6 yaşındaki erkek hasta İstanbul da yaşıyor Son üç gündür.geçmeyen bulantı.kas ağrısı.karın krampları.ishal şikayetleriyle hastaneye götürülüyor

Transkript

1 UZMANIYLA TARTIŞMA Olgularla Klinik Bakteriyoloji: Sindirim Sistemi Prof. Dr. Betigül ÖNGEN İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı Olgu Sunumu

2 Olgu 6 yaşındaki erkek hasta İstanbul da yaşıyor Son üç gündür.geçmeyen bulantı.kas ağrısı.karın krampları.ishal şikayetleriyle hastaneye götürülüyor

3 Olgu İshal sulu ve (günde kere) Dışkıda kan yok Hastanın antibiyotik kullanımı yok Vitamin dışında herhangi bir ilaç kullanımı yok Bilinen altta yatan bir hastalığı yok Ailenin yakın zamanda seyahat öyküsü yok

4 Fizik muayene Ateş: 38.2 C Nabız: 106/dakika Kan basıncı 95/65 mmhg Orta derecede dehidratasyon saptanıyor Abdominal muayenede barsak seslerinin artması dışında diğer sistem muayenelerde herhangi bir bulguya rastlanmıyor

5 Kan sayımı ve biyokimyasal incelemeler için kan ve mikrobiyolojik incelemeler için dışkı örneği alınıyor.dışkı mikroskobisinde lökosit saptanıyor.

6 Şikayetleri ve klinik tablosu ile akut gastroenterit olarak kabul ediliyor ve sıvı-elektrolit tedavisi başlanıyor

7 Hastanın Öyküsü Tek çocuk Ailesiyle (anne ve baba) beraber hafta sonu mangal yapmak üzere pikniğe gidiyorlar Piknik yaptıkları alan dere kenarında, ormanlık bir alan Anne ve babada herhangi bir şikayet olmadığı belirleniyor

8 Hastanın ertesi gün şikayetlerinde gerileme olmaması üzerine hastaneye yatışı yapılıyor

9 SORU 1 Bu ilk bilgilere göre ishalin nedeni ne A- Besin allerjisi B- Toksine bağlı C- İnvazyona bağlı D- İlaca bağlı olabilir? E- Viral veya nonbakteriyel besin zehirlenmesi

10 Dışkıda PNL varlığı İnvazyona bağlı olabileceğini düşündürür

11 Sıvı elektrolik replasmanı ve destek tedaviye rağmen ishalin şiddetinde azalma olmuyor Hastaya ampirik olarak seftriakson tedavisi başlanıyor

12 Mikrobiyolojik inceleme İlk Sonuçlar: PNL (+) Rotavirus ve Adenovirus: Negatif C. difficile toksin: Negatif (ELISA) Parazit incelemesi: Negatif Kültür devam ediyor...

13 Mikrobiyolojik inceleme Dışkı örneği; Kanlı agar MacConkey agar Hektoen enterik agar Campy-selektif agar (Butzler) GN buyyonu Selenit F buyyonu na ekim yapılıyor

14 Mikrobiyolojik inceleme Laktoz pozitif koloniler Salmonella spp. (-) Shigella spp. (-)

15 Bir gece inkübasyondan sonra kanlı agarda iri, yuvarlak, opak ve şeffaf hemolizli koloniler ürüyor. Koloniler; oksidaz pozitif MacConkey ve Hektoen enterik agarda laktoz pozitif

16 Kanlı agarda üreyen oksidaz pozitif kolonilerden Gram boyama Gram negatif uçları yuvarlak çomaklar

17 Oksidaz pozitif Gram negatif çomak; Vitek 2 sistemi ile Aeromonas hydrophila / caviae olarak identifiye edildi

18 Aeromonas hydrophilia

19 Aeromonas antibiyogram Ampisilin Amoksisilin/klavulanik asit Siprofloksasin Sefotaksim Seftriakson Ko-trimoksazol Gentamisin Amikasin İmipenem R R S S S S S S S

