Bipolar Bozuklukta Psikojenik Polidipsi: Bir Olgu Sunumu

Transkript

1 Olgu Sunumlar /Case Reports A. Alt nda, M. Yan k, M. Nebio lu Bipolar Bozuklukta Psikojenik Polidipsi: Bir Olgu Sunumu Abdurrahman Alt nda 1, Medaim Yan k 1, Melike Nebio lu 2 ÖZET: Bipolar bozuklukta psikojenik polidipsi: Bir olgu sunumu Psikojenik polidipsi, özellikle flizofreni hastalar nda s k, duygudurum bozuklu u hastalar nda ise nadiren bildirilen bir durumdur. Bu yaz da psikojenik polidipsisi olan bir bipolar bozukluk hastas bildirilmifltir. Hastan n devam eden valproik asit tedavisine ketiapin eklendi. Tedaviye cevapla birlikte psikojenik polidipside belirgin bir düzelme oldu. Hastada ketiapin kullan m sonras hipomani belirtilerinin yan s ra polidipsi ve poliürinin de düzelmesi, ilac n antidopaminerjik etkinli ine ba lanabilir. Anahtar sözcükler: polidipsi, bipolar bozukluk, zeka gerili i, flizofreni, valproik asid, ketiapin Klinik Psikofarmakoloji Bülteni 2004;14:79-82 ABSTRACT: Psychogenic polydipsia in bipolar disorder: A case report Psychogenic polydipsia is a well-recognized clinical entity that is often seen in individuals with psychiatric disorders, especially schizophrenia. However, psychogenic polydipsia has been rarely reported in those with mood disorders. In this case report, a patient with a diagnosis of bipolar disorder who developed psychogenic polydipsia during his prophylactic treatment is presented. Quetiapine was added to ongoing valproic acid treatment after the apperance of polydipsia. The improvement in polydipsia and polyuria as well as hypomanic symptoms may be related to the antidopaminergic effect of quetiapine which should be considered as an alternative in the treatment of psychogenic polydipsia. Key words: polydipsia, bipolar disorder, mental retardation, schizophrenia, valproic acid, quetiapine Bull Clin Psychopharmacol 2004;14: Yrd. Doç Dr., 2 Araflt rma Görevlisi, Harran Üniversitesi T p Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dal, fianl urfa - Turkey Yaz flma Adresi / Address reprint requests to: Yrd. Doç. Dr. Abdurrahman Alt nda, Harran Üniversitesi T p Fakültesi Psikiyatri AD fianl urfa - Turkey Telefon / Phone: /(2319) Faks / Fax: Elektronik posta adresi / address: aaltindag@yahoo.com Kabul tarihi / Date of acceptance: 3 May s 2004 / May 3, 2004 G R fi Psikojenik polidipsi psikiyatrik hastal olanlarda, özellikle flizofreni hastalar nda s kça rastlanan bir klinik durumdur. Illowsky ve Kirch (1) polidipsi ve poliürinin kronik psikiyatri hastalar n n %6-17 sinde görülebildi ini bildirmifltir. Polidipsi görülen psikiyatri hastalar n n %25-50 sinde su zehirlenmesi belirtileri de görülebilmektedir (2-4). Su zehirlenmesi temelde hiponatremik ensefalopati belirtileri (bafl a r s, görme bulan kl, halsizlik, kaslarda titreme ve kramplar, bulant ve kusma, diyare, salivasyon art fl, huzursuzluk, konfüzyon, letarji, psikotik belirtiler, koma ve ölüm) ile seyreder. Su zehirlenmesinde ölüm genellikle akci er ve beyin ödemine ba l d r. Vieweg ve arkadafllar (5) 53 yafl alt ndaki flizofrenik hastalar n % 18 inde ölüm nedeninin su zehirlenmesi olabilece ini bildirmifltir. Polidipsi ve poliüri yukar da tarif edilen akut etkilerinin yan s ra mesane dilatasyonu, hidronefroz, kronik böbrek yetmezli i, konjestif kalp yetmezli i gibi kronik komplikasyonlara yol açabilir (6). Polidipsi ile giden psikiyatri hastalar aras nda %69-83 oranlar ile flizofreni tan s en s k konulan tan d r (2,7-11). Duygudurum bozuklu u olan hastalar ve nörotik hastalarda, s v -elektrolit dengesi problemleri nadir olarak bildirilmifltir (12,13). Bu yaz da hipomanik atak ile eflzamanl olarak geliflen polidipsi ve poliüri problemi olan bir bipolar bozukluk olgusu sunulmaktad r. OLGU 23 yafl nda erkek hasta, polidipsi ve poliüri flikayetleri ile iç hastal klar poliklini ine baflvurmufl, oradan da psikiyatrik belirtileri nedeniyle klini imize sevk edilmifl. Ailesi hastan n çok fazla miktarda su içti ini ve s kça idrara ç kt n bil- Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 14, Say : 2, 2004 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 14, N.: 2,

