve Tako kalkaneal açılar görülmektedır.

5 Doğuştan çarpık ayakta CSTR - 97 Şekıl 9: B im aııeoler hal ile ayak uzun aksı arasındak i açı görülmektedir. tesbit süresi yap tık. Başlangıçtaki 4 ayak hariç MC KAY ' ın postoperatif takibinden farkımız HlNG-CAST uygulamaktan vazgeçmemizdir. _Gerek MC KAY (7,8,9) ve gerekse SIMONS ( I 2,14, i 5,16) olgularının son uçlarinı değerlendird i ğin- de sonuçların postero medial gevşetme tekniğine göre daha iyi o lduğu nu ve önemli bir kom plikasyon görmediklerini bildirmişlerdir. Her iki yazarda bu yöntemin ayak anatomisini, doğuş tan çarpık ayak patolojik anaıamisini ve cerrahisini iyi bilen cerrahlar tarafından u yg ulandığı takdirde komplikasyonların azalacağını ve sonuçların daha iyi olacağın ı savunmaktadırlar. FLUGSTAD (5) ve arkadaşları yapııkları çalışmada CSTR uygulad ıkl arı olguların sonuçlarının postero-medial gevşetmeye göre çok daha iyi olduğunu be lirtmi şlerdir. Biz 16 ayak üzerinde yap tığımız çalışmanın yakın sonuçlarını değerlendirdiğimizde 12 ayakta mükemmel,4 ayakta iyi sonuç aldıle Over korseksiyonu değerlendirmek için olgularımızın hem ameliyat yaşı küçük hem de takip süresi kısa o lduğundan yeterli bilgi sahibi olamadık. Post operatif önemli bir komplikasyon ile karşılasmadık. Biz serimizi sayısının az, takip süresininkısa olmasına rağmen yöntem, tekniğine uygun olarak yapıldığı takdirde de form iten in nüksünün azalacağı ve başarılı sonuçlar alınacağı inancındayız, Kaynaklar 1- Bosch. Johann: Oreralive ader konservalive Klump fussbehandlung Zeilschr. Orthop. 83:8-24, Crawford. A.H., Marxen. J.L.. üslerfield, 0.2.: The Cincinnati incision: A Comprehensive approach for surgical procedures of foot and ankle in childhood. 64-A: , Cummings, R.J., Deese, M.. Bardshaw, J., and LOVELL. W.W.. The Cırusm lerential clublost release. Does it accomplish What it is intended to? Orthop. Trans., , Cummings. RJ., LOVELL. W.W.: Current Concepsı review Operative Treatment of congenital idopathic club foot. J.Bone and joint 5urg., 70-A: , Flugstad, D.L., and Staheli, L.T. : postera inferior releaselor the Treatment ol clubfeet. Orthop. Trans., 9:37, Görgeç, M.: D~uştan çarpık ayağın cerrahi tedavisinde posleromedial gevşetme ameliyatının yeri, erken ve geç sonuçları. Uzmanlık ıez i. istanbul Tıp Fakültesi, istanbul, Mc KAY, D.W.: New Concept ol and approach to club lootlreatment. Seetion i. Princıples and morbid analomy. J.Pediatr. Orthop. 2: , Mc KAY. D.W.: New Concept ol and approach to clubfoot treatment: Section ii - Correclion ol the clubloot. J.Pediatr Orthop. 3:10-21, )982 9 Mc KAY, D.W.: New concept ol and approach to clubloot treatment: Section III-Evaluation and results. J.Pediatr. Orthop: 3: Pous. J.G., and Dimeglio Alain: Neonatal surgery in clubfoot. Orth.elin.North. Am, 9(1): , Simons. G.W.: Standardized Method lor the radio graphic evalva!ion of eıutfcet. elin. Orthop t 18, Simons, G.W.: Cineinnati aproach lor Complete Subtalar release of clubfooı (Abstract), J.Pediatr. Orthop, 2439, t Simons. G.W.: Sarralian. S.: The microsurgical dissection of a stili born felal clubfoot. elin.orthop. 173: , Simons. G.W. : The Complete Subtalar release in clubfoot: Part i preliminary report. J.Bone Joint Surg. 67-A: , Simons G.W.: The Complete Subtalar release in clubfoot: Part II-a comparison with Less extensıve proced~res. J.Bone-Joint Surg. 67 A: , 1985, 16- Simons, G.W.: Complete Subtalar release in Clubleet. Orth.Clin. North.Am. 4: , Sözen, Y.V., Elsalihi, M.,Domaniç, Ü.Çakmak, M.: doğuştan çarpık ayağın postero-medial gevşetmeyle tedavisi. Acta. Orthop et Trav.Turcica, Ci lt XV, Sayı 2: Thompson, G.H.: Richardson, A.B., and Westin, G.W.: Surgical Management of Resistant Congenital Talipes equinovarus Deformilies. J.Bone and Joint Surg., 64-A: , Turco, V.J. : resistant Congenital club!ool-one stage postero medial release wih internal!ixalion: J.Bone Joid Surg. 61-A: Tümer, Y.: Doğuştan Y.E.V. deformitesinin postero-medıal release ile tek seansla cerrahi tedavisi. VII. Milli Türk Ortopedi ve Travmaloloji kongr~si. Bursa-Uludağ, Tümer, Y., Bicimoğlu, A., Açıkgöz D.T., Dinçer, D.: Doğuştan pes Ekino varusun konservali! tedavisi. Acta Orthop et travm.turcica. 3: , 1982, 22- Turek, S.L.: Orthopaedics. Principles and Their Application. Page: , Thiard Edition. J.B. Lippincott Co., Phaladelphia-Toronto, 1977.