20 Ön Rapor Aeromonas hydrophila üredi Kültür devam etmektedir

21 Aeromonas diyaresi

22 Aeromonas cinsi Gamma-proteobacteria Aeromonadaceae.Aeromonas 21 tür - A. hydrophila.oceanimonas.tolumonas Çeşitli hastalıklarla ilişkili A. caviae - A. veronii bv sobria

23 Aeromonas lar doğal sular, içme suları, besinlerden izole edilebilen bir bakteri Yanıtlanmamış sorular! Janda JM, Abbott SL. Clinical Microbiology Reviews 2010; 23:35 73 Dünyada diyareli olgularda % % 10 izolasyon (özellikle çocuklar) Essers B, et al. Clinical Infectious Diseases 2000; 31: Janda JM, Abbott SL. Clinical Microbiology Reviews 2010; 23: İspanya da ( ) 4. etken Epidemiological Surveillance System, Epidemiological comment on reported diseases and Microbiological Information System, Spain. Year Boletín Epidemiológico Semanal 15,

24 Piknik yapılan alan, dere kenarında ormanlık alan. Daha detaylı sorgulandığında Çocuğun dere kenarında su ile oynadığı Tavuk, sucuk eti ile mangal yapıldığı öğreniliyor

25 Hastalığın günlerinde tedaviye rağmen hastanın kliniğinde bir düzelme olmuyor (Diyarede bir miktar azalma)

26 SORU 2 Dışkı kültüründe kanlı agara ekim yapılmasının amacı nedir? A- Floranın görülebilmesi B- Oksidaz pozitif kolonilerin saptanabilmesi C- Predominan üreme varlığının saptanabilmesi D- Hepsi

27 Kanlı agarda araştırılan oksidaz pozitif Gram negatif çomaklar Vibrio Aeromonas Plesiomonas

28 Predominan Üreme Raporda Bildirilmesi Önerilenler (ASM) Çok sayıda Candida üremesi Çok sayıda P. aeruginosa üremesi Çok sayıda S. aureus üremesi

29 Olgu Kültür; 48. saat (mikroaerofilik ortam) Campy selektif besiyeri

30 SORU 3 Campy selektif besiyerinde üreyen kolonilere öncelikle hangi deneyi/deneyleri yaparsınız? A- Gram boyama ve çomak kültürü B- Oksidaz ve Gram boyama C- Aerop ve mikroarofil ortama pasajla doğrulama D- Lateks aglütinasyonu E- Hipurat hidrolizi ve indoksilasetat testi

31 Campylobacter izolasyon ve identifikasyonu İzolasyon: Selektif Besiyerine ekim (Butzler, Skirrow, CCDA: Charcoal Cefoperazone Desoxycholate Agar, vb) İdentifikasyon Koloni morfolojisi Oksidaz Gram Boyama Katalaz Hipurat hidrolizi Hareket İndoksilasetat testi Vandamme P. Microbiology of Campylobacter infections: taxonomy of the family Campylobacteracea. In Campylobacter eds. Nachamkin I. and Blaser MJ, 2 nd ed, pp Washington, DC: ASM Press (2000).

32 oksidaz pozitif Gram Preparasyon katalaz pozitif

33 Gram Preparasyon Campylobacter

34 Campy Lateks Aglütinasyon Testi

35 Soru 4 Lateks aglütinasyon testi ile alınan negatif sonucun anlamı nedir? A- C. jejuni negatif B- C. coli, C. lari, C. jejuni negatif C- Örnekte Campylobacter spp. negatiftir D- Hepsi olabilir

36 Campylobacter identifikasyon

37 Hipurat hidrolizi deneyi Sefalotin Nalidiksik asit

38 Api CAMPY Campylobacter jejuni

39 Multiplex PCR (WHO-CDC) C. jejuni, C. coli

40 Olgu Hastalığın 6., hastaneye gelişin 3. günü Aeromonas (+) Antibiyotik tedavisinin 2. günü ishal devam Kültürün 3. günü Campylobacter (+) saf kültür Kültürün 5. günü üreme (+) antibiyogram Kültürün 7-8. günü Duyarlılık sonucu!