2 Bipolar bozuklukta psikojenik polidipsi: Bir olgu sunumu dirdi. Hastan n fazla miktarda idrara ç kma nedeniyle uyku düzeni bozulmufl ve psikiyatrik flikayetlerinin artt dönemlerde günlük s v al m da art yormufl. Hastan n ataklar halinde seyreden bir psikiyatrik bozukluk öyküsü vard. Hastaland dönemlerde afl r bir nefle hâli, konuflma ve hareketlili inde art fl, sald rgan davran fllar, kâ t toplama ve istifleme davran fllar gösteriyormufl. Bu flikayetler yaklafl k 1-2 ay devam ediyor ve azalarak ortadan kayboluyormufl. Hasta ilk ata n 18 yafl nda iken geçirmifl, bundan sonra yaklafl k y lda bir kez olmak üzere toplam 4 atak geçirmifl. Tedavileri ayakta yap lm fl olup, hiç hastaneye yat fl öyküsü yoktu. Hastan n son ata yaklafl k 10 gün önce bafllam flt. Ailesinden al nan öyküye göre, hastan n çocukluk yafllar ndan itibaren yafl tlar na göre zekâ geliflimi yetersizmifl ve birinci s n fta okulu b rakmak zorunda kalm fl. Onbefl yafl ndayken epileptik bir nöbet geçirmifl. Nöbet s ras nda hasta aniden bilincini kaybederek yere düflmüfl, kaslar nda kas lma ve vücudunda sars lma ile birlikte yüzünde ve dudaklar nda morarma olmufl. Nöbet yaklafl k 1-2 dakika kadar sürmüfl. O zaman çekilen elektroensefalografi (EEG) sinde sol hemisferden bafllay p jeneralize olan bir EEG anormalli i oldu u sonucuna var lm fl. Hastan n manyetik rezonans beyin görüntülemesi normal s n rlarda bulunmufl ve uygulanan zekâ testi sonucunda orta düzeyde mental retardasyon saptanm fl (IQ=58). Antiepileptik ilaç tedavisi olarak valproik asit 1000 mg/gün bafllanm fl. lac n bugüne kadar aral ks z olarak ayn dozda kullanm fl. Antiepileptik ilaç tedavisine bafllad ndan bu yana ikinci bir epileptik nöbet geçirmemifl. Psikiyatrik belirtilerin ortaya ç kt dönemlerde valproik asit d fl nda ek bir antimanik ya da antipsikotik ilaç tedavisi görmemifl. Psikiyatrik ve nörolojik rahats zl klar nedeniyle askerlik görevinden muaf tutulmufl. Hasta kafa travmas ya da merkezi sinir sistemiyle ilgili cerrahî operasyon geçirmemifl. Hastan n psikiyatrik muayenesinde bilinci aç k, yönelimi tamd. Kendine bak m ve temizli i yetersizdi. Duygulan m öfkeli, duygudurumu huzursuzdu. Konuflma h z hafif artm flt. Hareketlili inde hafif düzeyde artma mevcuttu. Düflünce içeri inde hezeyan saptanmad. Alg bozuklu u yoktu. Dikkati da n kt, basit matematiksel hesaplar yapam yordu, soyutlama yetene i s n rl idi. Polidipsi ile ilgili içgörüsü yoktu. Hastan n daha önceki ataklar n n hiçbirinin hastaneye yat fl gerektirecek denli a r olmad, bu nedenle de hipomanik atak olarak nitelenebilece i sonucuna var ld. Hastaya Amerikan Psikiyatri Birli i Psikiyatride Hastal klar n Tan mlanmas ve S n fland r lmas Elkitab, 4. bask (DSM-IV) Eksen I e göre, baflka türlü adland r lamayan bipolar bozukluk tan s konuldu. Zekâ testi sonucu ve psikiyatrik muayene bulgular na göre Eksen II ye göre orta düzeyde mental retardasyon, Eksen III e göre de epilepsi tan lar konuldu. Hastan n fizik muayenesi normaldi. Rutin tam kan, biyokimya ve idrar testlerinde herhangi bir anormallik saptanmad. Çekilen EEG si normal s n rlarda bulundu. Hastan n tekrarlanan manyetik rezonans beyin görüntülemesinde anormal bir bulgu saptanmad. Günlük s - v al m 15 litre/gün, idrar ç k fl 13 litre/gün olarak hesapland. Hastaya iç hastal klar poliklini i ile iflbirli i halinde s v k s tlamas testi uyguland. S v k s