OBEZĐTEDE PLANTAR BASINÇ DAĞILIMININ DEĞERLENDĐRĐLMESĐ

Transkript

1 T.C TRAKYA ÜNĐVERSĐTESĐ TIP FAKÜLTESĐ FĐZĐK TEDAVĐ VE REHABĐLĐTASYON ANABĐLĐM DALI Tez Yöneticisi Doç. Dr. Hakan TUNA OBEZĐTEDE PLANTAR BASINÇ DAĞILIMININ DEĞERLENDĐRĐLMESĐ (Uzmanlık Tezi) Dr. Öznur BERKE MERCĐMEK EDĐRNE

2 TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimimim boyunca gösterdikleri desteklerinden dolayı Anabilim Dalı Başkanımız Sayın Prof. Dr. Ferda Özdemir'e, tez danışmanım Doç. Dr. Hakan Tuna'ya, hocalarım Prof. Dr. Murat Birtane'ye, Doç. Dr. Nurettin Taştekin'e, Doç. Dr. Derya Demirbağ Kabayel'e, emekli öğretim üyesi Prof. Dr. Siranuş Kokino'ya, istatistik analizleri sabırla yapan Yrd. Doç. Dr. F. Nesrin Turan a ve birlikte çalıştığım tüm asistan arkadaşlarıma, klinik çalışanlarına katkılarından dolayı teşekkür ederim.

3 ĐÇĐNDEKĐLER GĐRĐŞ VE AMAÇ...1 GENEL BĐLGĐLER...3 OBEZĐTENĐN TANIMI...3 OBEZĐTENĐN EPĐDEMĐYOLOJĐSĐ...3 OBEZĐTENĐN SINIFLANDIRILMASI VE ETĐOLOJĐSĐ...4 OBEZĐTEDE RĐSK FAKTÖRLERĐ...5 OBEZĐTENĐN TANISI...8 OBEZĐTENĐN KOMPLĐKASYONLARI...10 AYAK VE AYAK BĐLEĞĐNĐN FONKSĐYONEL ANATOMĐSĐ...13 OBEZĐTE VE AYAK...23 AYAK BASINÇLARINI ÖLÇEN SĐSTEMLER...25 OBEZĐTEDE YAŞAM KALĐTESĐ, AYAK AĞRISI VE FONKSĐYONUN DEĞERLENDĐRĐLMESĐ...27 GEREÇ VE YÖNTEMLER...28 BULGULAR...36 TARTIŞMA...66 SONUÇLAR...81 ÖZET...83 SUMMARY...84 KAYNAKLAR...86 EKLER

4 SĐMGE VE KISALTMALAR AAĐ AFĐAS AFĐDS DSÖ SF-36 VKĐ : Ayak ağrı indeki : Ayak fonksiyonel indeksi ağrı skalası : Ayak fonksiyonel indeksi dizabilite alt skalası : Dünya Sağlık Örgütü : Kısa Form-36 : Vücut kitle indeksi

5 GĐRĐŞ VE AMAÇ Önemli bir halk sağlığı problemi olan obezitenin yaygınlığı dünyanın tüm bölgelerinde gittikçe artmaktadır. Obezite sıklığındaki bu artışa paralel olarak vücutta pek çok organ ve sistem etkilenerek morbidite ve mortalite oranlarında artış olmaktadır (1-12). Obezite kas iskelet sistemini de etkilemekte ve ayak ekleminde de pek çok hasara neden olmaktadır (13-17). Obez bireylerde ayaklarda osteoartrit, pes planus, topuk ağrısı, epin kalkanei, tendinit, plantar fasit, halluks valgus görülme sıklığı artmıştır (13,18-21). Obezitenin direkt etkisi ve ayaktaki diğer mekanik komplikasyonlarına ikincil olarak yürüme bozuklukları gelişmekte, bu durumda diğer alt ekstremite eklemlerine ait patolojilerin görülme sıklığını arttırmaktadır (22,23). Obez bireylerde ayaklarda ağrı, zedelenme ve tabanlık kullanım sıklığı artmıştır (13,15). Ayrıca obez bireylerde dururken ve yürürken ayak plantar basıncının ve ayak temas alanının arttığı saptanmıştır. Görülen bu plantar basınç artışı, alt bacak ve ayaklardaki ağrının ve rahatsızlıkların artmasına, ayakkabı seçiminde sorunlar yaşanmasına, yürüme ve günlük aktivitelerde zorlanmaya neden olmakta, bu durumda obez bireylerde yaşam kalitesinin düşmesine katkıda bulunmaktadır (24). Tüm bu olumsuz etkilerine rağmen obezitede ayak altını inceleyen çok az çalışma vardır (25-27). Farklı obezite gruplarında plantar basınç dağılımını inceleyen bir çalışmaysa henüz yapılmamıştır. Bu çalışmada farklı obezite gruplarında ayak taban basınçlarının değerlendirilmesi, ayak ağrısı, dizabilite, eşlik eden ayak deformitelerinin saptanması ve bunların fonksiyona ve 1

6 yaşam kalitesine olan etkilerinin tespit edilmesi amaçlandı. Bu amaçla planlanan çalışmada Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon kliniğine başvuran, vücut kitle indekslerine (VKĐ) göre obezite sınıflaması yapılmış 120 katılımcı değerlendirildi. Katılımcıların ayak taban basınçlarını değerlendirmek için kullanımı kolay, pratik ve güvenilir bir yöntem olan pedobarografi cihazı kullanıldı. Ayrıca katılımcıların görsel olarak var olan ayak patolojileri, ayak boyu, 20 metre yürüme süreleri saptandı. Ayak ağrısını değerlendirmek için ayak ağrı indeksi (AAĐ) ve ayak fonksiyonel indeksi ağrı alt skalası (AFĐAS) kullanıldı. Ayak fonksiyonunu değerlendirmek için ayak fonksiyonel indeksi dizabilite alt skalası (AFĐDS) kullanıldı. Katılımcıların yaşam kaliteleri Kısa Form-36 (SF-36) ile değerlendirildi. Elde edilen bulgular istatistiksel özellikleri ile kıyaslanarak mevcut literatür ile değerlendirmeler yapıldı. Tüm bu bulguların tespit edilmesi ile obezitenin ayak üzerindeki etkileri daha iyi anlaşılacağından ayak sağlığının korunmasına yönelik uygun önerilerde bulunulması, elde edilen bulgular doğrultusunda obez kişilerde uygun ayakkabı modifikasyonunun yapılabilmesi için veri sağlanması ve bunların sonucunda koruyucu sağlık hizmeti sunulabilmesi diğer önemli amaçlarımızdı. 2

7 GENEL BĐLGĐLER OBEZĐTENĐN TANIMI Tüm dünyada yaygın, ciddi bir sağlık problemi olan obezitenin tanımı Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından Vücut kompozisyonunda insan sağlığını olumsuz şekilde etkileyecek düzeyde yağ miktarının artışı şeklinde yapılmıştır (1-5). Obezitede vücudun yağ kütlesinin yağsız kas kütlesine oranının aşırı artması sonucu, boya göre ağırlık olması gereken düzeyin üzerindedir (4-6). Obezite sıklığı hem gelişmiş hemde gelişmekte olan ülkelerde hızla artarak, günümüzde infeksiyon hastalıkları ve beslenme yetersizliği gibi klasik halk sağlığı sorunlarının yerini almıştır (1,2). Obez bireylerde vücutta yağ depolanmasının sebebi, alınan enerjinin harcanan enerjiden fazla olmasıdır. Kalori miktarındaki bu dengesizlik sonucu ortaya çıkan obezitenin etiyolojisinde çevresel, genetik, nörolojik, fizyolojik, biyokimyasal, kültürel ve psikolojik pek çok faktörün birbiri ile ilişkili olması bu hastalığın önlenmesi ve tedavisini son derece güç ve kompleks bir hale getirmektedir (5-12). OBEZĐTENĐN EPĐDEMĐYOLOJĐSĐ Obezite küresel boyutta önemli bir sağlık sorunudur. Günümüzde dünyanın hemen hemen tüm bölgelerinde obezite prevalansı gittikçe artmakta, bu durum sadece yetişkin kadın ve erkekleri değil, aynı zamanda çocuk ve gençleri de etkilemektedir. DSÖ nün verilerine göre obezite görülme sıklığı 1995 den 2000 yılına kadar %50 artarak 300 milyona ulaşmıştır. Obezitenin tüm dünyadaki prevalansı %8.2 dir (28) yılı itibariyle dünyada 20 yaş ve 3

8 üzerinde 1.5 milyar fazla kilolu ve 500 milyon obez yetişkin bulunmaktadır (1) yılında bu sayıların sırasıyla 2.3 milyara ve 700 milyona ulaşacağı tahmin edilmektedir (5). DSÖ nün 2010 yılı verilerine göre dünyada 5 yaş altında 43 milyon fazla kilolu çocuğun olduğu tespit edilmiştir (1). Obezite prevalansı ile ilgili ulusal düzeyde yeterli sayıda çalışma olmamasına rağmen elde edilen verilerde ülkemizdeki obezite prevalansının gelişmiş ülkelerden aşağı olmadığı saptanmıştır (29-31). Türkiye Obezite ve Hipertansiyon Taraması yılları arasında Hatemi ve ark. (29) nın yürüttüğü, 11 ilde kişinin tarandığı kesitsel bir popülasyon çalışmasıdır. Bu çalışmada toplum genelinde fazla kiloluluk prevalansı %41.7, obezite prevalansı %25.2 olarak saptanmıştır. 20 yaş üstü kadınların %33.9 u, erkeklerin %44.4 ü fazla kilolu; kadınların %36.8 i, erkeklerin ise %21.6 sı obez bulunmuştur. Obezite prevalansı her iki cinste de en fazla yaş aralığında görülmektedir (29). Turkish Diabetes Epidemiology Study çalışması 20 yaş üzeri birey üzerinde yapılmıştır. Bu çalışmaya göre obezite prevalansı kadınlarda %29.9, erkeklerde %12.9, toplum genelinde %22.3 oranında bulunmuştur. Çalışmada obezite sıklığının 20 li yaşlardan 45 yaşına kadar doğrusal olarak arttığı, yaşlar arasında pik yaptığı, 65 yaşından sonra azaldığı saptanmıştır (30). Türk Kardiyoloji Derneği tarafından yapılan Türk Erişkinlerinde Kalp Sağlığı, Risk Profili ve Kalp Hastalığı çalışmasında ülkemizde obezite prevalansının 1990 yılından 2000 yılına kadar kadınlarda %36, erkeklerde %75 artarak, 2000 yılında obezite prevalansının kadınlarda % 44.2, erkeklerde % 25.2 olduğu saptanmıştır (31). OBEZĐTENĐN SINIFLANDIRILMASI VE ETĐOLOJĐSĐ Obezite klinikte üç farklı şekilde sınıflandırılarak değerlendirilmiştir (Tablo 1) (4,5,32). Obezite yağ dokusunun dağılımı ve anatomik özelliklerine göre incelendiğinde; Android tip obezitede yağlar karın ve göğüs bölgesinde, gynoid tipte kalça ve uyluk bölgesinde toplanmaktadır. Bu tür sınıflamanın önemi Tip 2 Diyabetes mellitus, insülin direnci, kardiyovasküler hastalıklar ve serebrovasküler olay gelişiminin daha sık android tipte görülmesidir. Hiperselüler obezite çoçukluk çağında görülmekte ve yağ hücre sayısının artışıyla karakterizedir. Hipertrofik obezite erişkin yaşlarda başlar ve yağ hücrelerinin büyüklüğü ve lipit içeriğindeki artış söz konusudur (3-6,33) 4

9 Tablo 1. Değişik açılardan yapılan obezite sınıflandırması (4,5,32) Yağ dokusunun dağılımı ve anatomik özelliklerine göre: Başlama yaşına göre Etiyolojiye göre Android (abdominal) obezite Gynoid (armut tipi) obezite Hiperselüler obezite Hipertrofik obezite Çocukluk çağı obezitesi Erişkin yaş obezitesi Basit (Ekzojen) obezite Sekonder obezite Obezite başlama yaşına göre çucukluk ve erişkin yaş obezitesi olarak sınıflandırılmıştır. Çoçukluk çağı obezitesi erişkin dönemde de obezitenin gelişip gelişmeyeceği hakkında bilgi verir. Hayatın ilk yıllarında başlayan obezite bunun iyi bir göstergesi değilken, 4-11 yaşları arasında başlayan obezite daha sonraki yıllarda da devam etmesi açısından önemlidir. Erişkin yaş obezitesi; Puberte döneminin sonunda başlar. Kadınlar için hamilelik, erkekler içinse sedanter yaşam düzeni bu dönemde başlayan obezite için risk faktörlerini oluşturur (4,33). Obezitenin etiolojik nedenine göre sınıflandırılması tanı, tedavi ve takibin yönlendirilmesinde büyük öneme sahiptir. Buna göre obezite: Basit (ekzojen) ve sekonder olarak sınıflandırılabilir (Tablo 2) (4,34). Hastalığa bağlı gelişen sekonder obezite oranı %1 den azdır. Geri kalan %99 undan fazlası tüketilenden daha fazla enerji alınması sonucu oluşan basit obeziteye bağlıdır (7). OBEZĐTEDE RĐSK FAKTÖRLERĐ Obezite prevalansı hem zengin batı ülkeleri hem de yoksul ülkelerde tehlikeli boyutlarda artmaktadır. Bu artış morbidite ve mortaliteyi arttırması nedeniyle sağlık harcamalarında ciddi artışa neden olmaktadır (1-11). Günümüzde obezite için harcanan para sigara içimi dahil tüm sağlık sorunlarına ödenen paradan fazladır (35). Obezitenin önlenmesi halk sağlığında öncelikler arasında olmalıdır. Obezite gelişiminde bilinen bazı risk faktörleri mevcuttur. Tablo 2. Etiolojiye göre obezite sınıflaması (4,34) 5

10 Basit (Ekzojen) Obezite Sekonder Obezite Nutrisyonel dengesizlik (Yüksek yağlı, şekerli diyetler, kafeterya tarzı diyet) Fiziksel inaktivite (Sedanter yaşam, iş koşulları, yaşlılık ve postoperatif dönem) Nöroendokrin nedenler (Hipotalamik bozukluklar, hipogonadizm, hipotiroidi, psödohipoparatiroidi, cushing sendromu, polikistik over sendromu, growht hormon eksikliği, insölinoma ve hiperinsülinizm, leptin yetersizliği veya reseptör defekti) Đatrojenik nedenler (Đlaçlar, hipotalamik cerrahi ) Genetik (dismorfik) nedenler (Otozomal resesif, X e bağlı kromozomal) Bu faktörlerin erken tanımlanması; önlemeye yönelik programların geliştirilmesi, hastalığın artışını durdurmaya, obeziteye bağlı komplikasyonların azalmasına ve sağlık giderlerinin azaltılmasına yardımcı olacaktır. Özellikle çocukları ve adölesanları içeren bütün yaş gruplarında sağlıklı yaşam tarzlarını teşvik etmeye yönelik programlar olmalıdır. Bu amaca kişisel düzeyde hedeflenen çabalarla ulaşılması mümkün değildir. Toplum, hükümet, medya ve gıda endüstrisinin kilo artışını daha aza indirecek şekilde çevreyi değiştirmek için işbirliği içinde olması gereklidir (1,2). Obezite riskini etkileyen faktörler; Yaş, cinsiyet, genetik, beslenme, fiziksel aktivite, sosyokültürel seviye, eğitim, sigara ve alkol şeklinde özetlenebilir. Yaş Obezite her yaşta görülebilmektedir. Günümüzde çocukluk çağı obezitesi önemli bir sağlık sorundur (1-6,33,36). Obez çocukların üçte biri erişkin yaşta da obez olarak kalmaktadır (10). Eğer obezite 3-10 yaş arasında gelişmiş ise bu oran %50 ye, adölesan dönemde gelişmiş ise %70-80 e ulaşmaktadır (3). Obezite yaşla birlikte artmaktadır (3-10). Ülkemizde yapılan çalışmalarda obezitenin her iki cinstede en sık yaş aralığında pik yaptığı saptanmıştır (30). Cinsiyet Şişmanlık her yaşta kadınlarda daha sık görülmektedir (1-10). Gebelikte kazanılan ağırlığın emzirme döneminde verilememesi, birbirini izleyen gebelikler ve menapoz döneminde hormon dengesinin bozulması gibi etkenler obezitenin kadınlarda daha fazla 6

11 görülmesinin nedenlerindendir. Ayrıca östrojenin yağ dokusunu artırıcı etkisi de kadınlarda obezite gelişimine katkıda bulunmaktadır (4). Genetik Obezite gelişiminde ailesel özelliklerin etkisi önemlidir. Her iki ebeveyn obez ise, çocuğun obez olma olasılığı %80, sadece biri obez ise %40, her ikisi de obez değilse %10 oranında bulunmuştur (3,5). Bununla beraber çocuklar ve ebeveynlerinin benzer fiziksel aktivite ve beslenme alıskanlıklarına sahip oldukları bilinmektedir. Genetik unsurlar, vücudun fiziksel aktivite ve beslenme gibi çevresel faktörlere bağlı değişimlerine karşı olan cevabını da etkilemektedir. Vücut ağırlığının belirlenmesinde % oranında genetik, %30 oranında çevresel faktörlerin rolü vardır (3). Beslenme alışkanlıkları Obezite gelişiminde en önemli faktörlerden biri fazla yeme davranışıdır. Öğünlerde fazla miktarda besin tüketme, öğün atlama, hızlı yeme, sık aralıklarla düşük kalorili diyet yapılması, hazır gıda tüketiminin artması obezite gelişimine zemin hazırlamaktadır (4,5). DSÖ ye göre yağ, şeker ve tuz oranı yüksek, ancak vitamin, mineral, eser element içeriği düşük, yüksek enerjili besinlerin tüketiminin artması, bununla beraber fiziksel aktivitenin azalması obezite gelişimine neden olan en önemli faktörlerdir (1). Fiziksel aktivite Günümüzde kentleşmenin artmasıyla birlikte çalışma hayatının değişmesi, işlerin daha az enerji harcanarak yürütülme imkanı, televizyon ve bilgisayar karşısında daha fazla vakit geçirme, ulaşım olanaklarının artması ve kolaylaşması sedanter hayat tarzının artmasına ve daha az enerji tüketimime yol açmaktadır (1,2,5,11,37). Toplumsal olarak beslenme ve fiziksel aktivite düzenindeki değişmeler, ulaşım, tarım, şehir planlaması, çevre, gıda işleme, sağlık ve eğitim gibi alanlarda geliştirici ve destekleyici politikaların eksikliğine bağlı oluşan çevresel ve toplumsal değişimlerin sonucudur (1,2). Ayrıca egzersiz yetersizliği şişmanlığı oluşturan nedenlerden biridir. Obez bireylerin fiziksel aktivitelerinin normal ağırlıktakilere oranla daha az olduğu bilinmektedir (7). Yapılan çalışmalarda egzersizin obez kişilerde tek başına kilo kaybını sağlayan bir yöntem olduğu gözlenmiş, diyetle beraber uygulandığında yağ kaybını arttırarak yağsız doku kitlesini koruduğu ve daha fazla kilo kaybına neden olduğu saptanmıştır (3,7,8,38). Sosyokültürel seviye Sosyokültürel düzey sıklıkla eğitim, meslek, gelir ve yaşanılan yer gibi göstergelerin biri veya daha çoğu ile tanımlanan kompleks bir değişkendir (10). Obezite gelişmiş ülkelerde 7

12 gelir seviyesi düşük kesimlerde, gelişmekte olan ülkelerdeyse orta ve yüksek seviyede geliri olan kesimlerde daha sık gözlenmektedir. Ülkemizdeyse gelir seviyesi düşük bölgelerde obezitenin daha sık görüldüğü saptanmıştır (30). Obezite sıklığı kırsal alanlara göre kentlerde daha fazladır. Bunun nedeni şehirlerde ucuz, hazır ve yüksek enerjili gıdalara ulaşım kolaylığı ve bunların tüketiminin artması ile teknolojik imkanların artmasına bağlı fiziksel aktivitenin azalmasıdır (3,6,10). Obezite sıklığı ile eğitim seviyesi arasında ters orantı vardır. Erişkinlerde eğitim seviyesi düştükçe obezite prevalansı artmaktadır (3,5,10,11). Ayrıca evli olanlarda obezite daha sık gözükmektedir (3-6,39,40). Sigara ve alkol Sigarayı yeni bırakanlarda ve alkol kullananlarda obezite sıklığı artmıştır (3,5, 6,10,40). OBEZĐTENĐN TANISI Bireylerde yağ veya kas kitlesi fazlalığının tanımlanabilmesi için vücut yağ dağılımının, bileşiminin ve ağırlığının değerlendirilmesi gerekmektedir. Bunun için çeşitli laboratuvar ve antropometrik yöntemler geliştirilmiştir. Vücuttaki Yağın Direkt Ölçülmesi Vücuttaki yağı ölçmede kullanılan direkt laboratuar yöntemlerinin kullanımı bilimsel çalışmalarla sınırlı kalmış, uygulama zorluğu ve maliyetinin yüksek olması nedeniyle klinik kullanıma girmemiştir (4,5,41). Bu yöntemler şunlardır; Toplam vücut potasyumunun ölçülmesi, Toplam vücut suyunun izotop dilüsyonu ile saptanması, Đzotop dilüsyonu ile diğer vücut sıvılarının saptanması, Toplam vücut nitrojeni ölçülmesi, Vücut dansitesinin su altında tartım ve pletismografi yöntemleriyle ölçülmesi, Toplam vücut elektriksel geçirgenliğinin tespit edilmesi, Biyoelektriksel impedans analizi, Bilgisayarlı tomografi, Magnetik rezonans görüntüleme, Dual enerji X ışını absobsiyometresidir (4,5,41). 8

13 Vücuttaki Yağın Đndirekt Ölçümü Antropometrik ölçümler beslenme durumunun saptanmasında, yağ ve protein depolarını göstermeleri açısından önemlidir. Antropometrik ölçümler hızlı ve kolay uygulanabilmesi ve ucuz yöntemler olmaları nedeniyle obezitenin tanısında klinikte en çok tercih edilen yöntemlerdir (2-12). Bu yöntemler şunlardır: Vücut kitle indeksi (Quetelet indeksi): Obezitenin derecelendirilmesinde birçok ülke yıllarca kendine özgü kriterler kullanmış ve bu nedenle obezitenin epidemiyolojik incelenmesinde büyük zorluklar ortaya çıkmıştır lı yıllardan itibaren kullanılan VKĐ, obezitenin derecelendirilmesinde genel kabul gören bir ölçüt haline gelmiştir. Obeziteyi belirlemek için DSÖ, Belçikalı ünlü astronom ve istatikçi Quetelet tarafından tanımlanan VKĐ yi baz almıştır (Tablo 3) (42). VKĐ, vücut ağırlığının (kg), uzunluğun(metre) karesine bölünmesi ile elde edilir. Ucuz, kullanımı kolay ve doğruluk oranı yüksek bir ölçüm yöntemidir. Ayrıca vücuttaki yağ oranıyla iyi bir korelasyon gösterir. Ancak VKĐ vücuttaki yağ miktarının doğrudan bir göstergesi olmayıp, yağ dağılımı hakkında bilgi vermez (2,4,5,41,42). Tablo 3. Dünya Sağlık Örgütününün vücut kitle indeksine göre obezite sınıflaması (42) DSÖ ye göre obezite sınıflaması VKĐ (kg/m²) Düşük kilolu <18.5 Normal kilolu Fazla kilolu(preobez) derece obez derece obez derece obez >40.0 DSÖ: Dünya Sağlık Örgütü, VKĐ: Vücut kitle indeksi Bel ve kalça ölçümleri ve bel/kalça oranı: Obezitenin komplikasyonları en çok abdominal obezitede görülmektedir. Kadınlarda ise yağın kalça ve uylukta toplandığı jineoid tipte obezite yaygındır. Bu ikisinin ayrımı için bel ve kalça çevresi ölçümleri ve bel/ kalça oranı kullanılmaktadır. Bel çevresinin erkeklerde 102 cm, kadınlarda 88 cm üzerinde olması ve 9

14 bel/kalça oranının erkeklerde 0.95, kadınlarda 0. in üzerinde olması abdominal obezite lehinedir (3-12,41). Bunların dışında boy uzunluğunun tespiti, vücut ağırlığının tespiti, deri kıvrım kalınlıklarının tespiti yöntemleri klinikte daha az kullanılan antropometrik yöntemlerdir (3-5,12,41). OBEZĐTENĐN KOMPLĐKASYONLARI Obezite morbidite ve mortaliteyi arttıran, yaşam süresini kısaltan pek çok hastalığa neden olmaktadır. VKĐ nin artmasıyla morbidite ve mortalitenin artması arasında pozitif korelasyon vardır. Obezite dünyada küresel boyutta ölümlerin beşinci nedenidir. Dünyada her yıl en az 2.8 milyon yetişkin aşırı kilo ya da obezite nedeniyle ölmektedir. Normal kişilere göre obezlerde ölüm oranı tüm dünyada %65 artmıştır (1). Obezitenin neden olduğu risk faktörleri ve komplikasyonları şunlardır: Kalp Damar Sistemi Hipertansiyon, ateroskleroz, koroner kalp hastalığı, serebrovasküler hastalık, varikoz venler, derin ven trombozu görülme sıklığı artmıştır. Solunum Sistemi Solunum güçlüğü, uyku apnesi, hipoventilasyon sendromu görülme riski artmıştır. Sindirim Sistemi Hiatal herni, safra taşları, hepatosteatoz, siroz, gastroözafajiyal reflü hastalığı sıklığı artmıştır. Metabolik ve Endokrin sistemi Dislipidemi, insülin direnci, hiperinsülinemi, Tip 2 diabetes mellitus, hiperürisemi, polikistik over sendromu, metabolik sendrom görülme riski daha yüksektir. Genitoüriner sistem Gebelik komplikasyonları, menstrüasyon düzensizlikleri, stres inkontinans, hirsütizm, infertilite görülme sıklığı artmıştır. Deri Akontozis nigrikans, sellülit, stria, lenfödem, ter döküntüleri daha çok gözlenir. 10

15 Ruhsal sorunlar Depresyon, benlik algısında azalma, uyku bozuklukları, anoreksiya nevroza, blumia nevroza, tıkanırcasına yeme sendromu, gece yeme sendromu, toplumsal uyumsuzlukların görülme riski daha fazladır. Maligniteler Kadınlarda safra kesesi, endometriyum, over ve meme kanserleri, erkekler de ise kolon ve prostat kanserlerinin görülme oranı daha yüksektir. Ayrıca bunların dışında obezlerde ameliyat öncesi ve sonrasında komplikasyon riski artmıştır (2-9,11,12). Kas Đskelet Sistemi Kas iskelet sistemi hastalıklarının etiolojisi multifaktöriyel olmasına rağmen bu hastalıkların başlangıç ve ilerlemesinde obezite sürekli bir risk faktörü olarak tanımlanmıştır. Son yıllarda obezitenin kas iskelet sistemine etkilerini inceleyen pek çok çalışma yapılmıştır. Elde edilen bulgular obezitenin sadece tendon, fasya, kıkırdak üzerine değil yumuşak doku üzerine de derin bir etkisi olduğunu göstermiştir (13-16,43,44). Kas iskelet sistemi rahatsızlıklarının mortaliteye çok az bir etkisi olmasına rağmen yaygın ağrı ve özürlülüğün başlıca nedenlerindendir. Bu rahatsızlıklarının diğer bir önemi de yaygınlığıyla orantılı olarak bireysel ve toplumsal bazda maliyetinin oldukça yüksek olmasıdır (13,14). Obezite kas iskelet sisteminde pek çok rahatsızlığa neden olmaktadır. Bunların içinde en iyi bilineni osteoartritdir (13-16, 43-47). Obezite osteoartrit etiolojisinde rol oynayan değiştirilebilir risk faktörlerinden en sık görülenidir. Yük taşıyan eklemlerde mekanik kuvvetlerdeki artış eklem dejenerasyonuna sebep olan birincil faktördür. Obezite postürü, yürüyüşü ve fiziksel aktivite düzeylerini de değiştirerek eklem biyomekaniğinde bozulmaya neden olmaktadır (13-16,43-47). Obezite ile osteoartirit arasındaki korelasyon en güçlü diz ekleminde görülmektedir. VKĐ arttıkça obezite görülme riski artmaktadır (15,16,43,45,47,48). VKĐ>27 olanlarda her bir ek kilo osteoartrit riskini %15 arttırmıştır (16). VKĐ nin artmasıyla diz osteoartriti gelişme riski kadınlarda daha fazladır (16,49). Obezite bilateral diz osteoartritine neden olmakta, aynı zamanda osteoartritin klinik ve radyolojik progresyonunu da arttırmaktadır (16,50-52). Obez kişilerde sedanter yaşam tarzı nedeniyle guadriceps kas güçsüzlüğünün gelişmesi ayrıca osteoartirt gelişimine zemin hazırlayan diğer bir faktördür (53,54). Obezlerde el ve kalça osteoartritide artmıştır. Ancak bu ilişki dizdeki kadar güçlü değildir (43,45,51). 11

16 Obez bireylerde postoperatif komplikasyonlar da artmıştır. Yapılan çalışmalarda total kalça ve diz protezi uygulanmış hastalardan obez olanlarının daha fazla revizyona ihtiyaç duyduğu gösterilmiştir (55). Obezlerde karpal tünel sendromu gelişme riski daha fazla olup, risk kadınlarda daha da fazladır. Obezite ile karpal tünel sendromu arasındaki bu güçlü ilişkinin nedeninin artan adipoz dokunun median sinire artan basısı olduğu belirlenmiştir (56-58). Obezite ile üst ekstremite tendinitleri arasında ilişki saptanmıştır. Obez kişilerde epikondilit, özellikle medial epikondilit görülme sıklığı artmıştır (59). Yapılan popülasyon çalışmasında rotator kaf tendiniti gelişme riski fazla kilolularda %25, obezlerde %80-120, VKĐ 35 olanlardaysa %300 artmıştır. Obeziteye bağlı gelişen ateroskleroz ve azalmış kan akımı rotator kaf tendonlarını travmaya daha savunmasız hale getirerek, tendinit riskini arttırmıştır (60). Obezitede artan yük nedeniyle vertikal yükün artması bunu yer çekimine karşı dengede tutmaya çalısan spinal erektör kaslarda tonus artışına neden olur (61). Omurlar üzerine binen yük artışına bağlı olarak intradiskal basınç artışı, faset eklemlerde ve subkondral kemiklerde dejenerasyon, spondiloz, spondilolistez gelişme riski artar (62). Obez bireylerde pelvik ve toraks seviyesinde mobilitenin azalması nedeniyle genel olarak omurganın eklem hareket açıklığı azalmıştır. Anterior pelvik tilt arttırılarak statik postural adaptasyon sağlanmaya çalışılmıştır. Ayrıca lomber seviyede de hareketin azalmasına bağlı olarak lomber kaslarda zayıflama ve lomber lordozda artış saptanmıştır (63). Tüm bu nedenler dolayısıyla obez kişilerde bel ağrısı ve dizabilite görülme sıklığı artmıştır. Ayrıca obezlerdeki bel ağrılarının daha uzun süreli ve tekrarlayıcı olduğu saptanmıştır (64,65). Obezite kas iskelet sistemi ağrılarını ve injürisini arttıran büyük bir risk faktörüdür. Özellikle sırt, kalça, diz, ayak bileği, ayak ağrıları sıklığı artmıştır (13,43,44,66). Daha az gözlenmekle beraber, üst ekstremitede de yumuşak doku yaralanmaları oranı daha yüksektir (13,15). Obez bireylerin azalmış omurga esnekliği, dayanıklılıktaki azalma, majör eklemlerdeki hareket kısıtlılığı, kas gücünde azalma, vücut postürünü sabit tutma kapasitesinin azalması, azalmış respiratuvar kapasite ve vizüel kontrol nedeniyle çalışma kapasiteleri azalmıştır (67,68). Ayrıca ilaç kullanım sıklık ve süreleri artmıştır (46,69). Bu nedenlere bağlı olarak günlük yaşam aktiviteleri zarar görmüş ve yaşam kaliteleri düşmüştür (44,46). 12

17 AYAK VE AYAK BĐLEĞĐNĐN FONKSĐYONEL ANATOMĐSĐ Ayak ve ayak bileği ayakta dururken vücuda destek sağlamak, hareket esnasında ekstremiteye binecek yükleri dengelemek, hareket anında bir kaldıraç vazifesi yaparak vücudun öne doğru hareketine ivme kazandırmak amacıyla, yirmialtı adet kemiğin (ondört falanks, beş metatars, yedi tarsal kemik) birbiriyle eklemleşerek oluşturduğu bir yapıdır (Şekil 1) (70-73). Fonksiyonel Yapı Ayak fonksiyonel olarak üç segmentten oluşur: 1) Arka ayak: Talus ve kalkaneus kemiklerinden oluşur. Bu bölge hem ayağın apeksi, hem de ayak bileği ekleminin bir bölümü olup, vücudu destekler. Kalkaneusun 2/3 lük ön bölümü talusla eklem yapar, 1/3 lük arka bölümüyse topuğu oluşturur. Medialde sustentaculum tali talusu destekler ve spring ligaman ile navikuler kemiğe bağlanır. Talus yük taşıyan ayağın mekanik bir parçasıdır. Talus üstte tibia, medialde ve lateralde malleollerle eklemleşir. Đç malleol, talus iç yüzeyini 1/3 alt kısmına kadar örter. Fibular malleol ise talusun dışını örter. Bu yuva içinde bir menteşe görevi üstlenen talus ayağın dorsal ve plantar hareketini sağlar. Talus alt kısımda kalkaneusla birlikte subtalar eklemi, önde de naviküler kemikle talonaviküler eklemi yapar (70-72). 2) Orta ayak: Medialde naviküler, lateralde kuboid ve distalde 3 kuneiformdan oluşan beş tarsal kemikten oluşur (70-72,75,76). Ayağın orta segmenti, ön segmentten tarsometatarsal eklemlerle, arka segmentten midtarsal eklemlerle ayrılır (70-72). 3) Ön ayak: Beş metatars ve ondört falankstan oluşur. Başparmakta iki falanks, diğer parmaklarda üç falanks bulunur (70-72,74-76). Başparmağın metatars başı altında iki sesamoid kemik vardır (70-72,74). Distal Tibiofibular Eklem Distal tibiofibular eklem, tibia ve fibulanın distal uçları arasında oluşan fibröz bir eklem veya sindesmozistir. Eklem yalnızca ayak bileğinin tam dorsifleksiyonunda az miktarda malleoler ayrılmaya (<2mm) izin verir (72). Talokrural Eklem (Ayak Bileği Eklemi) Talokrural eklem talusun trokleası ile tibia ve fibulanın distal uçları arasındaki menteşe tipi bir eklemdir. Durma ve yürüme esnasındaki vücut ağırlığının büyük kısmı tibiadan talusa aktarılır. 13

18 Şekil 1. Ayağın kemik yapısının görünümü (73) 14

19 Distalde medial ve lateral malleoller talusu aralarına alarak stabilize ederler ve rotasyonunu engellerler (70-72,74-76). Stabilizasyon dorsofleksiyon sırasında en güçlüdür (76) Eklemin kapsülü önde ve arkada gevşektir. Medialde tibianın medial mallolünden kalkaneus, talus ve navikülere uzanan deltoid ligaman ayak bileği iç kısmının ana stabilizatörüdür (70-72,74-77). Çok güçlü olan bu bağ ayağın aşırı eversiyonunu engeller (76). Deltoid ligamanın yapısı; yüzeyde pars tibionavikularis, pars tibiokalkaneus, pars tibiotalaris posterior ve derinde pars tibiotalaris anterior olmak üzere dört lif yapısından oluşmaktadır (Şekil 2) (70-74,77). Ayak bileği lateralde üç ayrı band şeklindeki posterior talofibular, kalkaneofibular ve anterior talofibular ligamanlarla sağlamlaştırılmıştır. Ön talofibular bağ ayak bileği lateralinin ana stabilizatörüdür (Şekil 3) (70-74,77). Şekil 2. Deltoid ligaman (73) 15

20 Şekil 3. Ayak bileği lateralindeki ligamanlar (73) Tendon yapılarında ise; anterior veya ekstansör kompartmanda medialden laterale doğru sırayla tibialis anterior, ekstansör hallusis longus, ekstansör digitorum longus ve peroneus tertius kaslarının tendonları yer alır. Arteria Dorsalis pedis ekstansör hallusis longus ve ekstansör digitorum longus tendonları arasından geçer. Ayak bileği bölgesinde çaprazlaşan tendonlar tenosinovial kılıflarla kendi yönlerindeki bölümlere dahil olurlar. Superior ve inferior ekstansör retinakulum, ayak bileğinde çaprazlaşan ekstansör tendonları bağlar. Posterior kompartmanda; gastroknemius ve soleus kaslarının ortak tendonu olan aşil tendonu kalkaneusun arka yüzünde sonlanır. Tendonun sinovial kılıfı yoktur ancak gevşek bir bağ dokusu ile sarılmıştır. Plantaris kasının tendonu soleus ve gastrokinemius kasları arasında oblik olarak seyredip, süperior kalkaneal tuberositanın medial yüzünde, aşil tendonunun medialinde sonlanır. Medial veya fleksör kompartmanda; medialden laterale doğru sırayla tibialis posterior, fleksör digitorum longus ve fleksör hallusis longus tendonları yer alır. Fleksör digitorum longus ile fleksör hallusis longus tendonları arasında posterior tibialis arter ve sinir yerleşmiştir. Fleksör retinakulum, medial malleol ve kalkaneus arasında köprü oluşturur. Lateral kompartmanda peroneus longus ve peroneus brevis tendonları lateral malleolün arkasından ve altından geçen tek bir sinovial kılıfla sarılmıştır. Superior ve inferior peroneal retinakulum peroneal tendonları sarar (Şekil 4,5) (70-73). 16

21 A B Şekil 4. Ayaktaki retinakulum yapıları: A-Önden görünüm, B-Yandan görününüm (73) 17

22 Şekil 5. Ayaktaki kasların genel görünümü (73) Ayak bileği çevresinde birkaç tane bursa vardır. Retroaşil bursa deri ve aşil tendonu arasında bulunup, tendonu dış basılardan korur. Retrokalkaneal bursa aşil tendonu ile kalkaneus arka yüzü arasında yer alır. Bu bursa aşil tendonunu, posterior kalkaneusa karşı sürtünmeye bağlı aşınmadan korur. Subkalkaneal bursa, cilt altında kalkaneusun plantar yüzünün üzerinde yerleşmiştir. Medial ve lateral subkutanöz malleole ait olan bursalar bu malleollerin yanına yerleşmiştir (70-72). Ayak bileği hareketleri tibiotalar eklemde oluşur. Bunlar primer olarak sagittal planda oluşan dorsofleksiyon (20 ) ve plantar fleksiyondur (50 ) (Şekil 6) (70-72,74,78,79). Tibialis anterior, ekstansör digitorum longus, ekstansör hallusis longus kasları ayak bileğinin ana dorsofleksörleridir. Gastrokinemius ve soleus kasları ayak bileğine plantar fleksiyon yaptıran en önemli kaslardır (70-72). 18

23 A B fleksiyon(79) Şekil 6. Ayak bileğinin sagittal planda hareketi: A-Dorsofleksiyon, B-Plantar Đntertarsal Eklemler Subtalar ve midtarsal olmak üzere iki intertarsal eklem vardır. Subtalar (talokalkaneal) eklem: Talus ve kalkaneus arasındaki eklemlerden arka tarafta bulunan tam hareketli bir eklemdir. Bu eklemin ön, orta ve arka olmak üzere değişik düzlemlerde bulunan üç yüzeyi bulunur. Subtalar hareket ayak bileğindeki sagittal plan hareketine, transvers ve koronal plandaki hareketleri ekler. Ayrıca subtalar hareket diğer eklemlerin hareketlerini de modifiye eder. Subtalar eklem inversiyon (30 ) ve eversiyon (10-20 ) hareketine izin verir (Şekil 7) (70-72, 74,76,79). Eklemin rotasyon aksı yere (transvers düzlem) lik, 2. metatarsa çizilen çizgiye (sagittal düzlem) medial yönde lik bir açılanma yapar (76). Talokalkaneal lateral ve medial bağlar eklem kapsülüne yapışarak kuvvetliliğini arttırır. Talokalkaneal interosseoz ligaman talus ve kalkaneusu birbirine bağlar. Bu bağ üstte sulcus taliye, altta sulkus kalkaneiye tutunur. Yerleşimi nedeniyle talokalkaneal bağ eversiyonda gevşeyip, inversiyonda gerilerek ayağı stabilize eder (70-72,74). Mid tarsal (transverstarsal) eklem: Midtarsal eklem arka ve ön ayak kısımları arasındaki bağlantıyı sağlar. Kalkaneokuboid ve talonavikuler eklemlerinden oluşur. Midtarsal hareket ön ayak temasında şok absorbsiyonunu sağlar. 19

24 A B Şekil 7. Ayağın koronal planda hareketi: A- Đnversiyon, B- Eversiyon (79) Kalkaneokuboid eklem; kalkaneusun ön yüzü ile kuboidin arka yüzü arasında oluşur. Eklem yüzü hyalin kıkırdak ile kaplı olup, tam hareketli, plana tipi bir eklemdir. Kapsül eklemi tamamen sarar. Eklemi saran ana ligaman dorsilateralde bulunan bifurkat ligamandır. Đnferiorda yer alan uzun ve kısa plantar ligamanlar kalkaneusu küboid kemiğe bağlar. Bu ligamanlar ayrıca longitidunal arka da destek olurlar. Talokalkaneonavikuler eklem (Chopart eklemi); talus, kalkaneus ve naviküler kemik arasında oluşur. Ancak ekleme sadece talus ve kalkaneusun ön bölümleri arasındaki eklem katılır. Hyalin kıkırdakla kaplı, tam hareketli, plana ndan bir eklemdir. Ligamantum talokalkaneum interosseumun bulunduğu yerin haricindeki yerlerde eklem kapsülü vardır. Plantar kalkaneonaviküler bağ, talokalkaneonaviküler yapıyı destekleyen en önemli bağdır. Bu bağın kopması durumunda talus başı desteksiz kalacağından ayak kubbesi çöker (70,71,78). Midtarsal eklem, subtalar eklemdeki inversiyon (supinasyon) ve eversiyon (pronasyon) hareketine katkıda bulunur. Bununla beraber 20 adduksiyon ve 10 abduksiyon yaptırır. Subtalar ve midtarsal eklemlerin rotasyon aksı inversiyon olup, buna ön ayağın adduksiyonu (supinasyon) ve abduksiyonla beraber eversiyonu (pronasyon) eşlik eder (Şekil 8) (70,71,78,79). Ayağın invertör kasları tibialis posterior ve tibialis anterior olup, bunlara gastrokinemius kası yardım eder Peroneus longus, peroneus brevis ve ekstansör digitorum longus kasları, peroneus tertius kasınında yardımıyla ayağa eversiyon yaptırır (70-72,74). 20

25 A B Şekil 8. Ayağı horizontal planda hareketi: A- Adduksiyon, B- Abduksiyon (79) Ayrıca kuboid, kuneiform ve naviküler kemik arasındaki intertarsal eklemler tarsomatetarsal eklemler ve intermetatarsal eklemler birbirleriyle ilşkili olup plana tipi eklemlerdir. Bu eklemlerde hareket minimal olup, hep birlikte ayağa bir miktar esneklik katarlar (70,71,78). Metatarsofalangeal Eklem Metatarsofalangial eklemler ayağın parmak ucuna gitmeden, metatarsal başlar üzerinde kaymasını sağlayarak parmaklardaki fleksibiliteyi sağlarlar. Bu eklemler elipsoid tipte olup, ayrı ayrı sinovyal kaviteleri vardır. Ayak parmaklarındaki perdenin yaklaşık 2 cm önündedirler. Eklem kapsülleri her birinin üzerindeki kollateral ligamanlar ve plantar yüzdeki plantar ligamanlar tarafından kuvvetlendirilir. Plantar ligamanlar, fleksör tendon kılıfları ile birleştikten sonra transvers metatarsal ligamana bağlanarak metatars başlarını tutar ve ön ayağın aşırı yayılmasını önlerler. Metatars başları arasında intermetatarsofalangeal bursalar bulunur. Uzun ekstansör tendonlar parmakların dorsal yüzlerinde ekstansör aponevrozları oluşturur. Lumbrikaller, interosseözler, fleksör hallusis brevis ve fleksör digiti minimi brevisin oluşturduğu ayağın intrensek kasları kısmi olarak ekstansör genişlemelerin içine yapışarak metatarsofalangial eklemlerin plantar fleksiyonuna destek olurlar. Metatarsofalangial eklemlerinin dorsofleksiyonunu ekstansör digitorum longus, ekstansör digitorum brevis ve ekstansör hallusis longus yaparlar. Birinci matatarsofalangial ekleminin plantar fleksiyonu 21

26 35-50, dorsofleksiyonu dir (Şekil 9) (79). Diğer metatarsofalangial eklemlerinin plantar ve dorsal fleksiyonu 40 dir. Ayrıca bu eklemlerde hafif derecede abduksiyon ve adduksiyon hareketi vardır (70-72,74,78). Şekil metatarsofalangial eklem hareket açıklığı (79) Đnterfalangeal Eklemler Bu eklemler proksimal ve distal interfalangeal eklemler olup, menteşe tipindedirler Ayağa plantar fleksiyonun yaptıran kaslar şunlardır; başparmağa fleksiyon yaptıran fleksör hallusis longus ve brevis, diğer parmakların distal interfalangeal eklemine fleksiyon yaptıran fleksör digitorum longus ve proksimal interfalangeal eklemine fleksiyon yaptıran fleksör digitorum brevistir. Ekstansör hallusis longus, ekstansör digitorum longus ve brevis, lumbrikal ve interosseöz kasların da yardımıyla dorsifleksiyon yaptırırlar. Parmakların proksimal interfalangeal eklemleri normalde hiperekstansiyondadır. Plantar fleksiyonları ise yaklaşık olarak 50 dir. Distal interfalangeal eklemlerin plantar fleksiyonu 40-50, dorsofleksiyonu dir (70-72,74). Ayağın Kemerleri Ayağın arklarını intrinsik ve ekstrensik kasların ligamanları ile kısmende tibialis anterior ve posterior kaslarının ligamanları tarafından desteklenen kemiklerin mekanik olarak yerleşmesi oluşturur. Arklar ayaktayken ve yürüme esnasında şok absorban olarak görev yapar. Her bir ayakda iki longitudinal ve iki transvers ark vardır. Medial longitudinal ark yüksek ve esnek olup kalkaneus, talus, navikuler ve kuneiform kemiklerini içerir. Ayaktayken ve yürürken esneklik sağlamakla birlikte yürüme sırasında öne hareketi sağlar. Lateral longitudinal ark daha aşağıda ve daha rijiddir. Kuboid ve kalkaneus kemikleri tarafından oluşturulur. 22

27 Anterior transvers metatarsal ark 2, 3 ve 4. metatarslar ile 1. ve 5. metatars başlarını içerir. Ağırlık altındayken düzleşip, ağırlık kalkınca ark normal pozisyonuna geri döner. Midtarsal transvers ark daha rijiddir ve midtarsal bölgede çapraz olarak uzanır. Longitudinal arklar pek çok ligamanın desteğiyle bir arada tutulurlar. Bunlar; yay ligaman (kalkaneonavikuler ligaman), metatars başlarını kalkaneusa bağlayan uzun ve kısa plantar ligaman ve en kuvvetlisi olan süperfisiyal plantar fasyadır. Bu fasya medial kalkaneal tüberkülden öne doğru uzanıp, tabanın ortasında herbir parmak için birer tane olacak şekilde beş banta ayrılır. Transvers metatarsal ligamana parmakların fleksör tendon kılıfları ve proksimal falanksları tutunur. Plantar fasya longitudinal ark için mekanik kemer oluşturur ve ayağın üç ana yük taşıma noktasını bütünleştirir. Bu noktalar, kalkaneus ile 1. (iki sesamoidle birlikte) ve 5. metatars başlarıdır (70-72,74,75). OBEZĐTE VE AYAK Vücudun desteğinin temeli olan ayak günlük yaşam faaliyetleri sırasında zeminle devamlı temas sonucu yüksek basınca maruz kalır. Ayağa binen düşey kuvvet ve ağırlığın yürürken ve koşarken vücut ağırlığının %120 si ve %275 i oranında arttığı saptanmıştır (13,17,80). Ayakların taşıdığı bu ağır yüke obeziteye bağlı fazladan kilolarında eklenmesiyle ayaklarda çeşitli hasarların meydana gelmesi kaçınılmazdır. Obezitenin ayak yapısı üzerindeki potansiyel olumsuz sonuçlarına rağmen, obez bireylerde obezitenin ayak yapısı üzerindeki etkilerini inceleyen çok az araştırma yapılmıştır. Obez kişilerde kilo fazlalığıyla orantılı olarak basınç altında kalan eklem yapıları zorlanmaktadır. Obez kişilerde longitudinal arkı oluşturan talokalkaneonaviküler ve kuneonavikular eklemlere binen yük artışı nedeniyle ayağın yapısı bozulmaktadır. Ayrıca ayağın statik ve dinamik mekanizmalarının bozulması kıkırdak hasarını arttırarak subtalar, tibiotarsal, tarsomatotarsal osteoartrit gelişimine neden olmaktadır (18). Kilo fazlalığının direkt etkisi, obezitenin ayakta neden olduğu mekanik komplikasyonlar nedeniyle ayak ve ayak bileği ağrıları ve instabilite görülme sıklığı artmıştır (13,81-83). VKĐ nin artmasıyla ayak ağrıları arasında pozitif korelasyon vardır. Ayak ağrısı insidansı VKĐ<30 olanlarda %14.4 iken, VKĐ>30 olanlarda %24.6 olarak bulunmuştur (81). Ayrıca obezlerde kilo fazlalığıyla orantılı olarak ayakta zedelenme ve travma riskinin arttığı saptanmıştır (13). Obez kisilerde vücut ağırlık merkezinin öne kayması yürüme paternlerinde değişikliğe neden olmaktadır (82,83). Yürüme hızı ve kadans azalır (22,84). Adım uzunluğu azalır (76-23

28 79). Adım mesafesi artar (83,85). Yürüme esnasında kalça ve diz ekleminin fleksiyon açısı azalır (86). Ayağın eversiyonunda artış, ayak bileği plantar fleksiyon açısında azalma gözlenir (87). Ayrıca ayak pronasyonunda artış ve dorsofleksiyon açısında azalma saptanmıştır (19). Obez kişilerde yürüme esnasında tek destek fazında harcanan süre azalmış, çift destek fazında harcanan süre artmıştır (22,84). Obezlerde pes planus, topuk ağrısı, epin kalkanei, plantar fasit, tendinit, halluks valgus görülme sıklığı artmıştır. Obezlerde tabanlık kullanım oranı normal popülasyona göre daha fazladır (15,19-21). Obezlerde ayak ağrı ve dizabilitesinin artması, fiziksel aktivite yokluğuna bağlı aerobik kapasitenin azalması yürüme kapasitesine zarar vermiştir. Obez kişiler daha yavaş yürümelerine rağmen artmış vücut yükünü mekanda hareket ettirebilmek için daha çok enerji harcamakta ve daha fazla fiziksel yorgunluk oluşmaktadır (27). Yürümenin metabolik maliyetleri obez bireylerde artarken, erken fiziksel yorgunluk ve bitkinlik kısır döngüsüne, daha hareketsiz bir yaşam tarzına ve hatta obeziteye ve zinde olmayan bir vücudun oluşmasına neden olabilmektedir (80,88). Obez kişilerde artmış üst bedenin anterior eğilimi, pelvis anteversiyonunun artması, adım uzunluğundaki değişiklikler ve kas gücünün azalması obez bireylerde postural stabiliteyi etkilediğinden denge kaybına ve düşme sıklığının artmasına neden olur (22,23,82,88). Ayaklar yürüme ve ayakta durma sırasında iskeletin büyük ölçüde yük taşıyan bir parçası olmalarına rağmen, obez kişilerde ayağın altını ve taban basıncını inceleyen çok az çalışma yapılmıştır (24-27). Yürüme ve durma esnasında taban basınçları pedobarografi cihazıyla değerlendirilmektedir. Yapılan bu çalışmalarda obezlerde plantar basınçın arttığı saptanmıştır. Ancak yapılan farklı çalışmalarda, ayağın farklı anatomik bölgelerinde plantar basınç artışı saptanmıştır. Obezite nedeniyle artan yükü dengelemek, daha geniş bir destek alanı oluşturmak amacıyla obez bireylerde ayak temas alanı artmıştır. (24-27). Obez kişilerde görülen bu yaygın plantar basınç artışı, alt bacak ve ayaklarda ağrı ve rahatsızlıklara, ayakkabı seçiminde sorunlar yaşanmasına, yürüme ve günlük aktivitelerde zorlanmaya neden olmaktadır (24). AYAK BASINÇLARINI ÖLÇEN SĐSTEMLER Belly 1882 yılında içine çabuk donan alçı konmuş ince cidarlı torbalar üzerine bastırarak çıplak ayak izi almış, ayağın en çok yük taşıyan bölgelerinin en çok iz bıraktığını gözlemlemiştir. Daha sonra aynı teknik kil, çakıl ve kum kullanılarak da uygulanmıştır. Ayak 24

29 taban basıncını ölçen en eski teknik 1935 yılında Morton tarafından geliştirilen semikantitatif bir yöntemdir (89). Klinikte pedobarografi ile ayak taban basınçlarının ölçülmesine 1980 li yılların başından itibaren başlanmıştır. Teknolojik ilerlemelerle birlikte dikkatler yüksek rezolüsyonlu basınç ölçen sistemlere yönelmiş ve ayak araştırmalarında daha objektif değerlendirmelere olanak sağlayacak güçlü cihazlar üretilmeye başlanmıştır. Ancak günümüzde bile bu cihazların klinik kullanımları çok yaygın değildir (89). Ayak basınç analiz sistemlerinin klinik kullanımı ve avantajları pek çok çalışmaya konu olmuştur (90,91). Bu sistemlere giderek artan ilgi araştırmacıları biyomekanik, ortopedik cerrahi, diyabetik ayak, ayakkabı modifikasyonu ve alt ekstremite ortezleriyle ilgili çalışmalara yöneltmiştir (Tablo 4) (92). Günümüzde kullanılan yürüme analizi cihazlarından biriside emed sistemidir. Büyüklüğü, ağırlığı, sensor sayısı, rezolüsyonu, fiyatı ve ve örnekleme frekansları farklı olan bu sistemler, veri kalibrasyonu, veri toplaması, görüntüleme ve bilgisayar çıktısı olarak dört kısma ayrılmıştır (93). Emed sistemi ile statik ve dinamik taban basınç ölçümleri yapılabilmektedir. Bu sistem araştırma, tanı, tedavi ve rehabilitasyon amacıyla kullanılmaktadır. Statik değerlendirmeler ayağın durma esnasındaki statik fonksiyonunu ve dengeyi gösterir. Bu değerlendirme ile elde edilen bilgiler hastanın ayak şekli ve yere basma özellikleriyle ortaya çıkan basınç dağılımı görüntüsü ile sınırlıdır. Bu ölçüm çeşidi ile ayak deformiteleri, şekil farklılıkları belirlenebilir ancak ayak fonksiyonları sırasında ortaya çıkan stresler elde edilemez. Dinamik sistemler ise yürüyüş sırasında ayağın fonksiyonunu araştırmak için kullanılır. Hareket sırasında ayağın yere basan kısmının uzunluğu, varus veya valgus pozisyonu, basınç alanlarındaki değişiklikler, parmakların fonksiyonu ve diğer etkenler bu yöntemle değerlendirilir (89). 25

30 Tablo 4. Ayak basınç ölçümleri ile ilgili çalışmaların alanları (92) Ortopedik tanı ve cerrahi Halluks valgus cerrahisi Metatarsalji cerrahisi Diabetik ayak cerrahisi Romatoid artrit cerrahisi Fraktür cerrahisi (Tarsal, metatarsal, kalkaneal) Diz operasyonları (Artroskopi, ampute) Pes planus cerrahisi Ligaman zedelenmesi Koksartroz erken tanı Konservatif Ortez uygulamaları Ayakkabı modifikasyonları Bası yaraları Biyomekanik Yürüme paterni Atletik ayak Gebeler Ağırlıklara adaptasyon Çocuk ve erişkin normal değerleri Adolesanlarda skolyoz yüklenme paternleri Nörolojik Hemipleji Parapleji Serebral palsi 26

31 OBEZLERDE YAŞAM KALĐTESĐ, AYAK AĞRISI VE FONKSĐYONUN DEĞERLENDĐRĐLMESĐ Obezite mortalite ve morbiditeyi artıran pek çok hastalığa neden olmasının yanı sıra bireylere psikososyal ve emosyonel yönlerden de zarar vermektedir. Bu nedenlerle bireyler fonksiyon kaybına uğramakta ve yaşam kaliteleri düşmektedir. Obez hastaların yaşam kalitesini belirlemek amacıyla SF-36 kullanılarak çok sayıda çalışma yapılmıştır (94-99). Ayrıca ayak ağrılı kişilerde yaşam kalitesini SF-36 ile değerlendiren çalışmalarda yapılmıştır (81). Kısa form-36 sağlık durumunu belirlemek ve tıbbi bakımın sonucunu monitörize etmek amacıyla en sık kullanılan objektif yaşam kalitesi değerlendirme ölçeğidir. (100,101). Ayak ağrıları toplumda sık karşılaşılan sağlık problemlerindendir. Kas iskelet sistemi ağrıları nedeniyle hekime başvuranların %8 inde nedenin ayak ve ayak bileği ağrıları olduğu tespit edilmiştir (102,103). Yapılan popülasyon çalışmalarında ayak ağrıları sıklığı geniş yaş gruplarında %17-22, ileri yaşlarda ise %42 oranında bulunmuştur (81,104). Ayak problemlerine neden olan faktörler; ileri yaş, kadın cinsiyet, obezite ve ayağı tutan çeşitli kronik hastalıklardır. Ayak problemleri zamanla denge ve yürüme bozukluklarına, ileri yaşlarda düşme riskinin artmasına neden olarak günlük aktiviteleri etkilemekte ve yaşam kalitesinin bozulmasına neden olmaktadır (102,103,105,106). Obezite ve diğer hastalıklara bağlı ayak tutulumunda hastalarda ayak ağrısı ve buna bağlı gelişen özürlülük ve aktivasyon sınırlamaları olmaktadır. Bunların değerlendirilebilmesi için değişik indeksler kullanılmaktadır. Bu indekslerden bir tanesi.garrow ve ark. (107) nın düzenlediği, ayak ağrılarının değerlendirilmesinde kullanılan anket şeklindeki AAĐ formudur. Bu anket formu genel popülasyonda ve romatolojik hastalığı olanlarda ayak ağrı ve sakatlığını tespit etmek amacıyla kullanılmaktadır. Ayaktaki ağrı ve özürlülüğü değerlendiren anketlerden birtanesi Budiman-Mak ve ark. (108) nın oluşturduğu ayak fonksiyonel indeksi dir. Đndeks ağrı, özürlülük ve aktivasyon sınırlamaları olmak üzere üç alt gruptan oluşmaktadır. 27

32 GEREÇ VE YÖNTEMLER Çalışmamız, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu nun tarihli ve TÜTFEK 2010/21 protokol numarası ile onay alınarak gerçekleştirildi (Ek 1). Etik kurul şartlarına uygun olarak hazırlanan Bilgilendirilmiş Olur Formu katılımcılara okutularak onayları alındı ( Ek 2). Obezitede plantar basınç dağılımını tespit etmek amacıyla kesitsel tanımlayıcı desende planladığımız araştırmaya, Eylül 2010 Şubat 2011 tarihleri arasında Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Polikliniği ne başvuran 120 katılımcı dahil edildi. Katılımcıların vücut ağırlığı (kg) ve boyu (metre) ölçülerek vücut kitle indeksi ağırlık/boy 2 formülü kullanılarak tespit edildi. VKĐ ye göre normal kilolu kontrol, preobez, 1. derece obezitesi ve 2. derece obezitesi olan 4 çalışma oluşturuldu. Her bir grupta 30 ar kişi olmak üzere, toplamda 120 katılımcı çalışmaya alındı. 240 ayak üzerinden plantar basınç ölçümü yapıldı. Çalışmaya 20 yaşın altında, 50 yaşın üstünde olanlar, kalça,diz ve ayağı tutan sistemik, nörolojik, dejeneratif ve inflamatuar hastalığı olanlar, bel, kalça, diz eklemlerinde deformitesi olanlar, alt ekstremitesinde ampütasyonu ve operasyon öyküsü olanlar, alt ekstremiteyi etkileyen malignitesi olanlar, orta ve ileri derecede kardiyovasküler hastalığı ve vasküler yetmezliği olanlar, gebeler, bacak boyu uzunluğu eşitsizliği olanlar, kooperasyon kurulamayanlar, yardımcı yürüme cihazı kullananlar dahil edilmedi. Bu dışlanma kriterlerini taşımayan, yaş arasında olan, VKĐ ye göre normal kilolu, preobez, 1. ve 2. derece obezitesi olan, çalışmaya katılma onayı aldığımız katılımcılar çalışmaya dahil edildi. 28

33 Katılımcıların demografik özellikleri sorgulandı. Ayakkabı numaraları kaydedildi. Ayak boyları ölçüldü. Bunun için tüm katılımcıların sağ ayaklarının medial kenarından, topuk en lateral noktası ile başparmak ucu arasındaki mesafe ölçülerek cm cinsindentespit edildi.. Katılımcıların yürüme hızı 20 metre yürüme testi ile değerlendirildi. Düz bir zeminde, normal yürüme hızında, 10 metre gidiş ve 10 metre dönüş olacak şekilde 20 metre yürüme testi yapıldı. Yönlendirmeler test esnasında dönmesi gereken yerde yapıldı. Yürüme süresi kronometre ile ölçülerek hız, m/sn olarak kaydedildi (109). Sonrasında katılımcıların ayak dış görünüşü değerlendirilerek, inspeksiyonda gözlenen patolojiler tespit edildi. Subtalar valgusun tespiti için topuk-popliteal fossa orta hat vertikal çizgisi ile topuk-ayak bileği çizgisi arasındaki açı ölçüldü. Bu açısı 20 den büyük olanlar subtalar valgus olarak belirlendi (110). Hastaların ayak ağrısını değerlendirmek için AAĐ ve AFĐAS ölçütleri kullanıldı. Ayak ağrı indeksi Garrow ve ark. (107) nın düzenlediği, ayak ağrılarının değerlendirilmesinde kullanılan anket şeklinde bir formdur. 19 maddeden oluşan anket formunun, son 2 maddesi genel popülasyondan ziyade belli sayıdaki hasta na hitap ettiği için değerlendirmeden çıkarılmış, anket 17 soru üzerinden değerlendirilmiştir. Her madde için verilen cevaplardan hiçbir zaman=1 puan, bazı günlerde=2 puan ve çoğu zaman=3 puan olarak skorlanmış, sorulara verilen puanların toplanmasıyla AAĐ toplam skoru saptanmıştır. Düşük skor iyi sağlığı, yüksek skor kötü sağlığı ifade etmektedir (Ek 3). Ayaktaki ağrı ve özürlülüğü değerlendiren anketlerden birtanesi de Budiman-Mak ve ark. (108) nın oluşturduğu ayak fonksiyonal indeksi dir. Đndeks ağrı, özürlülük ve aktivasyon sınırlamaları olmak üzere üç alt gruptan oluşmaktadır. Biz araştırmamızda ağrıyı AFĐAS ve dizabiliteyi AFĐDS ile değerlendirdik (Ek 4). Fonksiyonel ayak indeksi formu katılımcılara bu form hakkında bilgi verildikten sonra dolduruldu. Bu ankaetin 23 maddesinden ağrı ile ilgili iki maddesi ortez kullanımı ile ilgili olduğu için çıkartıldı. Özürlülük ile ilgili sorulardan birisindeki yürüme mesafesi dört blok yerine anlaşılmasının kolay olması için 100 m.lik yürüme mesafesi olarak değiştirildi. Bu form 7'si ağrıyı, 10'u dizabiliteyi değerlendiren toplam 17 sorudan oluşmaktadır. Katılımcılardan bu sorulara 0-10 puan arasında puan vererek değerlendirme yapmaları istendi. Ağrıyı değerlendirirken 0 puan=ağrı yok, 10 puan=dayanamayacak şiddette ağrı var, olduğu belirtilerek katılımcıların mevcut ağrılarını bu değerler arasında puanlamaları istendi. Dizabilite de ise 0=zorluk yok, 10=yapamayacak derecede zorluk var, olduğu belirtilerek 29

34 katılımcıların dizabilitelerini puanlamaları istendi. Ağrıyı değerlendiren 7 soruya verilen puanlar toplanarak toplam ağrı skoru, dizabiliteyi değerlendiren 10 soruya verilen puanların aritmetik toplamı ile de toplam dizabilite skoru değerleri saptandı. Her bir soru için elde edilebilecek en yüksek değer 10 olup, olası en yüksek toplam ağrı skoru 70, olası en yüksek toplam dizabilite skoru 100 idi. Düşük skor iyi sağlığı, yüksek skor kötü sağlığı göstermektedir (108). Katılımcıların yaşam kalitesinin değerlendirilmesi için SF-36 formu kullanıldı. Bu form fiziksel ve mental yönden sağlığı değerlendiren toplam 36 maddelik 8 alt skaladan ve 2 özet skaladan oluşmaktadır. Bu alt skalalar; fiziksel fonksiyon, fiziksel yönden rol kısıtlılığı, ağrı, genel sağlık, canlılık/vitalite, sosyal fonksiyon, duygusal yönden rol kısıtlılığı ve mental sağlıktır. Özet skalalar ise fiziksel bölüm özet skoru ve mental bölüm özet skorudur. Her madde arasında skorlanır. Yüksek skor iyi sağlığı, düşük skor kötü sağlığı ifade etmektedir (100,101) (Ek 5 ). Her katılımcının vücut ağırlığı (kg) ve boyu (metre) ölçülerek VKĐ si ağırlık/boy 2 formülü kullanılarak tespit edildi. Vücut ağırlığının etkisi altında ayak tabanında meydana gelen yük dağılımının boy uzunluğu ile orantılı olduğu ve yalnız vücut ağırlığı dikkate alındığında bu durumun gözden kaçarak önemli olan ilişkinin önemsiz gibi saptanabileceği açıklanmıştır (111). Pedogram değerlendirmesinde, 120 katılımcı, toplamda 240 ayak değerlendirildi. Hastaların ayak taban basınçlarının ölçümü Mini-Emed pedobarogram cihazı ile değerlendirildi. Bu sistem statik ve dinamik olarak ayak taban basınçlarının ölçümünü yapmaktadır. Sistem Canon renkli yazıcı, Ega monitör, basınç algılayıcı platform, uzaktan kumanda cihazı, güç birimi, yazıcı-platform arası ve monitör platform arası bağlantılardan oluşmaktadır (Şekil 10,11,12). Cihazın basınç ölçüm platformu 650x290x25 mm büyüklükteki genel çerçeve içerisinde 360x180 mm algılayıcı alan içermekte, cm² ye üç algılayıcı düşmektedir. Örnekleme hızı saniyede ondört kare, depolama aralığı yirmi kare, basınç aralığı N/cm², çözünürlük 1 N/cm², ayağa bağlı olarak doğruluk yüzdesi %5, ısı aralığı 15º-40ºC, bağlantı gücü 220/110 volt tur (93). 30

35 Şekil 10. Pedobarogram cihazının ekran, yazıcı, uzaktan kumanda aleti Şekil 11. Pedobarogram cihazının yürüme platformu 31

36 R Şekil 12. Pedobarogram cihazının basınç algılayıcı platformu Katılımcıların ilk önce ayakta duruken statik basınç değerlendirmeleri yapıldı. Vücut ağırlıklarını belirli bir tarafa yönlendirmemeleri için sorular ile dikkatleri dağıtıldı. Dengeli bir değerlendirme için üç metre ilerideki duvarda sabit bir noktaya bakmaları sağlandı. Her iki adım arası, adım genişliği mesafesi ortalama değeri olan 8 cm idi (112). Basma dengesinin sağlandığı, maksimum basıncın %50 sinin yakalandığı anda basınç sabitleri değerlendirmeye alındı. Değerlendirme her iki ayak için ayrı ayrı yapıldı (Şekil 13). Statik değerlendirmede N/cm² unit cinsinden maksimum basınç, ön ve arka ayaktaki en yüksek basınçlar (ayağın orta noktasını kumanda cihazı ile sabitlenerek), Newton cinsinden ayaktaki toplam basınç, ön ve arka ayak basınç yüzdeleri, basma anındaki en yüksek basınç değeri, toplam temas alanı (cm²), toplam alanın ön ve arka ayağa yüzdelik paylaşımı değerlendirildi. Çıkan sonuçlar ana bilgisayar belleği olmadığı için yazıcıda yazdırıldı. Yazıcıda yazdırılan statik pedogram sonucunun örneği Şekil 14 de gösterilmiştir. Dinamik değerlendirmede hastanın normal yürüme hızının oluşması için 30 metre uzunluğundaki bir alanda, birkaç dakikalık aralıksız yürüyüş sonrasında beş metrelik yürüme alanına gelindi. Burada katılımcıların normal yürümesine devam etmesi ve normal adımı ile basınç platformuna basması istendi. Yürüme hızının basınca etkisinin %7 yi geçmeyeceği bilgisi ile hastaların normal yürüme hızı standart kabul (113). 32

37 A B Şekil 13. Statik pedobarogram değerlendirmesinde her iki ayak için ayağın duruşu: A-Sol ayak, B-Sağ ayak platformda Şekil 14. Statik pedogram değerlendirme sonuçları 33

38 Anormal adım, yük verme, platform üzerinde sabit durma ve platforma yanlış basma durumlarında katılımcılardan tekrar yürümleri istendi. Yürüme işlemi her iki ayak için ayrı ayrı yapıldı. Bazı hastalarda birkaç defa tekrar yapılmak zorunda kalındı. Normal değerlendirme sonucu alınması için son derece hassasiyet gösterildi ve gayret edildi. Dinamik basınç ölçümünde maksimum basınç, arka ayak, orta ayak ile önayağın iç, orta,dış tarafı ve parmaklardaki maksimum basınçlar ölçüldü. Adım sırasında toplam alan değerlendirildi (Şekil 15). A B Şekil 15. Dinamik pedobarogram değerlendirmesinde her iki ayak için platformda ayağın duruşu: A-Sol ayak, B-Sağ ayak Bulunan değerler yazıcıda yazdırıldı. Dinamik pedobarogramda yazıcıdan çıkan sonuçlar ile ilgili belge Şekil 16 da gösterilmiştir. 34

39 Şekil 16. Dinamik pedogram değerlendirme sonuçları Đstatistiksel Analiz Araştırma sonucunda elde edilen veriler gözden geçirilip bilgisayara girildi. Verilerin istatistiksel analizi Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyoistatistik Anabilim dalının olanakları ile yapılmıştır. Đstatistiksel değerlendirme, AXA507C775506FAN3 seri numaralı STATISTICA AXA 7.1 istatistik programı kullanılarak yapıldı. Ölçülebilen verilerin normal dağılıma uygunlukları tek örnek Kolmogorov Smirnov testi ile bakıldıktan sonra normal dağılım gösterenler için gruplar arası kıyaslamalarda varyans analizi ve post-hoc Bonferroni testi, normal dağılım göstermeyenler için ise Kruskal-Wallis varyans analizi ve Mann Whitney U testi kullanıldı. Grup içi kıyaslamalarda eşleştirilmiş dizilerde t testi ve Wilcoxon eşleştirilmiş iki örnek testi, değişkenler arası ilişki değerlendirilmesinde Spearman rho korelasyon analizi kullanıldı. Niteliksel verilerde Pearson χ 2 testi kullanıldı. Tanımlayıcı istatistikler olarak minimum -maksimum değerleri ve aritmetik ortalama±standart sapma verildi. Tüm istatistikler için anlamlılık sınırı p<0.05 olarak seçildi. 35

40 BULGULAR Çalışma kapsamında 120 katılımcı, 240 ayak değerlendirildi. Katılımcıların VKĐ sine göre dört grup oluşturuldu. Her grupta 20 kadın (%66.6) ve 10 erkek (%33.3) olmak üzere toplam 30 kişi bulunmaktaydı. Gruplar normal kilolu kontrol, preobez, 1. derece obez ve 2. derece obez olan çalışma grupları olarak belirlendi. Hastaların demografik verileri aşağıdaki tabloda belirtilmiştir (Tablo 5). Yaş bakımından gruplar arasında istatiksel açıdan anlamlı fark vardı (Tablo 5). Bu fark kontrol ile 1. derece obez (p= 0.001), kontrol yla 2. derece obez (p= 0.001) ve preobez ile 1. derece obez arasındaki farktan kaynaklanmaktaydı (p=0.018). Boy açısından gruplar arasında istatistiki olarak önemli bir fark yoktu (p=0.113). Kilo ve VKĐ açısından tüm gruplar arasında istatistiki olarak anlamlı fark vardı (p=0.001, p=0.001)( Tablo 5). Katılımcılar eğitim düzeylerine göre değerlendirildiklerinde, gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark vardı (p<0.05). Obezite derecesi arttıkça eğitim seviyesi düşük olan olgu sayısı artmakta iken, lisans eğitimi alan olgu sayısı azalmaktadır (Tablo 6). Çalışmaya katılan olgular, mesleki açıdan değerlendirildiğinde, gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptandı (p<0.05). Obezite derecesi arttıkça öğrenci ve memur sayısı azalırken, ev hanımı ve işçilerin sayısı artmaktadır (Tablo 7). Çalışmaya katılan olgular, ayakkabı numaralarına göre değerlendirildiklerinde gruplar arasında istatistiksel olarak önemli bir fark vardı (p<0.05) Tablo 8). Bu fark kontrol yla 2. derece obez arasındaki farktan kaynaklanmaktaydı ( p=0.002). Gruplar arasında ayak boyu ve yürüme süresi açısından istatistiki olarak anlamlı bir fark saptanmadı (p>0.05). (Tablo 8). 36

41 Tablo 5. Olguların demografik özellikleri Değişkenler Kontrol (n=30) Preobez (n=30) 1. derece obez (n=30) 2. derece obez (n=30) p Yaş Ort±SS (Min-Maks) 30.47±8.05 & (21-48) 34.37±7.89 (21-48) 40.53±8.22 (20-50) 39.17±7.2 Φ ( * Boy Ort±SS (Min-Maks) 1.66±0.11 ( ) 1.63±0.11 ( ) 1.63±0.10 ( ) 1.61±2.94 ( ) Kilo Ort±SS Min-Maks) 64.13±10.85 (50-91) 74.27±11.90 (50-100) 86.73±10.48 (71-110) 98.04±11.74 (72-130) * VKĐ Ort±SS (Min-Maks) 23.06±1.60 ( ) 27.48±1.25 ( ) 32.56±1.34 ( ) 37.18±1.42 ( ) VKĐ: Vücut kitle indeksi, Ort: Ortalama, SS: Standart sapma, Min: Minimum, Maks: Maksimum. Tek yönlü varyant analizi, *p<0.05: Đstatistiksel anlamlılık düzeyi. &: Kontrol ile 1. derece obez arasında istatistiksel yönden anlamlı fark (p=0.001). : Preobez ile 1.derece obez arasında istatistiksel yönden anlamlı fark (p=0.018). Φ: Kontrol ile 2.derece obez arasında istatistiksel yönden anlamlı fark (p=0.001). : Tüm gruplar arasında istatistiksel yönden anlamlı fark (p=0.001). : Tüm gruplar arasında istatistiksel yönden anlamlı fark (p=0.001). Tablo 6. Grupların eğitim düzeylerinin karşılaştırılması * Eğitim (n=30) Kontrol (n, %) Preobez (n, %) 1. derece obez (n, %) 2. derece obez (n, %) p Đlköğretim (n, %) 4, %13.3 9, % , % , %70.0 Ortaöğretim (n, %) 3, %10.0 7, %23.3 8, %26.7 5, % * Lisans (n, %) 23, % , %46.7 8, %26.7 4, %13.3 Pearson Ki kare testi, * p<0.05: Đstatistiksel anlamlılık düzeyi. 37

42 Tablo 7. Grupların mesleki açıdan karşılaştırılması Meslek (n=30) Kontrol (n, %) Preobez (n, %) 1. derece obez (n, %) 2. derece obez (n, %) p Öğrenci (n,%) 5, %16.7 2, %6.7 1, %3.3 1, %3.3 Ev hanımı (n, %) 2, %6.7 4, %13.3 9, %30.0 7, % * Memur (n, %) 14, % , %50.0 7, %23.3 6, %20.0 Đşçi (n, %) 9, %30.0 9, % , % , %53.3 Pearson Ki kare testi, * p<0.05:istatistiksel anlamlılık düzeyi. Tablo 8. Grupların ayakkabı numarası, ayak boyu, yürüme süresi açısından karşılaştırılması Değişkenler Kontrol (n=30) Preobez (n=30) 1. derece obez (n=30) 2. derece obez (n=30) p Ayakkabı numarası Ort±SS (Min-Maks) 38.83±2.90 ** (35-46) 39.17±2.86 (35-44) 39.67±2.73 (36-45) 40.03±2.68 (36-45) * Ayak boyu Ort±SS (Min-Maks) 24.09±1.74 ( ) 24.03±2.09 ( ) 24.45±1.78 ( ) 24.30±1.54 ( ) Yürüme süresi Ort±SS (Min-Maks) 12.32±2.06 ( ) 12.36±1.94 ( ) 12.51±1.88 ( ) 13.72±2.70 ( ) Ort: Ortalama, SS: Standart sapma, Min: Minimum, Maks: Maksimum. Tek yönlü varyans analizi, * p<0.05: Đstatistiksel anlamlılık düzeyi. **: Kontrol yla 2. derece obez arasında istatistiksel yönden önemli fark (p=0.002). Çalışmaya katılan olguların ayak patalojileri değerlendirildiğinde, gruplar arasında istatistiksel olarak önemli bir fark saptanmadı (p>0.05) (Tablo 9). 38

43 Tablo 9. Grupların ayak patolojisi açısından karşılaştırılması Patoloji Yok (n, %) Kontrol (n=30) Preobez (n=30) 1. derece obez (n=30) 2. derece obez (n=30) 25, % , % , % , %86.7 p Halluks valgus (n, %) Pes planus (n, %) Subtalar valgus (n, %) 0, %0.0 0, %0.0, 1, %3.3 1, %3.3 2, %6.7 2, %6.7 2, %6.7 1, %3.3 3, %10.0 0, %0.0, 1, %3.3 2, %6.7 Pearson Ki kare testi, p<0.05: Đstatistiksel anlamlılık düzeyi Katılımcıların ayak ağrı indeksi toplam skoru karşılaştırıldığında gruplar arasında anlamlı bir fark yoktu (p=0.051). Fakat yapılan ikili kıyaslamalarda kontrol ile 1. derece obez arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark bulundu (p=0.041). Tüm kadın ve erkekler arasında fark olup olmadığı kıyaslandığında AAĐ bakımından anlamlı bir fark olup (p=0.001), bu farkın grup cinsiyet etkileşiminden kaynaklanmadığı görüldü (p=0.239) (Tablo 10). Olguların ayak fonksiyonel indeksi ağrı skalası toplam skoru karşılaştırıldığında gruplar arasında anlamlı bir fark vardı (p=0.042). Yapılan ikili kıyaslamalarda bu fark, kontrol ile 1. derece obez (p=0.031) ve preobez ile 1. derece obez arasındaki (p=0.016) farktan kaynaklanmaktaydı. Tüm kadın ve erkekler arasında fark olup olmadığı kıyaslandığında AFĐAS bakımından anlamlı bir fark olup (p=0.001), bu farkın grup cinsiyet etkileşiminden kaynaklanmadığı görüldü (p=0.087) (Tablo 10). Katılımcıların ayak fonksiyonel indeksi dizabilite skalası toplam skoru karşılaştırıldığında gruplar arasında anlamlı bir fark vardı (p=0.017). Yapılan ikili kıyaslamalarda bu fark, kontrol ile 1. derece obez arasındaki (p=0.010) ve preobez ile 1. derece obez arasındaki (p=0.001) farktan kaynaklanmaktaydı. Tüm kadın ve erkekler arasında fark olup olmadığı kıyaslandığında AFĐDS bakımından anlamlı bir fark olup (p=0.001), bu farkın grup cinsiyet etkileşiminden kaynaklandığı görüldü (p=0.039) (Tablo 10). 39

44 Tablo 10. Olguların ayak ağrısı ve fonksiyonu açısından değerlendirilmesi Değişkenler AAĐ Ort±SS (Min-Maks) AFĐAS Ort±SS (Min-Maks) AFĐDS Ort±SS (Min-Maks) Kontrol (n=30) 20.70±4.92** (8-35) 9.13±9.89*** (0-38) 7.63±11.67 (0-48) Preobez (n=30) 20.93±5.86 (0-34) 8.33±10.82 & (0-36) 4.20±8.14 (0-37) 1. derece obez (n=30) 25.43±8.25 (17-45) 19.57±20.94 (0-55) 22.33±27.96 (0-83) 2. derece obez (n=30) 24.67±9.49 (3-44) 16.53±16.70 (0-63) 15.03±21.05 (0-75) p * * AAĐ: Ayak ağrı indeksi, AFĐAS: Ayak fonksiyonel indeksi skalası, AFĐDS: Ayak fonksiyonel indeksi dizabilite skalası, Ort: Ortalama, SS: Standart sapma, Min: Minimum, Maks:Maksimum. Đki yönlü varyans analizi,* p<0.05:istatistiksel anlamlılık düzeyi. **: Kontrol yla 1. derece obez arasında istatistiksel yönden önemli fark (p=0.041). ***: Kontrol yla 1.derece obez arasında istatistiksel yönden önemli fark (p=0.031). &: Preobez yla 1.derece obez arasında istatistiksel yönden önemli fark (p=0.016). : Kontrol yla 1.derece obez arasında istatistiksel yönden önemli fark (p=0.010). : Preobez yla 1.derece obez arasında istatistiksel yönden önemli fark (p=0.001). Grupların ayak ağrı indeksi skorları cinsiyet dağılımı açısından kendi içinde değerlendirildiğinde; kontrol nda anlamlı bir fark yokken (p=0.231), preobez nda, 1.derece obez nda ve 2. derece obez nda istatistiksel yönden anlamlı bir fark saptandı (p<0.05). Bu üç gruptada skorlar kadınlarda daha yüksekti (Tablo 11). Tablo 11. Grupların cinsiyete göre ayak ağrı indeksinin değerlendirilmesi AAĐ Kadın (n=20) Ort±SS (Min-Maks) Erkek (n=10) Ort±SS (Min-Maks) Kontrol (n=30) 21.55±4.60 (17-35) 19.00±5.35 (8-28) Preobez (n=30) 23.05±4.44 (17-34) 16.70±6.27 (0-24) 1. derece obez (n=30) 27.85±8.36 (18-45) 20.60±10.00 (17-33) 2. derece obez (n=30) 28.00±10.04 (3-44) 18.00±1.94 (17-23) p * * * AAĐ: Ayak ağrı indeksi, Ort: Ortalama, SS: Standart sapma, Min: Minimum, Maks: Maksimum. Mann Whitney U testi, *p<0.05:istatistiksel anlamlılık düzeyi. Grupların ayak fonksiyonel indeksi ağrı skalası skorları cinsiyet dağılımı açısından kendi içinde değerlendirildiğinde kontrol nda anlamlı bir fark saptanmadı (p=0.559). 40

45 Preobez nda, 1. ve 2. derece obez nda istatistiksel yönden anlamlı bir fark olup (p<0.05), tüm bu gruplardaki skorlar kadınlarda daha yüksekti (Tablo 12). Tablo 12. Grupların cinsiyete göre ayak fonksiyonel indeksi ağrı skalasının değerlendirilmesi AFĐAS Kadın (n=20) Ort±SS (Min-Maks) Erkek (n=10) Ort± (Min-Maks) Kontrol (n=30) 6.85±9.30 (0-38) 9.20±15.87 (0-48) Preobez (n=30) 6.25±9.38 (0-37) 0.10±0.31 (0-1) 1. derece obez (n=30) 29.95±29.77 (0-83) 7.10±16.14 (0-51) 2. derece obez (n=30) 21.40±22.87 (0-71) 2.30±7.27 (0-23) p * * * AFĐAS: Ayak fonksiyonel indeksi ağrı skalası, Ort: Ortalama, SS: Standart sapma, Min:Minimum, Maks:Maksimum. Mann Whitney U testi, *p<0.05:istatistiksel anlamlılık düzeyi Grupların ayak fonksiyonel indeksi dizabilite skalası skorları cinsiyet dağılımı açısından kendi içinde değerlendirildiğinde kontrol nda anlamlı bir fark yoktu (p=0.373). Preobez nda, 1. ve 2. derece obez nda istatistiksel yönden anlamlı fark olup (p<0.05) kadın nda skorlar daha yüksekti (Tablo 13). Tablo 13. Grupların cinsiyete göre ayak fonksiyonel indeksi dizabite skalasının değerlendirilmesi AFĐDS Kadın Ort±SS (Min-Maks) Erkek Ort±SS (Min-Maks) Kontrol (n=30) 20.70±4.92 (8-35) 9.13±9.89 (0-38) Preobez (n=30) 20.93±5.86 (0-34) 8.33±10.82 (0-36) 1. derece obez (n=30) 25.43±8.25 (17-45) 19.57±20.94 (0-55) 2. derece obez (n=30) 24.67±9.49 (3-44) 16.53±16.70 (0-63) p * * * AFĐDS: Ayak fonksiyonel indeksi dizabilite skalası, Ort: Ortalama, SS: Standart sapma, Min:Minimum, Maks:Maksimum. Mann Whitney U testi,* p<0.05:istatistiksel anlamlılık düzeyi. 41

46 Katılımcıların yaşam kalitesi alt skorları değerlendirildiğinde; fiziksel fonksiyon açısından gruplar arasında istatistiki olarak anlamlı fark vardı (p=0.016) (Tablo14). Đkili kıyaslamalarda gruplar arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark bulunmuş olup, bu farkın Bonferroni düzeltmeli Mann Whitney U testine göre; kontrol yla 1. derece obez arasında (p=0.023), kontrol yla 2. derece obez arasında (p=0.009) ve preobez yla 2. derece obez (p=0.028) arasında olduğu saptanmıştır. Diğer gruplar arasındaki farklar sırasıyla; kontrol -preobez için: p=0.670, preobez -1.derece obez için: p=0.073, 1. derece obez -2. derece obez için: p=0.649 olup, bu gruplar arasında istatiksel açıdan önemli bir fark yoktu. Olgular vücut ağrı düzeyi açısından değerlendirildiğinde gruplar arasında istatistiki olarak anlamlı fark saptandı (p=0.009) (Tablo 14). Đkili kıyaslamalarda gruplar arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark bulunmuş olup bu fark Bonferroni düzeltmeli Mann Whitney U testine göre; kontrol -1. derece obez için (p=0.043), kontrol -2. derece obez için (p=0.014), preobez -1. derece obez için (p=0.019), preobez -2. derece obez için (p=0.007) olup, bu gruplar arasında istatistiki olarak önemli fark vardı. Diğer gruplar arasındaki farklar sırasıyla; kontrol grub -preobez için: p=0.720, 1. derece obez -2. derece obez için: p=0.923 olup bu gruplar arasında istatiksel açıdan anlamlı farksaptanmadı.. Canlılık /vitalite düzeyi bakımından gruplar arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark olup (p=0.048), ikili kıyaslamalarda gruplar arasında istatistiksel yönden önemli bir fark - saptanmadı. ANOVA sonrası yapılan post-hoc Bonferroni testine göre; kontrol -preobez için: p=1.000, kontrol -1. derece obez için: p=1.000, kontrol -2. derece obez için: p=0.548, preobez -1. derece obez için: p=1.000, preobez -2. derece obez için: p=0.409, 1. derece obez -2. derece obez için: p=1.000 olarak saptandı. Katılımcılar emosyonel sorunlara bağlı rol kısıtlılıkları düzeyleri açısından değerlendirildiklerinde gruplar arasında istatistiki olarak anlamlı fark vardı (p=0.011)(tablo 14). Đkili kıyaslamalarda gruplar arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark bulunmuş olup bu fark Bonferroni düzeltmeli Mann Whitney U testine göre; kontrol yla 2. derece obez arasında (p=0.002), preobez yla 2. derece obez arasındaki (p=0.016) farktan kaynaklanmaktadır. Diğer gruplar arasındaki farklar sırasıyla; kontrol -preobez için: p=0.499, kontrol -1. derece obez için: p=0.247, preobez 42

47 1.derece obez için: p=0.564, 1. derece obez -2. derece obez için: p=0.68 olup, bu gruplar arasında istatiksel açıdan anlamlı fark yoktu. Katılımcıların fiziksel sorunlara bağlı rol kısıtlılıkları, genel sağlık, sosyal fonksiyon, mental sağlık düzeyleri, fiziksel ve mental bölüm özet skorları açısından gruplar arasında istatiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır (p>0.05) (Tablo 14). Tablo 14. Grupların yaşam kalitesi alt skorlarının değerlendirilmesi SF-36 skorları Fiziksel fonksiyon Ort±SS (Min-Maks) Fiziksel sorunlara bağlı rol kısıtlılıkları Ort±SS (Min-Maks) Vücut ağrısı Ort±SS (Min-Maks) Genel sağlık Ort±SS (Min-Maks) Canlılık/ Vitalite Ort±SS (Min-Maks) Sosyal fonsiyon Ort±SS (Min-Maks) Emosyonel sorunlara bağlı rol kısıtlılıkları Ort±SS (Min-Maks) Mental sağlık Ort±SS (Min-Maks) Kontrol (n=30) 91.83±11.99 (55-100) 82.50±32.26 (0-100) 79.87±19.66 ɣ (32-100) 66.90±18.38 (25-100) 62.83±16.01 (20-90) 87.50±14.68 (63-100) 82.42±34.45 (0-100) 67.90±16.48 (40-92) Preobez (n=30) 90.07±13.40 ** (45-100) 72.50±39.03 (0-100) 82.30±17.95,Φ (42-100) 67.70±21.62 (30-100) 68.67±20.04 (30-100) 82.92±20.88 (25-100) 74.55±40.05 Ω (0-100) 72.00±14.78 (44-96) 1. derece obez (n=30) 80.83±21.73 (30-100) 72.50±41.18 (0-100) 65.03±28.84 (10-100) 64.23±19.66 (20-100) 69.67±21.12 (10-100) 73.33±28.18 (13-100) 69.98±43.20 (0-100) 72.07±18.37 (36-100) 2. derece obez (n=30) 78.33±23.3 (10-100) 58.33±45.64 (0-100) 65.40±25.03 δ (10-100) p * * 57.07±28.43 (0-100) & 56.83±21.27 (15-100) &* 72.50±23.98 (25-100) 47.76±46.06 (0-100) 63.87±16.69 (28-96) *

48 Tablo 14 (Devam). Grupların yaşam kalitesi alt skorlarının değerlendirilmesi Fiziksel bölüm özet skoru Ort±SS (Min-Maks) Mental bölüm özet skoru Ort±SS (Min-Maks) 48.46±9.66 ( ) 48.46±9.66 ( ) 51.81±7.35 ( ) 48.58±9.88 ( ) 47.13±11.44 ( ) 48.77±10.82 ( ) 46.40±11.95 ( ) 42.99±9.29 ( ) SF-36: Kısa form 36, Ort: Ortalama, SS: Standart sapma, Min: Minimum, Maks: Maksimum. &:Tek yönlü varyans analizi, :Kruskal Wallis varyans analizi, *p<0.05:istatistiksel anlamlılık düzeyi : Kontrol yla 1.derece obez arasında istatistiksel yönden önemli fark (p=0.023). **:Preobez yla 2.derece obez arasında istatistiksel yönden önemli fark (p=0.028). : Kontrol yla 2.derece obez arasında istatistiksel yönden önemli fark (p=0.009). ɣ : Kontrol yla 1.derece obez arasında istatistiksel yönden önemli fark (p=0.043). : Preobez yla 1.derece obez arasında istatistiksel yönden önemli fark (p=0.019). Φ:Preobez yla 2.derece obez arasında istatistiksel yönden önemli fark (p=0.007). δ : Kontrol yla 2.derece obez arasında istatistiksel yönden önemli fark (p=0.014). : Kontrol yla 2.derece obez arasında istatistiksel yönden önemli fark (p=0.002). Ω: Preobez yla 2.derece obez arasında istatistiksel yönden önemli fark (p=0.016) Katılımcıların ayakta durma esnasında elde ettiğimiz statik pedogram parametreleri kıyaslanmıştır. Saptanan arka ayak maksimum basınç değeri açısından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmuştur (p=0.001) (Tablo 15). Đkili kıyaslamalarda da gruplar arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark bulunmuş olup, bu farkın Mann Whitney U testine göre; kontrol yla 1. derece obez arasında (p=0.003), kontrol yla 2. derece obez arasında (p=0.001), preobez yla 1. derece obez arasında (p=0.043), preobez yla 2. derece obez arasında (p=0.001) olduğu saptanmıştır. Diğer gruplar arasındaki farklar sırasıyla; kontrol yla- preobez için: p=0.341, 1. derece obez -2. derece obez için: p=0.412 olup, bu gruplar arasında istatistiki olarak anlamlı fark bulunmamıştır. Olgular toplam plantar basınç düzeyleri açısından değerlendirildiklerinde gruplar arasında istatiksel açıdan anlamlı fark saptandı (p=0.001) (Tablo15). Đkili kıyaslamalarda da gruplar arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark bulunmuş olup, bu farkın Mann Whitney U testine göre; kontrol yla preobez arasında (p=0.009), kontrol yla 1. derece obez arasında (p=0.001), kontrol yla 2. derece obez arasında (p=0.001), preobez yla 1. derece obez arasında (p=0.001), preobez yla 2. derece obez arasında ( p=0.001) ve 1. derece obez yla 2. derece obez arasında (p=0.001) olduğu saptanmıştır. 44

49 Katılımcılar maksimum plantar basınç düzeyleri açısından değerlendirildiklerinde gruplar arasında istatiksel açıdan anlamlı fark saptandı (p=0.001) (Tablo15). Đkili kıyaslamalarda da gruplar arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark bulunmuş olup, bu farkın Post Hoc Bonferroni testine göre; kontrol yla preobez arasında (p=0.042), kontrol yla 1. derece obez arasında (p=0.001), kontrol yla 2. derece obez arasında (p=0.001), preobez yla 1. derece obez arasında (p=0.001), preobez yla 2. derece obez arasında (p=0.001) ve 1. derece obez yla 2. derece obez arasında (p=0.001) olduğu saptanmıştır. Olgular toplam temas alanı düzeyleri açısından değerlendirildiklerinde gruplar arasında istatiksel açıdan anlamlı fark saptandı (p=0.001) (Tablo15). Đkili kıyaslamalarda da gruplar arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark bulunmuş olup, bu farkın Post Hoc Bonferroni testine göre; kontrol yla 1. derece obez arasında (p=0.001), kontrol yla 2. derece obez arasında (p=0.001), preobez yla 1. derece obez arasında (p=0.006), preobez yla 2. derece obez arasında (p=0.001) olduğu saptanmıştır. Kontrol yla preobez arasında (p=1.000) ve 1. derece obez yla 2. derece obez arasında ( p=1.000) istatiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. Olguların ön ayak maksimum basınç değerleri, ayaktaki toplam yükün ön ve arka ayak yüzdesi, ön ayak temas alanı yüzdesi ve arka ayak temas alanı yüzdesi açısından gruplar arasında istatiksel olarak önemli fark saptanmamıştır (p>0.05) (Tablo 15). Tablo 15. Grupların statik pedogram parametrelerinin karşılaştırılması Statik pedogram değerleri Kontrol (n=60) Preobez (n=60) 1. derece obez (n=60) 2. derece obez (n=60) p Ön ayak maksimum basıncı (N/cm 2 ) Ort±SS Arka ayak maksimum basıncı (N/cm 2 ) Ort±SS 9.78± ± ± ± ±2.94, Ω 9.73±3.23, ** 11.13± ± * 45

50 Tablo 15 (Devam). Grupların statik pedogram parametrelerinin karşılaştırılması Ayaktaki toplam yükün ön ayak yüzdesi (%) Ort±SS Ayaktaki toplam yükün arka ayak yüzdesi (%) Ort±SS 49.98± ± ± ± ± ± ± ± & Toplam plantar basınç (N) Ort±SS ±70.13,,Φ ±75.55,Σ ± Љ ± * Maksimu m plantar basınç (N) Ort±SS Toplam temas alanı (cm 2 ) Ort±SS Sol ön ayak temas alanı yüzdesi (%) Ort±SS Sol arka ayak temas alanı yüzdesi (%) Ort±SS ±137.71,, ±142.61, ± ξ ± &* 86.98±18.51 Ц,ʄ 89.77±19.14,ф ± ± &* 56.60± ± ± ± & 43.40± ± ± ± & Ort: Ortalama, SS: Standart sapma, Min:Minimum, Maks:Maksimum. &:Tek yönlü varyans analizi, : Kruskal Wallis varyans analizi,* p<0.05:istatistiksel anlamlılık düzeyi : Kontrol yla 1.derece obez arasında istatistiksel yönden önemli fark (p=0.003). Ω: Kontrol yla 2.derece obez arasında istatistiksel yönden önemli fark (p=0.001). : Preobez yla 1. derece obez arasında istatistiksel yönden önemli fark (p=0.043). **: Preobez yla 2. derece obez arasında istatistiksel yönden önemli fark (p=0.001). 46

51 Tablo 15 (devam). Grupların statik pedogram parametrelerinin karşılaştırılması : Kontrol yla preobez arasında istatistiksel yönden önemli fark (p=0.009). : Kontrol yla 1. derece obez arasında istatistiksel yönden önemli fark (p=0.001). Φ: Kontrol yla 2. derece obez arasında istatistiksel yönden önemli fark (p=0.001). : Preobez yla1.derece obez arasında istatistiksel yönden önemli fark (p=0.001). Σ: Preobez yla2.derece obez arasında istatistiksel yönden önemli fark (p=0.004). Љ: 1. Derece obez yla 2.derece obez arasında istatistiksel yönden önemli fark (p=0.001). :.Kontrol yla preobez arasında istatistiksel yönden önemli fark (p=0.042). : Kontrol yla 1. derece obez arasında istatistiksel yönden önemli fark (p=0.001). : Kontrol yla 2. derece obez arasında istatistiksel yönden önemli fark (p=0.001). : Preobez yla 1.derece obez arasında istatistiksel yönden önemli fark (p=0.011). : Preobez yla 2.derece obez arasında istatistiksel yönden önemli fark (p=0.001). ξ: 1.derece obez yla 2.derece obez arasında istatistiksel yönden önemli fark (p=0.001) Ц: Kontrol yla 1. derece obez arasında istatistiksel yönden önemli fark (p=0.001). ʄ: Kontrol yla 2. derece obez arasında istatistiksel yönden önemli fark (p=0.001). : Preobez yla 1.derece obez arasında istatistiksel yönden önemli fark (p=0.006). ф: Preobez yla 2.derece obez arasında istatistiksel yönden önemli fark (p=0.001). Katılımcıların yürüme esnasında elde edilen dinamik pedogram parametreleri kıyaslanmıştır. Bu parametrelerden ön ayak orta kısım basınç değerleri açısından gruplar arasında istatistiki olarak önemli fark vardı (p=0.001) (Tablo 16). Đkili kıyaslamalarda da gruplar arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark olup, bu fark Mann Whitney U testine göre belirlenmiştir. Gruplar arasındaki farkların kontrol yla preobez arasında (p=0.001), kontrol yla 1. derece obez arasında (p=0.001), kontrol yla 2. derece obez arasında (p=0.001), preobez yla 2. derece obez arasında (p=0.046) ve 1 derece obez yla 2.derece obez arasında (p=0.010) olduğu saptanmıştır. Preobez yla 1. derece obez arasında (p=0.493) istatiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır. Olguların ön ayak dış kısım basınç değerleri açısından gruplar arasında istatistiki olarak anlamlı fark vardı (p=0.001) (Tablo 16). Đkili kıyaslamalarda da gruplar arasında istatistiksel yönden önemli fark olup, bu farkın Mann Whitney U testine göre; kontrol yla preobez arasında (p=0.003), kontrol yla 1. derece obez arasında (p=0.028), kontrol yla 2. derece obez arasında (p=0.001) ve 1. derece obez yla 2. derece obez arasında (p=0.018) olduğu saptanmıştır. Preobez yla 1. derece (p=0.437) ve 2. derece obez arasında (p=0.112) istatiksel olarak önemli fark bulunmamıştır. Katılımcıların orta ayak maksimum basınç değerleri karşılaştırıldığında gruplar arasında istatistiki olarak anlamlı fark olduğu saptandı (p=0.001) (Tablo 16). Đkili kıyaslamalarda da gruplar arasında istatistiksel yönden önemli bir fark olup, bu farkın Mann 47

52 Whitney U testine göre; kontrol yla preobez arasında (p=0.033), kontrol yla 1. derece obez arasında (p=0.001), kontrol yla 2. derece obez arasında (p=0.001), preobez yla 1. derece obez arasında (p=0.001) ve preobez yla 2. derece obez arasında (p=0.001) olduğu tespit edilmiştir. 1. ve 2. derece obez pları arasında (p=0.063) istatiksel olarak önemli fark yoktu. Katılımcılar plantar temas yüzeyi değerleri açısından kıyaslandıklarında gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı (p=0.001) (Tablo 16). Đkili kıyaslamalarda da gruplar arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark olup, bu fark post hoc Bonferroni testine göre belirlenmiştir. Gruplar arasındaki farkların kontrol yla 1. derece obez arasında (p=0.001), kontrol yla 2.derece obez arasında (p=0.001), preobez yla 1. derece obez arasında (p=0.001) ve preobez yla 2. derece obez arasında (p=0.001) olduğu saptanmıştır. Kontrol yla preobez arasında (p=1.000), 1. ve 2. derece obez grupları arasında (p=1.000) istatiksel olarak önemli fark bulunmamıştır. Katılımcılar ayak parmaklarındaki maksimum basınç değeri, ön ayak iç kısım maksimum basınç değeri ve topuktaki maksimum basınç değeri açısından kıyaslandığında gruplar arasında anlamlı fark saptanmamıştır (p>0.005) (Tablo 16). Tablo 16. Grupların dinamik pedogram parametrelerinin karşılaştırılması Dinamik pedogram değerleri Ayak parmaklarındaki maksimum basınç (N/cm 2 ) Ort±SS Ön ayak iç kısım maksimum basıncı (N/cm 2 ) Ort±SS Ön ayak orta kısım maksimum basıncı (N/cm 2 ) Ort±SS Kontrol (n=60) Preobez (n=60) 1. derece obez (n=60) 2. derece obez (n=60) 44.63± ± ± ± ± ± ± ± ±11.9,, 33.08± ± ±15.34 p * 48

53 Tablo 16 (Devam). Grupların dinamik pedogram parametrelerinin karşılaştırılması Ön ayak dış kısım maksimum basıncı (N/cm 2 ) Ort±SS 23.70±10.53,Љ, 28.15± ±10.24 ** 31.33± * Orta ayak maksimum basıncı (N/cm 2 ) Ort±SS Topuktaki maksimum basınc (N/cm 2 ) Ort±SS 9.97±4.34 Σ,ξ,Φ 11.42±3.98, 14.58± ± ± ± ± ± * Plantar temas yüzeyi (cm 2 ) Ort±SS ±18.11, Ω ±21.39, ʑ ± ± &* Ort: Ortalama, SS: Standart sapma, Min: Minimum, Maks: Maksimum. &:Tek yönlü varyans analizi, :Kruskal Wallis varyans analizi,* p<0.05:istatistiksel anlamlılık düzeyi : Kontrol yla preobez arasında istatistiksel yönden önemli fark (p=0.001). : Kontrol yla 1. derece obez arasında istatistiksel yönden önemli fark (p=0.001). : Kontrol yla 2. derece obez arasında istatistiksel yönden önemli fark (p=0.001). : Preobez yla 2. derece obez arasında istatistiksel yönden önemli fark (p=0.046). : 1. derece obez yla 2. derece obez arasında istatistiksel yönden önemli fark( p=0.010). : Kontrol yla preobez arasında istatistiksel yönden önemli fark (p=0.003). Љ: Kontrol yla 1. derece obez arasında istatistiksel yönden önemli fark (p=0.028). : Kontrol yla 2. derece obez arasında istatistiksel yönden önemli fark (p=0.001). **: 1. derece obez yla 2. derece obez arasında istatistiksel yönden önemli fark( p=0.018). Σ: Kontrol yla preobez arasında istatistiksel yönden önemli fark (p=0.033). ξ: Kontrol yla 1. derece obez arasında istatistiksel yönden önemli fark (p=0.001). Φ: Kontrol yla 2. derece obez arasında istatistiksel yönden önemli fark (p=0.001). : Preobez yla 1. derece obez arasında istatistiksel yönden önemli fark (p=0.001). : Preobez yla 2. derece obez arasında istatistiksel yönden önemli fark (p=0.001). : Kontrol yla 1. derece obez arasında istatistiksel yönden önemli fark (p=0.001). Ω: Kontrol yla 2. derece obez arasında istatistiksel yönden önemli fark (p=0.001). : Preobez yla 1. derece obez arasında istatistiksel yönden önemli fark (p=0.001). ʑ: Preobez yla 2. derece obez arasında istatistiksel yönden önemli fark (p=0.001). Grupların ayak ağrı indeksi toplam skoru ile ayak fonkiyonel indeksi ağrı ve dizabilite skalası toplam skoru arasındaki korelasyon incelendi. Tüm gruplarda pozitif yönde korelasyon saptandı (p<0.05) (Tablo 17). 49

54 Tablo 17. Grupların ayak ağrı indeksi toplam skoru ile ayak fonkiyonel indeksi ağrı ve dizabilite skalası toplam skoru arasındaki korelasyon Ayak ağrı indeksi toplam skoru Kontrol Preobez 1. derece obez 2. derece obez r p r p r p r p AFĐAS * * * * AFĐDS * * * * AFĐAS: Ayak fonksiyonel indeksi ağrı skalası, AFĐDS: Ayak fonksiyonel indeksi dizabilite skalası. rho korelasyon analizi,,*p<0.05:istatistiksel anlamlılık düzeyi Grupların ayak ağrı indeksi toplam skoru ile Kısa Form-36 yaşam kalitesi anketi arasındaki korelasyon kıyaslandı. Kontrol nda fiziksel fonksiyon ve fiziksel fonksiyon özet skoru arasında ters yönde korelasyon olup (p<0.05),vücut ağrısı, genel sağlık, sosyal fonksiyon, emosyonel sorunlara bağlı rol kısıtlılıkları, canlılık/vitalite, mental sağlık ve- mental bölüm özet skoru arasında korelasyon saptanmamıştır (p>0.05) (Tablo 18 ). Preobez nda fiziksel fonksiyon, fiziksel sorunlara bağlı rol kısıtlılıkları, vücut ağrısı, genel sağlık, sosyal fonksiyon, emosyonel sorunlara bağlı rol kısıtlılıkları, fiziksel bölüm özet skoru arasında ters yönde korelasyon vardır (p<0.05). Canlılık/vitalite, mental sağlık ve mental bölüm özet skoru arasında korelasyon yoktur (p>0.05) (Tablo 18). 1. derece obez nda fiziksel fonksiyon, fiziksel sorunlara bağlı rol kısıtlılıkları, vücut ağrısı, genel sağlık, sosyal fonksiyon, emosyonel sorunlara bağlı rol kısıtlılıkları, canlılık/vitalite, mental sağlık, fiziksel bölüm özet skoru ve mental bölüm özet skoru arasında arasında ters yönde korelasyon tespit edilmiştir.(p<0.05) (Tablo 18). 2.derece obez nda fiziksel fonksiyon, fiziksel sorunlara bağlı rol kısıtlılıkları, vücut ağrısı, genel sağlık, sosyal fonksiyon, emosyonel sorunlara bağlı rol kısıtlılıkları, canlılık/vitalite, mental sağlık, fiziksel bölüm özet skoru ve mental bölüm özet skoru arasında arasında ters yönde korelasyon tespit edilmiştir.(p<0.05) (Tablo 18). 50

55 Tablo 18. Grupların ayak ağrı indeksi toplam skoru ile Kısa Form-36 parametreleri arasındaki korelasyon tablosu Ayak ağrı indeksi toplam skoru SF-36 Parametreleri 1. derece obez 2. derece obez Kontrol Preobez r p r p r p r p PF * * * * RP * * * BP * * * GH * * * VT * * SF * * * RE * * * MH * * PCS * * * * MCS * * AAĐ: Ayak ağrı indeksi, SF-36: Kısa form-36, PF: Fiziksel fonksiyon, RP:Fiziksel sorunlara bağlı rol kısıtlılıkları, BP:Vücut ağrısı, GH: Genel sağlık, VT: Canlılık/Vitalite, SF: Sosyal fonksiyon, RE: Emosyonel sorunlara bağlı rol kısıtlılıkları, MH: Mental sağlık, PCS: Fiziksel bölüm özet skoru, MCS: Mental bölüm özet skoru. r: Spearsman s rho korelasyon analizi, *p<0.05:istatistiksel anlamlılık düzeyi. Katılımcıların ayak ağrı indeksi toplam skoru ile statik pedogram parametreleri arasındaki korelasyon incelendiğinde: kontrol ve preobez nda toplam plantar basınç ve maksimum plantar basınç ile arasında ters yönde korelasyon vardı. 1. derece obez nda toplam yükün ön ayak yüzdesi ile pozitif yönde, toplam yükün arka ayak yüzdesi, toplam plantar basınç ve maksimum plantar basınç ile ters yönde korelasyon tespit edildi.2. derece obez nda toplam temas alanı ile ters yönde korelasyon saptandı. (p<0.05) (Tablo 19 ) 51

56 Tablo 19. Grupların ayak ağrı indeksi toplam skoru ile statik pedogram parametreleri arasındaki korelasyon tablosu. Statik pedogram parametreleri Ön ayak maksimum basıncı Arka ayak maksimum basıncı Toplam yük ön ayak yüzdesi Toplam yük arka ayak yüzdesi Toplam plantar basınç Maksimum plantar basınç Toplam temas alanı Ön ayak temas alanı Arka ayak temas alanı Kontrol Ayak ağrı indeksi toplam skoru Preobez 1. derece obez 2. derece obez r p r p r p r p * * * * * * * * * * r: Spearsman s rho korelasyon analizi, * p: <0.05 istatiksel anlamlılık düzeyi. Katılımcıların ayak ağrı indeksi toplam skoru ile dinamik pedogram parametreleri arasındaki korelasyon incelenmiştir. Kontrol nda ön ayak orta kısım maksimum basıncı ile ters yönde korelasyon bulunmuş olup (p<0.05), diğer parametreler ile arasında korelasyon saptanmamıştır (p>0.05). Preobez nda ise ön ayak orta kısım maksimum basıncı, ön ayak dış kısım maksimum basıncı ve plantar temas yüzeyi ile arasında ters yönde korelasyon 52

57 tespit edilmiştir (p<0.05). 2. derece obez nda sadece plantar temas yüzeyi ile arasında ters yönde korelasyon bulunmuştur (p<0.05). Bu gruplardaki diğer parametreler ve 1. derece obez nda hiçbir parametre ile arasında korelasyon saptanmamıştır (p>0.05) (Tablo 20 ). Tablo 20. Grupların ayak ağrı indeksi toplam skoru ile dinamik pedogram parametreleri arasındaki korelasyon tablosu Ayak ağrı indeksi toplam skoru Dinamik pedogram parametreleri 1. derece obez 2. derece obez Kontrol Preobez r p r p r P r p Parmaklardaki maksimum basınç Ön ayak iç kısım maksimum basıncı Ön ayak orta kısım maksimum * * basıncı Ön ayak dış kısım maksimum * basıncı Orta ayak maksimum basıncı Topuk maksimum basıncı Plantar temas yüzeyi * * r: Spearsman s rho korelasyon analizi, * p: <0.05 istatiksel anlamlılık düzeyi. 53

58 Katılımcıların ayak fonksiyonel indeksi ağrı skalası toplam skoru ile ayak ağrı indeksi toplam skoru ve ayak fonksiyonel indeksi dizabilite skalası toplam skoru arasındaki korelasyon incelendi tüm gruplar arasında pozitif korelasyon saptanmıştır (p<0.05 ) (Tablo 21). Tablo 21. Grupların ayak fonksiyonel indeksi ağrı skalası toplam skoru ile ayak ağrı indeksi toplam skoru ve ayak fonksiyonel indeksi dizabilite skalası toplam skoru arasındaki korelasyon tablosu Ayak fonksiyonel indeksi ağrı skalası toplam skoru Kontrol Preobez 1. derece obez 2. derece obez r P r p r p r p AAĐ * * * * AFĐDS * * * * AAĐ: Ayak ağrı indeksi, AFĐDS: Ayak fonksiyonel indeksi dizabilite skalası. r= Spearsman s rho korelasyon analizi, *p<0.05 istatiksel anlamalılık değeri. Grupların ayak fonksiyonel indeksi ağrı skalası toplam skoru ile Kısa Form-36 yaşam kalitesi anketi arasındaki korelasyon kıyaslandı. Kontrol nda fiziksel fonksiyon, genel sağlık ve fiziksel fonksiyon özet skoru ile ters yönde korelasyon vardı (p<0.05). Fiziksel sorunlara bağlı rol kısıtlılıkları, vücut ağrısı, canlılık/vitalite, sosyal fonksiyon, emosyonel sorunlara bağlı rol kısıtlılıkları, mental sağlık ve mental bölüm özet skoru arasında korelasyon saptanmamıştır (p>0.05) (Tablo 22). Preobez nda ayak fonksiyonel indeksi ağrı skalası toplam skoru ile fiziksel fonksiyon, fiziksel sorunlara bağlı rol kısıtlılıkları, vücut ağrısı, sosyal fonksiyon, emosyonel sorunlara bağlı rol kısıtlılıkları, fiziksel bölüm özet skoru arasında ters yönde korelasyon bulunmuştur (p<0.05). Genel sağlık, canlılık/vitalite, mental sağlık ve mental bölüm özet skoru arasında korelasyon tespit edilmemiştir (p>0.05) (Tablo 22). 1. ve 2. derece obez gruplarında ayak fonksiyonel indeksi ağrı skalası toplam skoru ile fiziksel fonksiyon, fiziksel sorunlara bağlı rol kısıtlılıkları, vücut ağrısı, genel sağlık, canlılık/vitalite, sosyal fonksiyon, emosyonel sorunlara bağlı rol kısıtlılıkları, mental sağlık, 54

59 fiziksel bölüm özet skoru ve mental bölüm özet skoru arasında ters yönde korelasyon saptanmıştır (p<0.05) (Tablo 22). Tablo 22. Grupların ayak fonksiyonel indeksi ağrı skalası toplam skoru ile Kısa form-36 parametreleri arasındaki korelasyon tablosu Ayak fonksiyonel indeksi ağrı skalası toplam skoru SF-36 Parametreleri 1. derece obez 2. derece obez Kontrol Preobez r p r p r p r p PF * * * * RP * * * BP * * * GH * * * VT * * SF * * RE * * * MH * * PCS * * * * MCS * * SF-36: Kısa form-36, PF: Fiziksel fonksiyon, RP:Fiziksel sorunlara bağlı rol kısıtlılıkları, BP:Vücut ağrısı, GH: Genel sağlık, VT: Canlılık/Vitalite, SF: Sosyal fonksiyon, RE: Emosyonel sorunlara bağlı rol kısıtlılıkları, MH: Mental sağlık, PCS: Fiziksel bölüm özet skoru, MCS: Mental bölüm özet skoru, r= Spearsman s rho korelasyon analizi, * p<0.05 istatiksel anlamlılık değeri. Katılımcıların ayak fonksiyonel indeksi ağrı skalası toplam skoru ile statik pedogram parametreleri arasındaki korelasyon incelendiğinde kontrol nda korelasyon saptanmamıştır (p>0.05). Preobez nda toplam plantar basınç ve maksimum plantar basınç ile arasında ters yönde korelasyon olup (p<0.05), diğer parametreler ile korelasyon bulunmamıştır (p>0.05). 55

60 1. derece obez nda ön ayak maksimum basıncı ve 2. derece obez nda toplam temas alanı ile arasında ters yönde korelasyon olup (p<0.05), diğer parametreler ile arasında korelasyon yoktur (p>0.05) (Tablo 23). Tablo 23. Grupların ayak fonksiyonel indeksi ağrı skalası toplam skoru ile statik pedogram parametreleri arasındaki korelasyon tablosu Ayak fonksiyonel indeksi ağrı skalası toplam skoru Statik pedogram parametreleri Kontrol Preobez 1. derece obez 2. derece obez r p r p r p r p Ön ayak maksimum basıncı * Arka ayak maksimum basıncı Toplam yük ön ayak yüzdesi * Toplam yük arka ayak yüzdesi Toplam plantar basınç * Maksimum plantar basınç * Toplam temas alanı * * Ön ayak temas alanı Arka ayak temas alanı r: Spearsman s rho korelasyon analizi, *p: <0.05 istatiksel anlamlılık düzeyi. Katılımcıların ayak fonksiyonel indeksi ağrı skalası toplam skoru ile dinamik pedogram parametreleri arasındaki korelasyon incelenmiştir. Kontrol nda ön ayak iç 56

61 kısım maksimum basıncı ile pozitif yönde korelasyon saptanmıştır (p<0.05). Preobez nda ön ayak orta ve dış kısım maksimum basıncı ile, 2. derece obez nda plantar temas yüzeyi ile ters yönde korelasyon saptanmış olup (p<0.05), bu gruplardaki diğer parametreler ile korelasyon saptanmamıştır (p>0.05) (Tablo 24 ). 1. derece obez nda ayak fonksiyonel indeksi ağrı skalası toplam skoru ile dinamik pedogram parametreleri arasında korelasyon yoktur (p>0.05) (Tablo 24 ). Tablo 24. Grupların ayak fonksiyonel indeksi ağrı skalası toplam skoru ile dinamik pedogram parametreleri arasındaki korelasyon tablosu Ayak fonksiyonel indeksi ağrı skalası toplam skoru Dinamik pedogram parametreleri Kontrol Preobez 1. derece obez 2. derece obez r p r p r p r p Parmaklardaki maksimum basınç Ön ayak iç kısım maksimum * basıncı Ön ayak orta kısım maksimum * basıncı Ön ayak dış kısım maksimum * basıncı Orta ayak maksimum basıncı Topuk maksimum basıncı Plantar temas yüzeyi * * r: Spearsman s rho korelasyon analizi, * p: <0.05 istatiksel anlamlılık düzeyi. 57

62 Katılımcıların ayak fonksiyonel indeksi dizabilite skalası toplam skoru ile ayak ağrı indeksi toplam skoru ve ayak fonksiyonel indeksi ağrı skalası toplam skoru arasındaki korelasyon incelendi. Tüm gruplar arasında pozitif korelasyon tespit edildi (p<0.05 ) (Tablo 25). Tablo 25. Grupların ayak fonksiyonel indeksi dizabilite skalası toplam skoru ile ayak ağrı indeksi toplam skoru ve ayak fonksiyonel indeksi ağrı skalası toplam skoru arasındaki korelasyon tablosu Ayak fonksiyonel indeksi dizabilite skalası toplam skoru Kontrol Preobez 1. derece obez 2. derece obez r p r p r p r p AAĐ * * * * AFĐAS * * * * AAĐ: Ayak ağrı indeksi, AFĐAS: Ayak fonksiyonel indeksi ağrı skalası. r: Spearsman s rho korelasyon analizi, *p: <0.05 istatiksel anlamlılık düzeyi. Katılımcıların ayak fonksiyonel indeksi dizabilite skalası toplam skoru ile Kısa Form- 36 yaşam kalitesi anketi arasındaki korelasyon kıyaslandı. Kontrol nda fiziksel fonksiyon, fiziksel sorunlara bağlı rol kısıtlılıkları, genel sağlık ve fiziksel fonksiyon özet skoru ile ters yönde korelasyon vardı (p<0.05). Vücut ağrısı, canlılık/vitalite, sosyal fonksiyon, emosyonel sorunlara bağlı rol kısıtlılıkları, mental sağlık ve mental bölüm özet skoru arasında korelasyon saptanmamıştır (p>0.05) (Tablo 26). Preobez nda ayak fonksiyonel indeksi dizabilite skalası toplam skoru ile fiziksel fonksiyon, vücut ağrısı, sosyal fonksiyon, emosyonel sorunlara bağlı rol kısıtlılıkları, fiziksel bölüm özet skoru ve mental bölüm özet skoru arasında ters yönde korelasyon bulundu (p<0.05). Fiziksel sorunlara bağlı rol kısıtlılıkları, genel sağlık, canlılık/vitalite, mental sağlık arasında korelasyon tespit edilmemiştir (p>0.05) (Tablo 26). 1. derece obez nda ayak fonksiyonel indeksi dizabilite skalası toplam skoru ile fiziksel fonksiyon, fiziksel sorunlara bağlı rol kısıtlılıkları, vücut ağrısı, genel sağlık, canlılık/vitalite, sosyal fonksiyon, emosyonel sorunlara bağlı rol kısıtlılıkları, mental sağlık,fiziksel bölüm özet skoru arasında ters yönde korelasyon saptanmış olup (p<0.05), mental bölüm özet skoru ile korelasyonbulunmamıştır. (p>0.05) (Tablo 26). 58

63 2. derece obez nda ayak fonksiyonel indeksi dizabilite skalası ile Kısa Form-36 yaşam kalitesi değerlendirme anketinin tüm parametreleri arasında ters yönde korelasyon saptanmıştır (p<0.05) (Tablo 26). Tablo 26. Grupların ayak fonksiyonel indeksi dizabilite skalası toplam skoru ile Kısa Form-36 parametreleri arasındaki korelasyon tablosu Ayak fonksiyonel indeksi dizabilite skalası toplam skoru SF-36 Parametreleri 1. derece obez 2. derece obez Kontrol Preobez r p r p r p r p PF * * * * RP * * * BP * * * GH * * * VT * * SF * * * RE * * * MH * PCS * * * * MCS * * SF-36: Kısa form-36, PF: Fiziksel fonksiyon, RP:Fiziksel sorunlara bağlı rol kısıtlılıkları, BP:Vücut ağrısı, GH: Genel sağlık, VT: Canlılık/Vitalite, SF: Sosyal fonksiyon, RE: Emosyonel sorunlara bağlı rol kısıtlılıkları, MH: Mental sağlık, PCS: Fiziksel bölüm özet skoru, MCS: Mental bölüm özet skoru. r=spearsman s rho korelasyon analizi,*p: <0.05 istatiksel anlamlılık düzeyi. Olguların ayak fonksiyonel indeksi dizabilite skalası toplam skoru ile statik pedogram parametreleri arasındaki korelasyon incelenmiştir. 59

64 Kontrol nda korelasyon saptanmamıştır (p>0.05). Preobez nda toplam plantar basınç, maksimum plantar basınç ve toplam temas alanı ile ters yönde korelasyon bulunmuştur (p<0.05). 1. derece obez nda maksimum plantar basınç ile, 2. derece obez nda toplam temas alanı ile arasında ters yönde korelasyon vardır (p<0.05). Gruplardaki diğer parametreler ile ayak fonksiyonel indeksi dizabilite skalası toplam skoru arasında korelasyon saptanmamıştır (p>0.05) (Tablo 27). Tablo 27. Grupların ayak fonksiyonel indeksi dizabilite skalası toplam skoru ile statik pedogram parametreleri arasındaki korelasyon tablosu Ayak fonksiyonel indeksi dizabilite skalası toplam skoru Statik pedogram parametreleri Ön ayak maksimum basıncı Arka ayak maksimum basıncı Toplam yük ön ayak yüzdesi Toplam yük arka ayak yüzdesi Toplam plantar basınç Maksimum plantar basınç Kontrol Preobez 1. derece obez 2. derece obez r p r p r p r p * * * Toplam temas alanı * * Ön ayak temas alanı Arka ayak temas alanı r=spearsman s rho korelasyon analizi, *p: <0.05 istatiksel anlamlılık düzeyi. 60

65 Katılımcıların ayak fonksiyonel indeksi dizabilite skalası toplam skoru ile dinamik pedogram parametreleri arasındaki korelasyon incelendiğinde kontrol nda ve 1. derece obez nda korelasyon saptanmamıştır (p>0.05). Preobez nda ve 2. derece obez nda plantar temas yüzeyi ile arasında ters yönde korelasyon vardır (p<0.05). Bu gruplarda diğer dinamik pedogram parametreleri ile ayak fonksiyonel indeksi dizabilite skalası toplam skoru arasında korelasyon tespit edilmemiştir (p>0.05) (Tablo 28). Tablo 28. Grupların ayak fonksiyonel indeksi dizabilite skalası toplam skoru ile dinamik pedogram parametreleri arasındaki korelasyon tablosu Ayak fonksiyonel indeksi dizabilite skalası toplam skoru Dinamik pedogram Kontrol Preobez 1. derece obez 2. derece obez parametreleri r p r p r p r p Parmaklardaki maksimum basınç Ön ayak iç kısım maksimum basıncı Ön ayak orta kısım maksimum basıncı Ön ayak dış kısım maksimum basıncı Orta ayak maksimum basıncı Topuk maksimum basıncı Plantar temas yüzeyi * * r=spearsman s rho korelasyon analizi, *p: <0.05: Đstatiksel anlamlılık düzeyi. Katılımcıların vücut kitle indeksleri ile Kısa Form-36 parametreleri arasındaki korelasyon kıyaslandığında kontrol nda ve preobez nda korelasyon saptanmamıştır (p>0.05). 61

66 1. derece obez nda vücut kitle indeksi ile fiziksel fonksiyon, fiziksel sorunlara bağlı rol kısıtlılıkları, vücut ağrısı, emosyonel sorunlara bağlı rol kısıtlılıkları, fiziksel bölüm özet skoru arasında ters yönde korelasyon olup (p<0.05), diğer parametreler ile arasında korelasyon yoktur (p>0.05). 2. derece obez nda vücut kitle indeksi ile sadece canlılık/vitalite arasında ters yönde korelasyon olup (p<0.05), diğer parametreler ile arasında korelasyon saptanmamıştır (p>0.05) (Tablo 29). Tablo 29. Grupların vücut kitle indeksi ile Kısa Form-36 parametreleri arasındaki korelasyon tablosu. Vücut kitle indeksi SF-36 Parametreleri 1. derece obez 2. derece obez Kontrol Preobez r p r p r p r p PF * RP * BP * GH VT * SF RE * MH PCS * MCS SF-36: Kısa form-36, PF: Fiziksel fonksiyon, RP:Fiziksel sorunlara bağlı rol kısıtlılıkları, BP:Vücut ağrısı, GH: Genel sağlık, VT: Canlılık/Vitalite, SF: Sosyal fonksiyon, RE: Emosyonel sorunlara bağlı rol kısıtlılıkları, MH: Mental sağlık, PCS: Fiziksel bölüm özet skoru, MCS: Mental bölüm özet skoru. r= Spearsman s rho korelasyon analizi, * p<0.05: Đistatiksel anlamlılık değeri. 62

67 Katılımcıların vücut kitle indeksi ile statik pedogram parametreleri arasındaki korelasyon incelenmiştir (Tablo 30). Kontrol nda toplam plantar basınç, maksimum plantar basınç ve toplam temas alanı ile arasında pozitif yönde korelasyon tespit edilmiştir (p<0.05 ). Preobez nda arka ayak maksimum basıncı ve maksimum plantar basınçla arasında pozitif yönde korelasyon saptanmıştır (p<0.05). 1. derece obez nda ön ayak temas alanı ile pozitif yönde, arka ayak temas alanı ile negatif yönde korelasyon bulunmuştur (p<0.05). Bu gruplarda statik pedogram değerlendirmesinin diğer parametreleri ile 2. derece obez nun hiçbir parametresi ile ve vücut kitle indeksi arasında korelasyon saptanmasmıştır (p>0.05) (Tablo 30). Katılımcıların vücut kitle indeksi ile dinamik pedogram parametreleri arasındaki korelasyon incelenmiştir (Tablo 31) Normal kilolulardan olışan kontrol nda parmaklardaki maksimum basınç değeri ile ters yönde, ön ayak dış kısım maksimum basıncı, orta ayak maksimum basıncı ve plantar temas yüzeyi ile arasında pozitif yönde korelasyon saptanmıştır (p<0.05). Preobez nda ön ayak orta kısım ve ön ayak dış kısım maksimum basıncıyla pozitif yönde korelasyon vardır. 1. derece obez nda ön ayak dış kısım maksimum basıncı ve topuk maksimum basıncı ile ters yönde korelasyon saptanmıştır. 2. derece obez nda ön ayak dış kısım maksimum basıncı ile pozitif yönde korelasyon saptanmıştır (p<0.05). Gruplarda bunların dışındaki parametrelerle arasında korelasyon bulunmamıştır (p>0.05) (Tablo 31). 63

68 Tablo 30. Grupların vücut kitle indeksi ile statik pedogram parametreleri arasındaki korelasyon tablosu Statik pedogram parametreleri Vücut kitle indeksi 1. derece obez 2. derece obez Kontrol Preobez r p r p r P r p Ön ayak maksimum & & & & basıncı Arka ayak maksimum & & * & & basıncı Toplam yük ön ayak & & & & yüzdesi Toplam yük arka ayak yüzdesi Toplam plantar basınç & * & & & Maksimum plantar basınç * * Toplam temas alanı * Ön ayak temas alanı * Arka ayak temas alanı r & =Spearsman s rho korelasyon analizi, r =Pearson korelasyon analizi *p: <0.05 istatiksel anlamlılık düzeyi. 64

69 Tablo 31. Grupların vücut kitle indeksi ile dinamik pedogram parametreleri arasındaki korelasyon tablosu Dinamik pedogram parametrele ri Parmaklard aki maksimum basınç Ön ayak iç kısım maksimum basıncı Ön ayak orta kısım maksimum basıncı Ön ayak dış kısım maksimum basıncı Vücut kitle indeksi Kontrol Preobez 1. derece obez 2. derece obez r p r p r p r P & * & & & & & & & & & * & & & * & * & & * Orta ayak maksimum & * & & & basıncı Topuk maksimum & & & basıncı Plantar temas yüzeyi * r & =Spearsman s rho korelasyon analizi, r =Pearson korelasyon analizi *p: <0.05 istatiksel anlamlılık düzeyi. 65

70 TARTIŞMA Obezite vücut kompozisyonunda insan sağlığını olumsuz şekilde etkileyecek düzeyde yağ miktarının artışıyla karakterize, tüm dünyada sıklığı giderek artan, ciddi bir sağlık problemidir (1-5). Obezitenin etiyolojisinde çevresel, genetik, nörolojik, fizyolojik, biyokimyasal, kültürel ve psikolojik pek çok faktörün birbiri ile ilişkili olması bu hastalığın önlenmesi ve tedavisini son derece güç ve kompleks bir hale getirmektedir (5-12). Obezite gelişimine zemin hazırlayan bazı risk faktörleri saptanmıştır. Bu faktörler; cinsiyet, yaş, genetik, beslenme, fiziksel aktivite, sosyokültürel seviye, eğitim, sigara ve alkol şeklinde özetlenebilir (1-12). Bu faktörlerden cinsiyet, yaş, sosyokültürel seviye ve eğitim faktörünün bizim çalışmamızda da obeziteyi etkilediği gözlenmiştir. Çalışma kapsamında 120 katılımcı, 240 ayak değerlendirildi. VKĐ ye göre normal kilolu, preobez, 1. derece obez ve 2. derece obez olan, 30 ar kişilik 4 grup oluşturuldu. Her gruptaki katılımcıların 20 si (%66.6) kadın ve 10 u (%33.3) erkekti. Gruplarda homojenite sağlamak amacıyla aynı sayıda kadın ve erkek gruplara dahil edildi. Kadın/erkek oranı: 2/1 di. Ülkemizde ve dünyada da benzer şekilde obezite her zaman kadınlarda daha sık görülmektedir (1-10). Ülkemizde obezite prevalansını araştırmak amacıyla Hatemi ve ark. (29) nın yaptığı popülasyon çalışmasında, 20 yaş üstündeki kadınların %36.8 inin, erkeklerin ise %21,6 sının obez olduğu tespit edilmiş, kadın/erkek oranı 1.8 olarak saptanmıştır. Satman ve ark. (30) nın yaptığı çalışmada da benzer şekilde obezite prevalansı 20 yaş üzerindeki 66

71 kadınlarda %29.9, erkeklerde %12.9 olarak saptanmış, kadın/erkek oranı 2.3 olarak tespit edilmiştir. Çalışmamızda kontrol na aldığımız normal kiloluların yaş ortalamasının 30.47±8.0 (21-48), preobez nun yaş ortalamasının 34.37±7.89 (21-48), 1. derece obez nun yaş ortalamasının 40.53±8.22 (20-50), 2. derece obez nun yaş ortalamasının 39.17±7.2 (26-50) olduğu saptanmıştır. Obez grupların yaş ortalamasının normal kilolu ve preobez gruplara göre anlamlı derecede yüksek olduğu bulunmuştur. Obezitenin yaşla arttığı bilinmektedir (3-10). Bizim çalışmamıza benzer şekilde, Satman ve ark. (30) nın yaptığı çalışmada da ülkemizde obezite sıklığının 20 yaşından 45 yaşına kadar doğrusal olarak arttığı, yaş aralığında pik yaptığı bulunmuştur. Obezitede gelişimine zemin hazırlayan risk faktörlerinden birtanesi de eğitim seviyesidir. Obezite prevalansı ile eğitim seviyesi arasında ters ilişki vardır (3,5,10,11). Çalışmamızda da benzer sonuçlar bulunmuş olup, obezite derecesi arttıkça ilköğretim düzeyinde eğitimi olanların sayısının arttığı, lisans eğitimi alan katılımcıların sayısının azaldığı saptanmıştır. Satman ve ark. (30) nın yaptığı çalışmada da obezlerin en çok ilköğretim mezunu olduğu saptanmıştır. Meslek ve gelir seviyesi de obezite gelişimine neden olan risk faktörlerindendir. Çalışmamızdaki katılımcıların mesleki dağılım oranlarına bakıldığında; memurların en sık normal kilolu (%46.7) ve preobez grunda (%50) olduğu saptanmıştır. 1. derece obez nda ev hanımlarının %30 ve işçilerin %43.3, 2. derece obez nda ev hanumlarının %23.3 ve işçilerin %53.3 oranında olduğu saptanmıştır. Ev hanımları ve işçilerin toplam oranı 1. derece obez nda %73.3, 2. derece obez nda %76.6 olarak bulunmuştur. Benzer şekilde Satman ve ark. (30) nın yaptığı çalışmada da obezite en çok ev hanımlarında (%30.7), en az memurlarda (%14.9) bulunmuştur. Ülkemizde obezite prevalansının en sık gelir seviyesi düşük kişilerde görüldüğü saptanmıştır (30). Bizim çalışmamızda buna destekler niteliktedir. Çünkü çalışmamızdaki çoğunluğu oluşturan işçilerin asgari ücret seviyesinde gelir düzeyine sahip olduğu, ev hanımlarınınsa bireysel gelirlerinin olmadığı saptanmıştır. Obezite prevalansı hem gelişmiş, hem de gelişmekte olan ülkelerde hızla artmakta, sadece erişkinleri değil aynı zamanda adölesanları ve çocuklarıda etkilemektedir (1). Obezite sıklığındaki bu artışa paralel olarak yaşam süresini kısaltan pek çok hastalık gelişmekte, morbidite ve mortalite oranlarında artış görülmektedir (1-12). Obezite kas iskelet sisteminide etkilemekte, ayak ekleminde de pek çok hasara neden olmaktadır (13-17). 67

72 Vücudun desteğinin temeli olan ayak günlük yaşam faaliyetleri sırasında zeminle devamlı temas sonucu yüksek basınca maruz kalır. Ayağa binen düşey kuvvet ve ağırlığın yürürken ve koşarken vücut ağırlığının %120 si ve %275 i oranında arttığı saptanmıştır (13,17,80). Ayakların taşıdığı bu ağır yüke obeziteye bağlı fazladan kilolarında eklenmesiyle ayaklarda çeşitli hasarların meydana gelmesi kaçınılmazdır. Yapılan çalışmalarda obez bireylerde ayaklarda osteoartrit, pes planus, topuk ağrısı, epin kalkanei, tendinit, plantar fasit, halluks görülme sıklığının arttığı saptanmıştır (13,18-21). Bizde çalışmamızda pes planus, subtalar valgus, halluks valgus gibi ayak patolojilerinin varlığını araştırdık. Normal kilolu, preobez ve obezite gruplarında ayak patolojisi açısından fark bulamadık. Yapılan çalışmalardan farklı olarak obezlerde artmış ayak patolojisi saptamamamızın nedeninin gruplardaki olgu sayısının kısıtlı olmasından kaynaklanmış olabileceği görüşündeyiz. Çalışmamızda olguların ayakkabı numaraları tespit edildi ve ayak boyları ölçüldü. Ayak boyu açısından değerlendirildiğinde gruplar arasında fark olmadığı saptandı. Hills ve ark. (24) nın yaptığı çalışmada da normal kilolu ve obez bireyler arasında ayak boyu açısından fark saptanmamıştı. Ayakkabı numarası açısından değerledirildiğinde normal kilolu kontrol na göre 2. derece obez ndaki katılımcıların anlamlı derecede büyük ayakkabı numaralarının olduğu saptandı. Gravante ve ark. (25) nın çalışmasında da normal kilolu kadınlara göre obez kadınların daha büyük ayakkabı numarasına sahip olduğu ancak normal kilolu ve obez erkekler arasında ayakkabı numarası açısından fark olmadığı tespit edilmişti. Obez bireylerde vücut ağırlık merkezinin öne kayması yürüme paternlerinde değişikliğe neden olmakta, yürüme hızı ve kadans azalmaktadır (22). Ayrıca obezlerde kilo fazlalığının direkt etkisi ve obeziteye bağlı ayakta gelişen mekanik komplikasyonlar nedeniyle ağrı ve dizabilitenin artması, fiziksel aktivite yokluğuna bağlı aerobik kapasitenin azalması yürüme kapasitesine zarar vermiştir. Obez kişiler daha yavaş yürümelerine rağmen artmış vücut yükünü hareket ettirebilmek için daha çok enerji harcamakta ve daha fazla fiziksel yorgunluk oluşmaktadır (27). Bizde çalışmamızda yürüme hızını araştırmak için katılımcılara 20 metre yürüme testi yaptık. Katılımcıları 10 metrelik koridorda, gidiş ve dönüş olmak üzere 20 metre yürüttük ve yürüme sürelerini hız, mt/sn olarak kaydettik. Obezite derecesinin artmasına paralel olarak gruplarda da yürüme süresi uzamasına rağmen, yürüme süresi açısından anlamlı fark bulamadık. Hulens ve ark. (87) nın çalışmasında obez, morbid obez ve sedanter ancak zayıf kadınlardan oluşan gruplara 6 dakika yürüme testi yaptırılmış, 68

73 testin sonucunda obez ndaki ve dahada fazla olmak üzere özellikle morbid obez ndaki kadınların önemli derecede yürüm hızlarının ve yürüme mesafelerinin azaldığı saptanmıştır. Laukkanen ve ark. (114) nın araştırmasında katılımcılar 1. kilometre yürütülmüş ve normal kilolulara göre obezlerde yürüme hızının azaldığı saptanmıştır. Lai ve ark. (83) nın yaptığı yürüme analizi çalışmasında da normal kilolulara göre obezlerin daha yavaş yürüdüğü saptanmıştır. Bu çalışmalardan farklı olarak, çalışmamızda obez katılımcılarda ağrıyı, kas yorgunluğunu ortaya çıkaracak, aerobik kapasiteyi etkileyecek ve fiziksel yorgunluğa neden olacak kadar uzun yürüme mesafesinin ve süresinin olmamasının, yürüme süresi açısından gruplar arasında fark oluşmamasına neden olabileceği görüşündeyiz. Ayak ağrıları toplumda sık karşılaşılan sağlık problemlerindendir. Kas iskelet sistemi ağrıları nedeniyle hekime başvuranların %8 inde nedenin ayak ve ayak bileği ağrıları olduğu tespit edilmiştir (102,103). Obez bireylerde ayakta gelişen mekanik komplikasyonlar ve kiloya bağlı yüklenmenin artması nedeniyle ayaklarda ağrı, zedelenme, dizabilite ve instabilite sıklığının arttığı gözlenmiştir (13). Ayrıca obez bireylerde dururken ve yürürken ayak plantar basıncının ve temas alanının artması da ayak ağrı ve dizabilitesine katkıda bulunan diğer bir faktördür (24). Ayak ağrısına neden olan faktörler; ileri yaş, kadın cinsiyet, obezite ve ayağı tutan çeşitli kronik hastalıklardır (102,103,105,106). Bizde çalışmamızda obez hastalarda ayak ağrısını değerlendirmek için Garrow ve ark. (107) nın düzenlediği AAĐ yi ve Budiman-Mak ve ark. (108) nın düzenlediği AFĐAS ı kullandık. AAĐ toplam skoru değerlendirildiğinde gruplar arasında fark bulamadık ancak istatistiki olarak sınırda bir değer bulduk (p=0.051). AAĐ toplam skorunun gruplardaki dağılımını incelediğimizde bu skorun normal kiloluklara göre 1. sınıf obezlerde önemli derecede arttığını saptadık. Ayak ağrısını değerlendirdiğimiz diğer bir anket olan AFĐAS toplam skorunun normal kilolu ve preobez na göre 1. derece obez nda anlamlı derece arttığını saptadık. Hill ve ark. (81) nın yaptığı çok sayıda katılımcının değerledirildiği popülasyon çalışmasında da obez bireylerde ayak ağrı sıklığının arttığı saptanmıştır. Bu çalışmada VKĐ nin artmasıyla ayak ağrıları arasında pozitif korelasyon olduğu, ayak ağrısı insidansının VKĐ<30 olanlarda %14.4 iken, VKĐ>30 olanlarda %24.6 olduğu saptanmıştır. Tukker ve ark. (43) nın araştırmasında da preobez gruba göre obezlerde ayak ağrısının arttığı saptanmıştır. Picavet ve ark. (115) nın yaptığı popülasyon çalışmasında normal kilolulara göre obezlerde ayak ağrısının tespit edilmiştir. Bu üç çalışmada da bizim çalışmamıza benzer şekilde obezlerde ayak ağrısının arttığı gösterilmiştir. Ancak bizim çalışmamızda ayak ağrısı açısından 2. derece obez yla 69

74 normal kilolu, preobez ve 1. derece obez grupları arasında fark saptamadık. Yukarıda bahsettiğimiz çalışmalarda da ayak ağrısının arttığı obezite sınırı VKĐ>30 olarak belirtilmiştir. Ayrıca katılımcıların obezite sınıflaması yapılmamıştır. Bu çalışmalara benzer şekilde çalışmamızda da 2. derece obez nda da ayak ağrısının artmaması nedeniyle ayak ağrısını arttıran kritik VKĐ sınırının >30 olduğu görüşündeyiz. Obezitede ayak tutulumuna bağlı gelişen özürlülük ve aktivasyon sınırlamalarını değerlendirmek için Budiman-Mak ve ark. (108) nın düzenlediği AFĐDS yi kullandık. Araştırmamızda AFĐDS toplam skorunun normal kilolu ve preobez na göre 1. derece obez nda anlamlı derece arttığını saptadık. Ancak 2. derece obez nda normal kilolu ve preobez gruba göre dizabilitenin artmadığını saptadık. Çalışmamıza benzer şekilde Picavet ve ark. (115) nın çalışmasında da normal kilolulara göre obezlerde dizabilitenin arttığı saptanmıştır. Çalışmamızda ayak ağrısının cinsiyetle ilişkisini değerlendirdik. Bu amaçla kullandığımız AAĐ ve AFĐAS skorlarının preobez, 1. ve 2. derece obez ndaki kadınlarda erkeklere göre önemli derece artmış olduğunu saptadık. Dizabiliteyi değerlendirdimiz AFĐDS skorununda preobez ve obez gruplarda kadınlarda anlamlı derecede arttığını bulduk. Benzer şekilde Hill ve ark. (81) nın çalışmasında da ayak ağrısı kadınlarda daha yüksek bulunmuş, kadın cinsiyetin ayak ağrısı için risk faktörü olduğu belirtilmiştir. Çalışmamızda ayak ağrısını değerlendirdiğimiz AAĐ, AFĐAS ve dizabiliteyi değerlendirdiğimiz AFĐDS arasındaki ilşkiyi araştırdık. Bu parametreler açısından tüm gruplar arasında pozitif korelasyon olduğunu ancak en güçlü korelasyonun AAĐ ve AFĐAS a göre ağrı skorunun ve AFĐDS e göre dizabilite skorunun en yüksek olduğu 1. derece obez nda olduğunu saptadık. Bu durumda bize ağrı ve dizabilitenin birbirini etkileyen çok önemli iki faktör olduğunu düşündürmektedir. Obezite somatik pek çok hastalığa neden olmasının yanı sıra bireylere psikososyal ve emosyonel yönlerden de zarar vermektedir. Bu nedenlerle bireyler fonksiyon kaybına uğramakta ve yaşam kaliteleri düşmektedir. Bizde çalışmamızda SF-36 kullanarak gruplar arasında yaşam kalitesi açısından fark olup olmadığını araştırdık. Çalışmamızda SF-36 nın alt parametreleri olan fiziksel fonksiyon, vücut ağrısı, canlılık/vitalite, emosyonel sorunlara bağlı rol kısıtlılıkları açısından fark olduğunu bulduk. Ancak fiziksel sorunlara bağlı rol kısıtlılıkları, genel sağlık, sosyal fonksiyon, mental sağlık ve SF-36 özet skorları olan fiziksel ve mental bölüm özet skoru açısından fark olmadığını saptadık. 70

75 Fiziksel fonksiyon değeri obeziteyle ters orantılı olarak azalmaktaydı. Normal kilolulara göre, 1. ve 2. derece obezlerlerde, preobezlere göre 2. derece obezlerde fiziksel fonksiyonda anlamlı derecede kısıtlılık olduğu saptandı. Katılımcılar vücut ağrısı açısından değerlendirildiğinde normal kilolulara göre 1. ve 2. derece obezlerde ve preobezlere göre 2. derece obezitesi olanlarda vücut ağrı skorunun düştüğü, vücut ağrısının arttığını saptadık. Emosyonel sorunlara bağlı rol kısıtlılıkları skorunun obezite arttıkça azaldığını, 2. derece obez nda normal kilolu ve preobez na göre daha fazla gözlendiğini, ancak 1. derece obez ndan farklı olmadığını saptadık. Canlılık/vitalite açısından gruplar arası kıyaslamalarda fark bulamadık. Vasiljeviç ve ark. (94) nın yaptığı çalışmada Belgrad kentsel alanında VKĐ ile yaşam kalitesi arasındaki ilişki incelenmiştir. Bu çalışmada yaşam kalitesi değerlendirmek için kullanılan ölçeklerden birtaneside SF-36 dır. Çalışmada kadın ve erkeklerin ayrı ayrı SF-36 parametreleri incelenmiştir. Ancak her iki grupta da ortak olarak fiziksel fonksiyon, vücut ağrısı ve genel sağlık parametreleri açısından normal kilolu, preobez ve 1. derece obez gruplarında fark olduğu tespit edilmiştir. Bu parametrelerin VKĐ arttıkça değerlerinin düştüğü gözlenmiştir. Bizim çalışmamıza benzer şekilde normal kilolu ve preobez gruba göre fiziksel fonksiyon kapasitesi obezlerde daha az, vücut ağrısı daha fazla bulunmuştur. Bu çalışmada genel sağlık değeri, obezlerde daha fazlayken bizim çalışmamızda bu açıdan fark bulunmamıştır. Bunun nedeni Vasiljeviç ve ark. (94) nın yaptığı çalışmanın bir popülasyon çalışması olup, katılımcıların yaş ortalamısın daha yüksek olması ve eşlik eden pek çok hastalığın olmasıdır. Bizim çalışmamızda yaş aralığı daha dar tutulmuş ve genel sağlığı etkileyecek pek çok hastalık çalışma kapsamı dışında tutulmuştur. Çalışmamızda SF-36 alt parametreleri açısından obezite grupları arasında fark bulunamamıştır. Ancak çalışmamızdan farklı şekilde Mannucci ve ark. (98) nın farklı obezite gruplarında yaşam kalitesini değerlendirdiği çalışmasında SF-36 nın tüm alt parametrelerinin 1. derece obez na göre 2. derece obez nda daha düşük olduğu saptanmıştır. Bunun nedeni. 2. derece obez nun daha yaşlı olması ve tüm vücudu etkileyen pek çok sistemik hastalığın bu grupta daha yüksek oranda bulunması olabililir. Sertöz ve Mete (97) nin yaptığı çalışmada obez hastalarda kilo verme programı öncesinde ve sonrasında SF-36 parametreleri değerledirilmiş, kilo verenlerde sadece vücut ağrı skorunun öncesine göre arttığı tespit edilmiştir. Bu araştırmada çalışmamıza benzer şekilde obezlerde vücut ağrısının daha fazla olduğunu göstermektedir. 71

76 Katılımcıların vücut kitle indeksleri ile SF-36 parametreleri arasındaki korelasyonu kıyaslandık. Normal kilolu ve preobez gruplarında korelasyon saptamadık. 1. derece obez nda vücut kitle indeksi ile fiziksel fonksiyon, fiziksel sorunlara bağlı rol kısıtlılıkları, vücut ağrısı, emosyonel sorunlara bağlı rol kısıtlılıkları, fiziksel bölüm özet skoru arasında ters yönde korelasyon saptadık. 2. derece obez nda sadece canlılık/vitalite ile arasında ters yönde korelasyon saptadık. Corica ve ark. (96) nın yaptığı VKĐ ile SF-36 nın ilişkisinin incelendiği çalışmada VKĐ artıkça yaşam kalitesinin kötüleştiği, özellikle VKĐ ile fiziksel aktivasyon arasında güçlü bir ilişkinin olduğu, fiziksel fonksiyon, vücut ağrısı, genel sağlık, fiziksel ve emosyonel sorunlara bağlı rol kısıtlılıkları ile VKĐ arasında ters yönde etkileşimin olduğu saptanmış, mental sağlık, sosyal fonksiyon ve canlılık/vitalitenin VKĐ den etkilenmediği ortaya konulmuştur. Marcus ve ark. (116) nın çalışmasında artan kilo ile ilişkili olarak komorbid hastalıkların, depresyonun, dizabilitenin, kronik ağrının artmasının kötü fiziksel fonksiyona neden olduğu ve buna bağlı yaşam kalitesinin düştüğü gösterilmiştir. Bizim çalışmamızda da bu çalışmalara benzer bulgular saptanmıştır. Obeziteyle beraber günlük yaşam faaliyetlerini etkileyecek pek çok ağrılı kas iskelet sistemi hastalığının görülme sıklığının artmasının, aerobik kapasitenin zarar görmesinin, artan VKĐ nin SF-36 nın fiziksel fonksiyon ve ilişkili parametreleriyle ters yönde korelasyonunu etkileyen faktörler olabileceği görüşündeyiz. Biz çalışmamızda kullandığımız AAĐ, AFĐAS ve AFĐDS ile SF-36 nın ilişkisini değerlendirdik.aađ ile normal kilolu grupta fiziksel fonksiyon ve fiziksel fonksiyon özet skoru arasında ters yönde zayıf derecede korelasyon saptadık. Preobez nda fiziksel fonksiyon, fiziksel sorunlara bağlı rol kısıtlılıkları, vücut ağrısı, genel sağlık, sosyal fonksiyon, emosyonel sorunlara bağlı rol kısıtlılıkları, fiziksel bölüm özet skoru arasında ters yönde korelasyon saptadık ancak mental sağlık, canlılık/vitalite ve mental bölüm özet skoru arasında korelasyon saptamadık. 1. ve 2. derece obez gruplarında SF-36 nın tüm parametreleri ile ters yönde korelasyon saptadık. Ayak fonksiyonel indeksi ağrı sklalası ile SF-36 nın alt parametreleri arasındaki korelasyonu incelediğimizde normal kilolularda fiziksel fonksiyon, genel sağlık ve fiziksel fonksiyon özet skoru ile ters yönde korelasyon saptadık. Preobez nda fiziksel fonksiyon, fiziksel sorunlara bağlı rol kısıtlılıkları, vücut ağrısı, sosyal fonksiyon, emosyonel sorunlara bağlı rol kısıtlılıkları, fiziksel bölüm özet skoru arasında ters yönde korelasyon bulduk ancak 72

77 genel sağlık, canlılık/vitalite, mental sağlık ve mental bölüm özet skoru arasında korelasyon tespit etmedik. 1. ve 2. derece obez gruplarında SF-36 nın tüm parametreleri ile ters yönde korelasyon saptadık. Ayak fonksiyonel indeksi dizabilite skalası toplam skoru ile SF-36 yaşam kalitesi anketi arasındaki korelasyon kıyaslandığında normal kilolularda fiziksel fonksiyon, fiziksel sorunlara bağlı rol kısıtlılıkları, genel sağlık ve fiziksel fonksiyon özet skoru ile ters yönde korelasyon bulduk. Preobez nda fiziksel fonksiyon, vücut ağrısı, sosyal fonksiyon, emosyonel sorunlara bağlı rol kısıtlılıkları, fiziksel bölüm özet skoru ve mental bölüm özet skoru arasında ters yönde korelasyon saptadık. Ancak fiziksel sorunlara bağlı rol kısıtlılıkları, genel sağlık, canlılık/vitalite, mental sağlık arasında korelasyon tespit etmedik. 1. derece obez nda mental bölüm özet skoru dışındaki parametreler ile arasında ters yönde korelasyon saptadık. 2. derece obez nda ise SF-36 nın tüm parametreleri ile arasında ters yönde korelasyon olduğunu bulduk. Ağrı ve dizabilite derecesi, kişiye bağlı tanımlanan, subjektif bir değerlendirmedir. Çalışmamızda normal kilolularda düşük seviyelerde bile olsa ağrıyı ve dizabiliteyi gösteren bir puanlamanın yapıldığını saptadık. Bu sonuçlar bize çok düşük değerde bile olsa ağrı ve dizabilitenin en çok fiziksel fonksiyon kapasitesini etkilediğini, VKĐ artışıyla beraber artan ağrı ve dizabiliteninse mental fonksiyonda dahil yaşamın pek çok alanına zarar verdiğini göstermiştir. Hill ve ark. (81) nın yaptığı çalışmada ayak ağrısı olan ve olmayan grupların yaşam kalitesi SF-36 ile değerlendirilmiş, ayak ağrısı olan grupta SF-36 nın mental sağlıkta dahil tüm alt parametrelerinin daha düşük olduğu saptanmıştır. Çalışmamızda da benzer şekilde ağrı skorunun daha yüksek olduğu 2. derece obez nda ve en yüksek skorun saptandığı 1. derece obez nda AAĐ ve AFĐAS ile SF-36 nın tüm alt parametreleri ile arasında ters yönde korelasyon saptanması, bize ayak ağrısının, lokal etkisinin ötesinde,sağlıkla ilgili yaşam kalitesinin tüm yönlerine etkileyebilen önemli bir problem olduğunu düşündürtmüştür. Ayaklar yürüme ve ayakta durma sırasında iskeletin büyük ölçüde yük taşıyan bir parçasıdır (24-27). Obezlerde kilo fazlalığıyla orantılı olarak ayağın tekrarlayıcı ve fazla basınca maruz kalmasının ayak yapısına zarar verdiği bilinmektedir. Yapılan az sayıda çalışmada da obezlerde plantar basıncın arttığı bulunmuştur (24-27). Artan bu plantar basınç, alt bacak ve ayaklarda ağrı ve rahatsızlıklara, ayakkabı seçiminde sorunlar yaşanmasına, yürüme ve günlük aktivitelerde zorlanmaya neden olmakta, yaşam kalitesinin düşmesine katkıda bulunmaktadır (24). 73

78 Biz son 10 yılda bu konuyla ilgili yapılan çalışmaları öncelikli olarak baz aldık. Ancak yapılan bu çalışmaların hepsinin biribirinden farklı materyal metodu ve çalışma dizaynı vardı. Bu çalışmalarda taban basıncını ölçmek için bizim kullandığımız pedobarografi cihazının aynısı veya benzeri düzenekteki cihazlar kullanılmıştı. Verilerimizin kıyaslanmasında daha doğru bir yaklaşım sergileyebilmek için önce bu çalışmaları ve çalışmamızla aralarındaki farkları ortaya koymak gerekmektedir. Fabris ve ark. (27) nın yaptığı çalışmada bilgisayarlı baropodometre yöntemi ile normal kilolu, preobez ve obez gruplarda taban basıncı incelenmiştir. Ancak burada normal kilolu ve preobez nun VKĐ dağılımı DSÖ nün obezite sınıflaması ile uyumlu olmasına rağmen, obez n VKĐ kg/m 2, ortalama 42.4±9.1 olarak alınmıştır ki, bu n VKĐ si DSÖ obezite sınıflaması göre morbid obez sınıfı ile uyumludur. Çalışmamızdan farklı olarak VKĐ si 30 dan büyük olanlar sınıflandırılmada aynı grupta incelenmiştir. Ayrıca sadece ayakta durma esnasında, her iki ayağın aynı anda taban basınçları ölçülmüştür. Ayak altı farklı anatomik bölgeye bölünmüş, ortalama ve maksimum basınçları tespit edilmiştir. Araştırmada incelenen toplam katılımcı sayısı 67 olup, grup içinde kadın ve erkeklerin dağılımı homojen değildi. Gravente ve ark. (25) nın çalışmasında da normal kilolu ve obez gruplarlardaki plantar basınç dağılımı baropodometri yöntemiyle incelenmiştir. Çalışmaya alınan normal kilolu n dağılımı DSÖ obezite sınıflamasına uygunken, obez gruba VKĐ si 30 dan büyük olanlar alınmış ve ortalama VKĐ değerine göre bu n 2. sınıf obez yla uyumlu olduğu saptanmıştır. Çalışmada sadece ayakta durma esnasında ve her iki ayağın aynı anda taban basınç değeri saptanmıştır. Đncelenen toplam katılımcı sayısı 72 olup, grup içinde kadın ve erkeklerin dağılımı eşit değildi. Ayrıca katılımcıların ortalama yaşı 23 olup, yaş aralığı oldukça dar ve genç tutulmuştur. Bu araştırmada katılımcıların taban basınç dağılımı cinsiyet açısından da, sağ ve sol ayak açısınndan da incelenmiştir. Hills ve ark. (24) nın yaptığı çalışmada da pedobarografi yöntemi ile statik ve dinamik plantar basınç dağılımı ölçülmüştür. Ayak altı sekiz anatomik bölgeye ayrılarak incelenmiş, ortalama ve maksimum basınç değerleri artmıştır. Bu çalışmada da VKĐ>30 olanlar obez gruba dahil edilmiş, bu gruptaki katılımcıların VKĐ aralığı oldukça geniş tutulmuştur. DSÖ obezite sınıflamasına göre normal kilolu olarak sınıflandırılan katılımcılardan kadınların ortalama VKĐ değeri normal kilolu grupla uyumlu (23.0±2.7), ancak erkeklerin VKĐ leri preobez grupla uyumludur (25.5±2.7). Obez ndaki katılımcıların VKĐ değeri kadınlarda 37.7±5.1 olup bu değer 2. sınıf obez na uymaktadır. Erkek n VKĐ değeri ise 74

79 39.9±6.7 olup 2. derece obez sınıflamasının en üst düzeyindedir. Çalışmaya 70 katılımcı dahil edilmiş, katılımcıların taban basınç dağılımı cinsiyet açısından da incelenmiştir. Daha önce kliniğimizde yapılan bir çalışmada normal ve 1. derece obez nda pedobarografi cihazı ile, 50 katılımcı ve 100 ayak üzerinde statik ve dinamik plantar basınç dağılımını incelenmiştir (26). Bu çalışma bugüne DSÖ nün tanımladığı VKĐ değerine uygun olarak normal ve 1. derece obezlerde taban basınç dağılımını inceleyen tek çalışmadır. Biz kliniğimizde bu çalışmayı bir adım daha ileri götürerek farklı obezite gruplarında plantar basınç dağılımını incelemeye çalıştık. Tüm bu çalışmalardan farklı olarak bizim bu çalışmayı yapmaktaki öncelikli amacımız DSÖ nün obezite sınıflamasına uygun olarak normal kilolu, preobez, 1. derece obez ve 2. derece obez plarında statik ve dinamik plantar basınç dağılımını tespit etmekti. Ayrıca katılımcıların ayak ağrısı,dizabilite, yaşam kalitesi tespit edilerek, bu parametrelerle obezite ve plantar basınç arasındaki ilişkiyi saptanmayıda amaçladık. Tüm bu bulguların tespit edilmesi ile obezitenin ayak üzerindeki etkilerinin daha iyi anlaşılmasına katkı sağlayacak veri oluşturmakta diğer bir amacımızdı. Katılımcıların statik ve dinamik plantar basınçlarını değerlendirmek için kolay, ucuz ve pratik bir yöntem olan pedobarografi cihazını kullandık. Statik pedogram değerlendirmesinde ayağı ön ve arka olmak üzere 2 bölgede, dinamik pedogram değerlendirmesinde parmaklar, ön ayak iç, orta ve dış kısım, orta ayak ve arka ayak olmak üzere 6 bölgede inceledik. Yukarıda bahsettiğimiz çalışmalardan (24-27) faklı olarak homojenite sağlamak amacıyla her gruba eşit sayıda kadın ve erkek katılımcı dahil ettik, yaş aralığını daha geniş tuttuk ve daha fazla sayıda katılımcıyı inceledik. Çalışmamızda bazı zorluklar ile karşılaştık. Statik ve dinamik taban basınç ölçümlerini çıplak ayakla yaptık. Her iki ayak için ayrı ayrı basınç değerlerini tespit ettik. Yürüme hızının basınca etkisinin %7 yi geçmeyeceği bilgisi ile hastaların normal yürüme hızında yürümelerini istedik (113). Ayakta durma ve yürüme esnasında dengeli ve doğru ölçümler yapabilmek için katılımcılara çok sayıda ölçüm yaptık. Daha önce yapılan çalışmalar cinsiyetin obezitede plantar basınç dağılımı üzerinde etkileyici bir faktör olduğunu göstermediğinden (24,25) çalışmamızda erkek ve kadın deneyleri ayrı ayrı incelemedik. Beyazova ve ark. (111) nın yaptığı çalışmada vücut ağırlığının etkisi altında ayak tabanında meydana gelen yük dağılımının boy uzunluğu ile orantılı olduğu ve yalnız vücut ağırlığı dikkate alındığında bu durumun gözden kaçarak önemli olan ilişkinin önemsiz gibi saptanabileceği tespit edilmişti. Bizde bu nedenle plantar basınç dağılımına etki eden boy ve 75

80 kilo dağılımı açısından gruplar arasında fark olup olmadığını değerlendirdik. Boy açsından gruplar arasında fark olmadığını, kilo açısından fark olduğunu, obezite derecesi arttıkça ağırlığın ve buna bağlı olarak VKĐ ninde arttığını saptadık. Çalışmamıza benzer şekilde Hills ve ark. (24) nın, Gravente ve ark. (25) nın Birtane ve Tuna (26) nın, ve Fabria ve ark. (27) nın yaptıkları çalışmalarda obez olan ve olmayan gruplar arasında boy açısından fark saptamamış ancak ağırlık açısından fark tespit etmişlerdi. Katılımcıların statik pedogram parametreleri incelendiğinde arka ayak maksimum basıncı, toplam plantar basınç, maksimum plantar basınç ve toplam temas alanı açısından gruplar arasında fark olduğunu saptadık. Ön ayak maksimum basıncı, toplam yükün ön ayak yüzdesi, toplam yükün arka ayak yüzdesi, ön ve arka ayak temas alanı yüzdeleri açısından gruplar arasında anlamlı fark tespit etmedik. Vücut kitle indeksi arttıkça arka ayak maksimum basıncınının artarak,normal kilolulara göre 1. ve 2. derece obez nda, preobezlere göre 1. ve 2. derece obez gruplarında önemli derecede arttığını saptadık. Arka ayak maksimum basınç değerinin 2. derece obez nda en yüksek değere ulaştığını saptamamıza rağmen 1. derece obez ile aralarında anlamlı fark bulamadık. Çalışmamızdan farklı şekilde Birtane ve Tuna (26) nın çalışmasında normal kilolulara göre 1. derece obezitesi olanlarda, Fabris ve ark. (27 ) nın çalışmasında ise normal kilolulara göre morbid obezlerde ön ayak taban basıncının arttığı saptanmıştır. Hills ve ark. (24) nın yaptığı çalışmada normal kilolulara göre obez nda, - ki burada obez olarak kabul edilen grup VKĐ ye göre 2. derece obez dur- ayakta durma esnasında kadınlarda 3.cü ve 4.cü, erkeklerde 2.ci ve 4.cü metatars uçlarının altında, ayak ortasında ve bizim çalışmamıza benzer şekilde topukta, yani arka ayakta maksimum basınç değerlerinin arttığı saptanmıştır. Artan arka ayak maksimum basıncının nedeni, gruplar arasında anlamlı fark olmasa bile ön ayak temas alanı yüzdesinin arka ayak temas alanı yüzdesinden fazla olması olabileceği görüşündeyiz. Çünkü azalan arka ayak temas alanında, birim hacme daha fazla yük binmekte, obezlerdeki artan kiloya bağlı yüklenmeninde etkisiyle arka ayak maksimum basıncı artmaktadır. Artan arka ayak maksimum basıncının obezlerde daha fazla görülen topuk ağrısı, plantar fasiit, arka ayak ve alt bacak ağrılarının artmasına neden olabileceği görüşündeyim. Çalışmamızda toplam plantar basınç değerinin VKĐ arttıkça arttığını, normal kilolulara göre preobez, 1. ve 2. derece obez gruplarında, preobez gruba göre 1. ve 2. derece obez gruplarında, 1. derece obez na göre 2. derece obez nda anlamlı derecede arttığını 76

81 saptadık. Çalışmamıza benzer şekilde Birtane ve Tuna (26) da 1. derece obezitesi olanlarda toplam plantar basıncın arttığını saptamışlardı. Hills ve ark. (24) nın çalışmasında ayakta durma esnasında tüm anatomik bölgelerde ortalama basıncın arttığı saptanmıştır. Bu çalışmadaki ortalama basınç değerleri toplandığında, total olarak 2.sınıf obezlerde de ayaktaki toplam basıncın arttığını gösterir. Gravente ve ark. (25) nın yaptığı çalışmada ayakta durma esnasında her iki ayak için aynı anda basınçlar ölçülmüş, ortalama basınçta, toplandığında ise toplam taban basıncında, 2. derece obezler ile normal kilolular arasında fark bulunamamıştır. Obezite derecesi arttıkça toplam plantar basıncın artmasının nedeninin artan kiloyla orantılı olarak toplam zorlanma miktarının artması olabileceği görüşündeyim. Çalışmamızda gruplardaki toplam temas alanını değerlendirdiğimizde VKĐ arttıkça bu değerinde arttığını saptadık. Normal kilolulara göre 1. ve 2. derece obez gruplarında, preobez gruba göre 1. ve 2. derece obez gruplarında anlamlı fark bulduk. Ancak 1. derece obez na göre 2. derece obez nda anlamlı artış saptamadık. Hills ve ark. (24) nın ve Gravente ve ark.(25) nın çalışmalarında normal kilolulara göre 2. derece obezlerde ayak genişliğinin önemli ölçüde arttığı bulunmuştur. Birtane ve Tuna (26) nın çalışmasında normal kilolulara göre 1.derece obezitesi olanlarda, Fabris ve ark. (27) nın çalışmasında da normal kilolulara göre preobezlerde ve daha yüksek değerde olmak üzere morbid obezlerde toplam temas alanının arttığı tespit edilmiştir. Çalışmamızda bu çalışmalara benzer şekilde toplam temas alanının arttığını saptadık. Ancak Hills ve ark. (24) nın ve Gravente ve ark. (25) nın çalışmasından farklı olarak 2. sınıf obezlerde toplam temas alanının artmadığını saptadık. Bizim çalışmamızda 2. sınıf obezlerde bu değerin artmamasının nedeni, çalışmamızdaki 2. derece obezlerin ortalama VKĐ değerinin bu çalışmalardan daha düşük olması olabilir. Ancak bu konuda daha net bilgiye ulaşmak için, farklı obezite gruplarında daha çok katılımcıyla çalışmalar yapılmasına gerek olduğu görüşündeyim. Bununla beraber obezlerde daha büyük toplam temas alanı olmasının nedeninin, artan kiloyla beraber, daha yüksek oranda görülen zorlanmayı dengeleyebilmek için, daha geniş destek alanı elde etmek çabasına bağlı olabileceği görüşündeyim. Çalışmamızda toplam maksimum basınç değerlerinin obezite derecesi ile beraber arttığını, normal kilolulara göre preobez, 1. ve 2. derece obez gruplarında, preobez gruba göre 1. ve 2. derece obez gruplarında, 1. derece obez na göre 2. derece obez nda arttığını saptadık. Çalışmamıza benzer şekilde Fabria ve ark. (27) nın araştırmasında da maksimum basınç değerleri VKĐ arttıkça artmış, normal kilolulara göre preobezlerde, 77

82 preobezlere göre morbid obezlerde önemli derecede yüksek saptanmıştır. Gravente ve ark. (26) nın araştırmasında her iki ayak için aynı anda ölçüm yapılmış, ayak altınmdaki farklı bölgelerde maksimum basınç değerlerinin normal kilolulara göre 2. derece obezlerde arttığı saptanmıştır. Toplam maksimum basınçtaki artışın nedeninin obezlerdeki kilo fazlalığına bağlı olarak gelişen tekrarlayıcı ve fazla yüklenme olabileceği görüşündeyim Çalışmamız, katılımcıların ayakta durma esnasında ön taban ile arka taban arasında güç dağılımı ve temas yüzeyi farklılıkları olmadığını gösterdiğinden, bu bulgular Gravente ve ark. (25) nın yaptığı çalışmada bulduğu ön taban basınç dağılımının artması ve buna bağlı ön tabana aşırı yüklenmeye sebep olan aşırı miktardaki yağ doku yüzünden vücut merkezinin öne doğru kaydığını öne süren hipotezi desteklememiştir. Çalışmamızda katılımcıların yürümesi esnasında elde ettiğimiz dinamik pedogram parametrelerini kıyasladık. Ön ayak orta ve dış kısım maksimum basıncı, orta ayak maksimum basıncı ve plantar temas yüzeyi açısından gruplar arasında önemli farkların olduğunu saptadık. Ön ayak iç kısım maksimum basıncı ve arka ayak maksimum basıncı açısından gruplar arasında anlamlı fark tespit etmedik. Çalışmamızda ön ayak orta kısım maksimum basıncının normal kilolulara göre preobez, 1. ve 2. derece obez gruplarında, preobez gruba göre 2. derece obez nda arttığını saptadık. Ancak 1. ve 2. derece obez grupları arasında anlamlı fark bulamadık. Ön ayak dış kısım maksimum basınç değerinin normal kilolulara göre preobez, 1. ve 2. derece obez gruplarında, 1. derece obez na göre 2. derece obez nda anlamlı derecede fazla olduğunu tespit ettik. Orta ayak maksimum basınç değerlerinin VKĐ arttıkça arttığını, normal kilolulara göre preobez, 1. ve 2. derece obez gruplarında, preobez gruba göre 1. ve 2. derece obez gruplarında daha yüksek olduğunu bulduk. Ancak 1. ve 2. derece obez grupları arasında önemli fark saptamadık. Hills ve ark. (24) nın yaptığı çalışmada erkeklerde 2.ci ve 4.cü, kadınlarda 3.cü ve 4.cü metatars uçlarının altında normal kilolulara göre 2. derece obezlerde basınç artışının olduğu saptandı. Bu lokalizasyonda bizim çalışmamızdakine benzer şekilde ön ayak orta ve dış kısımda yürüme esnasında taban basınçlarının arttığını göstermekteydi. Ancak Hills ve ark. (24) ı bunlara ek olarak ayak ortasında ve topukta da basınç değerinin artmış olduklarını saptamışlardı. 78

83 Vela ve ark. (117) nın çalışmasında normal kilolu bireylere ek ağırlıkların yüklenmesiyle taban basınçlarındaki değişiklikler incelenmiş, burada da artan ağırlığın,metatars başları, orta ayak, topuk ve altında ortalama taban basınçlarını arttırdığı saptamıştır. Çalışmamızdan farklı şekilde Birtane ve Tuna (26) nın yaptığı çalışmada normal kilolu ve 1. derece obez arasında ön ayak orta ve dış kısım maksimum basınç değeri açısından fark saptanmamıştı. Ancak çalışmamıza benzer şekilde orta ayak maksimum basıncının arttığı saptanmıştı. Birtane ve Tuna (26) bu bulguya istinaden düşük VKĐ ye sahip obezlerde basınç artışının orta tabandan başladığını düşünmüşlerdi. Ancak çalışmamızda ön ayak dış kısım basıncının 1. derece obezlere göre 2. derece obezlerde daha yüksek olmasına rağmen, ön ayak orta kısım ve orta ayak basıncı açısından ise obezite grupları arasında fark olmaması nedeniyle bu görüşü destekleyecek bulgular elde edilmemiştir. Çalışmamızda plantar temas yüzeyi değerinin normal kilolulara göre 1. ve 2. derece obez gruplarında, preobez gruba göre 1. ve 2. derece obez gruplarında arttığı saptanmıştır. VKĐ arttıkça plantar temas yüzeyi artmasına rağmen 1. ve 2. derece obez grupları arasında anlamlı fark saptanmamıştır. Birtane ve Tuna (26) nın yaptığı çalışmada bu parametre açısından normal ve 1. sınıf obezler arasında bir fark tespit edilmemiş, Hills ve ark. (24) nın çalışmasındaysa normal kilolu gruba göre 2. derece obezlerde bu değerin anlamlı derecede yüksek olduğu saptanmıştır. Obezite de yürüme esnasında da, artan basıncı dengelemek için daha geniş ve güçlü bir destek alanı oluşturmak amacıyla plantar temas alanının arttığı görüşündeyiz. Vücut kitle indeksi ile statik pedogram parametreleri arasındaki korelasyon incelendiğinde; normal kilolularda toplam plantar basınç, maksimum plantar basınç ve toplam temas alanı ile arasında pozitif yönde ilişki saptanmıştır. Preobez nda arka ayak maksimum basıncı ve maksimum plantar basınçla arasında pozitif yönde korelasyon tespit edilmiştir. 1. derece obez nda ön ayak temas alanı ile pozitif yönde, arka ayak temas alanı ile negatif yönde ilişki bulunmuştur. 2. derece obez nda ise korelasyon saptanmamıştır. Vücut kitle indeksi ile dinamik pedogram parametreleri arasındaki korelasyon incelendiğinde; normal kilolularda parmaklardaki maksimum basınç değeri ile ters yönde, ön ayak dış kısım maksimum basıncı, orta ayak maksimum basıncı ve plantar temas yüzeyi ile arasında pozitif yönde korelasyon bulunmuştur. Preobez nda ön ayak orta ve dış kısım maksimum basıncıyla pozitif yönde korelasyon tespit edilmiştir. 1. derece obez nda ön 79

84 ayak dış kısım maksimum basıncı ve topuk maksimum basıncı ile ters yönde korelasyon vardır. 2. derece obez nda ön ayak dış kısım maksimum basıncı ile pozitif yönde korelasyon saptanmıştır. Birtane ve Tuna (26) nın yaptığı çalışmada VKĐ ile statik pedogram parametrelerinden toplam plantar basınç ve toplam temas yüzeyi arasında pozitif korelasyon, dinamik pedogram parametrelerindense sadece orta taban maksimum basıncı ile pozitif yönde korelasyon tespit edilmiştir. Çalışmamız katılımcı sayısının az olması, obezite süresinin sorgulanmaması, gibi bazı kısıtlılıklar içermektedir. Biz ayak çalışmalarında taban basınç değişikliklerinin obezitenin süreci ile olan etkileşiminide belirtmek isteriz. Ancak bizim çalışmamızda ve bugüne kadar yapılan diğer çalışmalarda obezitenin süresinin taban basıncına olan etkisi araştırılmamıştır. Bu ileri dönemlerde obezlerde yapılabilecek çalışmalarda dikkate alınması gereken bir faktör olarak göz önünde bulundurulmalıdır. Ayrıca daha fazla katılımcıyla, 1. derece, 2. derece ve morbid obez gruplarında plantar basınç dağılımının incelenmesiyle, obezitenin ayak üzerindeki etkilerininin daha iyi anlaşılacağı görüşündeyiz. Sonuç olarak obezite ayak ağrısı ve dizabilitesinin artmasına ve yaşam kalitesinin düşmesine neden olmaktadır. Ayrıca ayakta durma ve yürüme esnasında 1. ve 2. derece obezlerde pek çok bölgede basınç artışı ve toplam temas alanının arttığı saptanmıştır. Ayrıca obezitenin ayak üzerindeki biyomekanik etkilerini tespit etmede pedogram değerlendirmesinin önemli bir rolü olduğunu düşünüyoruz. Obezitenin önlenmesiyle, obeziteye bağlı gelişen ayak ağrısı, fonksiyonel kısıtlılık, plantar basınç artışı ve bunlara sekonder gelişen ayak ve yürüme patolojileri önlenecektir. Ayak hastalıklarının tedavisinde kullanılan medikal tedavi, fizik tedavi ve ortez kullanımı için harcanan sağlık giderleri azalacaktır. Obezitenin önlenmesi pek çok hastalığın olduğu gibi ayak sağlığının korunmasında da önemli bir halk sağlığı önceliğidir. 80

