YAŞAM VE ETİK. Doç.Dr. Süleyman KALELİ Tıp Fakültesi Öğr.Üyesi

Transkript

1 YAŞAM VE ETİK Doç.Dr. Süleyman KALELİ Tıp Fakültesi Öğr.Üyesi

2

3 Yaşamın Sonuyla İlgili Etik Konular Yaşamın sonuyla ilgili etik konular denildiğinde hastanın ölümünü kolaylaştırma, ölümüne neden olma, ölme hakkı, ölmeye yardım gibi konular akla gelmekle birlikte, asıl önemli olan yaşamı destekleyen tedavilerin uygulanması, sürdürülmesi, çekilmesi ya da sonlandırılması ile hiç başlanmaması ile ilgili kararlardır.

4 Çok yaygın olarak dillendirilen ağrıyı öldür, hastayı değil sloganı yaşamın sonundaki bu tür tıbbi kararların birçoğuna gerekçe oluşturmaktadır. Bundan başka hastanın iyi bir palyatif bakım alması halinde ölmeyi istemeyeceği inancı terminal dönemde tedavi kararlarının etkinliğini tartışılır hale gelmesine yol açmış, ölümün konuşulmasını engellemiştir/ engellemektedir.

5 Oysa tıbbın hastanın yaşamın süresini artırmakla ilgili farz edilen geleneği, günümüzde hastanın yaşamının kalitesini yükseltmekle yer değiştirmiştir. Hasta bireyin özerkliği temelinde ötenazinin amaçlarının altında yatan ilkeler ölüm hakkının kabullenilirliği yönündedir.

6 Eğer hasta önerilen tedavinin onun yaşamın kalitesini yükseltmeye yardımın ne olacağını biliyor ve bu bilgiyle ölme hakkını kullanmayı istiyorsa, hastanın bu hakkına saygı göstermek beklenmektedir.

7 Yaşamı destekleyen tedaviler Yaşamı tehdit eden hastalıkları etkilemek ve beklenen yaşam süresinin kalitesini yükseltmek amacını güden yaşamı destekleyen tedaviler ölüm anını geciktirmek için sağlanan herhangi bir tıbbi girişim, ilaç veya teknolojiye dayalı uygulama olarak tanımlanmaktadır.

8 Organ nakilleri, ventilatör, canlandırma, diyaliz, tüple besleme, damar içine sıvı verme vb. tedavi ve araçları içeren yaşamı destekleyen tedaviler hastanın beklenen yaşam kalitesini yükseltmek yanında hastanın ölümünü de erteleyebilmektedir.

9 İleri teknolojinin ürünü olan yaşam destek sistemlerinin kullanılmaması durumunda hastanın ölüm sürecinin hızlanacak olması, bazen de kullanılması durumunda hastaya önemli bir yarar sağlamayacak olması, bu kaynakların sınırlı sayıda ve aşırı pahalı olması ve buna karşın Ebenin bu kaynakları etkin kullanma sorumluğunun bulunmasındaki tedavi kararları ciddi etik ikilemlerin yaşanmasına neden olmaktadır.

10 Bu ikilemleri azaltabilmek için yaşamın sonunda mümkün olabilen tedavilerin sağlanması, sürdürülmesi, sonlandırılması veya hiç başlanmaması kararlarında tıbbın amaçları ve tıbbi yararsızlık ölçütleri etik öğretiler ve ilkelerden kaynaklanan gerekçeler sunmaktadır.

11 Yaşamın sonuyla ilgili etik öğretiler Yaşamın Kutsallığı Öğretisi Birçok kültürel ve dini gelenek yaşamın kutsal olduğu görüşünde birleşmektedir. Bunun anlamı insan yaşamının, özellikle masum insanın yaşamının yüce amaçlar uğruna bile alınmaması gerektiğidir. Savaş ya da devletin verdiği cezalar nedeniyle yaşamın sonlandırılması ise ölen kişinin masum olmadığı temelinde haklı çıkarılmaya çalışılır.