tlamas testinde 2 µg desmopressin.m. uyguland. Bafllang çta mg/dl olan idrar dansitesi bir saat sonra mg/dl, iki saat sonra mg/dl olarak saptand. Hastan n kan elektrolit düzeylerinde ve kilosunda test süresince önemli bir de ifliklik olmad. Test sonuçlar, hastan n klini i ve öyküsüne dayan larak polidipsinin psikojenik (primer) oldu u kanaatine var ld. Hasta ayaktan takibe al nd. Hem antiepileptik hem de duygudurum dengeleyicisi olan valproik asitin ayn dozda (1000 mg/gün) devam edilmesine karar verildi. Ek olarak 100 mg/gün ketiapin baflland. Ketiapin dozu dördüncü günde, bölünmüfl dozda, 300 mg/gün e ç kar ld. Onbefl günlük tedavi sonras nda hastan n hipomanik belirtilerinde belirgin bir azalma oldu. Hipomanik belirtilerdeki azalmaya paralel olarak hastan n s v arama, polidipsi ve poliüri belirtilerinde de azalma oldu. Günlük s - v al m 4 litreye, idrar ç k fl 2.7 litreye düfltü. Hastan n uykusunda belirgin bir düzelme oldu. Birinci ay n sonunda antipsikotik tedavisi azalt larak kesildi. Valproik asit tedavisine ayn dozda devam edildi. Alt ayl k izlemede hasta herhangi bir psikiyatrik bozukluk ya da polidipsi ve poliüri ile giden bir dönem geçirmedi. TARTIfiMA Psikiyatrik bozukluklarda polidipsi ve poliürinin fizyopatolojisi tam anlam yla ayd nlat lm fl de ildir. Baz olgularda afl r s v al m tamamen istemli olarak gerçekleflmektedir. Literatürde, çok yüksek miktarlarda alkol alan alkol ba ml s hastalar (14), konstipasyonu- 80 Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 14, Say : 2, 2004 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 14, N.: 2,

3 A. Alt nda, M. Yan k, M. Nebio lu nu gidermek için ald yüksek miktardaki s v sonras su zehirlenmesi geliflen bir olgu (15), doktoru taraf ndan muayene edilmeden önce verdi i kilolar h zla kazanmak için çok fazla miktarda s v alan bir anoreksiya nervosa olgusu (16) gibi istemli afl r s v al m örnekleri mevcuttur. Baz yazarlar afl r s v al m n, psikiyatrik bozukluklarda kullan lan ilaçlar n antikolinerjik yan etkisi sonucu oluflan a z kurulu una ba lam flt r (17,18). A z kurulu u s v alma iste ini art rmakla birlikte, polidipsi ço unlukla ilaç kullan m ndan önce bafllamakta ve ilaç almayan hastalarda da ortaya ç kabilmektedir (19,20). Psikotik alevlenme dönemlerinde baz hastalar n s v al mlar nda meydana gelen art fl, psikoz ile polidipsinin benzer fizyopatolojisi mekanizmalara sahip oldu u iddias n beraberinde getirmifltir (21,22). Sklar ve Schrier (23) antidiüretik hormon salg layan hipotalamusun supraoptik çekirde inin psikiyatrik hastal klar n etyolojisinde ve s v -elektrolit dengesinde önemli bir rol oynayabilece ini öne sürmüfltür. Bununla birlikte psikotik alevlenme dönemleriyle polidipsi aras nda paralellik bulamayan çal flmalar da mevcuttur (24). Susama ve su içme lateral hipotalamus taraf ndan kontrol edilir. Dopamin bu bölgede önemli bir nörotransmiter ya da nöroregülatör olarak görev yapmaktad r. Hayvan deneylerinde dopaminerjik aktivite art fl - n n polidipsi ile ba lant s gösterilmifltir (25). Lateral hipotalamusta meydana getirilen lezyonlar adipsi ve afaji ile sonuçlanmaktad r. Lateral ventriküllere dopamin enjeksiyonu ya da hipotalamusa apomorfin enjeksiyonu su içmeyi uyarmaktad r. Bir dopamin antagonisti olan haloperidolun lateral hipotalamusa ya da septal bölgeye enjeksiyonu, su k s tlamas na ikincil geliflen su içmeyi bloke etmektedir (26,27). Mani etyolojisinde dopamin nörotransmisyonunda bozukluk oldu u öne sürülmüfltür (28). Hayvan deneylerinde mani benzeri durumlarda dopaminerjik sistem hiperaktivitesi gösterilmifltir (29). Maninin bromokriptin gibi dopamin agonistleri ile provoke edilebildi i, amfetamin ve kokain gibi psikostimülanlar n ise nefle verici ve uyar c etkileri bilinmektedir. Ek