Sa l k Çal flanlar nda Solunum Yolu ile Bulaflan nfeksiyonlar ve Korunma

Transkript

1 030 Gorguner 3/1/02 10:01 Page 1 STER L ZASYON DEZENFEKS YON VE HASTANE NFEKS YONLARI Sa l k Çal flanlar nda Solunum Yolu ile Bulaflan nfeksiyonlar ve Korunma Doç. Dr. Metin Görgüner Atatürk Üniversitesi T p Fakültesi, Gö üs Hastal klar AD. - Erzurum Girifl Sa l k çal flanlar içinde bulunduklar çal flma koflullar nedeni ile her gün birçok risk faktörü ile karfl laflmaktad rlar. Bu risk faktörlerinden biri de solunum yolu ile maruz kal nan ve ço u kere hastane kökenli olan infeksiyonlard r. Bu tür infeksiyonlar, sa l k çal flanlar n n bakmakla yükümlü olduklar, özellikle de immün düflkün olan hastalara bulaflma riski olmas nedeniyle önemlidir. Öte yandan sa l k çal flanlar n n yaflam kalitesini bozarak iflgücü kay plar na yol açmas nedeniyle bir meslek hastal olarak da kabul edilebilirler. Afla daki tabloda sa l k çal flanlar nda s k karfl lafl lan hastane kökenli ve solunum yolu ile bulaflan infeksiyon etkenleri gösterilmifltir. Tablo 1. S k karfl lafl lan hastane kökenli ve solunum yolu ile bulaflan infeksiyon etkenleri Virüsler nfluenza Rubella K zam k Kabakulak Varisella Parvovirüs B19 Bakteriler Tüberküloz Bo maca Streptokok H. Influenzae 1

2 030 Gorguner 3/1/02 10:01 Page 2 Metin Görgüner 2 Solunum Yolu ile Bulaflan Viral nfeksiyonlar Solunum yolu ile bulaflan viral infeksiyonlar daha çok k fl aylar nda görülür. Respiratuar virüsler hastaneye ziyaretçiler, hastalar veya personel taraf ndan getirilir ve daha çok çocuk kliniklerinde hastal k yaparlar. Bulaflmalar havadaki küçük partiküller ve damlac klar n direkt inhalasyonu ve kontamine yüzeylerden (özellikle eller) inokülasyon ile göz, burun, bo az ve solunum yolu mukozas ndan olur (1). Respiratuar virüsler içinde en çok morbidite ve mortalite nedeni olan influenza virüsüdür (1). nfluenza virüsünün yol açt epidemi ya da pandemiler s ras nda sosyoekonomik yönden getirdi i yük de önemlidir (2). nfluenza infeksiyonlar ndan korunmak için en etkili yol, inaktive edilmifl influenza virüs trivalan afl lar ile y ll k immünizasyondur. Yüksek risk grubu kiflilere influenza tafl yabileceklerinden dolay, sa l k çal flanlar da influenza afl lama programlar için hedef gruplar içinde yer al rlar. Bununla birlikte sa l k çal flanlar aras nda influenza afl lama oranlar genellikle düflük oldu undan, aktif afl lama kampanyalar ve e itim yolu ile bu oranlar n anlaml olarak artt r labilece i yap lan çal flmalarla gösterilmifltir (3, 4). Korunmada bir di- er yol influenza spesifik antiviral ilaçlarla yap lan kemoproflaksidir. El y kama, transparan maske ve eldiven kullan m, izolasyon da korunmada önemlidir (1). Rubella, gebeli in ilk trimesterinde konjenital anomalilere yol açt ndan önemli bir infeksiyon hastal d r. Bu nedenle gebeye hastal k bulaflt rma olas l olanlar ile tüm sa l k çal flanlar rubellaya karfl ba fl k olmal d rlar. Rubellaya karfl duyarl olanlarda k zam k-k zam kç k-kabakulak (KKK) afl s ile afl lama tercih edilmelidir. Bir çal flmada; k zam k, rubella ve kabakulak için mesleki risk tafl yan sa l k çal flanlar nda, anamnez ve serolojik taraman n kombine edilmesinin afl lama ihtiyac n ve maliyeti azaltabilece i ileri sürülmüfltür (5). K zam k bulafl c l kolay ve önlenmesi zor bir infeksiyon hastal d r. Steingart ve arkadafllar yapt klar çal flmada; sa l k çal flanlar n n da k zam k yönünden yüksek risk grubunda olduklar ortaya konulmufltur. Araflt r c lar n bu çal flmas nda k zam k oran sa l k çal flanlar nda %26 olarak bildirilmifltir (6). mmünitesi bilinmeyen sa l k çal flan k zam a maruz kal rsa, serum IgG için kan örne i al nmal, temas n üzerinden 72 saat geçmiflse, serum IgG sonuçlar gelene kadar bir doz KKK yap lmal - d r. Yetmifliki saatten fazla fakat 6 günden az zaman geçmiflse immünglobülin verilebilir. mmünizasyon gerçekleflmifl ise çal flan ifline dönebilir. mmünite negatif ise afl lama ve temastan sonraki 21. güne kadar izolasyon yap lmal d r. Sa l k çal flanlar hasta temas ndan döküntüden sonraki 7 güne kadar kaç nmal d r (1). Epidemiyolojik ve serolojik çal flmalarda sa l k çal flanlar n n %10 unun varisella infeksiyonuna duyarl oldu u görülmüfltür (1). Hastalar ile temas söz konu olan duyarl sa l k çal flanlar n n tümü, herhangi bir kontrendikasyon yoksa, varisella zoster virüs (VZV) afl s ile 2 doz afl lanmal d r (1,7). Temastan sonra suçiçe i geçirmemifl veya afl lamas yap lmam fl sa l k çal flan na varisella zoster immünglobülini veril-