12 Sağlık hizmetlerinde yaşamın sonlandırılması kürtaj, yardımlı intihar, ötanazi gibi birkaç durumda söz konusu olmaktadır. Bu tür durumlarda yaşamlar masumdur ve yaşamın sonlandırılmasını haklı çıkarabilmek kolay değildir. Yaşamın kutsallığı öğretisine göre öldürmek hiçbir şekilde haklı çıkarılamamaktadır. Bunun aksi görüş ise yaşamanın canlı olmaktan farklı olduğu fikrine dayanmakta ve değerli olanın canlı olmak değil yaşam olduğunu savunmaktadır.

13 Yaşamın kutsallığı öğretisinin tıbbın gelişimiyle karşılaşılan sorunlara yanıt verememesi temeli, dini geleneklerden alan öğretilerin ortaya çıkmasına neden olmuştur.

14

15 Çift etki öğretisi İyi bir sonuç elde etmek amacıyla yapılan bir eylemin önceden tahmin edilebilen kötü sonucunun ortaya çıkması ya da eylemin iyi ve kötü olarak değerlendirilebilen iki sonucu içermesi çift etki olarak isimlendirilmektedir.

16 Bu öğretiye dayanarak iyi etki elde etmek niyetiyle (ağrıyı dindirmek gibi) yapılan bir eylemin önceden bilinen ancak niyetlenmeyen kötü etkiyi (ölümü hızlandırmak) yaratmasının insan öldürmek olarak değerlendirilemeyeceği ve ahlaksal açıdan haklı çıkarılabileceği savunulur.

17 Ancak çift etki ilkesi bağlamında hem iyi hem de kötü etkisi olan bir eylemin haklı çıkarılabilmesi için ileri sürülen bazı koşullar bulunmaktadır. Bunlar: 1. Eylem sonuçlarından bağımsız olarak kendisi yanlış olmamalıdır, 2. Kişi eylemi sadece iyi etkisi için niyet etmiş olmalıdır, kötü etki önceden bilinmesine, kabul edilmesine karşın niyetlenmemiş olmalıdır.

18 3. Kötü etki iyi etki elde etmenin bir aracı olmamalı ve iyi etki doğrudan eylemle elde edilmelidir. 4. İyi sonuç kötü sonuçtan daha ağır basmalı, eylemin iyi ve kötü etkileri arasında uygun denge sağlanmış olmalı ya da orantılanmış olmalıdır.

19 Bu çerçevede yaşamın sonunda ağrı acı içinde olan bir hastada ağrısını dindirmek amacıyla verilen ağrı kesicinin solunumu baskılayarak hastanın ölümünü hızlandırmasının çift etki ilkesiyle haklı çıkarılabilmesi için ağrı kesici dozunun klinik kullanım değerlendirmesiyle makul doz olması gerekmektedir.

20 Yapma - yapmama öğretisi Yapma yapmama ve aktif pasif ayrımına dayanan öldürme ve ölmeye izin verme ayrımı tıp etiğinin en tartışmalı alanlarından biridir. Yapma terimiyle bir eylemde bulunarak bir sonuç elde etmek, yapmama ile hiçbir eylemde bulunmadan bir sonuç elde etmek kastedilmekte ve bu öğreti ile bir eylemde bulunarak veya eylemsiz kalarak aynı sonucun elde edilmesinin ahlaksal olarak nasıl ele alınması gerektiğine açıklık kazandırılmaktadır.

21 Biri yanlış olan birini öldürmek dolaysız öldürmek, diğeri doğru olan birinin ölmesine izin vermek dolaylı öldürmek arasında ahlaksal açıdan fark olup olmadığı ile ilgili tartışmalara temel olan bu öğreti klasik etik kuramlar açısından farklı şekilde ele alınmaktadır.

22 Eylemleri sonuçlarına göre değerlendiren sonuççu kurama göre bir eylem yapılsın ya da yapılmasın ortaya çıkan sonuç değerlendirilmelidir. Bu bağlamda eylemi yaparak veya yapmayarak aynı sonuç elde ediliyorsa aralarında ahlaksal açıdan fark bulunmamaktadır. İhmalin yapmayapmama arasında fark yarattığı iddialarında ise kasıt önem kazanmaktadır.

