Zorunlu Normalleflme: Psikiyatrik Bozukluklar ve Epilepsi liflkisinde Önemli bir Fenomen

Transkript

1 Gözden Geçirme/Reviews Zorunlu normalleflme: Psikiyatrik bozukluklar ve epilepsi iliflkisinde önemli bir fenomen Zorunlu Normalleflme: Psikiyatrik Bozukluklar ve Epilepsi liflkisinde Önemli bir Fenomen M. Kayhan Bahal 1, Meliha Zengin 2, Lut Tamam 3, Nurgül Özpoyraz 4, Hacer Bozdemir 5 ÖZET: Zorunlu normalleflme: Psikiyatrik bozukluklar ve epilepsi iliflkisinde önemli bir fenomen Epilepsili hastalarda psikiyatrik hastal klar n geliflti i uzun zamand r bilinmekle birlikte bunlar n anlafl lmas ve s n fland r lmas ancak 19. yüzy lda mümkün olabilmifltir. Zorunlu normalleflme (alternatif psikoz, paradoksik normalleflme) özellikle 50 y ld r yaz nda yer alan ve epilepsi tan s ile izlenen hastalarda ortaya ç kan bir fenomendir. Landolt bu fenomeni önceki EEG bulgular ile k yasland nda psikotik durumun ortaya ç kmas ndan sonraki EEG bulgular n n daha normal ya da tamam yla normal olmas yla karakterize bir fenomen olarak tan mlam flt r. Bu fenomenin görüldü ü psikiyatrik hastal klar ço unlukla psikozlard r fakat prepsikotik disfori (uykusuzluk, irritabilite, anksiyete), histeri, hipokondriazis ve duygudurum bozuklu u (depresyon, mani) tan lar alan olgular da bildirilmifltir. Bu fenomene neden olan patofizyolojik düzenekler ve nörobiyolojik süreçler tam olarak anlafl lamam flt r. S kl ile ilgili bilgiler yetersizdir. Bu yaz da daha çok nöroloji uzmanlar taraf ndan de erlendirilen ancak son zamanlarda bildirilmifl olgu say s ndaki art fl ile birlikte psikiyatri uzmanlar n n da ilgisini çeken zorunlu normalleflme fenomeninin olas etyolojisi, klinik özellikleri ve tan süreci gözden geçirilmifltir. Anahtar sözcükler: Alternatif psikoz, epilepsi, zorunlu normalleflme Klinik Psikofarmakoloji Bülteni 2008;18: ABSTRACT: Forced normalization: an important phenomenon in the relationsh p between psychiatric disorders and epilepsy Although it had long been observed that psychiatric disorders occur in patients with epilepsy, it was only in the 19th century that those were understood and classified. Having been demonstrated in the literature for the last 50 years, forced normalization (alternative psychosis, paradoxical normalization) is a phenomenon that emerges in patients diagnosed with epilepsy. Landolt described it as a phenomenon characterized by the relative or complete normalization of EEG findings, compared to the previous ones after the occurrence of psychotic states. The psychiatric disorders reported are mostly psychoses; however, prepsychotic dysphoria (insomnia, irritability, anxiety), hysteria, and hypochondriasis as well as mood disorders (depression, mania) have also been reported. The pathogenic mechanisms and neurobiological processes that cause this phenomenon have not yet entirely understood. Moreover, there is lack of information on the incidence of this phenomenon. In this report, the potential pathogenic mechanisms, clinical features, and the diagnosis of forced normalization that is generally assessed by neurologists, yet is also attracting the attention of psychiatrists with the increasing number of cases reported recently, will be reviewed. Key words: Alternative psychosis, epilepsy, forced normalization Bulletin of Clinical Psychopharmacology 2008;18: Uzm. Dr., Çocuk ve Ergen Ruh Sa