3 030 Gorguner 3/1/02 10:01 Page 3 Sa l k Çal flanlar nda Solunum Yolu ile Bulaflan nfeksiyonlar ve Korunma meli ve 28 güne kadar yak ndan izlenmelidir. Bu kifliler özellikle yenido an, yan k ve immün düflkün hastalar n yatt ünitelerde iyileflinceye kadar çal flt r lmamal d r (1). nsan parvovirüs B19 infeksiyonu genellikle çocukluk ça nda görülmesine ra men, sa l k çal flanlar nda da ortaya ç kabilmektedir (8). Sa l k çal flanlar nda seroprevalans %20-65 oran nda bildirilmifltir (1). Klinik tablo rubellaya benzemekle birlikte, özellikle immün düflkün ya da gebe, kronik hemolitik anemisi olanlarda ciddi tablolara yol açabilmektedir (8). Solunum Yolu ile Bulaflan Bakteriyel nfeksiyonlar Sa l k çal flanlar n etkileyen risk faktörlerinden belki de en önemlisi tüberküloz infeksiyonudur. Son y llarda özellikle HIV infeksiyonunda ve çok ilaca dirençli tüberkülozlu olgu say s ndaki art fllar ile birlikte konu daha da önem kazanm fl ve yap lan çal flmalarda sa l k çal flanlar nda tüberkülin cilt testi konversiyonlar ya da aktif tüberküloz geliflme oranlar ve koruyucu tedaviye uyum gibi konular araflt r lm flt r (9-14). Bu çal flmalarda sa l k çal flanlar aras nda tüberküloz infeksiyon riskinin genel popülasyona göre daha yüksek oldu u kabul edilmekle birlikte, aktif hastal k oranlar n n beklenene göre daha düflük oldu u saptanm flt r (9,11,12). Tüberküloz bir meslek hastal riski olarak en s k invaziv hava yollar giriflimleri yapan, yo un bak m ünitelerinde çal flan sa l k personelinde ve özel bir grup olarak gö üs hastal klar çal flanlar nda görülmektedir (14,15). Sa l k çal flanlar n n bir yandan tüberküloz koruma programlar n n gereklerini yeterince yerine getirmedikleri, bir yandan da gerek BCG, gerekse isoniazid ile kemoproflaksi aç s ndan tüberkülozdan korunma programlar na yeterince uyum sa lamad klar ortaya ç km flt r (11,15). Nitekim tüberküloz kontrol programlar n n e itiminin yap lmas ile bu uyum sorununun azald - gösterilmifltir (10,12). K l nç ve arkadafllar n n ülkemizde yapt klar bir çal flmada; y llar aras nda tüberküloz yönünden retrospektif olarak incelenen 6156 sa l k çal flan n n 59 unda tüberküloz saptanm fl ve hastal k insidans n n y llara göre de iflmekle birlikte yüz binde 139 a kadar ç kabildi i ortaya konmufltur. Bu çal flmada ayr ca hastal k riskinin gö üs hastal klar grubunda 6.37 kez daha fazla oldu u, üniversitelerin gö üs kliniklerinde çal flman n daha riskli oldu u, hemflirelerin doktorlara göre yaklafl k 2.63 kez daha fazla risk alt nda bulundu u bulunmufltur. Bu durum, üniversitelerdeki yo un bak m ünitelerinde tüberkülozlu hasta takibinin daha s k ve uzun süreli yap lmas ve tan da bronkoskopi gibi invaziv tan yöntemlerinin daha s k kullan lmas, yine hemflire ve yard mc sa l k personeli grubunun doktorlara göre daha uzun süre hasta ile temas etmesi ve korunma tedbirlerine daha az önem vermesi ile izah edilmeye çal fl lm flt r (14). Sa l k çal flanlar n n tüberküloz infeksiyonundan korunmas nda al nacak önlemler bafll ca; sa l k çal flanlar n n tüberkülin testi ile taranmas ve tüberküloz infeksiyonu aç s ndan durum tespiti, tüberküloz infeksiyonundan korunmak üzere izolasyon, ventilasyon, HEPA filtreleri ile havan n 3