olarak, haloperidol gibi dopamin antagonistleri mani tedavisinde kullan lmaktad r (30). Ketiapin 5HT-2 ve D2 reseptör blokaj yapan bir antipsikotik ilaçt r (31). Bipolar bozuklu un tedavisinde tek bafl na ya da bir duygudurum düzenleyici ve antidepresanla birlikte kullan labilir (32). Hastam zda ketiapin kullan m sonras mani belirtilerinin yan s ra polidipsi ve poliürinin de düzelmesi, ilac n antidopaminerjik etkinli ine ba lanabilir. Atipik antipsikotiklerden klozapinin psikiyatri hastalar nda polidipsi üzerine olumlu etkileri bildirilmifltir (33,34). Ancak, ketiapinin bu alandaki etkinli i ile ilgili yeterli veri bulunmay p, kontrollü çal flmalara ihtiyaç vard r. Mental retarde olgularda polidipsi nadir rastlanan bir durum de ildir. Bremner ve Regan (35) mental retardasyonu olan hastalarda polidipsi pevelans n %3.1 olarak bildirmifl ve bu olgular n ço unda flizofreni, otizm ve kiflilik bozukluklar gibi ek tan lar saptam flt r. Deb ve arkadafllar (36) ise mental retarde hastalarda polidipsi s kl n %6.2 olarak hesaplam fl, ancak polidipsi ile psikiyatrik hastal k komorbiditesi aras nda anlaml bir iliflki bulamay p, polidipsinin bu hasta grubunda anormal davran fl repertuar n n bir parças oldu u sonucuna varm flt r. Hastam zdaki polidipsi davran fl mental retardasyon ile de iliflkilendirilebilir. Ancak, polidipsi davran fl n n sadece hipomanik dönemlerde olmas, bizim bu davran fl n bipolar bozuklu a ba l oldu u yönünde bir yorum yapmam za neden olmufltur. Bu olgu bildirimi kendi içinde baz k s tl l klar da tafl maktad r. Her ne kadar EEG si normal olsa da halen valproik asit almakta olan, daha önce epilepsi geçirmifl, mental retardasyonu ve ilaca ra men tekrarlay c hipomanik ataklar olan bir hastada organik etyolojiyi kolayca d fllamak mümkün de ildir. Hipomanik ataklarla polidipsi davran fl n n eflzamanl oluflmas ve düzelmesi, tek bafl na bu iki patolojiyi iliflkilendirmek için yeterli olmayabilir. Tersine bu birlikteli in tamamen tesadüfi oldu u da akla gelebilir. Bu iliflki ancak söz konusu birlikteli in yeni olgu sunumlar ve kontrollü çal flmalarla desteklenmesi durumunda anlam kazanabilir. Kaynaklar: 1. Illowsky BP, Kirch DG. Polydipsia and hyponatremia in psychiatric patients. Am J Psychiatry 1988;145: Jose CJ, Barton JL, Perez-Cruet J. Hyponatremic seizures in psychiatric patients. Biol Psychiatry 1979;14: Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 14, Say : 2, 2004 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 14, N.: 2,

4 Bipolar bozuklukta psikojenik polidipsi: Bir olgu sunumu 3. Jos CJ, Evenson RC, Mallya AR. Self-induced water intoxication: a comparison of 34 cases with matched controls. J Clin Psychiatry 1986;47: de Leon J, Verghese C, Tracy JI, Josiassen RC, Simpson GM. Polydipsia and water intoxication in psychiatric patients: a review of the epidemiological liteature. Biol Psychiatry 1994;35: Vieweg WV, David JJ, Rowe WT, Wampler GJ, Burns WJ, Spradlin WW. Death from self-induced water intoxication among patients with schizophrenic disorders. J Nerv Ment Dis 1985;173: Singh H, Linas SL. Compulsive water drinking in the setting of anticholinergic drug use: an unrecognized cause of chronic renal failure. Am J Kidney Dis 1995;26: Schwartz WB, Bennett W, Curelop S, Bartter FC. A syndrome of renal sodium loss and hyponatremia probably resulting from inappropriate secretion of antidiuretic hormone. Am J Med 1957;23: Blum A, Tempey FW, Lynch WJ. Somatic findings in patients with psychogenic polydipsia. J Clin Psychiatry 1983;44: Jose CJ, Evenson RC. Antecedents of self-induced water intoxication: a preliminary report. J Nerv Ment Dis 1980;168: Kirch DG, Bigelow LB, Weinberger DR, Lawson WB, Wyatt RJ. Polydipsia and chronic hyponatremia in