l ve Hastal klar AD, 2 Arfl. Gör. Dr., 3 Doç. Dr., 4 Prof.Dr., Psikiyatri AD, 5 Prof.Dr., Nöroloji AD, Çukurova Üniversitesi T p Fakültesi, Adana-Turkey Yaz flma Adresi / Address reprint requests to: M. Kayhan Bahal, Çukurova Üniversitesi T p Fakültesi Balcal Hastanesi Çocuk ve Ergen Ruh Sa l ve Hastal klar AD, Yüre ir, Adana-Türkiye Telefon / Phone: /3246 Elektronik posta adresi / address: mkbahali@yahoo.com Kabul tarihi / Date of acceptance: 20 fiubat 2008 / February 20, 2008 G R fi Epilepsi ve psikiyatri aras ndaki iliflki her zaman tart flma konusu olmufltur. Epilepsi hastalar nda psikiyatrik bozukluklar n geliflebilece i ilk olarak 18. yüzy lda literatürde kendisine yer bulmufl, ancak konuyla ilgili ilk s n fland rmalar 19. yüzy lda yap labilmifltir. Elektroensefalografinin (EEG) keflfi ile epilepsi araflt rmalar h z kazanm fl, epilepsi hastalar nda görülen psikiyatrik bozukluklar s ras nda EEG kay tlar al nmaya bafllanm flt r. Epileptik psikoz için EEG özelliklerini de içeren çeflitli terminolojiler ve s n flamalar kullan lm flt r: Psychic epilepsy, epilepsie larvee, epilepsie intellectuel, epileptic equivalents, epileptoid state, transformed epilepsy, vicarious epilepsy, epileptic rudiment, psychic status epilepticus (1-4). Epilepsi ve psikoz aras nda biyolojik bir antagonizman n olabilece i çeflitli araflt rmac lar taraf ndan ortaya at lm flt r. Meduna, flizofreni ve epilepsinin nadiren birlikte bulunduklar n ayr ca psikotik hastalarda epileptik nöbetlerden sonra psikotik belirtilerde bir remisyon döneminin olufltu unu gözlemifltir. Bu 322 Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 18, Say : 4, 2008 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 18, N.: 4,

2 M. K. Bahal, M. Zengin, L. Tamam, N. Özpoyraz, H. Bozdemir gözlemleri konvulziv terapiyi gelifltirmesiyle sonuçlanm flt r (5) lerde sveçli bir nöropsikiyatrist olan Heinrich Landolt epilepsi hastalar nda nöbetler sonras geliflen psikiyatrik bozukluklar s ras nda yap lan EEG kay tlar ndan yola ç karak zorunlu normalleflme kavram n ortaya atm flt r. Landolt a göre zorunlu normalleflme önceki EEG bulgular ile k yasland nda, psikotik durumun ortaya ç kmas ndan sonra kaydedilen EEG bulgular n n tamam yla ya da göreceli olarak normal olmas yla karakterize bir fenomen dir (6,7). Benzer klinik durumlar için Tellenbach alternatif psikoz terimini önerirken (8), Wolf ve Trimble paradoksik normalleflme terimini önermifllerdir (9). Bu yaz da 50 y ld r literatürde yer alan ancak tan lama ve s n fland rma güçlükleri nedeniyle kolayca gözden kaç r labilen zorunlu normalleflme fenomeni, nöroloji ve psikiyatri disiplinlerinde çal flan uzmanlar n fark ndal klar n artt rmak amac yla gözden geçirilmifltir. EP DEM YOLOJ Zorunlu normalleflmenin s kl ile ilgili bilgiler yetersiz olmakla birlikte yayg n olarak görülmedi i düflünülmektedir. Tan lama ve s n fland rma güçlükleri nedeniyle klinisyenlerin gözünden kolayl kla kaçmas n n yayg nl k oranlar n etkiledi i san lmaktad r. Landolt 1951 ve 1958 y llar aras nda takip etti i 107 epilepsi hastas - n n %44 ünde (47 olgu) zorunlu normalleflme saptam flt r (6,7). Dongier 318 epilepsi hastas nda psikotik süreç s ras nda çekilen EEG kay tlar n incelemifl ve olgular n %24 ünde fokal ve jeneralize deflarjlar n gözlenmedi ini bildirmifltir (10). Baflka bir epidemiyolojik çal flmada, 697 epilepsi