23 İhmal bilinçli bir düşüncenin ürünü olmayıp unutkanlık vs. sonucunda kasıtsız ise veya kişi fiziksel veya bilgisel yeterliliğe sahip değilse yapmama sonucu ortaya çıkan durumdan sorumlu tutulmama haklı çıkarılabilmektedir.

24 Deontolojik kuram taraftarlarınca savunulan kasıtsız olan yapmama eylemlerinden sorumlu olunmayacağı görüşü sağlık çalışanlarının yapmama eylemlerini her zaman haklı çıkaramamaktadır. Çünkü sağlık çalışanlarının mesleki bilgi ve deneyimlerine bağlı olarak her eylem ve eylemsizliklerinin sonucunda hastanın göreceği zararı öngörmeleri ve önlem almaları gerekmektedir.

25 Olağan ve olağandışı tedaviler/araçlar Genel kabul gören tanımıyla yaşamı koruyan olağan tedaviler hasta için makul fayda ümidi sunan, yaygın, elde edilebilen, aşırı pahalı ve zahmetli olmayan, ağrı acı vermeksizin uygulanabilen ve teknik açıdan basit araçlardır.

26 Olağandışı tedaviler terimi ile kullanıldığında hastaya makul fayda ümidi sunmayacak olan, sınırlı sayıda ve aşırı pahalı olan, ağrısız ve zahmetsiz kullanılamayacak teknik açıdan karmaşık araçlar kastedilmektedir. Yaşamı koruyan olağandışı tedaviler bazen olağan tedaviler gibi kolay bulunabilmekte hatta ağrı acının ortadan kaldırılmasına yardımcı olabilmektedir.

27 Bu nedenle tedavinin maliyeti, ulaşılabilirliği gibi özellikler yanında hastaya sağlayacağı makul fayda ümidi temel ölçüt olarak ele alınmaktadır ve asıl ayırıcı özellik olmaktadır.

28 Tedavilerin teknik özelliklerinin yaşamı destekleyen tedavi kararlarında kullanılması yanlış değerlendirmelere yol açabilmekte ve örneğin teknik açıdan karmaşık olmakla birlikte olağan olabilen tedavilerin sunulmamasıyla hastanın hakkı olan olağan tedavilerin esirgenmesine yol açabilmektedir.

29 Bu nedenle hiçbir tedavinin olağan/olağandışı olarak ayrılamayacağı bu nedenle hastaya getireceği fayda ile katlanmak zorunda kalacağı yükün karşılaştırılmasının daha uygun olduğu belirtilmektedir.

30 Bu bağlamda olağan-olağan dışı tedavi ayrımı yerini önerilen tedavinin yarar ve yüklerinin oranlanmasına bırakmıştır. Tedavinin hastaya yararlı olmayacağı ile ilgili kanıtların bulunması halinde her tülü tedavinin esirgenmesi ve sonlandırılması kararı etik açıdan haklı çıkarılabilmektedir.

31 Yaşamı destekleyen tedavilerin esirgenmesi ve çekilmesi Yaşamı destekleyen tedavilerin esirgenmesi veya çekilmesi kararları hastalar, aileleri ve sağlık çalışanları için sancılı bir süreçtir. Tedavinin esirgenmesi veya çekilmesiyle hastanın kaçınılmaz sona ulaşacağı gerçeği tarafların duygusal davranmasına neden olabilmektedir.

32 Sağlık çalışanları tedavileri çekmenin dolaysız olarak ölüme neden olduğu düşüncesiyle tedavileri esirgemeyi tercih edebilmektedir. Oysa hastanın reddettiği tedavileri veya tıbbi açıdan yararsız olan tedavileri esirgemek ve çekmek arasında ahlaki açıdan herhangi bir fark bulunmamaktadır.

