Diyabet ve Seksüel Sorunlar: Güncelleme

Transkript

1 Diyabet ve Seksüel Sorunlar: Güncelleme Prof. Dr. Ateş Kadıoğlu İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Androloji Bilim Dalı

2 Cinsel Siklus Evre Süre Kadındaki cevap Erkekteki cevap Libido 1-2 dakika-saatler Psikolojik ilgi ve uyarılma Psikolojik ilgi ve uyarılma Uyarılma Dakikalar-saatler Meme başı ereksiyonu, Klitoral ereksiyon,vajinal lubrikasyon,vazokonjes yon,ğöğüste büyüme Penil Ereksiyon Orgazm 5-15 saniye Vajina (1/3 alt) ve pelvik involanter kontr. Ejekülasyon Cowper s bezi sekresyonu Rezolüsyon Dakikalar-saat Kendini iyi hissetme Kendini iyi hissetme-penil detümesans

3 Penis-Anatomi Korpus Kavernosum Tunika albuginea İç sirküler, dış longitudinal tabaka Dorsal sinir Derin dorsal ven Dorsal arter Sirkumfleks a., v. Kavernozal Arter Emisser Venler Kominikan Venler Uretra Korpus spongiosum

4 Penil Ereksiyon o Arteriyal Dilatasyon o Sinuzoidal Relaksasyon o Venöz Konstriksiyon o Nöronal o Hormonal o Vasküler - Endotelyal fenomen

5 11,3 3,6 1,4 0,8 8,2 4,3 1,2 1,2 9,7 22,4 30,9 34,4 23,9 16,7 16,7 21,9 28,1 16,7 63,9 82,9 Erektil disfonksiyon (ED), Tatmin edici bir cinsel ilişki için gerekli ereksiyonu başlatma ya da devam ettirmede kalıcı yetersizlik Prevalans, Erektil Disfonksiyon Dünya: % (40 70 yaş) Türkiye: % 34 (40 yaş üstü) 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0, Yaş Yaş Yaş 70 ve üstü Yaş %17.1 %36.1 % 69.1 % 83.3 ED Yok (26-30) Haf if ED(22-25) Orta Haf if ED (17-21) Orta ED (11-16) Ciddi ED (Şiddetli) (0-10) EAU Guidelines on Male Sexual Dysfunction 2012 Türk Androloji Derneği Erektil Dsfonksiyon Prevalans Çalışması Ön Sonuçları Ocak 2012

6 Risk Faktörü Risk Artışı Diabetes mellitus 2.9 Hipertansiyon 1.6 Kardiyo-vasküler hastalık 1.1 BPH 1.6 Obstruktif üriner semptomlar 2.2 BMI >30 kg/m Sedanter yaşam 1.5 Mevcut sigara kullanımı 1.6 Antidepresan kullanımı 9.1

7 DM ve Erektil Disfonksiyon Tek başına ve en sık ED nedeni olabilecek sistemik hastalıktır Diabetik hastalarda diabetik olmayanlara göre ED prevalansı 3 kat daha fazladır Diabetik erkeklerin % sinde ED (+) Lewis RW, Fugl-Meyer KS, Corona G, et al. J Sex Med 2010; 7: Diabetli erkeklerde ED çıkış zamanı 10 yıl kısalır Prevalans ve ED ciddiyeti HbA1c nin kontrolü ile <60 yaş erkeklerde düşürülebilir Christian Gratzke et al J Sex Med 2010;7: Corona G. et al J Sex Med 2011;8: Shamloul H, Ghanem H: Lancet 2013; 381:

8 DM ve Erektil Disfonksiyon Androloji polikliniğine başvuran hastaların % 5 i diyabet tanısı alır. ED diyabetin habercisi olabilir. ED nedeniyle başvuran hastaların %11.4 ünde diyabet %4.2 bozulmuş glikoz intoleransı Christian Gratzke et al J Sex Med 2010;7: Maatman ve ark Urology 1987 Sairam ve ark. BJU 2001 Lewis ve ark Urol Clin North Am 2001;28:209 16