hastas n n 28 inin (%4) en az ndan bir psikotik atak geçirdi i saptanm fl ve bu hastalar n 7 si (%1) zorunlu normalleflme olarak s n fland r lm flt r (11). Ramani ve Gumnit epilepsi tedavisi için yatmaktayken psikoz geliflen 9 hastadan yaln zca 1 inde zorunlu normalleflme saptam fllard r (12). Son y llarda bu konuyla ilgili yap lm fl epidemiyolojik çal flmalar bulunmamaktad r. ETYOLOJ 1. OLASI DÜZENEKLER Zorunlu normalleflmenin alt nda yatan nörobiyolojik süreçler tam olarak anlafl lamam flt r. Psikotik durumun nöbetlerin aniden kesilmesine bir tepki sonucu ortaya ç kt, nöbetler ve psikiyatrik bozukluklar aras nda biyolojik bir antagonizman n varoldu u, k smen bask lanmakla birlikte limbik sistemde epileptik aktivitenin halen sürmekte oldu u ve epileptik oda n aktif oldu u ancak aktivitenin ola and fl yollarda yay lmas - n n bir sonucu olabilece i öne sürülmüfltür. Bunun d - fl nda antiepileptik ilaçlar n veya altta yatan metabolik süreçlerin etkilerinin oldu u, epileptik oda a karfl beynin sa lam k s mlar n n gösterdi i bir tepki oldu u, retiküler aktive edici sistemin aktivasyonunun olas bir sonucu ve epileptik aktivite art fl n n inhibisyonda artma ile iliflkili olmas gibi olas baflka birçok düzene inde zorunlu normalleflme gelifliminde rol oynayabilece- i düflünülmüfltür (9,13,14). Yaln z hayvan deneylerinde gösterilmekle birlikte, tutuflturma (kindling) fenomeni de zorunlu normalleflme fenomeni oluflumunda rol oynam fl olabilir. Özellikle amigdala ve limbik sistem üzerinde çal fl lm flt r. Epilepsi, elektriksel tutuflma modeli ile aç klan rken, epilepsili hastalarda psikoz geliflimi kimyasal tutuflma modeli ile daha iyi aç klanmaktad r (15). Zorunlu normalleflme oluflumuyla ilgili bir di er mekanizma da iyon kanallar yla ilgilidir. Beynin limbik bölgesindeki iyon kanallar bu bölgelerin fonksiyonlar n etkilemektedir. Limbik bölge davran fl bozuklu u geliflimiyle yak ndan iliflkili oldu u için iyon kanallar ndaki anormalliklerin davran fl bozuklu uyla sonuçland bildirilmektedir (2). 2. ZORUNLU NORMALLEfiMEDE NÖROTRANSM TERLER Nöbetler ve davran fl bozukluklar aras ndaki antagonistik iliflki ele al nd nda, nörotransmiterlerin her iki süreçte de rol ald görülmektedir. Elde edilen veriler dopamin, glutamat ve GABA gibi nörotransmiterlerin etyolojide öncelikle de erlendirilmesi gerekti ini göstermektedir (15). Dopamin antagonistlerinin nöbetleri uyard klar di- er taraftan dopamin agonistlerinin de psikotik belirtileri tetikledikleri ve varolan belirtileri fliddetlendirdikleri bilinmektedir. Tutuflma deneylerinde de psikoz ve nöbetler aras ndaki antagonizmaya katekolaminerjik yolaklar n arac l k etti i gösterilmifltir. Bu nedenlerle Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 18, Say : 4, 2008 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 18, N.: 4,

3 Zorunlu normalleflme: Psikiyatrik bozukluklar ve epilepsi iliflkisinde önemli bir fenomen zorunlu normalleflmenin oluflumunda dopaminin önemli bir rol oynad düflünülmektedir. Benzer flekilde NMDA reseptörlerinin rolüyle iliflkili olarak, artm fl glutaminerjik uyar m n olas bir epileptojenik düzenek oldu u varsay lmaktad r. Bir endojen NMDA reseptör antagonisti olan N-asetil-aspartat-glutamat n da flizofrenide frontal korteks ve hipokampal formasyonda artm fl aktivite gösterdi i saptanm flt r. GABA inhibisyon kayb n n da olas