R SK TAY N, REHAB L TASYON VE SEKONDER KORUNMA 55,57,58 :

Transkript

1 BÖLÜM IV R SK TAY N, REHAB L TASYON VE SEKONDER KORUNMA 55,57,58 : R SK TAY N : Zaman; AM sonras gelecekteki olay riski yüksek hastalar n tan nmas (reinfarktüs veya ölüm) ve bunlar giriflimle önleme umudu çok önemlidir. Olay riski zamanla azald ndan erken risk de erlendirilmesi arzu edilmektedir. lk saatte ki klinik de erlendirme ile infarkt büyüklü ü ve istirahatte SV fonksiyonlar test edilmelidir. Daha ileri tetkikin zaman lokal merkezin imkanlar na ba l d r. a. Geneksel olarak maksimal dinamik egserisiz ile yap lan Egserisiz-EKG uyar labilen iskemiyi araflt rmak için ilk 6 haftada istenmektedir. b. Vazodilatör ile stress perfüzyon sintigrafisi ve Dobutamin-ekokardiyografi erken risk tayininde kullan lan daha yeni yöntemlerdir. Bunlar olay n uza ndaki iskemiyi ve infarkt bölgesinde canl kalan miyokard ay rt edebilmektedirler. c. Adenozin-perfüzuyon sintigrafisi ve stress ekokardiyografi (vazodilatör stres ve dobutamin) yaklafl k 5. günde yap lmal d r koroner anjiyografiye veya ç k fla ve medikal tedaviye k lavuz olmas için kullan lmal d r. d. Primer koroner giriflim baflar l olmufl hastalar; bunlarda erken risk tayini daha az önemlidir; infarkt ile ilgili koroner lezyon tedavi ve stabilize edildi inden. 153

2 154 AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ Post-Mi dönemde baz önemli aktiviteler için gerekli enerji düzeyi A. <3 MET: a. Kendi Kendine Bak m: Y kanma, trafl olma, giyinme, masa bafl görev, tabak y kama, otomobil kullanma, hafif ev iflleri. b. Meslek: Otura an, daktilo-masa bafl görev, ayakta duran/magazada, memur c. E lence-dinlence: Golf, triko örme, elde dikifl dikme, yelken. d. Fizik Kondisyon: Yürüyüfl (2 km/saat), bisiklet (dura an), beden e itimi B. 3-5 MET: a. Pencere temizlemek, çim biçmek, yatak yapmak, b. yük tafl mak. b. Hafif fleyleri rafa kald rmak, araba tamiri, kayak yapmak, hal döflemek. c. Sosyal dans, golf (yürümek), yelken kullanmak, tenis (çiftli), voleybol (6 l ) bisiklet (6-8 mil/saat). d. Yürüyüfl (3-4 mil/saat), beden e itimi. C. 5-7 MET: a. Bahçeyi kazmak, çimleri elle biçmek, yavaflça merdiven ç kmak, Ib yük tafl mak, kuvvetle kazmak. b. Hal döflemek, çöpleri kürekle atmak, b çk ile odun kesmek, haval cihazlar ile çal flmak. c. Badminton (top ve küçük raketlerle oynanan oyun), tenis (tekli), kayak yapmak (da dan afla ), s rt nda hafif paket tafl ma, basketbol, futbol. d. Yürüme (4,5-5,0 mil/saat), bisiklet (9-10 mil/saat), yüzme. D. 7-9 MET: a. Testere ile tahta kesmek, kürekle a r çöp atmak, orta h zda merdiven ç kmak, Ib. yük tafl mak. b. Hendek kazmak. c. Kano kullanmak, da a t rmanmak, suda top oynamak. d. Yürüme (5 mil/saat), yüzme, kürekle, makine kullanmak, a r beden e itimi, bisiklet (12 mil/saat). E. >9 MET: a. Yukar ya yük tafl mak (>90 Ib.), merdivenleri h zla ç kmak, kürekle kar atmak. b. Hamall k, a r ifl. c. El topu (handbol), squash, yo un basketbol, kayma turlar. d. Koflmak (6 mil/saat), bisiklet (13 mil/saat), iple s çrama, yokufl yukar yürüme (5 mil/saat).