85 SONUÇLAR Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon polikliniğine Eylül 2010-Şubat 2011 tarihleri arasında başvuran, VKĐ ye göre normal kilolu, preobez, 1. derece ve 2. derece obezitesi olan, çalışmaya dahil edilme kriterlerini karşılayan 120 katılımcının demografik bilgileri, ayakkabı numaraları, ayak boyları, yürüme süreleri, ayak ağrı ve dizabilitesi, yaşam kalitesi ve 240 ayak üzerinde pedobarografi cihazı ile ayakta durma ve yürüme esnasındaki plantar basınçları değerlendirildi. Bunun sonucunda; 1. Obezitenin ayak ağrısı, ayak fonksiyonun kısıtlanması ve özürlülük gelişimi açısından bir risk faktörü olduğu kanısındayız. 2. Obezitenin fiziksel fonksiyonu kısıtladığı, vücut ağrısını arttırdığı, emosyonel sorunlara neden olduğu ve bunlara bağlı olarak yaşam kalitesini düşürdüğü kanaatindeyiz. 3. Obezitenin ayakta durma esnasında, ön ayak maksimum basıncını, toplam yükün dağılımını ve ayak temas alanı yüzdelerini olumsuz yönde etkilemediği düşüncesindeyiz ve 2. derece obezitenin ayakta durma sırasında arka ayak maksimum basıncını ve toplam temas alanı değerinini arttırdığını düşünmekteyiz. Ancak bu parametrelerdeki artışın, obezite derecesindeki artışa paralel olmadığı kanısındayız. 5. Ayakta durma esnasında saptadığımız toplam plantar basınç ve maksimum plantar basınç değerinin obezite derecesi arttıkça arttığı ve tüm gruplar arasında önemli derecede fark olduğu düşüncesindeyiz. 81

86 6. Obezitenin yürüme esnasında saptadığımız ön ayak iç kısım maksimum basıncını ve arka ayak maksimum basıncını olumsuz yönde etkilemediği kanısındayız ve 2. derece obezitenin yürüme sırasında ön ayak orta kısım maksimum basıncını, orta ayak maksimum basıncını, plantar temas yüzeyi değerini arttırdığını düşünmekteyiz. Ancak bu parametrelerdeki artışın, obezite derecesindeki artışa paralel olmadığı kanaatindeyiz. 8. Obezitenin yürüme esnasında ön ayak dış kısım maksimum basınç değerini olumsuz yönde etkilediğini ve bu parametredeki etkilenimin kilo arttıkça daha da arttığı kanısındayız. 82

87 ÖZET Obezite vücut kompozisyonunda yağ miktarının artışıyla karakterize, kompleks bir hastalık olup, beraberinde kas iskelet sistemi patolojilerini de getirmektedir. Obezlerde ayak sorunları sık görülmekle birlikte, bu durumu ayrıntılarıyla inceleyen yeterli araştırma bulunmamaktadır. Bu çalışmada; farklı obezite gruplarında ayağın klinik ve pedobarografik değerlendirmelerinin karşılaştırılması yapılarak, plantar basınç dağılımları değerlendirildi. Çalışmaya Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon kliniğine başvuran, vücut kitle indeksine göre normal kilolu, preobez, 1. ve 2. derece obez, toplam 120 katılımcı alındı. Olguların ayak fizik muayeneleri, ağrı dereceleri, fonksiyonel değerlendirmeleri, 20 metre yürüme süreleri ve yaşam kaliteleri kaydedildi. Ayakta durma ve yürüme esnasındaki taban basınçları pedobarografi cihazı ile incelendi. Gruplar 30 ar katılımcıdan oluşmaktaydı. Araştırmada; ayak ağrısı ve fonksiyonel kısıtlık değerleri, 1. derece obezlerde diğer gruplardan anlamlı şekilde yüksekti. Yaşam kalitesi, 1. ve 2. derece obezlerin kendi arasında farksızken, diğer gruplardan daha düşüktü. Statik ve dinamik pedobarografik incelemede; farklı ayak alanlarında basınç değerlerinin 1. ve 2. derece obezlerde diğer gruplardan daha yüksek olduğu izlendi. Aynı zamanda, toplam temas alanı da bu gruplarda artmış olarak bulundu. Çalışma sonucunda; obezitenin ayak ağrıları ve fonksiyonlarını etkileyebileceği ve olguların değerlendirmelerinde pedobarografinin kullanılmasının değişen ayak basınçlarını saptamada faydalı olabileceği düşünüldü. Anahtar kelimeler: Obezite, pedobarografi, plantar basınç. 83

88 THE EVALUATION OF PLANTAR PRESSURE DISTRIBUTION IN OBESITY SUMMARY Obesity is a complex disease characterized by fat increase in body composition. Obesity can cause pathologies of the musculoskeletal system. Foot problems are common in obese subjects. However, there is insufficient research examining this situation in detail. In this study, clinic and pedobarographic assessments of foot were compared in different obesty groups, plantar pressure distribution was assessed. The study included a total of 120 participants who were classified as normal weight, preobese, obese class I and II according to body mass index, attending clinic of Physical Medicine and Rehabilitation of the University of Trakya Medical School. Foot physical examination, pain scales, functional assessments, and quality of life, 20-meter walking time of the cases were recorded. Plantar pressure were examined during standing and walking by pedobarography device. Groups consisted of 30 participants. Foot pain and functional limitation values in obese class I group were significantly higher than other groups in the study. No difference between obese class I and II groups in terms of quality of life, lower than other groups. Values of pressure in different areas of the foot for obese class I and II groups showed higher than other groups according to static and dynamic pedobarographic examination. At the same time, total contact area was found to be increased in these groups. 84

89 As a result, it is considered that obesity can affect foot pain/functions and use of pedobarography during evaluation of the cases can be useful in detecting variable foot pressure. Key words: Obesity, pedobarography, plantar pressure.. 85

90 KAYNAKLAR 1. World Health Organization. Obesity and Overweight Fact Sheet No:311. Geneva: WHO; Erişim tarihi: World Health Organization. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO consultation. World Health Organ Tech Rep Ser. Geneva:2000;894:i-xii, Özata M. Obezite. Özata M (Editör). Endokrinoloji,metabolizma ve diyabet te. Đstanbul: Đstanbul Tıp Kitabevi; s Tüzün M. Obezite tanım, sıklık, tanı, sınıflandırma, tipleri, dereceleri ve komplikasyonları. Yılmaz C (Editör). Obezite de. Đstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri Ltd. Şti; s Akbulut G, Özmen M, Besler T. Çağın Hastalığı Obezite. TÜBĐTAK Bilim ve Teknik Dergisi, Ek 2007: Özata M. Yeme davranışı bozuklukları. Đliçin G, Biberoğlu S, Süleymanlar S, Ünal S (Editörler). Đç hastalıkları nda. Ankara: Güneş Kitabevi; s Jensen MD. Obezite. Ünal S (Editör ). Cecil Medicine. Ankara: Güneş Tıp Kitabevleri; s Flier JS. Obezite. (çeviri: K. Bakır) K. Sağlıker Y (Editör). Harrison iç hastalıkları prensipleri nde. Đstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri; s Hellerstein MK, Parks EJ. Obezite ve Aşırı Kilo. (çeviri: H. Demirci, Đ.Yetkin). Arslan M (Editör). Greenspan s Temel ve klinik endokrinoloji de. Ankara: Güneş Tıp Kitabevleri; s

91 10. Antipatis VJ, Gill TP. Küresel bir sorun olarak obezite. (çeviri: M. Kahramanlıoğlu). Dursun AN ( Editör). International textbook of obesity. Đstanbul: AND Danışmanlık, Yayıncılık; s T.C. Sağlık Bakanlığı, Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü. Türkiye Obezite (Şişmanlık) Đle Mücadele Ve Kontrol Programı ( ). Ankara: Kuban Matbaacılık yayıncılık; 2010.s Kaya A, Gedik VT, Bayram F, Bahçeci M, Sabuncu T, Tuzcu T ve ark. Obezite, hipertansiyon, obezite ve lipid metabolizması için tanı ve tedavi rehberi. Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği. Ankara: Miki Matbaacılık; s Wearing SC, Hennig EM, Byrne NM, Steele JR, Hills AP. Musculoskeletal disorders associated with obesity: a biomechanical perspective. Obesity Rev 2006;7: World Health Organization. The Burden of Musculoskeletal Conditions at the Start of the New Millennium. Geneva, Switzerland. WHO Technical Report Series. 2003;919: Hooper MM. Tending to the musculoskeletal problems of obesity. Clev Clın J Medıcıne 2006;73(9): Woolf AD, Breedveld FC, Kvien TK. Controlling the obesity epidemic is important for maintaining musculoskeletal health. Ann Rheum Dis 2006;65: Wearing SC, Hennig EM, Byrne NM, Steele JR, Hills AP. The biomechanics of restricted movement in adult obesity. Obes Rev. 2006;7(1): Kokino S, Tuna H, Yıldız M. Obezite, Fiziksel Aktivite ve Rehabilitasyon. Turk J Phys Med Rehab 2004;7(2): Irving DB, Cook JL, Young MA, Menz HB. Obesity and pronated foot type may increase the risk of chronic plantar heel pain: a matched case-control study. BMC Musculoskelet Disord 2007;8(41); Gök H, Dalyan M, Ates Y ve ark. Topuk Ağrısı ve Kalkaneal Epin Olusumunda Risk Faktörleri. Romatolol Tıp Rehab 1996;7(3): Frey C, Zamora J. The effects of obesity on orthopaedic foot and ankle pathology. Foot Ankle Int 2007;28(9): Spyropoulos P, Pisciotta JC, Pavlou KN, Cairns MA, Simon SR. Biomechanical gait analysis in obese men. Arch Phys Med Rehabil 1991;72(13):

92 23. Hue O, Simoneau M, Marcotte J, Berrigan F, Dore J,Marceau P.et al. Body weight is a strong predictor of postural stability. Gait Posture 2007;26: Hills AP, Hennig EM, McDonald M, Bar-Or O. Plantar pressure differences between obese and non-obese adults: a biomechanical analysis. Int J Obes Relat Metab Disord 2001;25: Gravante G, Russo G, Pomara F, Ridola C. Comparison of ground reaction forces between obese and control young adults during quiet standing on a baropodometric platform. Clin Biomech 2003;18: Birtane M, Tuna H. The evaluation of plantar pressure distribution in obese and non-obese adults. Clin Biomech 2004;19(10): Fabris SM, Valezi AC, Souza F, Faintuch J, Cecconello I, Junior MP. Computerized baropodometry ın obese patients. Obes Surg 2006;16: World Health Organization. Nutrition databanks nut/ dbbmi.htlm. Erişim tarihi: Hatemi H, Turan N, Arık N, Yumuk V. Türkiye obezite ve hipertansiyon taraması sonuçları (TOHTA). Endokrinol Yön 2002;11: Satman Ö, Yılmaz T, Sengül A. Population-based study of diabetes and Risk characteristics in Turkey results of the diabetes epidemiology study ( TURDEP). Diabetes Care 2002; 25: Onat A. Türkiye'de Obezitenin Kardiyovasküler Hastalıklara Etkisi. Türk Kardiyol Dern Arş 2003;31: Bran AE. Classification and evaluation of the obesities. Med Clin North Am 1989; 73: Karasalihoğlu S. Çocukluk çağı obezitesi. Türkiye Klinikleri J Int Med Sci 2005;1(37): Ynovski JA. Pediatric obesity. Rev Endocr Metab Disord 2001;2: Strum R. The effects of obesity, smoking and drinking on medical problems and costs. Healt Aff (Millwood) 2002;21:

93 36. WHO Childhood overweight and obesity. Erişim tarihi: Hu FB, Li TY, Colditz GA, Willett WC, Manson JE. Television watching and other sedentary behaviors in relation to risk of obesity and type 2 diabetes mellitus in women. JAMA 2003;289(14): Kabalak T. Obezite ve Egzersiz. Yılmaz C (Editör). Obezite de. Đstanbul: Nobel Tıp Kitapevleri Ltd. Şti;1995. s Arslan C, Ceviz D. Ev hanımı ve çalışan kadınların obezite prevalansı ve sağlıklı yaşam biçimi davranışlarının değerlendirilmesi. F Ü Sağ Bil Derg 2007; 21(5): Seidell JC, Flegal KM. Assessing obesity: classification and epidemiology. Br Med Bull 1997;53(2): Han TS, Lean MEJ. Obezite Antropetrik Göstergeleri ve Yağ Depolarının Bölgesel Dağılımı. (çeviri: M. Kahramanlıoğlu). Dursun AN (Editör). International Textbook of Obesity. Đstanbul: AND Danışmanlık, Yayıncılık; s WHO. Global database on Body Mass Index int/bmi/index. jsp?intropage=intro_3.html. Erşim tarihi: Tukker A, Visscher TL, Picavet HS. Overweight and health problems of the lower extremities: osteoarthritis, pain and disability. Public Health Nutr 2009;12(3): Nantel J, Mathieu ME, Prince F. Physical activity and obesity: biomechanical and physiolojical key concepts. J Obes 2011;2011: Grotle M, Hagen KB, Natvig B, Dahl FA, Kvien TK. Obesity and osteoarthritis in knee, hip and/or hand: An epidemiological study in the general population with 10 years follow-up. BMC Musculoskelet Disord 2008;9: Dijk LV, Otters HB, Schuit AJ. Moderately overweight and obese patients in general practice: a population based survey. BMC Fam Pract 2006;7(43): Manek NJ, Hart D, Spector TD, MacGregor AJ. The association of body mass index and osteoarthritis of the knee joint: an examination of genetic and enviromental influences. Arthritis Rheum 2003;48: Holmberg S, Thelin A, Thelin N. Knee osteoarthritis and body mass index: a populationbased case-control study. Scand J Rheumatol 2005;34:

94 49. Schouten JS, van den Ouweland FA, Valkenberg HA. A 12-year follow-up study in the general population on prognostic factors of cartilage loss in osteoarthritis of the knee. Ann Rheum Dis 1992;51: Felson DT, Goggins J, Niu J, Zhang Y, Hunter DJ. The effect of body weight on progression of knee osteoarthritis is dependent on alignment. Arthritis Rheum 2004; 50: Griffin TM, Guilak F. Why is obesity associated with osteoarthritis? Insights from mouse models of obesity. Biorheology 2008;45(3-4): Thorstensson CA, Petersson IF, Jacobsson LT, Boegard TL, Roos EM. Reduced functional performance in the lower extremity predicted radiographic knee osteoarthritis five years later. Ann Rheum Dis 2004; 63: Becker R, Berth A, Nehring M, Awiszus F. Neuromuscular quadriceps dysfunction prior to osteoarthritis of the knee. J Orthop Res 2004;22: Hulens M, Vansant G, Lysens R, Claessens AL, Muls E. Assessments of isokinetic muscle strength in women who are obese. J Orthop Sports Phys Ther 2002;32: Wendelboe AM, Hegmann KT, Biggs JJ, Cox CM, Portmann AJ, Gildea JH, et al. Relationshipsbetween body mass indices and surgical replacements of knee and hip joints. Am J Prev Med 2003;25: Becker J, Nora DB, Gomes I, Stringari FF, Seitensus R, Panosso JS et al. An evaluation of gender, obesity, age and diabetes mellitus as risk factors for carpal tunnel syndrome. Clin Neurophysiol 2002;113: Geoghegan JM, Clark DI, Bainbridge LC, Smith C, Hubbard R. Risk factors in carpal tunnel syndrome. J Hand Surg 2004;29: Stallings SP, Kasdan ML, Soergel TM, Corwin HM. A case-controlled study of obesity as risk factor for carpal tunnel syndrome in a population of 600 patients presenting for independent medical examination. J Hand Surg 1997;22: Shiri R, Viikari-Juntura E, Varonen H, Heliövaara M. Prevalence and determinants of lateral and medial epicondylitis: a population study. Am J Epidemiol 2006;164(11): Wendelboe AM, Hegmann KT, Gren LH, Alder SC, White GL, Lyon JL. Associations between body-mass index and surgery for rotator cuff tendonitis. J Bone Joint Surg Am 2004; 86A: Kokino S, Zateri C. Obezite ve Aerobik Egzersizler. Turk Klin J PMR 2004;4:

95 62. Kokino S, Özdemir F, Zateri C. Obezite ve fiziksel tıp yöntemleri. Trakya Üniv Tıp Fak Derg 2006;23(1): Vismara L, Menegoni F, Zaina F, Galli M, Negrini S, Capodaglio P. Effect of obesity and low back pain on spinal mobility: a cross sectional study in women. J Neuroeng Rehabil 2010; 18: Toda Y, Segal N, Toda T, Morimoto T, Ogawa R. Lean body mass and body fat distribution in participants with chronic low back pain. Arch Intern Med 2000;160: Leboeuf YC, Kyvik KO, Bruun NH. Low back pain and lifestyle. Part II-Obesity. Information from a population-based sample of 29,242 twin subjects. Spine 1999;15: Lindell O, Johansson SE, Strender LE. Living conditions, including life style, in primarycare patients with nonacute, nonspecific spinal pain compared with a population-based sample: a cross-sectional study. Clin Epidemiol 2010;24(2): Capodaglio P, Castelnuovo G, Brunani A, Vismara L, Villa V, Capodaglio EM Functional limitations and occupational issues in obesity: a review. Int J Occup Saf Ergon 2010;16(4): Schulte PA, Wagner GR, Ostry A, Blanciforti LA, Cutlip RG, Krajnak KM, et al. Work, obesity, and occupational safety and health. Am J Public Health 2007;97(3): Counterweight Project Team. The impact of obesity on drug prescribing in primary care. Br J Gen Pract 2005;55(519): Calliet R. Structurel functional anatomy foot and ankle pain. In: Calliet R (Ed). Foot and ankle pain. 3 th ed. Philadelphia: Fat Davis company;1997. p Cailliet R. Ayak-ayak bileği ağrısı (Çeviri:N. Özaras). Yumuşak doku ağrıları ve fonksiyon kaybı nda. Kayhan Ö (Editör). Đstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri; s Fam AG. The ankle and foot. In: Hochberg M, Silman A, Smolen J, Weinbaltt M, Weisman M (Eds). Rheumatology.4 th ed.philadelphia: Elsevier; p Giallonardo LM. Lower Extremity. Ankle. In: Myers Rs (Ed). Manuel of physical therapy practice, Philadelphia: W.B.Saunders Company ;1995. p Ege R. Ayak-ayak bileğinin anatomisi. Ege R (Editör). Ayak-ayak bileği sorunları nda.ankara Türkiye Sakatların Rehabilitasyonu Derneği; s

96 75. Memiş AÖ. Ayak hastalıkları ve ayakkabı modifikasyonları. Oğuz H, Dursun E, Dursun N. (Editörler) Tıbbi rehabilitasyon da. Đstanbul: Nobel Tıp Kitabevi ; s Çetin A. Ayak-ayak bileğinin muayenesi. Beyazova M, Gökçe-Kutsal Y(Editörler). Fiziksel tıp ve rehabilitasyon da. Ankara: Güneş Kitabevi; s Kaptanoğlu E, Arman ĐM. Alt Ekstremite Ağrıları. Oğuz H,Dursun E, Dursun N. (Editörler). Tıbbi rehabilitasyon da. Đstanbul: Nobel Tıp Kitabevi; s Günel U, Korkusuz F. Ayak-ayak bileğinin biomekaniği. Ege R (Editör). Ayak-ayak bileği sorunları nda. Ankara:Türkiye Sakatların Rehabilitasyonu Derneği;1999. s Hoppenfeld S. Ayak ve ayak bileğinin fizik muayenesi (Çeviri : Ö Özsan). Ekstremite ve omurganın fizik muayenesi nde. Đstanbul: Abdi Đbrahim Đlaç;1976.s de Souza SA, Faintuch J, Valezi AC, Sant' Anna AF, Gama-Rodrigues JJ, de Batista Fonseca IC, et all. Gait cinematic analysis in morbidly obese patients. Obes Surg. 2005; 15(9): Hill CL, Gill TK, Menz HB, Taylor AW. Prevalence and correlates of foot pain in a population-based study: the North West Adelaide health study. J Foot Ankle Res 2008;28; Fabris de SAS, Faintuch J, Valezi AC,Sant anna AF, Gama-Raodriques JJ, de Batista FIC et al. Postural changes in morbidly obese patients. Obes Surg 2005;15: Lai PP, Leung AK, Li AN, Zhang M. Three-dimensional gait analysis of obese adults.clin Biomech 2008;23(1): Messier SP. Osteoarthritis of the knee and associated factors of age and obesity: effects on gait. Med Sci Sports Exerc 1994;26(12): McGraw B, McClenagham BA, Williams HG, Dickerson J, Ward DS. Gait and postural stability in obese and nonobese prepubertal boys. Arch Phys Med Rehabil 2000 ;81(4): DeVita P, Hortobágyi T. Obesity is not associated with increased knee joint torque and power during level walking. J Biomech 2003;36(9): Hulens M, Vansant G, Claessens AL, Lysens R, Muls E. Predictors of 6-minute walk test results in lean, obese and morbidly obese women. Scand J Med Sci Sports 2003;13(2):

97 88. Maffiuletti NA, Agosti F, Proietti M, Riva D, Resnik M, Lafortuna CL et al. Postural instability of extremely obese individuals improves after a body weight reduction program entailing specific balance training. J Endocrinol Invest 2005;28: Yetkin H. Yürüme analizi ve ayak basınç ölçümleri. Ege R (Editör). Ayak-ayak bileği sorunlarında. Ankara: Türkiye Sakatların Rehabilitasyonu Derneği; s Cavanagh PR, Ulbrecht JS, Zanine W,Welling RL, Leschinsky D, VanSchie C. A method for the investigation of the effects of outsole modifications in therapeutic footwear. Foot Ankle Int 1996;17(11): Orlin MN, McPoil TG. Plantar pressure assessment. Phys Ther 2000;80(4): Tuna H. Ayak hastalıklarında pedobarografik değerlendirme. Türk Fiz Tıp Rehab Derg 2005;51(Özel Ek B):B Operating Manuel Mini-Emed System. Munich:Novel; Vasiljevic N, Ralevic S, Marinkovic J, Kocev N, Maksimovic M, Milosevic GS et al. The assessment of health-related quality of life in relation to the body mass index value in the urban population of Belgrade. Health Qual Life Outcomes 2008;29;6: Han TS, Tijhuis MA, Lean ME, Seidell JC. Quality of ife in relation to overweight and body fat distribution. Am J Public Health 1998;88(12): Corica F, Corsonello A, Apolone G, Lucchetti M, Melchionda N, Marchesini G. QUOVADIS Study Group. Construct validity of the Short Form-36 Health Survey and its relationship with BMI in obese outpatients. Obesity 2006;14(8): Sertöz ÖÖ, Mete HE. Obezite Tedavisinde bilişsel davranışçı grup terapisinin kilo verme, yaşam kalitesi ve psikopatolojiye etkileri: Sekiz haftalık izlem çalışması. Klin Psikofarmakol B 2005;15: Mannucci E, Petroni ML, Villanova N, Rotella CM, Apolone G, Marchesini G; QUOVADIS Study Group. Clinical and psychological correlates of healthrelated quality of life in obese patients Health Qual Life Outcomes 2010;23;8:90: Alıcı M, Pınar R. Obez hastalara verilen eğitimin etkinliğinin değerlendirilmesi.hemşirelikte Araştırma Geliştirme Dergisi 2008;2: Küçükdeveci A. Rehabilitasyında yaşam kalitesi. Türk Fiz Tıp Rehab Derg 2005;51 (özel Ek B): B23 B29. 93

98 101. Brazier JE, Harper R, Jones NM, O'Cathain A, Thomas KJ, Usherwood T et all. Validating the SF-36 health survey questionnaire: new outcome measure for primary care. BMJ 1992;18;305(6846): Garrow AP, Silman AJ, Macfarlane GJ. The chesire foot pain and disability survey: a population survey assessing prevalance and associations. Pain 2004;110: Menz HB, Jordan KP, Roddy E, Croft PR. Characteristics of primary care consultations for musculoskeleteal foot an ankle problems in the UK. Rheumatology (Oxford) 2010;49(7): Badissi F, Dunn JE, Link CL, Keysor JJ, Mckinlay JB, Felson DT. Foot musculoskeleteal disorders, pain and foot-related functional limitation in older persons. J Am Geriatr Soc 2005;53: Menz HB, Tiedemann A, Kwan MMS, Plumb K, Lord SR. Foot pain in community dwelling older people: an evaluation of the Manchester foot pain and disability index. Rheumatology 2006;45: Hawke F, Burns J. Understanding the nature and mechanism of foot pain. J Foot Ankle Res 2009;14:2: Garrow AP, Papageorgiou AC, Silman AJ, Thomas E, Jayson MI, Macfarlane GJ Development and validation of a qeustionnaire to assess disabling foot pain Pain 2000;85 : Budiman-Mak E, Conrad KJ, Roach KE. The foot function index; a measure of foot pain and disability J Clin Epidemiol 1991; 44(6): Wade DT. Measurement in neurological rehabilitation Curr Opin Neurol Neurosurg 1992;5(5): Ward BW.Painfull feet and foot care in rheumatoid arthritis. In: Klippel JH, Dippe PA (Eds). Rheumatology.1 th ed. London: Mosby, p Beyazova M. Vücut ağırlığının ve ayak dorsal fleksör kasları performansının ayak longitidunal arkus performansının ayak longitidunal arkus konfigurasyonuna etkisi. Gazi Üniv Tıp Fak Derg 1986;1(2-3): Özaras N, Yalçın S. Normal yürüme, Özaras N (Editör), Yürüme analizi nde. Đstanbul:Avrupa Tıp Kitapçılık, s Hennig EM, Rosenbaum D. Plantar pressure distribution patterns of young school children in comparison adults. Foot Ankle Int 1994; 15(1):

99 114. Laukkanen R, Oja P, Pasanen M, Vuori I. Validity of a two kilometre walking test for estimating maximal aerobic power in overweight adults. Int J Obes Relat Metab Disord 1992;16(4): Picavet HS, Schouten JS. Musculoskeletal pain in the Netherlands: prevalences, consequences and risk groups, the DMC (3) study. Pain 2003;102(1-2): Marcus DA. Obesity and the impact of chronic pain. Clin J Pain 2004;20: Vela SA, Lavery LA, Armstrong DG, Anaim AA. The effect of increased weight on peak pressures: implications for obesity and diabetic foot pathology. J Foot Ankle Surg 1998;37(5):

100 EKLER

101 EK 1