bir epileptojenik etken oldu u varsay lmaktad r (2). Glutaminerjik ve GABAerjik aktivitenin dengesinde de ifliklikler farkl zamanlarda bask n olarak nöbetlere ya da psikoza neden olmaktad r. Dopaminde bu nörotransmiterlerin aktivitelerini düzenlemektedir. Sonuç olarak nörotransmiter düzeyinde epilepsi ve psikoz aras nda bir antagonizma oldu u aç kça görülmektedir. Bu tür nörotransmiter etkileflimlerinin zorunlu normalleflme geliflim sürecinde anahtar rol ald varsay lmaktad r. 3. ZORUNLU NORMALLEfiMEDE ANT EP LEPT K LAÇLARIN ETK LER Antiepileptik ilaçlar n kullan m sonras psikiyatrik bozukluklar n geliflebilece i epilepsi tedavisinin bafllang c ndan bu yana bilinmektedir. Özellikle son 10 y lda yeni antiepileptik ilaçlar n kullan ma girifli ile zorunlu normalleflme ve alternatif psikoz olgular n n bildiriminde belirgin bir art fl olmufltur. Tamam olmamakla birlikte Landolt un olgular n n birço unun yeni bir antiepileptik ilac n bafllanmas yla tetiklendi i belirtilmektedir (15). Bu olgularda psikotik bozukluk antiepileptik ilaçlar n bir yan etkisinden çok nöbetlerde bir bask lanma sonucu ortaya ç km flt r (11). Çeflitli antiepileptik ilaçlar n zorunlu normalleflmeye neden olduklar bilinmesine karfl n literatürde zorunlu normalleflmeye neden oldu u en s k bildirilen ilaç etosüksimittir (15,16). Fenasetilüre (17), felbamat (2), fenitoin ve primidon (18), valproat, karbamazepin, vigabatrin (19), zonisamid, tiagabin (20), topiramat (21), levatirasetam (22) ve lamotrijin (23) gibi antiepileptik ilaçlar n kullan m sonras nda da zorunlu normalleflme geliflen olgular bildirilmifltir. Genetik yatk nl k, çoklu ilaç tedavisi, ilaç bafllang ç h z, verilen ilac n toplam dozu, nöbetlerin fliddeti ve/veya kontrol alt na al nmas nda güçlük gibi etkenlerin tamam n n bu fenomenin gelifliminde rol oynad - düflünülmektedir. Buna karfl n ilaç tipi ve düzene inin olay üzerindeki etkisi aç k de ildir (24). KL N K ÖZELL KLER VE TANI ÖLÇÜTLER Zorunlu normalleflme çocukluk ça ve eriflkinlik dönemindeki epileptik bozukluklarda ortaya ç kabilmektedir (23,25). Hem jeneralize hem de parsiyel epilepsilerde görülebilmektedir. Genelde antiepileptik ilaç tedavisi, alan kronik epilepsi hastalar nda ortaya ç kmaktad r. Epilepsi süresinin zorunlu normalleflme gelifliminde önemli bir rol oynad görülmekte, ortalama epilepsi süresi 15.2 y l olarak bildirilmektedir. Son y llarda özellikle temporal lob oda olan parsiyel epilepsili hastalarda daha çok görüldü ü, temporal lob d fl bir oda olan parsiyel epilepsililerde nadiren görüldü- ü bildirilmektedir (9,15,26,27). Landolt zorunlu normalleflmenin belirli bir klinik görünümü olmad n bildirmektedir (6,7). Zorunlu normalleflme s ras nda ruhsal bozukluklar farkl klinik görünümlerde ortaya ç kabilmektedir. Farkl klinik bulgular n ortaya ç kmas nda kiflilik yap s, psikiyatrik öykü ve ailesel yatk nl n etkili oldu u belirtilmektedir. Bildirilen psikiyatrik bozukluklar ço unlukla paranoid tip psikozlard r. Ancak affektif ve katatonik psikozda bildirilmifltir. Varsan lar, illüzyonlar, sanr lar ve kompulsif davran fllar görülebilmektedir. Hastalarda dürtüsellik ön plandad r. Anksiyete, irritabilite ve uykusuzlukla karakterize prepsikotik disfori, histerik, hipokondriak durumlar ve depresif ya da manik atak olgular da bildirilmifltir. Olgularda, psikoz ve di er psikiyatrik bulgular ortaya ç kt nda bilincin aç k oldu u belirtilmektedir (15,28,29). Zorunlu normalleflme fenomeni tan s konusunda baz tan sal ölçütler önerilmektedir. Tan ölçütleri 3 temel ve 2 destekleyici ölçütten oluflmaktad r. Tan n n konulmas için temel ölçütlerden 1, 2, 3A n n olmas veya temel ölçütlerden 1, 2, 3B ve bir destekleyici ölçütün olmas önerilmektedir (2). (Zorunlu normalleflme için önerilen tan ölçütleri için bak n z: Tablo 1). Tellenbach taraf ndan önerilen alternatif psikoz tan s için EEG bulgular na gereksinim olmay p psikotik süreçte nöbetlerin varl ya da yoklu u üzerinde durulmaktad r (8). 324 Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 18, Say : 4, 2008 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 18, N.: 4,

4 M. K. Bahal, M. Zengin, L. Tamam, N. Özpoyraz, H. Bozdemir Tablo 1: Zorunlu normalleflme fenomeni için önerilen tan ölçütleri (2) Temel ölçütler Destekleyici ölçütler 1. Klinik öykü, EEG ve radyolojik bulgular ile epilepsi varl n n 1. Farmakoterapötik tedavide son zamanlarda (30 gün içinde) kan tlanmas yap lan bir de ifliklik varl 2. Afla dakilerin biri ya da daha fazlas ile karakterize 2. Geçmiflte benzer flekilde nöbetten kesilme ataklar ve davran fl akut/subakut bafllang çl bir davran flsal bozuklu un varl bozuklu unun oldu unun yak n akraba, bak c, pratisyen hekim Düflünce bozuklu u ile psikoz, sanr lar, varsan lar taraf ndan bildirilmesi, bunlar n EEG kayd n içeren ve Anlaml duygudurum de iflikli i, hipomani/mani veya içermeyen hastane kay tlar n n bulunmas depresyon Depersonalizasyon, deralizasyon ile anksiyete Histeri: motor, duyusal, abazi. 3. A. Normal bir davran fl durumu süresince yap lan benzer bir kay tla k yasland nda standart sistemi ile, 60 dakikal k 16 kanall EEG cihaz ile yap lan uyan k kay tlarda say lan dikenlerin toplam say s nda %50 nin üzerinde azalma VEYA B. Bir akraba ya da bak m veren taraf ndan do rulanan en az bir hafta süre ile nöbetlerin tam olarak durdu unun bildirilmesi KL N K G D fi Klinik gidifl genelde iyi olmaktad r. Baz hastalar yaflamlar süresince yaln zca bir atak geçirmektedir. Ancak tekrarlayan ataklarla giden bir olgu da bildirilmifltir. Ortaya ç kan klinik tablo kendili inden remisyona girebildi i gibi epileptik bir nöbet taraf ndan da sonland r labilir. Nöbetler veya EEG bulgular yeniden ortaya ç kt nda psikiyatrik bulgular k sa sürede düzelmektedir. Hastalar n çok az bir k sm nda kronik psikoz geliflmektedir (1,2). TEDAV Zorunlu normalleflme tedavisinde Landolt, nöbetleri ortaya ç karmak için kullan lan antiepileptik ilaçlar n dozlar n azalt rken ayn zamanda tedaviye bir nörolepti in eklenmesini önermektedir. Ayr ca elektrokonvulzif tedavi ya da bir GABA antagonisti olan metrazol kullan m ile de nöbetlerin uyar labilece ini bildirmektedir. Ancak hastan n endojen bir nöbet geçirmesinin elektrokonvulzif tedavi ya da bir ilaç ile oluflturulan nöbetlerden daha faydal olaca görüflü a rl k kazanm flt r. Bu nedenle kullan lan antiepileptik ilaçlar n dozlar n n azalt lmas ya da tamam yla kesilmesi ile nöbetlerin yeniden ortaya ç kar lmas tercih edilmektedir. Landolt antiepileptik ilaçlar n yavaflça kesilmesini önerirken Tellenbach daha h zl kesilme uygulanmas gerekti ini savunmaktad r. Klinik deneyimler antiepileptik ilaçlar n azalt lmas sonucu nöbetlerin yeniden ortaya ç kmas ile psikozun remisyona girmesinden sonra antiepileptik