Son y llarda hastane infeksiyonlar n n (H ) Hastane nfeksiyonlar na Neden Olan Virüsler. Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2002; 6:

Transkript

1 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2002; 6: Hastane İnfeksiyonları Hastane nfeksiyonlar na Neden Olan Virüsler Dr. Selim BADUR* * stanbul Üniversitesi stanbul T p Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal, Viroloji ve Temel mmünoloji Bilim Dal, stanbul. Son y llarda hastane infeksiyonlar n n (H ) kontrolünde baz yeni kavramlar n gündeme geldi i; tek bir merkezde ve belirli bir süreçte ortaya ç kan infeksiyonlar n irdelenmesinden çok, sözkonusu etkenin o toplumdaki insidans ve da l m özellikleri gözönüne al narak daha genifl bir perspektiften konuya yaklafl lmas n n geçerlili i kabul edilmektedir. Sorunun bu flekilde ele al nmas, infeksiyon kontrol komitelerinin daha etkili ve yararl öneriler getirmesini sa layacak; sonuçta o ülke için olas her türlü risk önceden öngörülerek, daha bilimsel ve uzun soluklu önlemlerin gerçekçi biçimde ortaya konmas sözkonusu olacakt r. Örne in; son 10 y ll k süreçte geliflmifl bat ülkelerinin H lere neden olan virüsler listesinde, HIV n ön plana ç kt n ; ender görülmelerine ra men oluflturduklar klinik tablonun a r sonuçlar nedeniyle Ebola virüs infeksiyonlar ile Creutzfeldt-Jakob hastal na neden olan prion infeksiyonlar ndan genifl biçimde söz edildi i görülmektedir. Yine ayn toplumlarda, sürdürülmekte olan önlemlerin dönem dönem aksat lmas na ba l olarak, klasik etkenlerden k zam k virüsünün; ya da immün sistemi bask lanm fl hastalar aras nda, örne in; Varicella zoster virüsü (VZV) nün neden oldu u sporadik hastane infeksiyonlar na ait sonuçlar bildirilmektedir. Ancak bu yaz da yukar da de- indi im nedenlerden ötürü ülkemiz için önemli oldu unu düflündü üm etkenlere a rl k vererek, H lere yol açan bu virüslerin özelliklerine ve al nmas gereken önlemlere de inilecektir. Genel anlamda H lere yol açan etkenler aras nda virüslerin sadece %5 oran nda küçük bir yer iflgal ettikleri kay tlarda yer alsa da, bu oran n gerçe i yans tmad kabul edilir (1). Her ne kadar bu infeksiyonlarla ilgili veriler daha çok pediatri bölümlerine ait bulgulara dayanmakta ise de, özellikle say lar gittikçe artan ve çeflitli nedenlere ba l olarak immünsüpresif tedavi gören eriflkin hasta servislerinde ya da kronik hastal klar n izlendi i kurumlarda da viral H lerin ciddi sorunlar yaratt gittikçe daha iyi anlafl lmaktad r. Öte yandan olaya sa l k çal flanlar aç s ndan bak ld nda, gebelerin önemli bir risk grubunu oluflturduklar ve bu grup için özel önlemler al nmas gerekti i vurgulanmaktad r. H lere yol açan virüsler konusunun önemi, son y llarda kaydedilen bir dizi geliflme sonucu daha iyi anlafl lm flt r; özellikle süratli tan tekniklerinin viroloji alan nda kullan ma girmesi; öte yandan her gün say lar artan etkili antivirallerin ve virüs afl lar n n gündeme gelmesi, bu konuda yap lan çal flmalara ivme kazand ran etkenlerdir. H lere yol açan virüsleri bulafl yollar na göre s n fland rsak; influenza, respiratory syncytial 178

2 Hastane nfeksiyonlar na Neden Olan Virüsler Badur S. virüs (RSV) gibi solunum yollar n tutan etkenleri; Rotavirüs örne inde oldu u gibi oral-fekal yoldan bulaflanlar ; kan ve kan ürünleri ile bulaflan hepatit virüsleri ve HIV ; ayr ca herpes grubu virüsleri; k zam k, parvovirüs B19, papilloma virüslerini ve nihayet filovirüs ailesi ile prionlar, bu genifl yelpaze içinde saymak mümkündür. Bu uzun listeden, ülkemiz için önemli oldu unu düflündü üm 3 ana grubu özellikle ayr nt l olarak ele almak istiyorum. 1. Solunum Yollar nfeksiyonlar na Yol Açan Virüsler Özellikle sonbahar-k fl döneminde, bu grupta yer alan etkenlerin hem sa l k personeli hem de özellikle psikiyatri servisleri gibi nispeten daha kapal ve yo un iliflkilerin sözkonusu oldu u ortamlarda tedavi gören hastalar aç s ndan sorun yaratt bilinmektedir. Bu gruptaki virüsler, öksürme, hapfl rma ve hatta konuflma s ras nda, damlac k infeksiyonlar fleklinde bir bireyden di- erine bulaflabilmekte; 5 µm den küçük çaptaki damlac klar odaktan hareketle yukar da belirtilen yollardan, 5 metre kadar bir mesafeye da - labilmekte; daha büyük damlac klar ise, nispeten biraz daha yak n temas sonucu hedefe ulaflabilmektedir; ayr ca yine öksürme, hapfl rma sonucu deriye bulaflan etkenlerin örne in, eller arac l ile baflkas na veya otoinokülasyon fleklinde tan mlanan mekanizmayla, infekte kiflinin örne in, göz ya da burun mukozas na tafl nabilmektedir. a. nfluenza virüsleri: Solunum yollar infeksiyonlar na neden olan etkenlerin bafl nda influenza virüsleri gelmektedir. Tan olanaklar n n geliflmesine paralel olarak influenza A ve B virüslerinin yol açt H leri, di er solunum yollar