schizophrenic inpatients. J Clin Psychiatry 1985;46: Leadbetter RA, Shutty MS Jr, Higgins PB, Pavalonis D. Multidisciplinary approach to psychosis, intermittent hyponatremia and polydipsia. Schizophr Bull 1994;20: Zubenko GS, Altesman RI, Cassidy JW, Barreira PJ. Disturbances of thirst and water homeostasis in patients with affective illness. Am J Psychiatry 1984;141: Thomas A, Verbalis JG. Hyponatremia and the syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion associated with drug therapy in psychiatric patients. CNS Drugs 1995;4: Emery R. Water intoxication. Br Med J 1959;2: Swanson AG, Iseri OA. Acute encephalopathy due to water intoxication. N Eng J Med 1958;258: Silber TJ. Seizures, water intoxication in anorexia nervosa. Psychosomatics 1984;25: Peterson DT, Marshall WH. Polydipsia and inappropriate secretion of antidiuretic hormone associated with hydrocephalus. Ann Intern Med 1975;83: Rao KJ, Miller M, Moses A. Water intoxication and tioridazine. Ann Intern Med 1975;82: Brown RP, Kocsis JH, Cohen SK. Delusional depression and inappropriate antidiuretic hormone secretion. Biol Psychiatry 1983;18: Rendell M, McGrane D, Cuesta M. Fatal compulsive water drinking. JAMA 1978;240: Lawson WB, Karson CN, Bigelow LB. Increased urine volume in chronic schizophrenic patients. Psychiatry Res 1985;14: Shen WW, Sata LS. Hypothalamic dopamine receptor supersensitivity? a pilot study of self-induced water intoxication. Psychiatr J Univ Ottowa 1983;8: Sklar AH, Schrier RW. Central nervous system mediators of vasopressin release. Physiol Rev 1983;63: Raskind MA, Orenstein H, Christopher TG. Acute psychosis, increased water ingestion, and inappropriate antidiuretic hormone secretion. Am J Psychiatry 1975;132: Mittelman G, Rosner AL, Schaub CL. Polydipsia and dopamine: behavioral effect of dopamine D1 and D2 receptor agonists and antagonists. J Pharmacol Exp Ther 1994;271: Dourish CT. Dopaminergic involvement in the control of drinking behavior: a brief review. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 1983;7: Marshall JF, Richardson JS, Teitelbaum P. Nigrostriatal bundle damage and the lateral hypotalamic syndrome. J Comp Physiol Psychol 1974;87: Anand A, Verhoeff P, Seneca N, Zoghbi SS, Seibyl JP, Charney DS, Innis RB. Brain SPECT imaging of amphetamine-induced dopamine release in euthymic bipolar disorder patients. Am J Psychiatry 2000;157: Carpiniello B, Orru MG, Baita A, Pariante CM, Farci G. Mania induced by withdrawal of treatment with interferon alfa. Arch Gen Psychiatry 1998;55: Gelder M, Gath D, Mayou R, Cowen P. Oxford Textbook of Psychiatry, 3rd edition. Oxford: Oxford University Press, 1996: Kufferle B, Tauscher J, Asenbaum S, Vesely C, Podreka I, Brucke T, Kasper S. IBZM SPECT imaging of striatal dopamine-2 receptors in psychotic patients treated with the novel antipsychotic substance quetiapine in comparison to clozapine and haloperidol. Psychopharmacology (Berl) 1997;133: Ertugrul A, Meltzer HY. Antipsychotic drugs in bipolar disorder. Int J Neuropsychopharmacol 2003;6: Canuso CM, Goldman MB. Clozapine restores water balance in schizophrenic patients with polydipsia-hyponatremia syndrome. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1999;11: Gupta S, Baker P. Clozapine treatment of polydipsia. Ann Clin Psychiatry 1994;6: Bremner AJ, Regan A. Intoxicated by water. Polydipsia and water intoxication in a mental handicap hospital. Br J Psychiatry 1991;158: Deb S, Bramble D, Drybala G, Boyle A, Bruce J. Polydipsia amongst adults with a learning disability in an institution. J Intellect Disabil Res 1994;38: Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 14, Say : 2, 2004 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 14, N.: 2,

5

6