Neonatal Aciller. Doç. Dr. Barbaros Il kkan

Transkript

1 .Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Pediatrik Aciller Sempozyumu Haziran 2001, stanbul, s Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonu Neonatal Aciller Doç. Dr. Barbaros Il kkan Yenido an dönemi sistemlerin fonksiyonel özellikleri, eriflkine göre yüksek metabolizma h z ve savunma fonksiyonlar n n yetersizli i nedeniyle insan yaflam n n çok farkl bir dönemini oluflturur. Bu dönemde sa lananan bak m koflullar n n yeterlili i ileriki yaflam n sa l kl olabilmesinin en önemli kofluludur. Yenido an döneminin hastal klar kendine has özellikler tafl r ve önemli bir k sm yaflam n bu dönemine özgüdür. Yenido an yukar da bahsedilen özellikleri nedeniyle erken tan ve özel bir bak m gerektirir. Yenido an döneminde acil bak m gerektiren sorunlar genifl bir liste oluflturur, bu bölümde s k görülen sorunlar gözden geçirilmifltir (Tablo 1). Yo un bak m gerektiren olgularda kuvöz bak m yan nda uygun monitorizasyon, parenteral beslenme, solunum deste inin sa lanmas ve ilaçlar bebe in yaflam n kurtarmak yan nda morbiditenin azalt lmas nda da önemli rol oynar. Tablo 1. Yo un bak m gerektiren koflullar 1. Solunum sistemi hastal klar 2. Prematurite (< 37 gebelik haftas ) 3. Konjenital malformasyonlar 4. Merkezi sinir sistemi hastal klar 5. nfeksiyon 6. Metabolik hastal klar SOLUNUM S STEM HASTALIKLARI Yo un bak m gerektiren yenido anlar n ço unlu unu olufltururlar. Akci- er maturasyonunun yetersizli i, enfeksiyon, konjenital anomaliler, metabolik hastal klar yenido anlarda solunum yetersizli ine neden olabilir. Hyalen membran hastal, yenido an n geçici takipnesi ve mekonyum aspirasyonu sendromu bu grup hastal klar içerisinde en s k görülenler olup afla da k saca bahsedilmifltir. 37

2 Barbaros Il kkan SOLUNUM SIKINTISI SENDROMU (RDS) Yenido an yo un bak m ünitesine kabul edilen bu grup hastalar içerisinde en s k görülen ve uzun yat fl süreleri nedeniyle ençok yer iflgal eden grubu oluflturur. Yenido an bebe in gebelik haftas, anne karn nda, do um s ras nda veya sonras ndaki koflullar RDS geliflimine neden olabilir. Yenido an yo un bak m ünitesine yatan olgular n %20'sini RDS'li bebekler oluflturmaktad r. RDS ço unlukla 32 gebelik haftas ndan önce görülen ve akci er maturasyonunun yetersizli i nedeniyle do umdan hemen sonra solunum s k nt s yla ortaya ç kan klinik tablodur. Alveollerde bulunan tip ll hücrelerinin immaturitesi ve surfaktan yapma yetene inin tam geliflmemesi hyalen membran hastal n n nedenidir. Solunum s k nt s yaflam n ilk alt saatinde ve ço unlukla do umla beraber bafllar. Bu nedenle do um klini inde premature bebek do- umu haberi al nd nda resusitasyon koflullar haz r olmal, hipotermiden özellikle korumal ve bebek do ar do maz de erlendirme sonucunda resusitasyon gerekiyorsa e itimli kifliler taraf ndan uygulanmal d r; bu bebeklerde son 20 y lda hyalen membran hastal düflünülüyorsa do ar do maz intratrakeal olarak surfaktan uygulanmaktad r. Bebe e do umda uygulanan resusitasyon, surfaktan kullan m ve hipotermiden koruma bebe e daha sonra uygulanacak yo un bak m deste ini kolaylaflt rmakta ve olas komplikasyonlar n s kl n azaltmaktad r. YEN DO ANIN GEÇ C TAK PNES S kl kla term ve terme yak n sezaryenle do an yenido anlarda görülür; baflka hiçbir solunum sistemi bulgusu olmaks z n /dk'ya kadar takipne klasik bulgusudur. Do umdan itibaren ilk saatte bafllayan takipne genellikle 48 saat içerisinde düzelir; nadiren bir haftaya kadar uzayabilir. Akci er grafisinde gö üs ön arka çap n n hiper inflasyon ve interstisyel dokudaki s v n n at lamamas nedeniyle artt görülür; ayn nedenle taraci er ve dalak afla do ru itilidi i için palpe edilir. Etyolojisinde do um travay s ras nda tüm vücutta ve akci erdeki interstisyel s v n n at lamamas nedeniyle akci erin yeterli ventilasyonu yapamamas sorumludur. Do umdan sonra bebe e k s tl s v uygulamas ve O2 tedavisiyle tüm vücutla beraber akci erdeki s v dolafl m ve böbrekler yoluyla at l r. Yenido an bu dönemde a rl n n %10-15'ini kaybeder ve takipne kaybolur. Yenido an n geçici takipnesi ço unlukla yard mc ventilasyon gerektirmeden düzelir. MEKONYUM ASP RASYON SENDROMU Do umdan önce, do um s ras nda veya hemen sonra mekonyumun solunum yollar na aspirasyonu sonucunda geliflen; mortalitesi ve morbiditesi oldukça yüksek ancak uygun antenatal, natal izlem ve resusitasyon ile önlenebilir bir klinik tablodur. Akci erlere aspire edilen mekonyum parçac klar küçük atelektazi ve anfizemli alanlar oluflturarak ventilasyon perfüzyon dengesini bozarlar; ayr ca mekonyum kimyasal etkisiyle inflamatuar pnömoni yapar ve dokuda özellikle E.coli'ye ba l bakteryel pnömoni riskini art r r. 38

3 Neonatal Aciller Genellikle term ve postterm bebeklerde görülür, öyküde mekonyumla boyanma ve do umda aspirasyon öyküsü vard r. Do um an ndan itibaren solunum s k nt s n n tüm bulgular ve O2 ba ml l mevcuttur; ço unlukla uzun süreli yard mc ventilasyon deste i ve nadir olmayarak da ECMO gereksinimi olan bebeklerdir. Tüm yo un bak m koflullar na ra men mortalite ve morbiditesi yüksek bir hastal kt r. Bebe e en büyük yard m do um an nda uygun resusitasyon koflullar n n sa lanmas ve deneyimli biri taraf ndan yap lmas yla olur. PREMATUR TE Otuzyedinci gebelik haftas n doldurmadan do an tüm bebekler premature grubuna girerler. Normal zaman ndan erken do an bebekler yenido an döneminde tüm sistemlerinde immaturasyon ve hipotermiye e ilimleri nedeniyle en çok yard ma gereksinimi olan dönemdedirler. Gebelikte erken do um tehdidi oldu unda bebek için optimal koflulllar n varoldu u bir hastanede do- umunun sa lanmas mortalite ve morbiditeyi en aza indirmek için vazgeçilmez bir kofluldur. Transport koflullar yeterli olsa bile bebe e yard m için çok önemli ilk saatlerinin iyi de erlendirilememesi komplikasyon ve mortaliteyi artt rmaktad r. Uygun koflullarda do um ve do um yard m yan nda bu bebeklerin postnatal bak m özen gerektirir. Prematureler çeflitli sorunlar nedeniyle yenido an ünitelerinin %80'ini doldurmaktad r (Tablo 2). Tablo 2. Premature bak m nda karfl lafl lan sorunlar 1. Solunum sorunlar 2. Enteral veya parenteral beslenme 3. Hipotermiye e ilim 4. Enfeksiyon 5. Hipoglisemi, hipokalsemi 6. Periventriküler kanama 7. Patent duktus arteriosus 8. Hiperbilirubinemi Yenido an olgunlaflmam fl organ fonksiyonlar nedeniyle yo un bak m deste ine gereksinim gösterirler. Özellikle 1000 g n alt ndaki yenido anlar kuvöz bak m yan nda yard mc ventilasyon deste i, total parenteral beslenme gereksinimleri nedeniyle kateter uygulamas gibi invazif giriflimler ve çok say da ilaç kullan m n (kardiak, surfaktan, antibiyotik vb) gerektirirler. Tüm bunlar n yan nda izleminde kalp tepe at m, kan bas nc, solunum say s, kan oksijen doygunlu u, idrar miktar, kan gazlar n n s k izlemi bebekte geliflme olas yüksek komplikasyonlar n erken dönemde saptanmas için önemlidir. 39

4 Barbaros Il kkan KONJEN TAL MALFORMASYONLAR Anomalili bebek do umu geliflmifl ülkelerin ve ülkemizinde önemli sorunlar ndan biridir. Ülkemizde akraba evliliklerinin s k olmas ve farkl rksal özellikte insanlar n binlerce y ld r beraberce yaflamas nedeniyle çok say da anomalili bebek do maktad r. Bebeklerde konjenital anommalilerin önemli bir k sm ultrasonografi ile do umdan önce ve ayr nt l fizik muayene ile do- umdan hemen sonra saptanabilmektedir. Özellikle yaflam tehdit eden veya postnatal yaflamda morbiditeyi etkileyecek olan anomalilerin erken dönemde saptanmas uygun do um ve postnatal bak m koflullar n n oluflturulmas n sa lamakta; multidisipliner bir yaklafl mla uygulanacak tedavi plan h zla belirlenebilmekte ve uygulanmaktad r. Tan ve tedavide sa lanan multidisipliner organizasyon mortalite ve morbiditeyi belirgin olarak azaltmaktad r. PER NATAL ASF KS Hipoksik iskemik ensefalopati yenido an döneminin en önemli nörolojik sorunudur. Antenatal, natal ve postnatal dönemde yaflanan sorunlar bebe i de iflik derecelerde etkileyerek ölüme de neden olabilen farkl a rl kta nörolojik tablolara neden olabilir. Perinatal asfiksi sinir sistemi yan nda di er organlar da(kalp, böbrekler, gastrointestinal sistem, karaci er) etkileyebilir ve birkaç sistemi birden tutan klinik tablolarla karfl lafl labilir. Perinatal asfiksi ço unlukla antepartum ve intrapartum nedenlerle geliflir. Mekonyumla boyanma ve fetal kalp at m anomalileri gibi fetal distres bulgular bebeklerin anne karn nda asfiksiden etkilendi ini gösteren önemli bulgulard r; do um an nda ço unlukla depresedirler ve resusitasyon gerektirirler. Bu grup bebeklerde resusitasyon sonras yaflam n ilk saatlerinden itibaren nörolojik ve di er etkilenen sistemlerin bulgular gözlenir ve yo un bak m deste i gerektirirler. De iflik derecelerde stupor ve koma hali, konvulziyon, solunum s k nt s, oliguri ve anuri gibi böbrek yetersizli i bulgular, hipotansiyon, elektrolit ve kan flekeri de ifliklikleri s k görülen ve h zla düzeltilmesi gereken bulgulard r. Bu nedenlerle asfiktik bebekler yard mc ventilasyon, parenteral beslenme, periton dializi, antikonvulzif tedavi gibi yo un bak m deste i sa layabilen ortamlarda tedavi görmelidir. NFEKS YON Yenido an cildinin ince olmas, göbek kordonundaki aç k yaras gibi fiziksel, kemotaksis, fagositoz ve adhezyon gibi lokal immünolojik özellikler; prematurelerde immunglobulin eksikli i ve hastane koflullar nda kateter uygulamas, entübasyon, nasogastrik sonda uygulanmas ve total parenteral beslenme gibi invazif giriflimler nedeniyle nozokomiyal enfeksiyon riskinin yüksek oldu u bir gruptur. Enfeksiyon antenatal, natal ve postnatal dönemde edinilebilir. Yenido an ve özellikle prematurelerde herhangi bir girifl yerinde bafllayan enfeksiyon saatler içerisinde tüm vücuda yay larak sepsise ve ölüme neden olabilir. Bu ne- 40

5 Neonatal Aciller denle yenido an bebek bak m na evde ve hastanede özen gösterilmesi gerekir. Yenido an n enfeksiyon bulgular emmede zay flama, hipotoni gibi nonspesifik olabildi i gibi etkilenen sistemlere göre de iflik klinik tablolarla ortaya ç kabilir. Do umda düflük Apgar skoru, solunum s k nt s baflka bir nedenle aç klanam yorsa enfeksiyon bulgusu olabilir. H zl klinik seyri ve yüksek mortalitesi nedeniyle riskli yenido anlar belirlenmeli ve yak ndan izlenmelidir. Sepsis bulgular n n geç farkedilmesi ve tedavinin erken dönemde bafllanmamas mortalite ve morbidetin yüksek olmas n n önemli nedenlerindendir. Bu nedenle yenido an döneminde enfeksiyon riski yüksek olan bebeklerde klinik bulgular ve laboratuar tetkikleriyle yak ndan izlenmekte olas enfeksiyonun erken dönemde saptanmas na çal fl lmaktad r. Anne ve/veya bebekle ilgili çeflitli faktörler yenido an sepsisi s kl n artt r r (Tablo 3). Tablo 3. Yenido anda sepsis riskini artt ran nedenler Annede fokal infeksiyon (üriner, vajinal, servikal) Annede atefl ve koryoamniyonit Annenin GBS/Herpes ile kolonizasyonu Ço ul gebelikler EMR (> saat) Prematürite (<37 hf) ve düflük do um tart s (2500g) Erkek cins Perinatal asfiksi Yenido ana yap lan invazif giriflimler (kateter, entübasyon) Do umsal metabolik hastal klar (galaktozemi gibi) Yenido an sepsisi bafllama zaman na göre erken ve geç sepsis olarak iki ana gruba ayr l r. ki grup aras nda bafllang ç zaman d fl nda enfeksiyon etkenleri, mortalite ve morbidite aç s ndan belirgin farkl l klar vard r (Tablo 4). Yenido an döneminde sepsisi düflündüren risk faktörlerinin de erlendirilmesi ve sepsisin bafllang ç zaman n n belirlenmesi tedavide kullan lacak antibiyotiklerin seçimi, tedavi süresi ve beklenen komplikasyonlar konusunda hekimi bilgilendirerek daha etkili bir tedavi plan yap lmas n sa lar. METABOL K HASTALIKLAR Konjenital metabolik hastal klar n n ço unlu u do umu izleyen günlerde de iflik klinik bulgularla ortaya ç kar. Günümüzde konjenital metabolik hastal klar n n erken tan s moleküler biyoloji ve genetik bilimlerindeki h zl ilerlemeler sayesinde daha kolay sa lanabilmektedir. Metabolik hastal klar n n izleminde amaç erken dönemde, mümükünse antenatal, tan koymak ve bebe- 41