infeksiyonu etkenlerinden ay rmak ve özel olarak bu etkenlerin yol açt sorunlar ortaya koymak mümkün olmufltur. Özellikle kültürde üreterek ya da direkt antijen saptama yöntemlerini kullanarak yap lan incelemelerde k sa inkübasyon süresine sahip influenza virüslerinin, baflta kronik hastal olan kiflilerin tedavi gördükleri servisler olmak üzere, ne denli süratle yay ld klar ve a r sonuçlar do urduklar gösterilmifltir (1). nfluenza A ve B virüslerinin hastane ortam nda sorun yaratt 1980 li y llarda kan tlanm fl olup, pnömoni ya da kardiyovasküler hastal klar gibi bir dizi kronik hastal a sahip kiflilerde komplikasyonlara neden oldu u bilinmektedir (2,3). Literatürde yer alan çal flmalarda hastane ortam nda influenza ile infekte hastalardan veya hastane d fl ortamda virüsü alan sa l k çal flanlar n n, görev yapt klar servislerdeki hastalar için virüs bulaflt rma oda olduklar gösterilmifltir. Örne in; ngiltere de bir salg n izleyen günlerde, hastanede görev yapan sa l k çal flanlar n n %23 ünün gribe yakaland klar ; bunlar n büyük bölümünün görevlerine ara vermeden devam ettikleri ve etken virüsü hastane ortam na yayd klar saptanm flt r (4,5). Bir merkezde, influenza virüslerinin neden oldu u H leri net olarak belirlemek ve buna ba l olarak sözkonusu yay lman n nelere yol açt n hesaplamak kolay de ildir. Grip nedeniyle hastaneye baflvuranlar n yan s ra ortaya ç kan komplikasyonlar n ve nihayet ölümlerin belirlenmesinde, ülkelerde geçerli olan kay t sistemlerinin büyük önemi vard r. Bu tip bildirimlerin düzenli yap ld Amerika Birleflik Devletleri (ABD) nde, epidemi dönemlerinde toplumun %5-10 unun gribe yakaland, sa l kl genç kesimden 2-4/ olgunun grip nedeniyle hastaneye yatt ve bu oran n çocuklar ya da risk gruplar nda çok daha yüksek oldu u bildirilmifltir (6). Bir çal flmada, her epidemi için büyük bölümü 65 yafl üzerindeki bireyler olmak üzere aras nda de iflen oranlarda kiflilerin grip nedeniyle hastaneye kald r ld klar hesaplanm flt r (7). Bu arada, yap lan tiplendirme çal flmalar nda, influenza A virüsünün H3N2 subtipi ile gerçekleflen epidemilerde, hastaneye yatan ve kaybedilen olgu say s n n, di er subtiplere oranla yüksek oldu u; bu sufl ile gerçekleflen salg n dönemlerinde 65 yafl üstü bireylerde ölüm oran n n / oldu u hesaplanm flt r (5). Grip salg nlar n n H aç s ndan bir di- er önemli yan ; bir yandan epidemi dönemlerinde hastanelerin yükünün belirgin biçimde artmas öte yandan bulafl n çok kolay ve süratli oldu u bilinen bu infeksiyona, korunmas z sa l k personelinin kolayl kla yakalanabilmesi ve sonuçta hastane çal flanlar aç s ndan ifl gücü kayb n n ortaya ç kmas d r. Yap lan bir hesaplamaya göre, olas bir pandemi s ras nda, sadece ABD de ilave hastane baflvurusunun olaca ; kaybedilecek olgu say s n n ise düzeyinde tahmin edildi i bildirilmifltir (8). Sa l k personeli aç s ndan ise; grip mevsimi süresince, %35 inin infeksiyona yakaland ; bunlar aras nda, hasta olduklar halde %77 sinin görevlerini sürdürdükleri belirlenmifltir (9). Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2002; 6: 4 179

3 Badur S. Hastane nfeksiyonlar na Neden Olan Virüsler Alt yap n n ve olanaklar n elverdi i koflullarda, grip tan s yla hastaneye yat r lan olgular n özel odalarda izole edilmeleri gerekti ini söylemek abart l bir yaklafl m de ildir (1). Bu tip bir önlemin al nmas nda: etken virüsün havadan kolayca baflka hastalara bulafl riskinin bulunmas ; yay lman n saatlerle ifade edilen k sa süreler içinde gerçekleflti inin bilinmesi; virüsün düz yüzeylerde saat süreyle infeksiyözitesini korudu unun ve nihayet sa l k personelinin elleri arac l ile etkeni bir hastadan di erine kolayl kla tafl d n n gösterilmifl olmas, geçerli nedenler olarak karfl m za ç kmaktad r (5). Kuramsal olarak influenza virüslerinin, klinik belirtiler ortaya ç kmadan bir gün önce hasta ç kart lar ile etrafa yay lmaya bafllad ve bu durumun 7-21 gün kadar devam etti i saptanm flt r (10). Yay lmas n kolaylaflt ran özelliklerine ve ne denli önemli boyutlarda salg nlara yol açabildi- ine de indi im influenza virüslerinin, hastane ortam nda bulafla neden olmas n engellemek için bir dizi etkili yöntem önerilmifltir. Hastalar n özel ortamlarda tutulmas n n yan s ra, hem kendilerinin hem de onlarla ilgilenen sa l k personelinin maske takmas ; grip yak nmalar na benzer flikayetleri olan ziyaretçilerin hastane ortam - na girmelerinin engellenmesi; bu konuda görsel ve yaz l bas n gibi olanaklardan e itim amac yla yararlan lmas ; influenzan n yol açt belirtilere sahip hastane çal flanlar n n görevlerini sürdürmemelerinin özendirilmesi (veya engellenmesi); konu ile ilgili kiflilerin (hastalar, hasta yak nlar ve her kesimden sa l k personeli) bilgilendirilmesi, influenza virüslerinin neden