3 R SK TAY N, REHAB L TASYON VE SEKONDER KORUNMA 155 Ancak infarkt arterine PKG yap lm fl bu hastalarda Risk tayinine gerek duyulan en önemli durum; giriflim yap lmam fl noninfarkt-koroner arter bölgelerinde uyar labilen iskeminin araflt r lmas d r. Taburcu olan hastalarda 6 haftada egserisiz EKG veya görüntüleme teknikleri ile stres testleri (Talyum sintigrafisi) tüm hastalara yap lmal d r. KL N K DE ERLEND RME VE LER TETK KLER * Akut fazda yüksek-riskin klinik-indikatörleri: Hipotansiyon, persistan kalp yetersizli i, malin aritmiler, ve persistan gö üs a r s veya minimal egserisiz ile erken angina. * Yüksek risk markerleri bulunan hastalar n tarifi; bunlar daha yafll olup, multipl risk faktörleri vard r, ve geçirilmifl infarktüs hikayesi bulunmaktad r, bu hastalar erken koroner anjiyografiye adayd rlar; flayet koroner anatomi giriflime uygun ve jeopardize infarkt alan nda canl miyokard saptanm flsa sonraki dönemde revaskülarizasyon yap lmas uygundur. Yüksek-riskin klinik markerleri olmayan hastalar düflük, daha düflük risk grubundad r ancak bunlar n aras nda riski devam edenler bulunmaktad r ve bu alt grubun ileri tetkiki gerekmektedir; Koroner anjiyografi genellikle kateterizasyon imkanlar olan hastanelerde daha s k yap lmaktad r, öncesinde ve bafllang çta noninvaziv testlerin uygulanmas uygundur. AM nin akut fazdan sonra prognoz; (1) SV (sol ventrikül) disfonksiyonunun derecesi, (2) rezidüel iskeminin fliddeti ile iliflkilidir, herikiside miyokardiyal perfüzyon sintigrafisi veya ekokardiyografi ile objektif olarak de erlendirilmelidir. Ejeksiyon fraksiyonu ve sistol-sonu volum mortalitenin kuvvetli öngörenidir, SV fonksiyonu bozulmufl hastalarda perfüzyon sintigrafisi özellikle faydal olabilmektedir, çünkü canl fakat iskemik miyokard ilerideki kardiyak olaylar için bir odak olabilir.

4 156 AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ * Görüntüleme kriterlerine göre yüksek riskli hastalar; (a) SVEF < %35, veya (b) geriye kalan canl miyokard n >%50 sini etkileyen yayg n, fliddetli uyar labilen iskemi. Bu hastalar süratle koroner anjiyografiye al nmal d r. Klinik kriterler ile yüksek-riskli bulunan hastalar gibi tedavi edilmelidir. * Görüntüleme kriterlerine göre düflük-riskli hastalar; (a) SVEF >%50 veya (b) M den geriye kalan canl miyokard n < %20 sini etkileyen s n rl hafif uyar labilen özellikle infarkt zonunda iskemi ise. Bu hastalar semptomlar n hafiflemesi için giriflime ihtiyaç duyulana kadar medikal olarak tedavi edilmelidir. Hastalar görüntüleme kriterlerine göre hem yüksek hem de düflük riskli ise semptomatik durumlar na göre tedavi edilmelidirler. Persistan-angina medikal tedavi ile kontrol edilemiyorsa bu hastalar koroner anjiyografiye adayd r, minimal veya kontrollu semptomlar olanlar önce medikal olarak tedavi edilebilir. Bütün hastalar n metabolik risk faktörleri saptanmal ; total, LDL ve HDL-kolesterol açl k trigliserid ve plazma glukozu hastaneden ç k flta, ç k fltan sonra ek vizitte ölçülmelidir. Miyokardiyal canl l k, stunning (sersemle) ve hibernasyonun tayin edilmesi: nfarktüs sonras canl l k ve iskeminin araflt r lmas tamamlay c d r; çünkü sadece canl miyokard iskemik olabilir. kisi de ayni görüntüleme teknikleri ile aranmaktad r.