33 MOLA

34 Yaşamı destekleyen tedavilerin reddi Karar verme kapasitesine sahip olan hasta yaşamı koruyan tedaviler de dâhil olmak üzere her türlü tedaviyi reddetme hakkına sahiptir. Bu hak kişinin kendi hakkında karar verme hakkı ile temellendirilir.

35 Tedaviye başlamama veya başlanmış bir tedaviyi sonlandırma kararı karar verme yeterliliğine sahip olan hasta ya da uygun vekil karar verici tarafından verilebileceği gibi hasta karar verme kapasitesini kaybetmeden önce ilerisi için emir ya da yaşayan dilek bırakmış olabilir.

36 Hastanın bu isteklerini yaşama geçirmek de sağlık çalışanlarının etik yükümlülüğüdür. Hastaların tedaviyi reddetme veya başlanmış tedaviyi sonlandırma haklarından pek çok uluslararası bildirgede söz edilmiştir.

37 Ülkemizde de hastaların başlanmamış tedaviyi reddetme veya başlanmış tedaviyi sonlandırma hakları Hasta Hakları Yönetmeliği nin 25. Maddesiyle güvence altına alınmıştır.

38 Bununla birlikte sağlık çalışanları hastanın yaşamını destekleyen tedavileri reddetmesi kararına hastanın ölümünden sorumlu tutulacağı düşüncesiyle saygı göstermeye çekinebilmektedir.

39 Hastanın yaşamı destekleyen tedavilerden vazgeçme kararı gönüllü ötanazi ve intihara yardım ile ilişkilendirilmemelidir. Yeterli bir hastanın yaşamı destekleyen tedavileri reddetmesi veya mevcut tedavinin sonlandırılması isteğine saygı gösterilmelidir.

40 Ancak hastanın tedaviyi ret kararının nedenleri keşfedilmelidir. Ebe hastanın tedaviyi reddetmesinin nedenlerini onunla konuşmalı, hastanın tıbbi durumunu değerlendirerek ret kararını anlamaya çalışmalıdır. Bazı tedaviyi ret kararlarının yanlış bilgiye dayandığı bilinmektedir. Bu nedenle Ebe hastasının bilgilerini kontrol etmeli ve ilave bilgilendirme yapmalıdır.

41 Hastanın ret kararının nedenlerini araştırmak, alternatifler geliştirmek, yanlış anlaşılmaları önleyerek kararın tekrar gözden geçirilmesini sağlamak hatalı kararları önlemektedir. Hastanın yaşamı destekleyen tedavileri reddetmesi palyatif bakımın da reddi olarak algılanmamalı, hastanın bakımına ve ağrı acısını dindirerek rahatını sağlamaya devam edilmelidir.

42 Yardımlı intihar ve ötanazi Tıbbi teknolojinin yaşamı uzatmak, beklenmeyen ölümü ertelemek konusunda insanlığa sağladığı yararlar takdir edilmekle birlikte tıbbın gücünün doğru kullanılmaması sonucu beklenen ölümlerin ertelendiği, canlılığın korunduğu ve doğal ölümün engellendiği de bir gerçektir. Tıbbın sahip olduğu bu güç sayesinde beklenen ölümün engellenmesi ve ölüm sürecinin uzaması bazı kişiler için bu tür bir yaşamı yaşamaktansa ölümün tercih edilmesine neden olabilmektedir.

43 Özellikle hastanın kontrol edilmeyen ağrılar çekmesi veya daimi olarak bazı araçlara veya bir başkasına bağımlı kalması hem hastalar hem yakınları veya sağlık çalışanlarına ölümün en iyisi olacağını düşündürebilmektedir.

44 Pellegrino ya göre ötanazi talepleri iki temel endişeden kaynaklanmaktadır: 1)Dayanılmaz ağrı, acı çekme endişesi, 2)İşgüzar sağlık çalışanlarının insani olmayan tıbbi uygulamalarının kurbanı olma endişesi.

45 Dolayısıyla sağlık çalışanlarının yeterli analjezik kullanma ve nafile tedaviyi sürdürmemekle ilgili yükümlülüklerini yerine getirmesi durumunda bu taleplerin önleneceği de iddia edilmektedir.

46 Bu nedenle ebeler intihara yardım veya ötanazi taleplerini yerine getirmekten ziyade - her iki uygulamanın koşulları arasında da sayıldığı gibi- hastanın ağrı ve sıkıntılarını ortadan kaldırmalı, yararlı olmayan tıbbi uygulamaları sonlandırmalı, yararlı olma ve hastanın onuruna saygı gösterme yükümlülüğünü yerine getirmelidir.

47 Yardımlı intihar İntihar kişinin kendi yaşamını sonlandırması eylemidir. Yardımlı intihar hastanın niyetini bilen birinin, intihar edebilmesi için ona bilgi, araç veya her ikisini birden sağlayarak intiharı kolaylaştırmasıdır.

48 Ebe yardımlı intihar ise Ebenin hastanın ölümünü kolaylaştıracak eylemi yapması için ona intihar etme yolları hakkında bilgi (etkin ilaç adı, ölümcül doz gibi) veya intihar etme araçları (ilaç, karbon monoksit gazı gibi) sağlayarak hastanın yaşamını başka bir yardıma ihtiyaç kalmaksızın sonlandırmasına yardım etmesidir.

49 Terminal dönem hastalığı nedeniyle acı çeken hastanın ısrarlı ricası üzerine ebenin, hastanın intihar edeceğini bilerek onun intihar etmesine olanak sağlayacak araç ve/veya bilgi sağlaması olan ebe yardımlı intiharda; 1) hastanın karar verme kapasitesine sahip olması ve 2) intihara yardım ricasında samimi olması gerekir.

50 Ötanazi Yunanca eu (iyi) + thanatos (ölüm) kelimelerinin birleşimi olup kelime anlamı iyi ölüm dür. Birini ıstırap veren fiziksel ya da mental durumundan kurtarmak için öldürmek anlamında kullanılmaktadır ve bu eylemin bireyin kendi yararına olduğu düşünülmektedir.

51 Ötanazi acısını sonlandırmak için kasıtlı olarak bir başkasının yaşamını sonlandıracak eylemi yapmak olarak tanımlanmaktadır. Ötanazi üçe ayrılmaktadır: 1. gönüllü ötanazi, 2. gönüllüğü bildiremeyen hastalar için ötanazi 3. istemsiz ötanazi

52

53 Gönüllü ötanazi ve yardımlı intihar arasındaki benzerlik ve farklılıklar Benzerlikler: Her ikisinde de hasta, 1.Karar verme kapasitesine sahiptir. 2.Hastalığı, durumu, prognozu, tedavinin faydaları, ölmeye yardımın sonuçları konusunda tamamen aydınlatılmıştır. 3.Gönüllüdür. 4.Israrlıdır. 5.Ölümcül dozun geriye dönüşsüz etkisi başlayıncaya kadar fikrini değiştirme hakkına sahiptir.

54 Temel fark: 1.Hekim yardımlı intiharda öldürme eylemini hastanın kendisi yapar, gönüllü ötanazide öldürme eylemini hekim yapar.

55 Ülkelere göre ötanazi Amerika Birleşik Devletleri nin Washington, Oregon, Teksas ve Montana eyaletlerinde yasaldır. Aktif ötanazi Türkiye de yasal değildir. Yürürlükte olan 5237 sayılı Türk Ceza Kanunu na göre, hastaya ötanazi uygulayan fail (hekim), tasarlayarak (taammüden) adam öldürme hükümlerine göre yargılanır ve ağırlaştırılmış müebbet (ömür boyu) hapis cezasıyla cezalandırılır. Hollanda, Belçika gibi bazı ülkelerde yasal, bazı ülkelerde ise ötanazi yasal olmasa da, ötanazi faili cezaya çarptırılmaz.

56 İslam Dininde Ötenazi Kim bir mü mini kasten öldürürse, cezası, içinde ebedî kalacağı cehennemdir. Allah, ona gazap etmiş, lânet etmiş ve onun için büyük bir azap hazırlamıştır (NİSÂ-93).

57 Diyanet, tedavisi imkansız bir hastalığa yakalanan kişinin hayatını, kendi veya kanuni temsilcisi tarafından acı vermeyen bir yöntemle sona erdirmek istemesi olarak tanımlanan 'ötenazi'nin dinde yasaklandığı ve intiharla eş anlama geldiği açıkladı.

58 İslam dinine göre; hem ötenazi hem de ölüm orucu kesinlikle haram. Maide Süresi'nde bu konuyla ilgili olarak ''Kendinizi öldürmeyiniz. Şüphesiz Allah size karşı çok merhametlidir'' şeklindeki bir ayet bulunuyor. Ayrıca, Hz. Peygamber: vücudundaki yaranın ızdırabına dayanamayarak kendini öldüren kimse için Yüce Allah'ın 'Kulum ölüme teşebbüs etmekle benim önüme geçti. Ben de ona cenneti haram kıldım buyurduğu ifade ediliyor.

59 İslam dininde yoksulluk, hastalık veya çeşitli bunalımlardan dolayı kendi kendini öldürmek ve bir başkası tarafından öldürülmesine razı olmak hatta ölmek için temenni de bulunmak bile haram. Bu konuyla ilgili olarak da, Hz. Peygamber: ''İçinizde hiç kimse, sakın ölümü temenni etmesin'' buyuruyor.

60 ''Sonuç olarak tedavisi imkansız bir hastalığa yakalanan kişinin hayatını sona erdirme istemi veya izni İslam dinine aykırıdır''. Öte yandan, 'ölüm oruçları'yla ilgili olarak da insanın kendi sağlığını tehlikeye düşürecek davranışların da intihar olarak kabul edildiği, bu tür hareketlere girişmenin kesinlikle haram olduğu bildirilmektedir.

61 Museviliğin ötanaziye bakış açısı Tanrı tarafından bahşedilen hayat yine Tanrı tarafından, Tanrı nın dilediği anda kişiden alınacaktır, bu sebeple kişinin kendi hayatını veya bir başkasının hayatını alması meşru değildir(yaratılış, 9:5-6). Ötanaziye bu anlamda da karşı çıkmaktadır.

62 Hıristiyanlığın ötanaziye bakış açısı Hristiyanlık tarihinin önemli isimlerinden Augustine intiharı yoğun bir şekilde eleştirmiş ve intiharı 10 Emir den altıncısı olan Öldürmeyeceksin emrine karşı bir hareket olarak görmüştür. Katolik din adamları bu görüşe hakim iken, Prostestan din adamlarının ötanazi topluluklarında yer aldıkları ve ötanaziyi savundukları görülmüştür.

63 KAYNAK 1. Prof. Dr. Nermin Ersoy,Tıp Etiğine Giriş Ders Notları, Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıp Tarihi ve Etik Anabilim Dalı 2.Aydın E,Ersoy N. Tıbbi etikte adalet ilkesi. T Klin Tıbbi Etik 1994, 2 3.Ersoy N, Aydın E. Tıbbi etikte yararlılık ilkesi. T Kim Tıbbi Etik 1994,2 4.Ersoy N, Aydın A. Tıbbi Etikte özerklik ve özerkliğe saygı ilkesi. T Klin Tıbbi Etik 1994, 2 5.Aydın E, Ersoy N. Tıp Etiği İlkeleri. T Klin Tıbbi Etik 1995, Aydın E, Ersoy N. Klinikte Etik Karar Verme Süreci, T Klin Tıbbi Etik 1995,1: Ayşegül Demlrhan ERDEMİR. Hekimin Ceza Hukuku Yönünden Sorumluluğu ve Bazı Sonuçlar. T Klin Tıbbi Etik 1996, 4 8.Diyanet Dergisi 9. NOT. Bilgiler eğitim amaçlı kullanılmıştır.