olaca H lerin önlenmesinde at lacak ilk ad mlard r (5). Bir sonraki aflamada aktif ba fl klama olanaklar - n n kullan m gündeme gelmelidir. Bu amaçla risk gruplar olarak kabul edilen; sa l k personeline, 65 yafl üzeri kiflilere (bu s n r baz ülkelerde 60, hatta 55 yafl olarak ele al nmaktad r), kronik hastal olan bireylere, grip salg n döneminde gebeli in 2. veya 3. trimestr ndaki anne adaylar na ve nihayet uzun süreli aspirin tedavisi gören olgulara, grip afl s n n uygulanmas gereklidir. Sa l kl genç bireylerde %70-90, kronik hastal olanlarda ise %40 dolay nda koruyuculu u belirlenmifl olan bu inaktif afl n n, sa l k personeli aras nda kullan m oran ülkeden ülkeye de iflmektedir. Örne in; ABD de bu kesimdeki afl lanma oran y llar aras nda %10 dan ancak %30 lara ç km flt r (1,5). Di er ülkelerde de benzer bir tablonun sözkonusu oldu u unutulmamal ve sonuçta sa l k çal flanlar na yönelik bilgilendirme kampanyalar ile grip afl s n n özendirilmesinin önemi üzerinde durulmal d r. Bu arada, 2003 y l içinde intranazal yoldan kullan lacak canl -attenüe influenza afl s n n gündeme gelece i; uygulama kolayl aç s ndan, bu yeni tip afl n n grip ile mücadelede yeni bir sayfa aç lmas na yard mc olaca kabul edilmektedir (1,11). H aç s ndan gribe karfl antiviral kemoprofilaksi konusu, 1972 y l ndan beri gündemdedir (12). Amantadin ve rimantadin gibi klasik ilaçlar n yan s ra son y llarda gelifltirilen nöraminidaz inhibitörlerini (oseltamivir ve zanamivir) konu olan çal flmalar yap lm fl olup; ilk iki ilaç için süratle direnç geliflmesi sorunu ya da hastane ortam ndaki salg nlar önlemek aç s ndan profilaksinin ne kadar süreyle uygulanmas gerekti inin bilinmemesi, bu konuda soru iflaretleri oluflturmaktad r; buna karfl n inhalasyon yoluyla kullan m sözkonusu olan zanamivire karfl direnç sorununun bildirilmemifl olmas ve aile içi bulafllarda %79 gibi yüksek oranda koruyuculu unun saptanm fl olmas olumlu geliflmelerdir (5). Ancak nöraminidaz inhibitörleri ile H lere neden olan influenza virüsleri konusunda henüz az say da çal flma yap lm flt r. Zanamivirin uyguland - ve influenza A virüsünün etken oldu u bir salg nda, bu yeni ilac n, rimantadinin koruyucu etkisine %61 oran nda ilave etki gösterdi i saptanm flt r (5). b. Respiratory syncytial virüs (RSV) ve di- erleri: Bat ülkelerinde, akut solunum yollar flikayetleri ile hastaneye baflvuran 2 yafl ndan küçük çocuklar n yaklafl k %45 inde, infeksiyon nedeninin RSV oldu u; ayn etkenin, pediatri servislerinde s k olarak H lere yol açt saptanm flt r (2). Kal c ba fl kl n sözkonusu olmad RSV infeksiyonlar na tüm yafl gruplar nda, kronik hastal olan eriflkinlerde ve sa l k personelinde de rastlamak olas d r (13). Hastane ortam nda, yak n temasla ve özellikle hastane personelinin elleri ile çevreye yay lan RSV nin, kontamine s v ve çözeltilerden göz ve burun mukozas na da bulaflt ; buna karfl l k influenzadan farkl olarak, küçük damlac k infeksiyonlar fleklindeki yay l m n RSV için sözkonusu olmamas nedeniyle, bu virüsün patlar flekilde salg nlara yol açmad kabul edilmektedir. Pe- 180 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2002; 6: 4

4 Hastane nfeksiyonlar na Neden Olan Virüsler Badur S. diatri servislerinde görev yapan sa l k personelinin hemen hemen yar s n n, bir y l içinde RSV ile infekte olduklar ve virüsü çevrelerine yayd klar ; bu nedenle, özellikle sa l k çal flanlar nda el y kama al flkanl n n artt r lmas n n özendirilmesi; infekte bireylerin ise, olanaklar elverdi ince izole edilmeleri; henüz etkili bir afl s bulunmayan RSV infeksiyonlar ndan korunmak için geçerli önlemler olarak kabul edilmektedir. H lere yol açan di er solunum virüsleri aras nda parainfluenza virüslerinin, rinovirüsün ve nihayet adenovirüslerinde yer ald, tüm bu etkenlerin sorun yaratmalar n engellemede, sa l k çal flanlar aras nda el y kama al flkanl n artt rman n, basit ama o denli de etkili ortak bir önlem flekli oldu u kabul edilmektedir (14-16). 2. Hepatit Virüsleri ve Hastane nfeksiyonlar Hepatit virüslerinin hastane ortam nda sorun yaratt na ve sa l k personeli için bu virüslerin risk oluflturdu una ait ilk bulgular, yar m as r önce bildirilmifltir (17). O günlerden bafllayarak, hepatit virüslerinin hemen her birinin hastane infeksiyonlar etkenleri aras nda önemli bir yer tuttuklar n ve bu sorunun tüm dünya ülkelerinde yayg n oldu unu gösteren çok say da çal flma yap lm flt r (1). a. Oral-fekal yoldan bulaflan hepatit virüsleri: Enderde olsa transfüzyon ile nakledildi i de gösterilmifl olan, ancak esas olarak oral-fekal yoldan bulaflan hepatit virüslerinden ilk akla geleni hepatit A virüsü (HAV) dür. Pediatri ve neonatal yo un bak m servislerinin yan s ra, ak l hastalar - n n tedavi gördükleri servislerde de H lere