9 TİP 1 ve 2 DM: E.D Hiperglisemi, endotelyal disfonksiyon (enos) ortak öğeler enos disfonksiyonununda tip 2 de azalmış NO salınımı varken,tip 1 de SOR un etkisi görülmekte Tip 1 de parasympatik NO salınımında bozulma (nnos) Tip 2 de hiperinsulinemi ve insulin resistansına bağlı kas kontraktilitesinde artış Tip 2 de veno-okluzyon mekanızmasında bozulma Chitaley K.et al J Sex Med 2009;6(suppl3):

10 DM PATOFİZYOLOJİSİ Lasantha S. Malavige J Sex Med 2009;6:

11 DM / ED Risk Faktörleri Diyabet ortaya çıktıktan sonra 10 yıl içinde hastaların yaklaşık %50 sinde çeşitli derecelerde ED gelişmekte ED: Yaş Diabet yılı Yaşam Tarzı Glisemik kontrol (ED 2-5 kat) ED: Merkezi sinir sistemi, Androjen üretimi, Periferik sinir sistemi, Endotelyal fonksiyon, Düz kas kontraksiyonuna etki Phe V, Roupret V. Diabetes & Metabolism: ; 1 13

12 Özellikle 45 yaşında daha genç ve yaş arası hastalardaki ED, diyabetin habercisi olabilir. 66 yaşından daha yaşlı hastalarda ED Diyabet için haberci değildir. Christian Gratzke ve ark. J Sex Med 2010;7: Guay ve ark. J Urol 2006

13 DM ve Erektil Disfonksiyon ED Komplet ED Lasantha S. Malavige J Sex Med 2009;6:

14 DM ED PSİKOLOJİ DM depresyon ihtimalini 2 katına çıkartır DM lularda %11 major depresyon %31 depresyon semptomları DM ve ED li erkeklerin %35 i hala sabah ereksiyonu yaşıyor. Lasantha S. Malavige J Sex Med 2009;6: Phe V, Roupret V. Diabetes & Metabolism: ; 1 13

15 Erektil İşlev Bozukluğu- Belirleyici Faktörler n:327 DM Hormon seviyeleri Komplikasyonlar Yaş, diyabet süresi, retinopati, düşük fiziksel aktivite, nöropati, depresyon için çok değişkenli analiz. Grup I DM, ED(+) Grup II DM, ED(-) Zheng ve ark. Diabetes Res. Clin Prac 2006

16

17 Christian Gratzke ve ark J Sex Med 2010;7: Zheng ve ark. Diabetes Res. Clin Prac 2006

18 ED- Kardiyovasküler Hastalık KVH da ED oranı: %42-75 ED-KVH klinikleri arasında 2-5 yıl süre vardır. ED vasküler hastalığın belirteci olarak kullanılabilir. Daha küçük arter olduğundan semptomlar ED için daha erken. Penil arter çapı 1-2 mm Koroner arter çapı: 3-4 mm Shamloul H, Ghanem H: Lancet 2013; 381:

19 KVH ve ED Erektil disfonksiyon yaş arası erkeklerde KVH riskini artırır 40-50: 50 kat 50-60: 5 kat ED u tek başına KVH, özellikle de KAH için güçlü bir belirteç olarak kabul edilmiştir. I.Inman BA, Sauver JL, Jacobson DJ, et al. A population-based, longitudinal study of erectile dysfunction and future coronary artery disease. Mayo Clin Proc 2009; 84: II. Nehra A, Jackson G, Miner M, et al. The Princeton III consensus recommendations for the management of erectile dysfunction and cardiovascular disease. Mayo Clin Proc 2012; 87:

20 Shamloul H, Ghanem H: Lancet 2013; 381: 153 6

21

22 DM VE VASKULOPATİ Vaskülopati; mikro, makrovaskulopati ve endotelyel disfonksiyon sonucu oluşur Makrovaskulopati aterosklerosis,trombosis ile penil kan akımını engeller Mikrovaskulopati otonomik ve periferik nöropati ile sonuçlanır Endotelyal Disfonksiyon NO salınımının azalması ve düz kas gevşemesinin engellenmesi ile sonuçlanır.