5 R SK TAY N, REHAB L TASYON VE SEKONDER KORUNMA 157 AM sonras SV disfonksiyonun sebepleri; (1) nekroz (infarkt arteri reperfüfüze de il, hücre ölümü), (2) infarkt bölgesinde kalan canl miyokard n sersemlemesi (infarkt arteri reperfüze, reperfüzyon hasar, miyokard canl, mekanik fonksiyonu azalm fl), canl (3) miyokard n hibernasyonu; (infarkt arterinde kritik darl k, sunum Ø, talep azalt lm fl, canl, mekanik fonksiyonu azalm fl), (4) bunlar n üçünün kombinasyonu. Stunning, iskemi persiste etmiyorsa akut iskemik olay n 2 haftan n içerisinde düzelmelidir. Persiste ediyorsa veya sonra tekrarlayan stunning hibernasyona dönüflmektedir ve bu durumda miyokardiyal fonksiyonlar n düzelmesi için revaskülarizasyon gerekmektedir. Bu görüfller postm ciddi SV disfonksiyonu olan hastalar için daha uygundur. Fonksiyonlar n iyileflmesi için revaskülarizasyon ihtiyac düflünülmelidir. Bu görüfller dominant semptomlar SV disfonksiyonuna ba l olmayan hastalar (kalp yetersizli i semptomlar olmayanlar) için geçerli de ildir. Miyokardiyal canl l k birkaç teflhis yöntemi ile araflt r labilir; flüpheli olgularda daha kompleks teknikler (magnetik rezonans görüntüleme veya pozitron emisyon tomografi) kullan lmadan önce miyokardiyal perfüzyon sintigrafisi, veya stress ekokardiyografi uygulanmal d r. Aritmi Riskinin Evolusyonu: Holter monitorizasyon, ve elektofizyolojik çal flmalar (EFÇ) yüksek aritmi riski oldu u düflünülen hastalarda yard mc olabilir ve düflünülmelidir; kalp h z de iflkenli i, QT-dispersiyonu, barorefleks sensivitesi, ve geç potansiyellerin M sonras

6 158 AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ prognostik de erleri olabilir. Bunlar n genel prognostik konvansiyonel testlere ilave edilmesi için daha fazla klinik tecrübeye ihtiyaç duyulmaktad r. Önceki infarkta ba l SVEF si < %30 olanlarda elektrofizyolojik testten ba ms z olarak proflaktik KD (implante edilebilen Defibrilatör) yaflam beklentisini düzeltmifltir (MAD T çal flmas ). Æ 2004, AHA/ACC-k lavuzunda KD için s n f-i indikasyon (kesin indikasyon); 1. Akut STEM den 2 günden sonra VF veya hemodinamik anlaml süre en VT, mevcut aritmi transiyent veya reversibl iskemi veya re, M ye ba lanamam flsa 2. STEM den >48 saat sonra spontan VF veya süre en VT si olmayan hastalarda, STEM en az 1 ay önce meydana gelmiflse, SVEF olan hastalar, ayr ca gösterilmifl elektriki instabilite kan tlar bulunmas (süre- en-olmayan VT gibi), ve EFÇ ile uyar labilen VF veya süre en VT de KD implante edilmelidir. S n f-iia indikasyon; STEM den en az 1 ay, koroner revaskülarizasyon 3 ay sonra SVEF si düflük ise ( 0.30), STE- M den >48 saat spontan VF veya süre en VT si olmayan hastalara KD tak lmas faydal d r. KAN BASINCININ KONTROLU: Æ Hedef kan bas nc n n <140/90 mmhg alt na düflürmektir. Kronik böbrek hastalar nda, diyabette ise 130/80 mmhg n n alt na düflülmelidir.

7 R SK TAY N, REHAB L TASYON VE SEKONDER KORUNMA 159 H PERTANS YON - TEDAV : Æ a. fiayet kan bas nc 120 mmhg ise; yaflam flekli modifiye edilmelidir; vucut a rl n n kontrolu, fiziksel aktivite, alkal kullan m n n azalt lmas, hafif tuz, Sodyum k s tlamas (2.4 gr günde), sebze ve meyve tüketiminin art r lmas, ve düflük ya l günlük beslenme b. Kan bas nc 140/90 mmhg veya diyabetik ve kronik böbrek hastalar nda 130 mmhg ise; c. Medikal tedavi: beta-bloker ve RAAS (Renin anjiyotensin aldosteron sistemi) inhibisyonu. K sa etkili dihidropiridin grubu kalsiyum antagonistleri kullan lmamal d r. Æ PostM multifaktöryel en faydal anti hüpertansif kombinasyon beta-bloker, + ACE kombinasyonudur. Özellikle; ( ) diyabetik ve ( ) SV disfonksiyonu olanlarda (SVEF<%40), kan bas nc yukar daki kombinasyonun etkili dozda kullan lmas na ra men kan bas nc kontrol edilemiyorsa bunlara ( ) ARB eklenebilir (*s k kreatinin ve potasyum kontrolu). PostM kan bas nc n n tedavisinde AM nin ilk 24 saatinde bafllanan standart-tedavilerin antihipertansif etkileri de dikkate al narak önce bunlar n dozu titre edilmeli, ilave antihipertansif ihtiyac bundan sonra de- erlendirilmelidir.