yol açan HAV nin, yine hastane ortam nda kontamine besin ya da içeceklerle de bulafl p, ayn anda çok say da sa l k çal flan n tutabilece i belirlenmifltir (18,19). Bu arada, HAV ile infekte hastalardan, sa l k personeline bulafl n da sözkonusu olabilece ini gösteren yay nlar vard r; nitekim immünyetmezli i nedeniyle spesifik antikor gelifltiremeyen HAV ile infekte bir çocu un, serviste görev yapan 15 sa l k çal flan na virüs bulaflt rd bildirilmifltir (20). HAV nin yol açabilece i H leri önlemede hastalar n izolasyonu; d flk ile temas olas l bulunan her türlü araç-gerecin uygun biçimde sterilize edilmesi; risk alt nda olan seronegatif sa l k çal flanlar n n afl lanmas gibi önlemlere baflvurulmal d r. Bu arada, temas sonras inkübasyon döneminde veya profilaktik olarak hiperimmüngamaglobulin kullan m da önerilmektedir (1). Oral-fekal yoldan bulaflan di er etken, hepatit E virüsü (HEV) dür; ancak özellikle hemodiyaliz servislerinde yap lan incelemelerde, bu virüsün H lere yol açt n n kan t olabilecek bir bulguya rastlanmam flt r. b. Kan ve kan ürünleri ile bulaflan hepatit virüsleri: Bu grupta ilk ele al nacak etken, hepatit B virüsü (HBV) dür; her ne kadar, HBV nin kan d - fl nda, birçok biyolojik s v da da bulundu u biliniyorsa da, di er salg lardan ortaya ç kan H bildirilmemifltir. Buna karfl l k, virüs ile kontamine i nelerin yan lg sonucu kullan m ; mukozal yüzeylerin infekte serum ya da plazma ile temas ; ya da ortak kullan lan difl f rças, trafl b ça veya pediatri servislerinde görülebilece i flekliyle, infekte çocuklar n temas etti i oyuncaklar arac l ile H lerin meydana geldi i bildirilmifltir (1). Bu arada, özellikle geliflmekte olan ülkelerde, yeterli sterilizasyonun sa lanmamas nedeniyle, hastanede s kl kla kullan lan endoskopi malzemeleri, akupunktur i neleri ve multidoz ilaç flakonlar, HBV nin yay lmas nda rol oynad bilinen malzemeler olarak tan mlanmaktad r. Bu arada yak n temas olarak belirtilen, ancak geçifl yolu tam olarak bilinmeyen yollardan da HBV nin bulaflabilece i unutulmamal d r (21,22). Hastane ortam, HBV bulafl aç s ndan sa l k personeli için de riskli bir ortam oluflturmaktad r. Etkili ve güvenilir bir afl olan hepatit B afl s - n n, sa l k çal flanlar aras nda yayg n kullan m - na ra men, birçok ülkede afl lanmam fl görevli bulunmaktad r; nitekim ABD de 1994 y l nda, 1012 sa l k çal flan n n HBV ile infekte olduklar bildirilmifltir (23). Ancak aktif ba fl klaman n etkisi ile, bu kesimde görülen infeksiyon riskinin belirgin biçimde azald da yads namaz bir gerçektir: 1983 y l nda 386/ olan oran, 1995 y l nda 9.1/ e düflmüfltür (24). Hastalardan sa l k personeline HBV bulafl olgular bildirilmiflse de, özellikle hastane çal flanlar n n, hastalar infekte ettiklerini gösteren bulgular çok say dad r; afl lanman n yayg nlaflmas na paralel olarak her ne kadar eski y llara oranla bu risk belirgin biçimde azalm fl olsa da, örne in ngiltere de, bu tip bulafl olas l n n %0.3-9 aras nda de iflti i bildirilmifltir (25,26). Nitekim bu ülkede, özellikle HBeAg pozitif cerrahlar n (jinekoloji ve ortopedi uzmanlar ile kardiyovasküler cerrahlar baflta olmak üzere) uygulamalar n k s tlay c önlemler sözkonusudur. Hastanelerde HBV nin bulafl yollar na ait en büyük risk, hemodiyaliz Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2002; 6: 4 181

5 Badur S. Hastane nfeksiyonlar na Neden Olan Virüsler ünitelerinde yaflanmaktad r. Pozitif hastalara kullan lan cihazlar n ayr lmas, afl laman n genifl çapta kullan m ; duyarl hastalarda her ay rutin serolojik incelemelerin yap lmas ve dezenfeksiyon ifllemlerine azami özen gösterilmesi sonucu, eskiye oranla hemodiyaliz merkezlerindeki HBV sorununda belirgin azalmalar olmas na karfl n, sorunun tamamen ortadan kalkt n düflünmek hatal olur. Nitekim tüm e itim çal flmalar na ra men ABD diyaliz merkezlerinde, hastalar n ancak %31 nin; bu servislerde görev yapan sa l k personelinin ise %79 unun afl l olduklar bildirilmifltir (27). HBV nin neden olaca H leri önlemede, elbette en etkili yol afl lamad r. Bugün birçok ülkede, temas öncesi ve sonras profilaksi için uygulamalar gerçeklefltirilmekte; gerekti inde hepatit B immünglobulininden (HBIG) yararlan lmaktad r (1). Bu grupta ele al nmas gereken ve HBV den farkl olarak henüz afl s gelifltirilmedi i için daha büyük tehlike arz eden etken, hepatit C virüsü (HCV) dür. Bu virüsün, hastane ortam nda sa l k çal flanlar ndan hastalara bulaflt n gösteren kan tlar mevcuttur (28). Ancak HCV nin, sa l k kurumlar nda en ciddi sonuçlara yol açt kesim, hemodiyaliz hastalar d r (29). Özellikle Avrupa ülkeleri ve Japonya daki hemodiyaliz merkezlerinde HCV sorununun büyük boyutlar na dikkat çekilmifl; yap lan dizi analizleri ile ayn virüsün hastalar aras nda kolayl kla yay ld saptanm flt r (30). Birçok yay nda, toplum genelinde görülene oranla, HCV seroprevalans n n diyaliz hastalar aras nda 2-10 kez daha yüksek oldu u; örne in, ABD de bu oran n %10.4 düzeyine eriflti i bildirilmifltir; bu oran Fransa da %32, Venezuella da %71 lere yükselmektedir (27,31,32). mmün sistemlerinin bask lanm fl olmas nedeniyle anti- HCV sentezi aksayan hemodiyaliz hastalar nda, bu nedene ba l olarak serolojik testler gerçek tabloyu yans tmamakta; sonuçta infekte olsalar bile bu durum rutin tarama testleri ile saptanamamakta ve hastalararas bulafl riski oldukça yüksek seyretmekte; böylece, HCV-RNA incelemesinin yarar ön plana ç kmaktad r. 3. Hastane nfeksiyonlar na Neden Olan Herpes Virüsler Bu grupta yer alan etkenlerin, VZV d fl nda, insandan insana ancak yak n temas sonucu bulaflabildikleri kabul edilir. Çeflitli nedenlere ba l olarak immünsüpresyonun sözkonusu oldu u bireylerde, herpes virüs infeksiyonlar n n reaktivasyonu sözkonusudur. Ayr ca, uzun inkübasyon süreleri nedeniyle, ortaya ç kan infeksiyonun, hastane ortam ndan kaynakland n belirlemek her zaman kolay de ildir. Bu grupta yer alan virüsler aras nda, özellikle immün sistemleri bask lanm fl hastalarda ciddi sorunlara neden olan VZV nin önemi büyüktür (33). Etkili bir afl n n gelifltirilmifl olmas nedeniyle, risk alt ndaki hastalar n ve sa l k çal flanlar n n afl lanmalar önerilmektedir (1). 4. Hastane nfeksiyonlar na Neden Olan ve Gastrointestinal Sistemi Tutan Virüsler Bu bölümde Rotavirüs, Norwalk virüsü, pikornavirüsler gibi etkenlerin özellikle pediatri servislerinde ortaya ç kan H lerden sorumlu olduklar ; bu tip sorunlara karfl, duyarl çocuklar n izole edilmesi; poliovirüsler örne inde oldu u gibi, afl s olanlara karfl aktif ba fl klaman n unutulmamas ve nihayet evrensel dezenfeksiyon-sterilizasyon kurallar n n uygulanmas gere i üzerinde durulmaktad r (1). 5. Hastane nfeksiyonlar na Neden Olan Di er Virüsler Bu grupta özellikle seronegatif bayan hastane görevlileri aç s ndan önem tafl yan k zam kç k virüsünü; immün sistemi bask lanm fl olgularda sorun yaratan k zam k, kabakulak, parvovirüs B19 gibi etkenleri saymak mümkündür (1,34). Ayr ca, ender de olsa hastane ortam nda sorun yaratt bilinen kuduz virüsünün, arenavirüslerin, papillomavirüs grubu üyelerinin, Ebola ve Marburg virüslerinin bu bölümde, en az ndan isim olarak an msat lmalar gereklidir (1). Do al olarak H leri yol açabilecek son etken olarak HIV a k saca de inmek uygun olacakt r. Her ne kadar, ülkemizde hastane ortam nda HIV n yay lmas ile ilgili bir bulgu bugüne dek bildirilmemiflse de, AIDS in daha fazla görüldü- ü bat ülkelerinde, konu üzerinde önemle durulmaktad r. Farkl boyutlarda da olsa, günümüzde hastadan hastaya, sa l k çal flan ndan hastaya veya hastadan sa l k personeline HIV n bulaflabildi i kabul edilmektedir. Hastane ortam nda sa l k çal flanlar n n farkl yollardan HIV a maruz kalmalar olas d r; bu olumsuz geliflmede, her ne kadar kontamine olmufl kesici-delici araç-gereç ile kaza sonucu meydana gelen yaralanmalar ilk s ray al yorsa da, örne in, laboratuvar çal flanla- 182 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2002; 6: 4

6 Hastane nfeksiyonlar na Neden Olan Virüsler Badur S. r n n da risk alt nda olduklar ; belirli evrensel önlemler al nmad sürece hangi yoldan olursa olsun, hastane personelinin HIV ile temas olas - l n n bulundu u kabul edilmektedir y - l nda Centers for Disease Control and Prevention (CDC) taraf ndan yay nlanan bir raporda, hastane ortam nda HIV ile infekte olan 54 sa l k çal flan n n bulafl koflullar ele al nm fl; kan içeren plevra s v s n n neden oldu u bir bulafl ile, virüs kültürü ile temas sonucu ortaya ç kan iki laboratuvar çal flan olgusu d fl nda, di erlerinin tamamiyle kesici-dilici aletlerle yaralanmalara ba l oldu u belirtilmifltir (35). Kuramsal olarak, sa l k çal flanlar n n HIV temas ancak üç farkl yoldan meydana gelebilir: Perkütan yaralanma, mukozan n kontaminasyonu ve deride bir girifl kap s - n n -yani bütünlü ünün bozulmufl olmas - bulunmas. Bu bölgeler ile temasa geçti inde, bulafla yol açabilecek örnekleri ise flöyle s ralayabiliriz: Kan, gözle görülür biçimde kan içeren vücut s v lar, dokular, di er virüs s v lar -semen, vaginal salg, beyin omurilik s v s (BOS), sinovial, plevra, periton, perikard ve amniyotik s v lar. Bu arada çok belirgin biçimde kan içermeyen tükürük ile; ter, gözyafl veya yine kan içermeyen idrar ve d flk ile veya insan sütü ile bulafl n olmayaca kabul edilmektedir. Sa l k personelinin HIV ile infekte olmalar n konu alan çal flmalar n ortak bulgular na bak ld nda, kontamine araçgereç ile gerçekleflen perkütan yaralanmalarda, HIV n bulafl riski %0.32; mukokütanöz yoldan temas sonucu ise %0.03 olarak hesaplanm