4 030 Gorguner 3/1/02 10:01 Page 4 Metin Görgüner filtrasyonu, ultraviyole dezenfeksiyonu gibi çevresel önlemler, isoniazid ile kemoproflaksi ve BCG olarak say labilir (15). BCG afl s ucuz ve kullan m kolay olmas na karfl n, etkinli i ile ilgili olarak mevcut flüpheler nedeniyle son y llarda DNA afl lar, rekombinant afl lar gibi daha etkin yeni jenerasyon tüberküloz afl lar üzerinde çal - fl lmaktad r (16). Sa l k çal flanlar nda solunum yolu ile bulaflan bakteriyel infeksiyonlardan biri de bo macad r. Gehanno ve arkadafllar bir çocuk yo un bak m ünitesinde çal flan 61 sa l k çal flan n n 10 unda bo maca infeksiyonu saptam fllar ve çocuklarla temas olan sa l k çal flanlar nda bo macan n da göz önüne al nmas gerekti ini ileri sürmüfllerdir (17). Nouvellon ve arkadafllar da bo macan n nozokomiyal geçiflinin saptanmas nda "pulsed-field gel electrophoresis" yönteminin önemini vurgulam fllard r (18). Bo maca etkenine maruz kalan sa l k çal flanlar nda özellikle eritromisin ya da spiramisin gibi makrolidler ile proflaksi önerilmektedir (17). Farenjit, romatizmal atefl, toksik flok sendromu, fliddetli cilt ve yumuflak doku infeksiyonlar na yol açabilen A grubu streptokoklar n sa l k çal flanlar nda nozokomiyal olarak görülebilece i bildirilmekte ve tedavide penisilin halen ilk seçenek olmakla birlikte, azitromisin ya da sefpodoksim ile k sa süreli alternatif tedaviler de denenmektedir (19). Kaynaklar 1. Albayrak F, Bal k. Nozokomiyal viral infeksiyonlar. Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2000; 4: Szucs T. The socio-economic burden of influenza. J Antimicrob Chemother 1999; 44: Beguin C, Boland B, Ninane J. Health care workers: vectors of influenza virus? Low vaccination rate among hospital health care workers. Am J Med Qual 1998; 13: Harbarth S, Siegrist CA, Schira JC, Wunderli W, Pittet D. Influenza immunization: improving compliance of healthcare workers. Infect Control Hosp Epidemiol 1998; 19: Ferson MJ, Robertson PW, Whybin LR. Cost effectiveness of prevaccination screening of health care workers for immunity to measles, rubella and mumps. Med J Aust 1994; 160: Steingart KR, Thomas AR, Dykewicz CA, Redd SC. Transmission of measles virus in healthcare settings during a communitywide outbreak. Infect Control Hosp Epidemiol 1999; 20: Lyznicki JM, Bezman RJ, Genel M. Report of the Council on Scientific Affairs, American Medical Association: immunization of healthcare workers with varicella vaccine. Infect Control Hosp Epidemiol 1998; 19: Harrison J, Jones CE. Human parvovirus B19 infection in healthcare workers. Occup Med 1995; 45: Wenger PN, Otten J, Breeden A, Orfas D, Beck-Sague CM, Jarvis WR. Control of nosocomial transmission of multidrug-resistant Mycobacterium tuberculosis among healthcare workers and HIV-infected patients. Lancet 1995; 345: Camins BC, Bock N, Watkins DL, Blumberg HM. Acceptance of isoniazid preventive therapy by healthcare workers after tuberculin skin test conversion. JAMA 1996; 275: LoBue PA, Catanzaro A. Effectiveness of a nosocomial tuberculosis control program at an urban teaching hospital. Chest 1998; 113:

5 030 Gorguner 3/1/02 10:01 Page 5 Sa l k Çal flanlar nda Solunum Yolu ile Bulaflan nfeksiyonlar ve Korunma 12. Raitio M, Tala E. Tuberculosis among health care workers during three recent decades. Eur Respir J. 2000; 15: Çal fl r HC, Saka D, Bakan N, Ö retensoy M. Bir gö üs hastal klar e itim hastanesi çal flanlar nda tüberküloz s kl.toplum ve Hekim 1999; 14: K l nç O, Uçan ES, Çakan A, Ellidokuz H, Özol D, Say ner A, Özsöz A. zmir de sa l k çal flanlar aras nda tüberküloz hastal riski: Tüberküloz meslek hastal olarak kabul edilebilir mi? Toraks Dergisi 2000; 1: Arbak P, Zeydan E, Ural Ö, Özdemir Ö. Sa l k çal flanlar nda meslek riski olarak tüberküloz sorunun boyutlar. Tüberküloz ve Toraks 1998; 46: Orme IM. Beyond BCG: the potential for a more effective TB vaccine. Mol Med Today 1999; 5: Gehanno JF, Pestel-Caron M, Nouvellon M, Caillard JF. Nosocomial pertussis in healthcare workers from a pediatric emergency unit in France. Infect Control Hosp Epidemiol 1999; 20: Nouvellon M, Gehanno JF, Pestel-Caron M, Weber C, Lemeland JF, Guiso N. Usefulness of pulsedfield gel electrophoresis in assessing nosocomial transmission of pertussis. Infect Control Hosp Epidemiol 1999; 20: Weber DJ, Rutala WA, Denny FW. Management of healthcare workers with pharyngitis or suspected streptococcal infections. Infect Control Hosp Epidemiol 1996; 17: