Özofagus Kanserli Olgularda Stent Uygulamaları

Transkript

1 Journal of Clinical and Analytical Medicine Özofagus Kanserli Olgularda Stent Uygulamaları Nurettin Karaoğlanoğlu, Atilla Eroğlu Özofajiyal kanserin küratif tedavisi cerrahi ile sağlanabilmektedir. Hastaların büyük çoğunluğu ileri evrede doktora başvurmakta ve küratif tedavi mümkün olmamaktadır. İnoperable özofagus kanserinde radyoterapi, kemoterapi, lazer tedavi, intratümöral etanol enjeksiyonu, konvansiyonel plastik veya metalik stent gibi palyatif yaklaşımlar uygulanmıştır. Disfaji semptomlarında rahatlama ve hayatı tehdit edici komplikasyonları önlemek için kendiliğinden genişleyebilen metalik stentler (KGMS) kullanılmaktadır [1,2]. Özofajiyal endoprotezlerin kullanılmaya başlandığı yaklaşık 150 yıllık bir süreçte basit bir borudan kendiliğinden genişleyebilen plastik ve metal stentlere kadar gelişme olmuştur. İlk kez Domschke ve ark [3] tarafından 1990 yılında gerçekleştirilen malign özofajiyal striktürün kaplı olmayan genişleyebilen metalik stent ile başarılı tedavisi sonrası özofajiyal stent tedavisinde hızlı bir ilerleme gözlenmiştir. Son 20 yıldaki kaplı ve kaplı olmayan metalik ve plastik stentlerde yeni gelişmelerle birlikte malign özofajiyal darlıkların palyasyonunda stent tedavisi ilk sırayı almıştır. İlerleyen dönemlerde benign darlıklarda ve çeşitli komplikasyonlarda da stent kullanımı giderek artış göstermiştir. Genişleyebilen metalik özofagus stentleri rijit plastik stentlere göre daha pahalı olmasına rağmen daha az sıklıkta komplikasyonlara yol açmaktadır. Bu nedenle daha ekonomik bulunmuşlardır. Prospektif randomize bir çalışmada laser ile rekanalizasyonla kıyaslandığında genişleyebilen stentlerin semptomları düzeltmede daha üstün olduğu ve tekrar layan müdahale ihtiyacını azalttığı görülmüştür [4]. KGMS lerin geliştirilmesi ile özofagus kanserinin palyasyonunda oldukça ilerlemeler kaydedilmiştir. Rijit tüplerden avantajları yerleştirme cihazının dar olması, önceden dilatasyon yapılmasına gerek olmaması ve hafif sedasyonla endoskopi veya floroskopi rehberliğinde yerleştirilebilmesidir [5]. KGMS ler %95 oranında başarı ile yerleştirilebilmekte olup işleme bağlı mortalite oranı %1,5 ten daha azdır [6]. Olguların büyük bir kısmında katı gıdaları alabilecek şekilde yutma güçlüğünde rahatlama sağlanmaktadır. Endikasyonlar Günümüzde özofajiyal stentlerin en sık kullanım alanı cerrahinin uygun olmadığı özofagus kanserli hastalardır. Bunun yanında benign özofajiyal darlıklarda, özofagus perforasyonunda, benign-malign özofagorespiratuar fistüllerde (ÖRF) ve cerrahi sonrası anastomoz kaçaklarının tedavisinde özofajiyal stent kullanımı giderek artış göstermektedir [7-10]. Özofagus kanserinin en mortal komplikasyonu ÖRF olup, özofajiyal malignensili hastalarda ÖRF gelişme riski yaklaşık %5-15 tir [11]. ÖRF geliştiğinde sağ kalım haftalarla sınırlıdır. Tedavi primer hastalıktan ziyade fistülün kapatılmasına yöneliktir. ÖRF li hastalarda oral alım hiç yoktur veya yetersizdir. Hastada su içerken ya da sekresyonlarını yutarken ciddi öksürük atakları olur. Aspirasyon pnömonisi ve malnutrisyona bağlı olarak hastanın durumu hızlıca kötüleşir. Bu hastalarda genellikle tümör evresi ileridir ve yaşam beklentisi kısadır. Fistül kapatılamazsa günler içinde aspirasyon pnömonisi ve sepsisten ölüm görülmektedir. Bu nedenle ÖRF nin kapatılması altta yatan malignensinin tedavisinden çok daha önemlidir. Son zamanlarda birçok otör ÖRF tedavisinde kaplı KGMS in birkaç tipini kullandığını ve kaplı özofajiyal ve/veya trakeobronşial metalik stentlerin yerleştirilmesi sonrası vakaların % ünde fistülün tamamen kapandığını bildirdi [12,13]. Günümüzde endoskopik özofajiyal stent yerleştirilmesi malign ÖRF için en iyi tedavi seçeneği olarak görülmektedir [14]. Rekürren özofajiyal stenoz ile yüksek oranda uzun dönem komplikasyon oranları ve doku hiperplazisi benign lezyonlarda stent kullanımının istenmeyen etkileridir. Bununla birlikte birkaç ay sonra stentin çıkartılması ile başarılı sonuçlar bildirilmiştir [15]. Özofagus ve stent etkileşimi Metal stent stenoz içinde açıldığında, stenotik tümör ve komşuluğundaki normal mukozaya basınç uygulayarak nekroz oluşturur. Stent tümör ve normal mukozaya doğru açılmaya devam ederek mukoza içinde kronik inflamatuar yanıt oluşturur. Stent fibrotik ortam içinde gömülür. Bazen stent içi epitelize olur, bazen de düz yüzey oluşturan kollajenöz bir materyalle kaplanır. Zamanla stent müskülaris propriyaya hatta serozaya ulaşabilir. Proksimal ve distal kenarlarda sağlam yassı hücre ile kaplı mukozada sıklıkla benign hipertrofi meydana gelmektedir. Bu durum olguların yaklaşık %50 sinde görülebilmektedir [4]. Özofagus stentinin tüm tiplerinde sekonder striktürler oluşabilmektedir. Proksimal çapı geniş olan stentlerde granülasyon dokusu ile birlikte gelişen reaktif hiperplazi veya fibrozis daha sık görülmektedir. Sonuç olarak stent yerleştirilmesi sonrası görülen sekonder striktürlerin açılması için yeniden müdahale gerekmektedir. Membran kaplı stentlerde, kaplı kısımlarda mukozal gömülme olmayıp mevcut mukoza yapısında belirgin değişiklik görülmez. Ancak buna bağlı olarak stent migrasyonu daha sık görülür. Tamamen membran ile kaplı stentlerde migrasyon oranı yaklaşık %30 dur. Membranla kaplı olmayan stent kısımlarının ise özofagusla bütünleşmesi 8-12 hafta içinde tamamlanır [4]. Membranla kaplı olmayan stentlerde düşük migrasyon oranları olmasına rağmen lümen içine tümör Corresponding Author: Nurettin Karaoğlanoğlu, Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim Araştırma Hastanesi, Ankara. Türkiye. DOI: /JCAM.474 Received: Accepted: Published Online: Journal of Clinical and Analytical Medicine

2 büyümesi sık görülmektedir. Stent Tipleri Metalik stentler kaplı veya kapsız olabilir (Resim 1). Çelik veya nitinol içerebilir. Açıldıklarında çapları 2,5 cm dir. En sık tipleri nitinol Ultraflex stent, Wallstent ve Gianturco Z stent tir [16]. Erken dönem sonuçları iyi olmasına rağmen uzun dönemde vakaların yaklaşık %40 ında problemler izlenebilmektedir. Stentler içinde Z stent ve Alimax stent tamamen kaplı iken Ultraflex ve Wallstent kısmen kaplıdır. Kaplı stentlerin avantajı tümörün içe doğru büyümesine dirençli olmalarıdır. Bununla beraber kaplı stentler daha az stabil olma eğilimindedir. Kaplı olmayan stentlerde ise migrasyon eğilimi daha azdır. Fakat tümörün içe doğru büyümesi ve buna bağlı obstruksiyon riski taşımaktadır [6]. Wallstent: Paslanmaz çelikten yapılmıştır. Floroskopi eşliğinde ilerletilen fleksible bir kateter kullanılarak açılır. Açılma işlemini görüntülemek için stentin yanında endoskop ilerletilebilir. Yeni modeli tekrar yerleştirmeye imkân tanıyacak şekilde %50 açılıncaya kadar zorlanabilir. Wallstent ler günümüzde daima poliüretan kaplıdır. Açıldıktan sonra çıkartılacak şekilde tasarlanmıştır. Wallstent lerde açılma saat devam eder. Nadiren açılmakta olan stentlerde balon ile dilatasyon gerekebilir. Stent bırakıldıktan sonra endoskopla kontrol edilmesi stentin yerinin değişmesine neden olabilir. Bu nedenle floroskopik olarak kontrol edilmesi daha uygundur. Oral beslenmeye stent yeteri kadar açıldıktan sonra başlanmalıdır. Ticari olarak üç ürün mevcuttur. I. Poliüretan kaplı tübüler özofajiyal Wallstent: 20 mm kenar çapta ve 110 mm toplam uzunlukta, 25 mm kenar çapta ve 105 mm toplam uzunluktadırlar. Taşıyıcıları sırasıyla 18 F ve 22 F çaptadırlar. II. Kaplanmamış tübüler özofajiyal Wallstent: 20 veya 22 mm kenar çaplı, 70 veya 100 mm toplam uzunluktadırlar. Stentler 11 F taşıyıcıya yüklenmişlerdir. Resim 1. Özofagusta kullanılan stentler (a, b, c ve d) III. Flamingo özofajiyal Wallstent: Distal özofagus ve kardiya yerleşimli tümörler için geliştirilmiştir. Bu nedenle proksimal yarısında radyal kuvvet fazla iken distal yarısında radyal kuvvet az, ancak hareketlilik daha fazladır. Proksimal çapı 30 mm, distal çapı 20 mm, uzunluğu ise 14 cm olan ve proksimal çapı 24 mm, distal çapı 16 mm ve uzunluğu 12 cm olmak üzere iki ayrı ölçüde flamingo özofajiyal wallstent tasarlanmıştır [4]. Z Stent: Bu stentler 2 cm uzunluğunda birbirleriyle Z şeklinde birleşen çelik tel sırala rından oluşmuş silindirik yapıdadır. Silindirler arzu edilen uzunluğu sağlamak üzere birleştirilir. Polietilen filmle kaplanması nedeniyle tümörün içe doğru büyümesi belirgin şekilde azalır ve ayrıca gerekirse çıkarılması kolaylaşır. Uçtaki silindirler parlaktır ve merkezde olası migrasyonu engelleyecek küçük kancaları vardır. Kateteri oldukça rijit yapıda olup rehber kablo üzerine oturtulmadan önce nispeten komplike bir yükleme işlemi gerektirir. Ticari olarak geliştirilen Wilson-Cook Z stentleri 21 ve 25 mm kenar, 18 mm gövde çaplı ve 8, 10, 12 ve 14 cm uzunluktadır. Cook Z stentleri ise 25 mm kenar ve 16 mm medyal çaplı ve 10, 12 ve 14 cm uzunluktadır. Cook-Z stentlerinde migrasyonu azaltıcı sabitleyicileri olanlar da vardır [4,17]. Gastrik içeriğin reflüsünü önlemek amacı ile gastroözofajiyal bileşkeyi kateden lezyonların palyasyonunda kullanılmak üzere Dua anti-reflü kapaklı bir Z stent geliştirilmiştir. Bu stent kaplı bir Z stent olup distal ucunda 7 cm lik kompresibl kapağı vardır. Bu stentle olan deneyimler kısıtlıdır. Benzer stente sahip 30 hastanın değerlendirildiği bir çalışmada gastroözofajiyal reflünün engellenmesinde başarısız bulunmakla birlikte Amerika Birleşik Devletleri de bulunmayan bir stent (Fe X-Ella) bu konuda yararlı bulunmuştur [18,19]. Ultraflex Stent: Tek tabaka halindeki örgü şekilli nitinolden (nikel titanyum alaşımı) yapılmıştır. İnce bir tıkaç maddesi ile kaplıdır. Sıkıştırılmış durumdan açık duruma getirilmesi stenti sağlamlaştıran bir sütürün kademeli olarak çıkarılması ile olmaktadır. Nitinolden dolayı stentler süperelastik özellik göstermektedirler. Bu stentler Wallstent lerden daha az ışınsal kuvvet sergilemektedirler. Wallstent ile karşılaştırıldığında çıplak metal uçları yoktur. Böylece mukozayı daha az travmatize ederler. Bu durum stentin aort ve solunum yollarında erozyon oluşturma riskini azaltabilir. Teorik olarak çıkartılabilirler. Fleksible olmaları nedeniyle, ultraflex stentler, proksimal lezyonların stentlenmesinde iyi bir seçenek olarak kabul edilmektedir. Proksimal çapın 23 ve 28 mm olmak üzere iki ölçüsü vardır. Gövde çapı kaplı olanda 17 mm, kaplanmamış olanda ise 18 mm dir. Proksimal çapı 23 mm olanın 7, 10, 12 ve 15 cm boyda olanları bulunmaktadır. Çapı 28 mm olanın ise 7, 10 ve 12 cm boyda olanları vardır. Kaplanmış stentlerde poliüretan kaplama kenarlara 15 mm kalana kadar devam etmektedir. 2 Journal of Clinical and Analytical Medicine

3 Stentin tam açılması 2-4 gün sürer. Ultraflex özofajiyal stentin uygulanabilmesi için striktürün en az 12 mm lik dilatasyonu gereklidir [4]. Ultraflex stentlerin kaplı ve kaplı olmayan formları bulunmaktadır. Fakat kaplı olmayan stentler içe doğru doku büyümesine meyillidir. 59 hasta ile yapılan bir çalışmada balon dilatasyonu ve ek stent yerleştirilmesinden sonra bile %36 düzeyinde içe doğru ve taşma şeklinde büyüme izlenmiş olup olguların yarısında tekrar girişim gerekmiştir [20]. Esophacoil Stent: Nikel-Titantum alaşımı yassı telden ibaret bir yay şeklindedir. Serbest bırakıldığında her iki uçtan %25 oranında kısalma görülür. Mukozal fiksasyonu artırmak amacıyla proksimal ve disal çapı daha geniş olmak üzere, kaplı gövde çapı 14, 16, 18 ve 20 mm boyu 10 ve 15 cm olan ölçüleri bulunmaktadır [4,21]. Yukarıda bahsedilen stentlerin hepsi bir metal alaşımdan üretilmiştir. Polyflex (Microvasive, Boston Scientific, Inc, Natiek, MA) olarak adlandırılan self ekspandable plastik stentler de geliştirilmiştir [22,23]. Polyflex stent, çevre dokularda daha az travmaya yol açmaktadır. Metalik stentlere göre doku hiperplazisi ve/veya fistül gelişimi azalabilmektedir. Polyflex stent tekrar çıkartılabilir nitelikte olup benign oluşumlar için uygun bulunmaktadır. Bu stentle olan deneyimler gittikçe artmaktadır. Stent yerleştirme tekniği Stent yerleştirilmeden önce kontrastlı özofagogram ile striktürün lokalizasyonu, uzunluğu ve trakeoözofajiyal fistül bulunup bulunmadığı gösterilmelidir. Sedatif ve analjeziklerle (intravenöz 3 5 mg midazolam ve 50 mg meperidin) hastanın rahatlatılması sağlanabilir. Özofajiyal KGMS floroskopi kullanarak veya kullanmayarak endoskopi rehberliğinde yerleştirilebilir (Resim 2). Üreticiler stentin açılmasına izin vermek amacıyla 6 10 mm lik minimal lümen çapını sağlamak üzere işlemden önce darlığın dilate edilmesini önermektedir. Darlığın uzunluğu Resim 2. Stent takılma aşamaları (a, b, c ve d) doğru ölçülerek stent neoplazm veya striktürden 3 4 cm uzun olacak şekilde planlanmalıdır. Proksimal özofajiyal lezyonlar için ekspandable stent yerleştirilmesi teknik olarak güç olabilmesine rağmen bu stentler servikal özofagus obstrüksiyonlu hastalarda başarılı bir şekilde yerleştirilmektedir [24]. Bu kesici dişlerden itibaren ölçülen uzunlukların gösterilmesi, kaydedilmesi ve endoskopi görüntüleri eşliğinde stentin yerleştirilmesi ile başarılabilir. Daha sık olarak tümörün kenarlarına yerleştirilmiş eksternal markerları belirlemek için eş zamanlı floroskopi kullanılabilmektedir. Endoskopik hemostaz için kullanılan metal klipler, stent açılmadan önce tümörün proksimal ve distal sınırını belirlemek amacı ile kullanılmaktadır. Daha sonra endoskopi rehberliğinde stent yerleştirme işlemine geçilir. Stent yerleştirilmesinde başarı oranları sadece elde edilen disfaji skoru ile değil, aynı zamanda uzun süreli takipte izlenen komplikasyonlar ile de değerlendirilmelidir. Stent komplikasyonları ve komplikasyonların tedavileri Diğer tedavi metodlarıyla karşılaştırıldığında stent uygulamasının kolay olması, disfajiyi hızlı bir şekilde düzeltmesi gibi önemli avantajları bulunmaktadır. Bununla beraber stent yerleştirilmesine bağlı erken ve geç dönemde hayatı tehdit edici komplikasyonlar ortaya çıkabilmektedir [25]. Tablo 1 de stent uygulanmasına bağlı majör ve minör komplikasyonlar gösterilmiştir. Tablo 1. Stent komplikasyonları Major komplikasyonlar * Kanama * Aspirasyon pnömonisi * Trakeal bası * Perforasyon * Özofagorespiratuar fistül Minör komplikasyonlar * Göğüs ağrısı * Tümör overgrowth * Tümör ingrowth * Gastroözofajiyal reflü * Yabancı cisim hissi * Stent açılmasında yetersizlik * Migrasyon * Granülasyon dokusu oluşumu * Bolus gıda obstruksiyonu * Hıçkırık * Stent yerleştirilememesi KGMS olan Ultraflex stentler oldukça fleksibldır ve malign özofajiyal darlıklarda güvenle kullanılmaktadır. Schmassmann ve ark. [26] Ultraflex stentlerle karşılaştırıldığında Wallstent kullanımında işlemle ilgili mortalite ve şiddetli persistan ağrının daha fazla görüldüğünü bildirdi. Siersema ve ark. [27] kaplı Ultraflex stent ve Flamingo Wallstent kullanımında major komplikasyonları Gianturco-Z stent kullanımından daha az sıklıkta bildirdiler. Bununla beraber Ultraflex stent kullanımında uzun dönem takiplerde major 3 Journal of Clinical and Analytical Medicine

4 komplikasyonlar bildirildi. Diğer yandan Dorta ve ark. [28] Wallstent ile karşılaştırıldığında yetersiz ekspansiyon kapasitesi nedeniyle Ultraflex stentte inkomplet dilatasyonu daha fazla bildirdiler. Prosedürle ilişkili komplikasyonlar rijit plastik endoprotezlerle karşılaştırıldığında metalik stentlerle tedavi edilen hastalarda daha düşük oranda tespit edilmiştir [29,30]. Birkaç çalışmada önceden radyoterapi, kemoterapi veya her ikisini alan hastalarda KGMS yerleştirildiğinde geç dönem özofajiyal komplikasyon riskinin arttığı belirtilmiştir [31-33]. Cwikiel ve ark. [34] eksperimental hayvan çalışmalarında özofajiyal duvarda fibrozis, inflamasyon ve nekrozise sebep olan metalik stentlerin ciddi komplikasyonları tetikleyebileceklerini tespit ettiler. Kawasaki ve ark. [35] fistül oluşumu, masif fatal hemoptizi, hematemez ve trakeal kompresyon nedeniyle dispne veya stridordan oluşan major komplikasyon oranını %30 olarak bildirdi. Siersema ve ark. [32] özofagogastrik kanser nedeniyle stent yerleştirdikleri hastaların %23 ünde major komplikasyon ve %33 ünde minör komplikasyon bildirdi. Özofajiyal stente bağlı major komplikasyonlar üst özofajiyal kısımda diğer özofajiyal kısımlara göre daha fazla ve daha erken dönemde tespit edilmiştir [35]. Kliniğimizde yapmış olduğumuz çalışmada major komplikasyon oranı 13.8% (24/174) olup, lezyon üst özofajiyal kısımda olduğunda major komplikasyon oranı 83.3% (5/6) idi [25]. Genişleyebilen metalik stentlerin en uygun olduğu bölge midözofajiyal bölgedeki lezyonlardır. Gastroözofajiyal bileşkede tümör olduğunda stent yerleştirilmesi yüksek teknik ve klinik başarıya sahiptir. Fakat bu lokalizasyondaki stentlerde açık kanal nedeniyle gastrik ihtivanın serbestçe reflüsü ciddi regurjitasyon ve aspirasyonla sonuçlanabilmektedir [36]. Perforasyon ve özofagorespiratuar fistül: Perforasyon özofajiyal malignensili hastalarda en çok korkulan komplikasyonlardan biridir (Resim 3a,3b). Mortalite oranı oldukça yüksektir. Plastik stentlerde perforasyon riski %10 dan fazla, KGMS de ise %5 den daha az bulunmuştur [37-39]. Perforasyon önceden radyoterapi, kemoterapi veya lazer tedavisi gören hastalarda daha sık görülür [40]. İatrojenik perforasyon genellikle işlem esnasında farkedilip, direkt grafide pnömomediastinum, pnömotoraks ve kontrast özofagogramda kaçak tespit edilebilir. İşlem esnasında tespit edilen özofajiyal perforasyonda acilen müdahale edilmelidir. Perforasyonu kapatmak için kaplı stent yerleştirilmesi ve geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi inoperable özofajiyal kanserde ilk tercih edilmesi gereken en az invaziv ve en güvenli tedavi metodu olarak gecikmeksizin uygulanmalıdır. Özofajiyal fistülün tedavisinde en iyi sonuçlar yine kaplı bir stent yerleştirilmesidir. Kaplı stent ile özofagorespiratuar Resim 3a. Özofagus orta kesime konulmuş bir stentin trakeayı rüptüre etmesi 4 Journal of Clinical and Analytical Medicine fistül vakalarının % ünde fistülün tamamen kapandığı görülmüştür [25,41,42]. Bununla beraber bazı vakalarda stent migrasyonu veya fistül çapının geniş olması nedeniyle persistan özofajiyal kaçaklı hastalarda fistül kapanmasında başarı sağlanamayabilir. Bu vakalarda trakeobronşial sisteme de ilave bir stent yerleştirilmesi etkili bir tedavi metodu olarak kabul edilmektedir. Özofagorespiratuar fistülde stent yerleştirilmesi sonrasında yeniden fistül oluşma oranı %0-35 arasında bildirilmiştir [12,25]. Bu durumda en başarılı sonuç ikinci bir stent yerleştirilmesi ile elde edilmektedir. Fibrin yapıştırıcı veya glu nun endoskopik uygulanması yeni oluşmuş fistülde kullanışlı olarak bildirilmiştir [43-45]. Bu tedaviler yetersiz kalırsa ve hastanın fizyolojik durumu uygunsa tecrübeli ellerde cerrahi bypass alternatif olarak önerilmiştir [46]. ÖRF ün kapatılmasında günümüzde en uygun yaklaşım kaplı stent yerleştirilmesidir. Ancak stent yerleştirilmesinin de aynı zamanda ÖRF de etiyolojik bir faktör olduğu unutulmamalıdır. Stentin nekrozuna bağlı gelişen ÖRF ün kapatılmasında da yine en etkili yöntem ilave yeni bir stent yerleştirilmesidir. Aspirasyon Pnömonisi: Stent özofajiyal sfinkterlerden birinde ise özofajit ve aspirasyon görülme olasılığı daha yüksektir. Özofajiyal karsinomalı hastaların bir kısmında önceden var olan kronik gastroözofajiyal reflü mevcuttur. Bu vakalarda stent yerleştirilmesi sonrasında disfajinin rahatlamasıyla rekürren gastroözofajiyal reflü olacaktır. Bu durumlarda stent dikkatli bir şekilde yerleştirilmeli ve gastrik içeriğin işlem esnasında aspire edilerek bronşial sisteme kaçması önlenmelidir. Stent gastroözofajiyal bileşkeye yerleştirilmişse reflü önleyici ve asit baskılayıcı ajanlar kullanılmalıdır. Ayrıca antireflü kapaklı bir stent kullanılması reflü, regürjitasyon ve aspirasyon pnömonisini önlemede etkili olabilir [40]. Trakeal kompresyon: Trakeal kompresyon özofajiyal stent yerleştirilmesine sekonder nadir, fakat ciddi bir komplikasyondur. Bilgisayarlı tomografi veya bronkoskopide trakeal kompresyon gösterilmişse veya balon dilatasyonu respiratuar distrese neden oluyorsa özofajiyal stent yerleştirilmemesi önerilmektedir [40]. Akut trakeal kompresyon özofajiyal stentin acil olarak çıkartılması veya trakeal stent yerleştirilmesi ile tedavi edilebilir Hemoraji: Farklı serilerde kanama oranları %1-12 arasında bildirilmiştir [37,47,48]. Bununla beraber altta yatan malignensinin doğal seyri nedeniyle tedavi edilmeyen özofajiyal kanserli hastalarda kanama oranı %5-8 oranındadır [49]. Bu komplikasyon stente bağlı basınç nekrozu, kanserin doğal progresyonu, şiddetli bir travma ve kaplı olmayan stent ucundan kaynaklanmaktadır [37]. Önceden kemoradyoterapi alan hastalar ile kanama arasındaki ilişki anlamlı bulunmuştur [31]. Postmortem incelemelerde stent yerleştirilmesi sonrasında stent kenarının aorta ve özofajiyal duvarda nekrozise yol açarak fatal hemorajiye yol açtığı gösterilmiştir [50]. Aynı zamanda aortal duvara invaze özofajiyal tümörde stent yerleştirilmesi rüptür ve hemorajiye yol açabilir [32,51]. Kanama genellikle hafif veya kendi kendine sınırlanabilen niteliktedir [29,30]. Ciddi hematemez gelişen birçok hastada mortalite gözlenmektedir. Ciddi hemoraji Resim 3b. Aynı olgunun bronkoskopik resmib, c ve d) görüldüğünde resusitasyon sonrası anjiografi yapılmalıdır. Şiddetli kanamanın eşlik ettiği nadir

5 Resim 4. Üç stent uygulanmış bir olgu vakalarda anjiografi ve jel foam veya coil kullanılarak kanayan damar kontrol altına alınabilir [52,53]. Göğüs ağrısı: Özofajiyal stent yerleştirilmesini takiben hastalarda en sık şikayet çeşitli derecelerde olan göğüs ağrısıdır [37,54,55]. Bu ağrının olası en önemli nedeni stentin ekspansiyonu ile tümöral dokuyla istila edilmiş özofagus lümeninin dilate olması ve gerilmesidir. Ayrıca asit reflüsüne sekonder özofajiyal spazm da etkilidir. Ağrı daha ziyade rijit stentlerle ilişkilidir. Erken dönemde göğüs ağrısı hastaların hemen hemen tümünde olmakta iken uzamış göğüs ağrısı hastaların %13 ünden daha azdır [20]. Bunun yanında göğüs ağrısı striktürü fazla olan hastalarda ve çapı daha fazla olan stentlerde daha şiddetli olmaktadır [29]. Iraha ve ark. [56] stent yerleştirilmeden önce radyoterapi ve/ veya kemoterapi alan hastalarda stent yerleştirilmesi sonrasında persistan göğüs ağrısı riskinin arttığını bildirdi. Song ve ark. [57] servikal özofajiyal kanserli hastalarda ve stent çapı 18 mm veya daha fazla olduğunda göğüs ağrısının arttığını bildirdi. Stent yerleştirilmesi sonrasında perforasyon bulguları yoksa retrosternal ağrı genellikle analjezik tedavi ile birkaç gün içinde ortadan kalkar [40]. Ancak bazı vakalarda ağrı çok şiddetlidir ve narkotiklere cevap vermeyebilir. Bu hastalara nonsteroid antienflamatuar analjezik ve opioid kombinasyonu uygulanabilir. Yabancı cisim hissi: Servikal özofagus tümörlerinde lezyondan daha proksimale stent yerleştirilmesinde hastalarda yabancı cisim hissi oluşabilmektedir. Bu nedenle özofajiyal orifise 2 cm den daha yakın bölgeye stent yerleştirilmesi rölatif olarak kontrendike kabul edilmektedir [57]. İnkomplet stent ekspansiyonu: Bazen stent ekspansiyonunda yetersizlik görülebilmektedir. Bu durumda stentin migrasyon riski artacaktır. Bu hastalara özofagoskopi yapılarak stent içinden balon dilatasyonu uygulanması faydalı olabilmektedir [25]. Migrasyon: Kaplı olmayan stentlerde migrasyon oranı düşük (%0 3) olup, stent kardiaya yerleştirildiğinde insidans %6 ya kadar yükselmektedir [58,59]. Kaplı stentlerde ise özellikle kardiaya yerleştirildiğinde migrasyon oranı %25-32 olarak bildirilmektedir [20,59-61]. Stentler; özofajiyal duvar ve stent arasında sürtünme, radial genişleme gücü kombinasyonu ve özofajiyal duvara basınç yapan stent alt kenarının ankraj etkisi ile migrasyona direnç gösterirler. Sonuncu faktör distale migrasyonu önleyen olası en önemli faktördür [30]. Migrasyonun sebepleri stentin yeterince ekspanse olamaması, kemoterapi veya radyoterapi nedeni ile tümörün küçülmesi, stentin malpozisyonu, stent yerleştirilmeden önce stenozun fazla dilate edilmesi veya özofajiyal peristaltizmin katkısı nedeniyle olabilir. Keller [62] ve Fan [63] soğuk su gibi materyaller tüketildiğinde migrasyonun çok daha kolay olduğunu bildirdiler. Bu nedenle stent yerleştirildikten sonra ilk bir ay içinde soğuk içeceklerden kaçınılmasını tavsiye ettiler. Önceden migrasyon oranı çok yüksek olmasına rağmen Flamingo stent gibi sonradan tasarlanan yeni stentlerle migrasyon oranı oldukça azaltılmıştır [64]. Stent migrasyonunu önlemede yeni tasarlanan ipek iplikle sabitlenebilen veya içlerinde silikon manşon bulunan daha uzun stentler taşma ve migrasyon oranını azaltabilir [65]. Stent tamamen migrate olmamışsa endoskopik olarak stentin geri çekilmesi denenebilir. Ancak migrate olan stentin çıkartılması vakaların tümünde başarılı olamamakta ve hatta bazen tehlikeli olabilmektedir [25,66]. Alternatif olarak migrate olan stent ile overlap yapacak şekilde ikinci bir stent yerleştirilebilir. Mideye düşen asemptomatik stentler olduğu gibi bırakılabilir. Semptomatik olması halinde ise endoskopi veya cerrahi insizyonla stent çıkartılmalıdır [16,30]. Tümör overgrowth/ingrowth: Özofajiyal stent sonrası rekürren disfajinin en yaygın sebebi tümör dokusunun ingrowth veya overgrowth udur. Literatürde tümor ingrowth veya overgrowth una bağlı rekürren disfaji oranları %5-50 olarak bildirilmiştir [25,67]. Kaplı olmayan stentlerde tümor ingrowth u %17-36 oranında bildirilmiş olup kaplı stentlerde bu oran çok düşüktür [20,57-59,68]. Bununla birlikte kaplı stent uygulanan vakaların %9 kadarında overgrowth tespit edilmiştir [58]. Tümör overgrowth u stentin proksimal veya distalinde görülebilir. Homann ve ark. [41]. Ultraflex stent kullanımında membran kaplı olmaları nedeniyle tümör ingrowth una karşı daha iyi palyasyon tespit ettiler. Fakat bu avantaj sağ kalım süresinde uzamaya yol açmayıp, tümör overgrowth ve stent migrasyonunun yüksek oranlarıyla ilişkili olabilir. Kaplı stent yerleştirilmesi tümör ingrowth unu önleyebilir. Fakat tümör overgrowth ve stent kenarındaki benign hiperplastik doku gelişimini önleyemez. Bununla birlikte yeni bir stent yerleştirilmesiyle bu problemler çözülebilir (Resim 4). Aynı zamanda bu hastalarda endoskopik lazer tedavi ve elektrokoter diğer tedavi seçenekleri arasındadır [69]. Granülasyon dokusu oluşumu: Malign özofajiyal striktür için yerleştirilen KGMS bazen benign striktür gelişmesine neden olabilir. Mayoral ve ark. [70] stent yerleştirilmesi sonrası rekürren disfaji gelişen hastaların %47 sinde nonmalign striktür bildirdi. Malign özofajiyal striktür nedeniyle KGMS yerleştirilen hastalarda birkaç nedenden dolayı benign striktür riski bulunmaktadır. Birincisi stent özofajiyal duvarla direkt temasta olan inflamatuar reaksiyonu bulunan bir işlemdir. Bu granulasyon dokusu, nekrozis ve fibrozisle sonuçlanır. İkincisi stent, gastroözofajiyal bileşkede bulunan hastalarda proksimal özofagusa gastrik ihtivanın reflüsünü önleyecek sfinkter mekanizması bulunmamaktadır. Bu bölgedeki stentler peptik striktür gelişmesi açısından risk 5 Journal of Clinical and Analytical Medicine

6 taşımaktadır. Bu nedenle bu bölgeye KGMS yerleştirilen tüm hastalara proton pompa inhibitörü başlanmalıdır. Üçüncüsü ise hastalarda lokal radyasyon tedavisi hiperplazi gelişimi için risk taşımaktadır [71]. Benign reaktif hiperplazi, fibrozis veya granülasyon dokusu radyolojik ve endoskopik görünümleriyle tümör overgrowt una benzer. Fakat spesifik tanılarının önemi olmayıp tedavi şekli tümör overgrowt u ile benzerdir [40]. Gastroözofajiyal reflü: Özofajiyal karsinomalı hastaların bir kısmında önceden var olan kronik gastroözofajiyal reflü mevcuttur. Stent özofajiyal sfinkterlerden birinde ise özofajit ve aspirasyon görülme olasılığı daha yüksektir. Stentin gastrik kenarında bir kapakçık yoluyla reflü ve aspirasyonu önlemek için yeni stentler geliştirilmiştir [61]. Gastroözofajiyal reflüyü önlemek için modifiye antireflü stentler üzerinde ümit verici çalışmalar yapılmaktadır [19]. Rutin olarak stent yerleştirilen tüm hastalara H2-reseptör blokerleri ve proton pompa inhibitörleri verilmesi gerektiğini düşünüyoruz. Bu hastalara reflüyü azaltmak için 45º başı dik ve yemek yedikten sonra en az 3-4 saat sonra yatması tavsiye edilmelidir. Yiyiceklerin bolus obstruksiyon: Özofajiyal stentli hastalarda stent içinde büyük gıdaların etkileşimini önlemek için hastalara diyet uygulanmalıdır. Hıçkırık: Metalik stent yerleştirilmesi sonrası bazen görülebilmektedir. Genellikle kısa bir süre sonra kendiliğinden durmasına rağmen bazı olgularda uzun süre devam edebilir. Dirençli hıçkırıklar hastanın hayat konforunu olumsuz etkilediği için dikkatli bir şekilde araştırılmalıdır. Stentin indüklediği inatçı hıçkırıklarda baklofen tedavisi oldukça etkili bulunmuştur [72]. Stent yerleştirilmesinde yetersizlik: Bazen özofagus lümeni tamamen tümör ile tıkalı olup stent yerleştirilemeyebilir. Bu durumda diğer palyatif metodlara başvurulmaktadır. Kapsamlı olarak özofajiyal stent yerleştirilmesi sonrasında reintervasyon oranı yaklaşık %25, metalik stent yerleştirilmesinin direkt sonucu olarak mortalite oranı %0,5-2 olarak bildirilmiştir [25,33,36,73]. Sonuç olarak inoperable özofajiyal kanserde kaplı KGMS yerleştirilmesi basit, hızlı ve etkili bir yöntem olmasına rağmen komplikasyon oranı yüksektir. Hastaların yaklaşık 1/3 ünde endoskopik re-intervasyon gerekmektedir. Fakat endoskopik reintervention ile vakaların çoğunda bu komplikasyonlar başarılı bir şekilde tedavi edilebilmektedir. Kaynaklar 1. Cwikiel M, Cwikiel W, Albertsson M. Palliation of dysphagia in patients with malignant esophageal strictures. Comparison of results of radiotherapy, chemotherapy and esophageal stent treatment. Acta Oncol. 1996; 35: Eroglu A, Turkyilmaz A, Subasi M, Karaoglanoglu M. The use of self-expandable metallic stents for palliative treatment of inoperable esophageal cancer. Dis Esophagus. 2010; 23: Domschke W, Foerster EC, Matek W, Rodl W. Self-expanding mesh stent for esophageal cancer stenosis. Endoscopy 1990; 22: Giral A, Kalaycı C. Özofagusun kanser dışı hastalıklarında cerrahi tedavi. In Yüksel M, Başoğlu A. ed. Özofagus Hastalıklarının Tıbbi ve Cerrahi Tedavisi. 2002: Tan BS, Mason RC, Adam A. Minimally invasive therapy for advanced oesophageal malignancy. Clin Radiol 1996; 51: Eroglu A, Turkyılmaz A, Aydın Y. Özofagus hastalıklarında stent uygulamaları. Turkiye Klinikleri J Thor Surg-Special Topics 2009; 2: Turkyilmaz A, Eroglu A, Aydin Y, et al. The management of esophagogastric anastomotic leak after esophagectomy for esophageal carcinoma. Dis Esophagus. 2009; 22: Eroglu A, Turkyilmaz A, Aydin Y, et al. Current management of esophageal perforation: 20 years experience. Dis Esophagus. 2009; 22: Baron TH. Expandable metal stents for the treatment of cancerous obstruction of the gastrointestinal tract. N Engl J Med. 2001; 344: Golder M, Tekkis PP, Kennedy C, et al. Chest pain following oesophageal stenting for malignant dysphagia. Clinical Radiology. 2001; 56: Murthy S, Gonzalez-Stawinski GV, Rozas MS, et al. Palliation of malignant aerodigestive fistulae with selfexpanding metallic stents. Diseases of the Esophagus. 2007; 20: Shin JH, Song HY, Ko GY, et al. Esophagorespiratory fistula: long-term results of palliative treatment with covered expandable metallic stents in 61 patients. Radiology. 2004; 232: Tomaselli F, Maier A, Sankin O, et al. Successful endoscopical sealing of malignant esophageotracheal fistulae by using a covered self-expandable stenting system. Eur J Cardiothorac Surg 2001; 20: Turkyilmaz, A, Aydin Y, Eroglu A, et al. Palliative management of esophagorespiratory fistula in esophageal malignancy. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2009; 19: Song HY, Jung HY, Park SI, et al. Covered retrievable expandable nitinol stents in patients with benign esophageal strictures: initial experience. Radiology 2000; 217: Watkinson A, Ellul J, Entwisle K, et al. Oesophageal carcinoma: initial results with covered self expanding endoprostheses. Radiology 1995;195: Rahmani EY, Rex DK, Lehman GA. Z-stent for malignant esophageal obstruction. Gastrointest Endosc Clin N Am. 1999; 9; Homs MY, Wahab PJ, Kuipers EJ, et al. Esophageal stents with antireflux valve for tumors of the distal esophagus and gastric cardia: A randomized trial. Gastrointest Endosc 2004; 60: Shim CS, Jung IS, Cheon YK, et al. Management of malignant stricture of the esophagogastric junction with a newly designed self-expanding metal stent with an antireflux mechanism. Endoscopy 2005; 37: Acunas B, Rozanes I, Akpinar S, et al. Palliation of malignant esophageal strictures with self-expanding nitinol stents: Drawbacks and complications. Radiology 1996; 199: Wengrower D, Fiorini A, Valero J, et al. EsophaCoil: long-term results in 81 patients. Gastrointest Endosc. 1988, 48: Dormann AJ, Eisendrath P, Wigginghaus B, Huchzermeyer H. Palliation of esophageal carcinoma with a new self-expanding plastic stent. Endoscopy 2003; 35: Decker P, Lippler J, Decker D, Hirner A. Use of the Polyflex stent in the palliative therapy of esophageal carcinoma: results in 14 cases and review of the literature. Surg Endosc 2001; 15: Bethge N, Sommer A, Vakil N. A prospective trial of self-expanding metal stents in the palliation of malignant esophageal strictures near the upper esophageal sphincter. Gastrointest Endosc 1997; 45: Turkyilmaz, A, Eroglu A, Aydin Y, et al. Complications of metallic stent placement in malignant esophageal stricture and their management. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2010; 20; Schmassmann A, Meyenberger C, Knuchel J, et al. Self Expandable Metal Stents in Malignant Esophageal Obstruction: A Comparison between two Stent Types. Am J Gastroenterol 1997;92: Siersema PD, Hop WCJ, Blankenstein M, et al. A Comparison of 3 Types of Covered Metal Stents for the Palliation of patients with dysphagia caused by Esophagogastric Carcinoma: A Prospective Randomized Study. Gastrointest Endoscop 2001; 54: Dorta G, Binek J, Blum AL, et al. Comparison between esophageal Wallstent and Ultraflex stents in the treatment of malignant stenoses of the esophagus and cardia. Endoscopy. 1997; 29: Sabharwal T, Morales JP, Irani FG, et al. Qualitiy improvoment guidelines for placement of esophageal stents. Cardiovasc Intervent Radiol. 2005; 28: Sabharwal T, Morales JP, Salter R, et al. Esophageal cancer: Self-expanding metallic stents. Abdom Imaging 2005; 30: Kinsman KJ, De Gregorio BT, Katon RM, et al. Prior radiation and chemotherapy increase the risk of life threatening complications after insertion of metallic stents for esophagogastric malignancy. Gastrointest Endoscop. 1996; 43: Siersema PD, Hop WC, Dees J, et al. Coated self-expanding metal stents versus latex prostheses for esophagogastric cancer with special reference to prior radiation and chemotherapy: a controlled, prospective study. Gastrointest Endosc 1998; 47: Adler DG, Baron TH. Endoscopic palliation of malignant dysphagia. Mayo Clin Proc 2001; 76: Cwikiel W, Stridbeck H, Tranberg K, et al. Self-Expanding stents in the treatment of benign esophageal strictures; Experimental study in pigs and presentations of clinical cases. Radiology : Kawasaki R, Sano A, Matsumoto S. Long-term outcomes and complications of metallic stents for malignant esophageal stenoses. Kobe J. Med. Sci. 2003; 49: Ramirez FC, Dennert B, Zierer ST, et al. Esophageal selfexpandable metallic stents-indications, practice, techniques, and complications: results of a national survey. Gastrointest Endosc 1997; 45: Sarper A, Oz N, Cihangir C, et al. The efficacy of self-expanding metal stents for palliation of malignant esophageal strictures and fistulas.eur J Cardiothorac Surg. 2003; 23: Cusumano A, Rual A, Segalin A. Push through intubation: effective palliation in 409 patients with cancer of the esophagus and cardia. Ann Thorac Surg 1992; 53: Kratz JM, Reed CE, Crawford FA. A comparison of endoesophageal tubes. J Thorac Cardiovasc Surg 1989; 97: Therasse E, Oliva VL, Lafontaine E, et al. Balloon dilation and stent placement for esophageal lesions: Indications, methods, and results. RadioGraphics 2003; 23: Homann N, Noftz MR, Klingenberg-Noftz RD, et al. Delayed complications after placement of self-expanding stents in malignant esophageal obstruction: treatment strategies and survival rate. Dig Dis Sci. 2008; 53: Shimi SM. Self-expanding metallic stents in the management of advanced esophageal cancer: a review. Semin Laparosc. Surg. 2000; 7: Deviere J, Quarre JP, Love J, et al. Self-expandable stent and injection of tissue adhesive for malignant bronchoesophageal fistula. Gastrointest Endosc 1994; 40: Dumoceau J, Cremer M, Lalmand B. Esophageal fistula sealing: choice of stent, practical management, cost. Gastrointest Endosc. 1999; 49: Cellier C, Landi B, Faye A, et al. Upper gastrointestinal tract fistulae: endoscopic obliteration with fibrin sealant. Gastrointest Endosc 1996; 44: Low D, Kozarek R. Comparison of conventional and wire mesh expandable prostheses and surgical bypass in patients with malignant esophagorespiratory fistulas. Ann Thorac Surg 1998; 65: Shields SJ. Esophageal self-expandable metallic stents. Gastrointest Endosc 1997; 45: Kozarek RA, Raltz S, Brugge W, et al. Prospective multicenter trial of esophageal Z Stent placement for malignant disphagia and tracheoesophageal fistula. Gastrointest Endosc 1996; 44: Randall G, Jensen D. Diagnosis and management of bleeding from upper gastrointestinal neoplasms. Gastrointest Endosc Clin N Am 1991; 1: Muto M, Ohtsu A, Miyata Y, et al. Self-expandable metallic stents for patients with recurrent esophageal carcinoma after failure of primary chemoradiotherapy. Jpn J Clin Oncol 2001; 31: Kennedy C, Steger A. Fatal hemorrhage in stented esophageal carcinoma: tumor necrosis of the aorta. Cardiovasc Intervent Radiol 2001; 24: Faruggia M, Morgan RA, Latham JA, et al. Perforation of the esophagus secondary to insertion of covered Wallstent endoprostheses. CardiovascIntervent Radiol. 1997; 20: Kos X, Trotteur G, Dondelinger RF. Delayed esophageal hemorrhage caused by a metal stent: treatment with embolization. Cardiovasc Interv Radiol 1998; 21: Song HY, Choi KC, Kwon HC, et al. Esophageal strictures: treatment with a new design of modified Gianturco stent. Radiology 1992; 184: Vermeijden JR, Bartelsman JFWM, Fockens P, et al. Self-expanding metal stents for palliation of esophageal malignancies. Gastrointest Endosc 1995; 41: Iraha Y, Murayama S, Toita T, et al. Self-expandable metallic stent placement for patients with inoperable esophageal carcinoma: investigation of the influence of prior radiotherapy and chemotherapy. Radiat Med. 2006; 24: Song HY, Do YS, Han YM, et al. Covered, expandable esophageal metallic stent tubes: experiences in 119 patients. Radiology 1994; 193: Adam A, Ellul J, Watkinson AF, et al. Palliation of inoperable esophageal carcinoma: A prospective randomised trial of laser therapy and stent placement. Radiology 1997; 202: Cwikiel W, Tranberg KG, Cwikiel M, et al. Malignant dysphagia: Palliation with oesophageal stents long term results in 100 patients. Radiology 1998; 207: Wang MQ, Sze DY, Wang ZP, et al. Delayed complications after esophageal stent placement for treatment of malignant esophageal obstructions and esophagorespiratory fistulas. J Vasc Interv Radiol. 2001; 12: Kocher M, Dlouhy M, Neoral C, et al. Esophageal stent with antireflux valve for tumors involving the cardia: work in progress. J Vasc Interv Radiol 1998; 9: Keller R, Flieger D, Fischbach W, et al. Self-expanding metal stents for malignant esophagogastric obstruction: experience with a new design covered nitinol stent. J Gastrointestin Liver Dis. 2007; 16: Fan Z, Dai N, Chen L. Expandable thermal-shaped memory metal esophageal stent: experiences with a new nitinol stent in 129 patients. Gastrointest Endosc 1997; 46: Sabharwal T, Hamady MS, Chui S, et al. A randomized prospective comparison of the Flamingo Wallstent and Ultraflex stent for palliation of dysphagia associated with lower third oesophageal carcinoma. Gut 2003; 52: Shim CS, Cho YD, Moon JH, et al. Fixation of a modified covered esophageal stent: its clinical usefulness for preventing stent migration. Endoscopy. 2001; 33: De Palma GD, Iovino P, Catanzano C. Distally migrated esophageal self-expanding metal stents: wait and see or remove? Gastrointest Endosc. 2001; 53: Saxon AR, Barton RE, Rosch J. Complications of esophageal stenting and balloon dilation. Semin Intervent Radiol 1994; 11: Winkelbauer FW, Schofl R, Niederle B, et al. Palliative treatment of obstructing esophageal cancer with nitinol stents: value, safety, and long-term results. AJR 1996; 166: Laasch HU, Marriott A, Wilbraham L, et al. Effectiveness of open versus antireflux stents for palliation of distal esophageal carcinoma and prevention of symptomatic gastroesophageal reflux. Radiology 2002; 225: Mayoral W, Fleischer D, Salcedo J. Nonmalignant obstruction is a common problem with metal stents in the treatment of oesophageal cancer. Gastrointest Endosc 2000; 51: Metcalfe MJ, Steger AC, Leslie A. Benign complications of expandable metal stents used in the palliation of oesophageal carcinoma: two case reports. The British Journal of Radiology. 2004; 77: Turkyilmaz A, Eroglu A. Use of baclofen in the treatment of esophageal stent-related hiccups. Ann Thorac Surg. 2008; 85: Yang HS, Zhang LB, Wang TW, et al. Clinical application of metallic stents in treatment of esophageal carcinoma. World J Gastroenterol 2005; 11: Journal of Clinical and Analytical Medicine