flt r (36). Ayn çal flmalardaki bulafl riskini artt ran özelliklere bak ld nda, bulafl yolunun yan s ra, inokülum miktar n n ve buradaki virüs konsantrasyonunun, ayr ca kona n immünyan t n n önemi oldu u görülmektedir. Hastane çal flanlar n n düflük düzeyde de olsa, böyle bir risk alt nda olmalar, belirli önlemlerin al nmas n zorunlu k lmaktad r. Standart ve evrensel baz kurallara uyulmas sonucu bulafl riskinin en aza indirilmesi mümkündür; örne in kiflinin kendisini kan ve di er virüs tafl yabilecek biyolojik s v lardan korumas ; bu tip örneklerle temas sonucu bulafl n olabilece ini unutmaks - z n, belirli önlemleri almas gereklidir; örne in, cerrahi giriflimlerde bulunanlar baflta olmak üzere, sa l k çal flanlar n n eldiven giymeleri; gerekti inde kan ile temas en aza indirmek için delici-kesici alet kullan larak yap lacak giriflimler yerine fiberoptik tekniklerden yararlanma veya sütür, i ne, katküt gibi delici araçlar yerine yap flkanlar, skalpel yerine elektrokoterlerin kullan m önerilmektedir (bu arada, çift eldiven veya sertli i sa layacak yeni bir tak m malzemelerle haz rlanan daha dayan kl eldiven kullan m n n, etkili ama ne yaz k ki genel anlamda pek kabul görmeyen bir yöntem oldu u anlafl lmaktad r) (37). Dönem dönem ülkemizde de gündeme gelen, ameliyata al nacak hastalar n veya belirli aral klarla hastane personelinin anti-hiv incelenmesinden geçirilmeleri, yarars z hatta yan lt - c özelli i dikkate al n r ise, gereksiz, hatta bir aç dan sak ncal say labilecek bir uygulanmad r (38). Do ru olan; tüm hastalar n kanlar n n, baz vücut s v lar n n ve dokular n n, infeksiyon hastal klar n bulaflt rma riski oldu unu ak ldan ç - karmamak ve ona göre önlemler almakt r. HIV/AIDS pozitif oldu u bilinen bir hastan n vücut s v lar temas eden sa l k personeline, koruyucu olarak antiretroviral tedavi önerilir; bu amaçla zidovudin ve lamivudin, gerekti inde ise proteaz inhibitörleri (indinavir veya nelfinavir) eklenerek daha genifl bir ilaç spekturumu ile profilaktik tedavi flemalar gelifltirilmifltir (35,39). Tedavinin optimal süresi konusunda bir görüfl birli i yoksa da, 1 ayl k uygulama en s k baflvurulan protokol olarak görülmektedir (40). Bu arada kemoprofilaksinin hangi koflullarda önerilmesi gere i konusu da tart fl lm fl; bu konuda uygulaman n fliddetli önerildi i ; iste e b rak ld veya olmasa da olur durumlar, yaralanman n flekline, hastan n HIV/AIDS riskine ve toplumdaki insidas na bak larak belirlenmifltir. nfekte sa l k personelinden hastalara bulafl konusunda, bugüne dek kesin olarak kan tlanm fl iki çal flma yay nlanm flt r; bunlardan ABD de 1990 y l nda görülen durum, AIDS li bir difl hekiminin 6 hastay infekte etmifl olmas ; Fransa da 1997 y l nda görülen ikinci olayda ise, 14 y ld r HIV pozitif olan bir cerrah n infekte etti- i varsay lan hasta (hastalar ) konular ndad r (41,42). Sonuçta bu tür bir bulafl n mümkün oldu- u, ancak çok ender görüldü ü anlafl lmaktad r. Baz matematik modellerin gelifltirilmesi sonucu bir cerrah n, hastas na HIV/AIDS bulaflt rma riski / olarak hesaplanm flt r; bu oran HBV için 100 kez daha fazlad r (45). Hastadan hastaya HIV bulafl riski, elbette uygun olmayan koflullarda çal fl lan ortamlarda; örne in, infekte bir kifli için kullan lan araç-gerecin Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2002; 6: 4 183

7 Badur S. Hastane nfeksiyonlar na Neden Olan Virüsler uygun dezenfeksiyon yap lmadan bir veya birkaç baflka hastaya kullan m ile ortaya ç kabilir. Nitekim Sovyetler Birli i nde 41 çocu un, Romanya da yine bir dizi çocu un, afl kampanyas s ras nda infekte olmas ya da M s r ve Arjantin gibi ülkelerde, örne in, hemodiyaliz merkezlerindeki uygun olmayan koflullardan kaynaklanan bulafllar bildirilmifltir (43,44). Sonuç olarak, hastane ortam nda HIV aç s ndan en büyük riski, sa l k personeli tafl maktad r; her ne kadar hastadan hastaya veya sa l k çal flanlar ndan hastalara bulafl durumuna ait baz veriler varsa da, bunlar n say s oldukça azd r. Sa l k personelinin ne boyutta risk alt nda olaca n belirleyen baz faktörler vard r. Örne in; bu personel taraf ndan takip edilen hastalar aras ndaki HIV/AIDS olgular n n oran, kan ile tek bir kez temas sonras bulafl riski ve nihayet kan ile temas flekli ve s kl belirleyici faktörlerdir. Elbette ülkeler aras nda, hatta ayn ülkenin çeflitli bölgeleri aras nda, seropozitif hastalar n görülme s kl aç s ndan önemli farklar olmas, konuya her bölgede farkl yaklafl lmas n beraberinde getirir. Örne in; ABD de hastalar aras nda saptanan HIV seroprevalans, Nebraska da %0.2 iken, New York hastanelerinde %14.2 lere yükselmekte, buna ba l olarakta, elbette New York da görev yapan sa l k personeli daha büyük risk alt nda bulunmaktad r (45). Buraya kadar belirtilen tüm bilgiler fl nda, geliflmifl bat ülkeleri için, baflta HIV; ülkemiz için ise baflta hepatit virüsleri (HBV ve HCV) olmak üzere, virüsler ile hastane ortam nda bulafl olas l mevcuttur; ancak al nacak önlemler sayesinde, bu riskin en aza indirilebilece ini söylemek mümkündür. 