23 Androjen yoksunluğu korpus kavernosumda adipozit birikimini artırır. nnos,e NOS ve PDE5 azalır Christian Gratzke et al J Sex Med 2010;7:

24

25 DM-Neuropathy Otonomik noropati ile parasempatik aktivite azalır NO salınımı Duz kas relaksasyonu Periferik Nöropati: Sensöryal Nöropati:Penil glans ve shaftinda ki sensoryal refleksojenik erectile impuls alımı azalır. Motor Nörtopati: Pudental sinir noropatisi

26

27 Testosteron Yetmezliği-DM Diyabetli hastaların %50 si normalin altında FT %20 hastanın Tes. u 8 nmol/l %31 hasta 8-12 nmol/l EAU Guidelines-2013 Lasantha S. Malavige J Sex Med 2009;6:

28 DM de hipogonadizm mekanızması Obezite İleri yaş Düşük SHBG plazma düzeyi Artmış aromataz aktivitesi Diyabete bağlı leptin direnci

29

30 Lokal Faktörler DM ve Peyronie Hastalığı Peyronie hastalarının %18-33 unda DM mevcut Peyronie hastalığının şiddetiyle DM ilişkili PD süresi daha uzun(24 ay /12 ay) ED oranı daha fazla (%81/%41) Penil eğrilik oranı daha fazla

31

32 Diabetik Erektil Disfonksiyon Tedavisi Korunma ARTRİT Tedavi Modeli 1.aşama; Oral tedavi 2.aşama; İntrakavernozal enjeksiyon, vakum cihazı 3.aşama; Penil Protez

33 Erektil Disfonksiyon ED nun sebeplerinin tanımlanması ve tedavisi Hayat tarzı değişikliği ve risk faktörlerinin düzeltilmesi Hasta ve partnerine danışmanlık Hastanın ihtiyaç ve beklentilerinin tanımlanması Ortak karar verme süreci; Tıbbi ve psikososyal tedavi PDE-5 inhibitörleri Lokal tedaviler İntrakavernozal enjeksiyonlar İntraüretral prostaglandin E1 Vakum cihazı Tedavinin doğru kullanıldığından emin olma Yeniden deneme PPI EAU guidelines 2013

34 PDE5 İnhibitörleri

35 Risk Faktörlerinin Düzeltilmesi Hipogonadizmli hastalarda testosteron düzeyi yükseltilmeli Prostat Ca, yüksek PSA, RT de anomali kontrendike Mevcut psikolojik bozukluğun terapisi Psikoseksüel terapi EAU guidelines 2013

36 PDE5 İnhibitörleri Kahvenin içindeki etken madde olan kafein 2000 sene önce Etiyopyada keşfedilmiştir.

37 PDE-5 inhibitörleri Kısa Etkili Uzun Etkili Sildenafil Vardenafil/ADT Udenafil Tadalafil t ½= 3-5 saat t ½= 4-5 saat t ½= 11.5 saat t ½= 17.5 sa

38 Penil Ereksiyonda Nitrik Oksit cgmp Mekanizması Cinsel uyarı Endotelyal hücre Kavernöz sinir Düz kas hücresi Nitrik oksit GTP Guanilat siklaz PDE5 inhibitörleri cgmp PDE5 cgmp'ye bağımlı protein kinaz 5'GMP cgmp=siklik guanozin monofosfat; GTP=Guanozin trifosfat; PDE5=Fosfodiesteraz 5. K + Ca 2+ Azalmış Ca 2+ Düz kas gevşemesi ve ereksiyon

39 PDE-5 İnhibitörlerinin Potensi Sildenafil Vardenafil Tadalafil Mirodanefil Udenafil Avanafil IC 50 nmol/l Potens oranı Sildenafil kafein den 1 milyon kat daha potenttir. PDE5 inhibitör potensi (affinitesi) Gereken inhibitör dozu Aynı düzeyde in-vitro PDE5 inhibisyonu için sildenafil ve tadalafile göre daha az vardenafil gerekir. Eardley I ve ark J Sex Med 2010;7:

40 Sildenafil Vardenafil Tadalafil Vardenafil ADT Udenafil Biyoyararlanım (%) Doz (mg) C max (ng/ml) 25, 50, (100mg) 5, 10, 20 5, 10, (20 mg) 378 (20 mg) (10 mg) 416 T 1/2 (h) T max (h) 1 (05.-2) 0.7 (0.25-3) 2 (0.5-6) 1.5 (0.5-2) 1.1 Etki süresi (h) (başarılı cinsel ilişki %) 4-8 (%81) 2-8 (%69) 36 (%59 ve %62) 2-8 (%64-71) 12 (%65 ve %83) Metabolizma CYP 3A4(%79) 2C9(%20) 3A4(major) 3A5 ve 2C9 (minor) 3A4 3A4(major) 3A5 ve 2C9 (minor) 3A4 Aktif metabolit + (%20) + (%7) - (%0) + (%7) + (%50) Atılım yolu İdrar (%) NA Feçes (%)

41 PDE 5 İnhibitörlerinin Farmakodinami Sildenafil Vardenafil Var. ADT Tadalafil Udenafil Yağlı yemek ile Etkileşim (910 kcal, %57 yağ) Tmax 1 h Cmax (%29) AUC (%11) Tmax 1h Cmax (%18) AUC (%0) Tmax 1h Cmax ta (% 35) AUC (%0) Etkilenmez Etkilenmez Alkol Etkilenmez Etkilenmez Etkilenmez Etkilenmez Etkilenmez Semene geçiş NA NA Antiasit Etkilenmez Etkilenmez NA %30 absorbsiyon azalır Etkilenmez

42 PDE 5 İnhibitörlerinin Etkisi Sildenafil Vardenafil Tadalafil Udenafil Avanafil(100/ 200) Vardenafıl( ODT) GAQ (%) GAQ (%) GAQ (%) GAQ(%) GAQ(%) GAQ(%) Miks /77 72 DM / EAU guidelines 2013

43 Corona G. et al J Sex Med 2011;8: PDE-5i Seçimi Gerektiğinde İlişki odaklı ED u erkekler Önceki tedavi ve hasta tercihi KVH olanlar Örn: class 1 anti aritmik kullananlar Uzun Süreli PDE-5i Genelde sabahları seks yaptıkları için >65 erkekler Yemek ve alkol tüketimi fazla erkekler Cinsel aktivite frekansı fazla olanlar

44 PDE 5 İnhibitörlerinin Yan Etkileri Yan etki Sildenafil Vardenafil Tadalafil Udenafil Baş ağrısı %12.8 %16 %14.5 %1.8 Yüz kızarması %10.4 %12 %4.1 %10.5 Dispepsi %4.6 %4 %12.3 %1.7 Rinit %1.1 %10 %4.3 %3.5 Sırt ağrısı %0 %0 %6.5 - Görme bozukluğu %1.9 %2 %0 - EAU guideline 2013

45 İlaç Etkileşimleri Nitrat kullanan hastalarda PDE-5i leri kontrendike Sildenafil ve vardenafil ile Nitrat arası 24 saat Tadalafil ile Nitrat kullanımı arasında 48s olmalı Antihipertansif ilaçlar ile minimal tansiyon düşüşü vardır Sildenafil ile alfa-bloker alımı arasında 4 saat olmalı Major hipotansif etki sebebiyle Vardenafil ve tadalafil ile beraber tamsulosin kullanılabilir Udenafil alfa blokerler ile beraber kullanılabilir CPY 3A4 inhibitorleri kullananlarda düşük doz PDE-5i kullanılmalı EAU Guideline 2013

46 Sitokrom P450 (CYP3A4) İnhibitör ve Aktivitörleri CYP3A4 İnhibitörleri: CYP3A4 Aktivitörleri Amiodarone Metronidazole Cannabinoids Mibefradil Clarithromycin Miconazole Erythromycin Nefazodone Fluconazole Nelfinavir Fluoxetine Norfloxacin Fluvoxamine Quinine Grapefruit juice Ritonavir Indinavir Saquinavir Itraconazole Sertraline Ketoconazole Troleandomycin Omeprazole Zafirlukast Carbamazepine Dexamethasone Ethosuximide Phenobarbital Phenytoin Primidone Rifabutin Rifampin Troglitazone

47 Christian Gratzke et al J Sex Med 2010;7: Corona G. et al J Sex Med 2011;8: PDE-5i almaması gereken hastalar (yüksek KV riskli hastalar) NYHA sınıflaması 3-4 olan hastalar Unstabil anjina Yakın zamanda MI (<2 hafta) Yüksek risk aritmi Ağır kardiyomyopati Orta derece kalp kapağı bozukluğu olan hastalar

48

49 VAKUM CİHAZI Vakum sisteminin bileşenleri : - Silindir - Pompa - Bant, halka, veya disk

50 İntrakavernozal Tedavi Kombinasyon terapisi: Papaverine Alprostadil Fentolamin Ülkemizde sadece papaverine kullanılmaktadır Vakaların sadece %10 unda kullanılmaktadır EAU guideline 2013

51 Erektil Disfonksiyonda Cerrahi Tedavi Vasküler Cerrahi alternatifleri Arterial revaskülarizasyon Penil venöz cerrahi (Krural ligasyon) Penil Protez İmplantasyonu

52 PPI ile %87 tatmin oranı EAU guideline 2013 Penil Protezler semirijid Hidrolik yumuşak silikon A) Mallable Protezler AMS SSDA 2. Virilis AMS 650 Mentor Accuform Tek Parçalı İki Parçalı Üç Parçalı Jonas ESKA B) Mekanik Çubuklar 1. Durapase-II 1. AMS Dynaflex 1. AMS Ambicor 2. Mentor Excel 1. AMS 700 CX 2. AMS Ultrex 3. AMS CXM 4. Mentor α-1

53 PPİ-Endikasyonları Diyabet -ED Peyronie hastalığı ED Radikal prostatektomi -ED Priapism -ED Falloplasti sonrası

54 DM da PPI Enfekisyonu İlk 30 yıldaki enfeksiyon Primer 3 5% Diabetes 5 8% Revizyon 10% Son 10 yıldaki enfeksiyon ½ Primer 1% Diabetes 2% Revizyon 2.5% HbA1C ile enfeksiyon riski bağlantılı değil

55 Antibiotik kaplı penil protezler AMS inhibizone antibiyotik kaplı PP (rifampin 3-10 mg, minosiklin hydroklorid 9-25 mg) (infeksiyon oranı: %0.68) Mentor Titan: Hidrojel kaplı PP (infeksiyon oranı: %1.06) Rifampin: DNA bağımlı RNA polimeraz inhibisyonu Minosiklin: Protein sentez inhibisyonu

56

57

58 N:16 ( n:7 vajinal orgazmik, n:9 vajinal anorgazmik) Yürüyüş tarzı gözönüne alınarak %81.25 oranında vajinal orgazm tahmin edilebilmiş Vajinal orgazm: pelvik ve vertebral rotasyonu adım uzunluğu J Sex Med 2008;5:

59

60