ilaçlar n düflük dozda bafllan p yavaflça artt r larak yeniden uygun doza ç k ld nda zorunlu normalleflme gözlenmeksizin daha iyi tolere edildi ini göstermektedir (11,30). Wolf (14), bu hastalarda prepsikotik belirtilerin ortaya ç kt dönemde uygulanacak anksiyolitik tedavinin, psikoz geliflimini engelleyebildi ini öne sürmüfltür. Genel olarak zorunlu normalleflme fenomeni tedavisinde, kullan lan antiepileptik ilaçlar n dozlar n n azalt lmas veya tamam yla kesilmesi sonucunda nöbetlerin ya da EEG de epileptik aktivitenin yeniden ortaya ç kar lmas yla psikiyatrik bozukluklar n remisyona girmesini sa lamak fleklinde genel bir görüfl birli i bulunmaktad r. SONUÇ Zorunlu normalleflme fenomeni, tan lama ve s n fland rma güçlükleri nedeniyle klinisyenlerin gözünden kolayl kla kaçabilmektedir. Bu nedenle yayg nl ile net bilgiler elde edilememektedir. Epilepsi tedavisi, ile ilgilenen psikiyatri ve nöroloji uzmanlar bu fenomeni iyi tan mal d r. Kronik ve dirençli epilepsisi olup uzun süreli antiepileptik ilaç kullan m olan hastalarda daha çok görülmektedir. Böyle bir grupta yeni bir antiepileptik ilaç kullan m na bafllama, geçirilmifl psikotik atak, ailesel yatk nl k gibi bilinen risk faktörleri olan hastalar yak ndan takip edilmelidir. Zorunlu normalleflme fenomeni Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 18, Say : 4, 2008 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 18, N.: 4,

5 Zorunlu normalleflme: Psikiyatrik bozukluklar ve epilepsi iliflkisinde önemli bir fenomen veya prepsikotik belirtiler gözlendi inde kullan lan antiepileptik ilaçlar n azalt lmas veya tamam yla kesilmesi sonucunda nöbetlerin ya da EEG de epileptik aktivitenin yeniden ortaya ç kar lmas yla psikiyatrik bozukluklar n remisyona girmesini sa lamak tedavinin esas n oluflturmaktad r. S kl, olas patolojik düzenekleri, klinik özellikleri ve tedavisi, ile ilgili gelecekte yap lacak araflt rmalar bu fenomeni daha iyi anlamaya yol gösterecektir. Kaynaklar: 1. Schmitz B. Forced normalization: history of a concept. In Forced normalization and alternative psychoses of epilepsy, Trimble MR, Schmitz B (editors). Petersfield: Wrightson Biomed Publ, 1998: Krishnamoorthy ES, Trimble MR, Sander JWAS, Kanner AM. Forced normalization at the interface between epilepsy and psychiatry. Epilepsy Behav 2002; 3: Krishnamoorthy ES, Trimble MR, Blumer D. The classification of neuropsychiatric disorders in epilepsy: A proposal by the ILAE Commission on Psychobiology of Epilepsy. Epilepsy Behav 2007;10: Cankurtaran Efi, Ulu B, Sayg S. Epilepsiye efllik eden psikiyatrik bozukluklar. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni- Bulletin of Clinical Psychopharmacology 2004;14: Meduna L. Versuche über die biologische beeinflussung des ablaufes der schizophhrenic. I. Campher-und Cardiazol-Krampfe. Z ges Neurol Psychiatr 1935;152: Landolt H. Some clinical electroencephalographical correlations in epileptic psychosis (twilight states). Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1953; 5: Landolt H. Serial electroencephalic investigations during psychotic episodes in epileptic patients and during schizophrenic attacks. In Lorentz de Haas AM (editor). Lectures on Epilepsy. Amsterdam: Elsevier, 1958: Tellenbach H. Epilepsie als anfallseiden und als psychose. Uber alternative psychosen paranoider pragung bei forcierter Normalisierung (Landoldt) des Elektroencephalogramms epileptischer. Nervarzt 1965;36: Wolf P. Acute behavioral symptomatology at disappearance of epileptiform EEG abnormality: paradoxical or forced normalization. In Neurobehavioral Problems in epilepsy: Advances in Neurology, Smith DB, Treiman DM, Trimble MR (editors). New York: Raven Press, 1991: Dongier S. Statistical study of clinical and electroencephalographic manifestations of 536 psychotic episodes occuring in 516 epileptics between clinical seizures. Epilepsia 959/60;1: Ried S, Mothersill IW. Forced normalization: the clinical neurologist s view. In Forced normalization and alternative psychoses of epilepsy, Trimble MR, Schmitz B (editors). Petersfield: Wrightson Biomed Publ, 1998: Ramani V, Gumnit R. Intensive monitoring of interictal psychosis in epilepsy. Ann Neurol 1982;11: Krishnamoorthy ES, Trimble MR. Mechanisms of Forced normalization. In Forced normalization and alternative psychoses of epilepsy, Trimble MR, Schmitz B (editors). Petersfield: Wrightson Biomed Publ, 1998: Sachdev PS. Alternating and postictal psychoses: Review and a unifying hypothesis. Schizophr Bull 2007;3: Krishnamoorthy ES, Trimble MR. Forced Normalization: Clinical and therapeutic relevance. Epilepsia 1999;40 (Suppl.10): S57-S Yamamoto T, Pipo JR, Akaboshi S, Narai S. Forced normalization induced by ethosuximide therapy in a patient with intractable myoclonic epilepsy. Brain Dev 2001;23: Gibbs FA. Ictal and non-ictal psychiatric disorders in temporal lobe epilepsy. J Nerv Ment Dis 1951;113: Pakalnis A, Drake JK, Kellum JB. Forced normalization: acute psychosis after seizure control in seven patients. Arch Neurol 1987;44: Sander JWAS, Hart YM, Trimble MR, Shorvon SD. Vigabatrin and psychosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1991;54: Trimble MR. Forced normalization and the role of anticonvulsants. In Forced normalization and alternative psychoses of epilepsy, Trimble MR, Schmitz B (editors). Petersfield: Wrightson Biomed Publ, 1998: Mula M, Trimble MR. The importance of being seizure free: topiramate and psychopathology in epilepsy. Epilepsy Behav 2003;4: Mula M, Trimble MR, Sander JWAS. Psychiatric adverse effects in patients with epilepsy and learning difficulties taking levetiracetam. Seizure 2004;13: Clemens B. Forced normalisation precipitated by lamotrigine. Seizure 2005;14: Trimble MR. New antiepileptic drugs in psychopathology. Neuropsychobiolog 1998;38: Amir N, Gross-Tsur V. Paradoxical normalisation in childhood epilepsy. Epilepsia 1994;35: Kanner AM. The behavioral aspects of epilepsy: An overview of controversial issues. Epilepsy Behav 2001;2: Nadkarni S, Arnedo V, Devinsky O. Psychosis in epilepsy patients. Epilepsia 2007;48 (Suppl.9):S17-S Max JE. Mania And Anticonvulsant Therapy (letter). J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995;34: Seethalakshmi R, Krishnamoorthy ES. The complex relationship between seizures and behavior: An illustrative case report. Epilepsy Behav 2007;10: Rayport M, Ferguson SM. Psychosis of epilepsy. In Psychiatric aspects of epilepsy: a practical guide to diagnosis and treament, Ettinger AB, Kanner AM (editors). Baltimore: Lippincott/Williams & Wilkins, 2001: Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 18, Say : 4, 2008 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 18, N.: 4,