6. Ülkemizde Durum Ülkemizde H lere yol açan virüsleri konu alan çal flmalar n say s fazla de ildir. Buna karfl l k çeflitli kronik hastal klar n tedavi edildikleri servislerde; ayr ca ve özellikle hemodiyaliz ünitelerinde, hepatit virüslerinin yayg nl n gösteren bir dizi çal flma bulunmaktad r. Toplum genelinde %5 ler civar nda pozitif bulunan HBsAg nin, çok say da parenteral giriflim ve transfüzyon uygulanan gruplarda belirgin biçimde yüksek oranlara ulaflt görülmektedir. Örne in; lösemi hastalar nda yap lan taramalarda, Antalya da %16, Diyarbak r da %66.7, stanbul da %18, zmir de %38.2 gibi oldukça yüksek de erlerde HBsAg pozitifli ine rastland ; hemodiyaliz hastalar nda ise Adana da %16.7, stanbul da %12.7, zmir de %20, Kayseri de %28.5 ve Samsun da %27.9 oranlar nda pozitiflik saptand bildirilmifltir. Benzer çal flmalar HCV konusunda da yap ld nda, anti-hcv pozitifli inin özellikle hemodiyaliz ünitelerinde dramatik boyutlara eriflti ini görüyoruz. Nitekim Ankara da %44, Antalya da %62.7, Bursa da %82.8, Erzurum da %81.6, stanbul da %52 ve Malatya da %54.6 gibi yüksek oranlarda saptanan anti-hcv varl bildirilmifl; ülke genelinde yap lan bir de- erlendirmede ise toplam 3610 olguda %41.5 oran nda seropozitiflik saptanm flt r (46). Bu durum, özellikle hepatit virüsleri aç s ndan hastanede uzun süreli tedavi gören hastalar n, ne denli büyük risk alt nda olduklar n göstermektedir. Yeni tan olanaklar n n gelifltirilmesine paralel olarak, son y llarda H lere neden olan virüslerle ilgili yap lan çal flmalar n art fl gösterdi i bir gerçektir. Her ne kadar HBV örne inde oldu u gibi baz lar için etkili afl lama olanaklar gelifltirilmiflse de günümüzde bu gruptaki etkenlerin büyük bölümü ile mücadelede en geçerli yolun bulafl yollar ve korunma konular nda bilgilendirme ve e itim oldu u kabul edilmektedir (47,48). KAYNAKLAR 1. Valenti WM. Selected viruses of nosocomial importance. In: Bennett JV, Brachman PS (eds). Hospital Infections. 4 th ed. Philadelphia: Lippincott Raven, 1998: Hall CB. Nosocomial viral respiratory infections: Perennial weeks on pediatric wards. Am J Med 1981;70: Valenti WM. Infection control, HIV, and home healthcare, I. risk to the patient. Am J Infect Control 1994;22: Elder A, O Donnell B, McCruden E, Symington I, Carman W. Incidence and recall of influenza in a cohort of Glasgow healtcare workers during the epidemic: Results of serum testing and questionnaire. Br Med J 1996;313: Salgado CD, Farr BM, Hall KK, Hayden FG. Influenza in the acute hospital setting. Lancet Infect Dis 2002;2: Neuzil K, Reed G, Mitchel E, et al. Influenza associated morbidity and mortality in young and middle aged women. JAMA 1999;281: Lui K, Kendal A. Impact on influenza epidemics on mortality in the United States from October 1972 to May Am J Public Health 1987;77: Meltzer M, Cox N, Fukuda K. The economic impact of pandemic influenza in the United States: Priorities for intervention. Emerg Infect Dis 1999; 5: Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2002; 6: 4

8 Hastane nfeksiyonlar na Neden Olan Virüsler Badur S. 9. Weingarten S, Riedinger M, Bolton L, Miles T, Ault M. Barriers to influenza vaccine acceptance: A survey of physicians and nurses. Am J Infect Control 1989;17: Hall C, Douglas R. Nosocomial influenza infections as a course of intercurrent fevers in infants. Paediatrics 1975;55: Edwards K, Dupont W, Westrich M, Plummer W, Palmer P, Wright P. A randomized controlled trial of cold-adapted and inactivated vaccines for the prevention of influenza A disease. J Infect Dis 1994;169: O Dongohue J, Ray C, Terry D, Beaty H. Prevention of nosocomial influenza infection with amantadine. Am J Epidemiol 1973;97: McCarthy CA, Hall C. Prevention of nosocomial respiratory syncytial virus in pediatric patient. Infect Med 1990;7: DeFabritis AM. Parainfluenza type 3 in a transplant unit. JAMA 1979;241: Wals TG, Shlut P, Krause P, et al. A rhinovirus outbreak among residents of a long term care facility. Ann Intern Med 1995;123: Larsen RA, Jacobson JT, Jacobson JA, et al. Hospital-associated epidemic of pharyngitis and conjunctivitis caused by adenovirus. J Infect Dis 1986;154: Kuh C, Ward WE. Occupational virus hepatitis: An apparent hazard for medical personnel. JAMA 1950;143: Klein BS, Michaels JA, Rytel MW, et al. Nosocomial hepatitis A: A multinursery outbreak in Wisconsin. JAMA 1984;252: Myers JD, Romm FJ, Tihen WS, Bryan JA. Foodborne hepatitis A in a general hospital: Epidemiologic study of an outbreak attributed to sandwiches. JAMA 1975;231: Burkholder BT, Coronado VG, Brown J, et al. Nosocomial transmission of hepatitis A in a pediatric hospital traced to an anti-hepatitis A virus negative patient with immunodeficiency. Pediatr Infect Dis J 1995;14: Osterholm MT, Garayalde SM. Clinical viral hepatitis among Minnesota Hospital personnel. JAMA 1985;254: M st k R. Yetiflkin akut viral hepatit B (AVHB) de bulafl yollar. Viral Hepatit Derg 1995;1: Shapiro CN. Occupational risk of infection with hepatitis B and hepatitis C virus. Surg Clin North Am 1995;75: Mahoney FJ, Stewart K, Hu H, et al. Pregress toward the elimination of hepatitis B virus transmission among health core workers in the United States. Arch Intern Med 1997;157: Shanson DC. Hepatitis B outbreak in operatingtheatre and intensive care staff. Lancet 1980;2: Bell D M, Shapiro CN, Ciesielski CA, Chamberland ME. Preventing bloodborne pathogen transmission from health-care workers to patients. Surg Clin North Am 1995;75: Tokars JI, Miller ER, Alter MJ, Arduino MJ. National surveillance of dialysis associated diseases in the United States, ASAIO J 1998;44: Esteban JI, Gomez J, Mantell M, et al. Transmission of hepatitis C by a cardiac surgeon. N Engl J Med 1996;334: Pereira BJ, Levey AS. Hepatitis C virus infection in dialysis and renal transplantation. Kidney Int 1997;51: Stuyver L, Claeys H, Wysever A, et al. Hepatitis C virus in a hemodialysis unit: Molecular evidence for nosocomial transmission. Kidney Int 1996;49: Olmer M, Bouchouareb D, Zandotti C, et al. Transmission of the hepatitis C virus in an hemodialysis unit: Evidence for nosocomial infection. Clin Nephrol 1997;47: Pujol FH, Ponce JG, Lema MG, et al. High incidence of hepatitis C infection in hemodialysis patients in units with high prevalence. J Clin Microbiol 1996;34: Morens DM. An outbreak of varicella-zoster virus infection among cancer patients. Ann Intern Med 1980;93: Polk BF, White JA, DeGirolami PC, Modlin JF. Outbreak of rubella among hospital personnel. N Engl J Med 1980;303: CDC. Public health service guidelines for the management of health-core worker exposures to HIV and recommendations for post-exposure prophylaxis. MMWR 1998;47: Gerberding JL. Management of occupational exposures to blood-borne viruses. N Engl J Med 1995;332: CDC. Update. Universal precautions for prevention of transmission of human immunodeficiency virus, hepatitis B virus, and other blood-borne pathogens in health care settings. MMWR 1988; 37: Gerberding JL, Littell C, Tarkington A, et al. Risk of exposure of surgical personnel to patients blood during surgery at San Francisco General Hospitals. N Engl J Med 1990;322: CDC. Report of the NIH panel to define principles of therapy of HIV infection and guidelines for the of antiretroviral agents in HIV-infected adults and adolescents. MMWR 1998;47(RR-5): Cardo DM, Culver DH, Ciesielski CA, et al. A carecontrol study of HIV seroconversion in health care workers after percutaneous exposure. CDC and Prevention needlestick surveillance group. N Engl J Med 1997;337: Ciesielski C, Marianos D, Ou CY, et al. Transmission of human immunodeficiency virus in a dental practice. Ann Intern Med 1992;116: Gerberding JL. Provider-to patient HIV transmission: How to keep it exceedingly rare. Ann Intern Med 1999;130: CDC and Prevention. HIV transmission in a dialysis center-columbia, MMWR 1995;44: Hersch BS. Acquired immunodeficiency syndrome in Romania. Lancet 1991;338: Chamberland ME, Bell DM. Human immunodeficiency virus infection. In: Bennett JV, Brachman Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2002; 6: 4 185

9 Badur S. Hastane nfeksiyonlar na Neden Olan Virüsler PS (eds). Hospital Infection. 4 th ed. Philadelphia: Lippincott Raven, 1998: M st k R, Bal k. Türkiye de viral hepatitlerin epidemiyolojik analizi. K l çturgay K, Badur S (editörler). Viral Hepatit Viral Hepatitle Savafl m Derne i Yay n. stanbul: Deniz Ofset, 2001: Aitken C, Jeffries DJ. Nosocomial spread of viral disease. Clin Microbiol Rev 2001;14: Goldmann DA. Blood borne pathogens and nosocomial infections. J Allergy Clin Immunol 2002; 110:21-6. YAZIfiMA ADRES Prof. Dr. Selim BADUR stanbul Üniversitesi stanbul T p Fakültesi Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal Viroloji ve Temel mmünoloji Bilim Dal Çapa - STANBUL Makalenin Gelifl Tarihi: Kabul Tarihi: HİEP 2003 HASTANE NFEKS YONLARI E T M PROGRAMI Nisan 2003 BURSA E itim Program Yaz flma Adresi Dr. Cüneyt ÖZAKIN Uluda Üniversitesi T p Fakültesi Mikrobiyoloji ve nfeksiyon Hastal klar Anabilim Dal Görükle - BURSA Tel: (0224) Faks: (0224) hiep2003@uludag.edu.tr 186 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2002; 6: 4