6 Barbaros Il kkan Tablo 4. Erken ve geç bafllang çl sepsisin özellikleri Özellikler Erken bafllang çl Geç bafllang çl Bafllang ç zaman Enfeksiyon etkeni Klinik seyir Efllik eden lokal bulgu Mortalite < 4 gün maternal kaynakl fulminan pnömoni %15-50 > 5 gün maternal kaynakl veya çevreden yavafl ilerleyici menenjit %10-20 in hastal ktan kal c etkilenmesini önlemektir. Metabolik hastal klar tutulan organlara göre her türlü klinik tablo ile ortaya ç kabilirler; tan koymada ilk flart flüphelenmektir. Ülkemiz gibi akraba evliliklerinin s k oldu u ortamda metabolik hastal klar daha s k görülmekte ve dikkatli olmay gerektirmektedir. Klinik tablonun s kl kla sepsisi taklit etmesi veya metabolik hastal klar n seyrinde sepsisin daha s k görülmesi enfeksiyon flüphesi olan olgularda dikkatli olunmas n gerektirir. Özellikle tedaviye cevap vermeyen ve h zla kötüye giden olgularda metabolik hastal klar mutlaka akla gelmeli ve araflt r lmal d r. Metabolik hastal k konvulziyon, sar l k, metabolik asidoz, hemorajik diyatez, hipoglisemi gibi farkl klinik tablolar ile de ortaya ç kabilir. Günümüzde flüphelenilen olgularda bu hastal klarla ilgilenen laboratuarlarla ba lant kurup kan, idrar, ter gibi uygun örnekleme metotlar h zla merkeze ulaflt r lmas yla erken tan konmas na yard mc olunabilir. Erken bafllanan tedavi mortalite ve morbiditeyi önemli ölçüde etkilemektedir. Tedavisi olmayan metabolik hastal klarda da tan n n konmas aileye daha sonraki gebeliklerde izlem ve kara konusunda önemli yararlar sa lamaktad r. Metabolik hastal k düflünülen olguda h zla laboratuar tetkikleri için uygun örnekler al n p laboratuara gönderilir. Hasta mutlaka yo un bak m koflullar nda izlenmeli ve yaflam tehdit eden semptomlar h zla tedavi edilmelidir. Bebe in s v ve asid baz dengesi düzenlenmeli, doku perfüzyonu sa lanmal gerekirse yard mc ventilasyon ve kardiak ilaçlar ile desteklenmelidir. Bu bebeklerde total parenteral beslenme uygulan r ve ilk günlerde dekstroz ve elektrolit solusyonu kullan l r, tan konuncaya kadar 0.5 g/kg/gün'ü aflmayacak flekilde parenteral protein verilir; gerekiyor ise periton dializi veya kan de- iflimi uygulan r. KAYNAKLAR 1. Textbook of Neonatology, Janet M Rennie, N.R.C. Roberton, Third edition, Churchill Livingstone, Neurology of the newborn, Joseph J Volpe, fourth edition, W.B. Saunders Company, Avery's Disease of the Newborn,Taeusch H.W., Ballard R.A., Seventh edition, W.B. Saunders Company, Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant, Remington J.S., Klein J.O., Fourth edition, W.B. Saunders Company,