41 SORU 5 Bu hastanın antibiyoterapisine hangi antibiyotiğin eklenmesi uygundur? A-Amoksisilin klavulanik asit B-Siprofloksasin C-Makrolid D-Ko-trimoksazol

42 SORU 6 Hasta erişkin olsaydı tedavisine hangi antibiyotiğin eklenmesi uygun olurdu? A-Amoksisilin klavulanik asit B-Siprofloksasin! C-Makrolid D-Ko-trimoksazol

43 CLSI Disk difüzyon Eritromisin 15 µg Siprofloksasin 5 µg MİK Eritromisin 15 µg Siprofloksasin 5 µg Tetrasiklin Doksisiklin

44 Hastaya Ait Antibiyogram Sonucu Campylobacter jejuni

45 Hastanın tedavisine eritromisin ekleniyor

46 Bir süre sonra genel durumu düzelen hasta şifa ile taburcu ediliyor

47 Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR) 2010; 59 (14):

48 Avrupa Gıda Güvenliği Otoritesi (EFSA) nin 31 Avrupa ülkesini kapsayan 2010 raporu European Food Safety Authority (EFSA). EFSA Journal 2010; 8(1): 1496.

49 Campylobacter Kinolon grubu antibiyotiklerin özellikle kümes hayvanları yetiştiriciliğinde kullanılmaya başlaması Florokinolonlara dirençli Campylobacter (kimi bölgelerde R) Hakanen A, et al. Emerg Infect Dis 2003; 9:

50 Florokinolonlara dirençli Campylobacter İspanya ve Tayland Kinolon R %80 Eritromisin R Bugün için yüksek değil! (kimi ülkelerde yavaş yavaş artıyor) Makrolidlere dirençli Campylobacter suşları çoğunlukla florokinolon ve diğer grup antimikrobiyallere de dirençli!! Hakanen A, et al. Emerg Infect Dis 2003; 9: Lehtopolku M, et al. Antimicrob Agents Chemother :

51 Campylobacter spp. İzolasyon ( ) %1-13 Çoğu rutin inceleme sonucu değil Belli bir dönem Yöntemler farklı Sonuçlar farklı (etken üretilemedi!, ilk sıralarda!) Öngen B. ANKEM Derg 2006; 20(Ek 2):

52 İstanbul Tıp Fakültesi %1,2 ( ) %1.8 ( ) %2.5 (2007) %4.6 (2009) %4.2 (2010) Öngen B, Nazik H, Kaya I. ANKEM Derg 2007; 21: Öngen B, Kaya I, İlktaç M. ANKEM Derg 2008; 22(Ek 1):39.

53 İzolasyon: % 6.5 PP-033 Kayseri 2011 (Mart 2010-Mart 2011) Direnç Eritromisin % 5.4 Siprofloksasin % 80.4 Kayman T, et al. 1. Ulusal Klinik Mikrobiyoloji Kongresi (Poster No: 033).

54 İTF - ( ) 2010) İzole edilen enterik patojenler (%). 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 Salmonella Shigella Campylobacter Aeromonas Plesiomonas 1 0,

55 Aeromonas spp. İzolasyon (%) İTF Seri 1 1,3 0,9 0,7 0,6 0,6 0,3 0,3 0,4 0,45 0 0,

56 Campylobacter spp. İzolasyon (%) İTF Seri 1 4,6 4,2 1,6 0,7 0,7 2, ,5 2,

57 Siprofloksasin direnci! Campylobacter Direnç İTF Siprofloksasin Eritromisin 56,3 68,4 65,1 62,7 57,5 71, ,6 9,8 6,8 3,

58 Dışkı Kültürü Raporu; Patojen Bakteri Üremedi

59 Dışkı Kültürü; Rapor

60