8 160 AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ REHAB L TASYON: Amac ; hastay mümkünse ifli dahil, tam hayata (günlük yaflam n içine) döndürmeye çal flmakt r. Süreç fiziksel, psikolojik, ve ekonomik faktörler olarak de- erlendirilmelidir. Rehabilitasyon anlaml SV disfonksiyonunda da indikedir. Hasta hastaneye kabul edildikten sonra mümkün oldu u kadar erken bafllanmal d r ve baflar l olana kadar haftalar ve aylarca devam etmelidir. Psikolojik ve sosyo-ekonomik görüfller; Anksiyete hasta ve çevresinde her zaman vard r. Bu nedenle hastal n tabiyat n n aç klanmas ve hastan n güvenin temin edilmesi çok önemlidir ve konu duyarl olarak ele al nmal d r. S kl kla görülen depresyon ve irritabilite hasta eve döndükten sonradaha s k meydana gelmektedir. Depresyonu nkar etme veya kabullenmeme s k oldu undan tan nmas ayr ca önemlidir, hastal inkar etmenin sebebi; depresyonun akut-evredeki kendi kendini koruyucu etkisidir. Bu hastan n sonraki dönemde teflhisi kabul edilmesini güçlefltirmektedir. D-personalitenin olup, olmamas AM sonras SV disfonksiyonlu hastalar n klinik seyrini etkilemektedir. Rehabilitasyon programlar ile emosyonel stressin azalt lmas prognozu düzeltebilir. fle ve di er aktivitelere dönme hastaneden ç kmadan önce tart fl lmal d r. YAfiAM fiekl ÖNER LER Koroner arter hastal n n olas sebepleri hasta ve yak nlar ile hastane dönemi-s ras nda tart fl lmal d r ve hastaya özel sa l kl diyet, vucut a rl n n ontrolu, sigara içme, egserisiz ile ilgili tavsiyede bulunulmal d r.

9 R SK TAY N, REHAB L TASYON VE SEKONDER KORUNMA 161 ZAYIFLAMA VK (vücut Kilo ndeksi) için hedef; kg/m 2. Bel çevresi; kad nlarda:< 35 inç (1 inç= 2.5 cm). Erkeklerde:< 40 inç. Æ hasta VK ve bel çevresine göre de erlendirilmeli ve takipte monitorize edilmelidir. Zay flama tedavisine egserisiz bafllanmal d r. Arzu edilen de erler: VK : kg/m 2. fiayet bel çevresi, kad n ve/erkeklerde 35/40 inç ise Metabolik sendrom için yaflam flekli de ifliklikleri ve tedavi bafllanmal d r. D YABET Tedavinin hedefi: (a) Hb A1 C ; <%7 ve (b) gelifl stress hiperglisemisi agressif olarak normal düzeye indirilmelidir, nsülin tedavisi uygulanmal d r (gelifl hiperglisemi düzeyi ile mortalite aras nda anlaml ve kuvvetli korelasyon). Æ normal plazma glukozu için uygun agressif tedavi verilmelidir: (a) akut hiperglisemi için; nsülin, (b) kronik glukoz kontrolu için; subkutan insülin ve/veya oral Tiyazolidin). (c) Multifaktöryel risk tedavisi uygulanmal d r; fiziksel aktivite, vucut a rl n n kontrolu, kan bas nc ve kolesterol tedavisi. Æ Diyabetik Akut STEM akut faz tedavisi ve sekonder korunmas n n felsefesi: Diyabetik hastada, trombositler daha trombojenik, LDL-K daha aterojenik, ve ateroskleroz ise daha yayg n ve agressiftir. Yaklafl - m n prensipleri;

10 162 AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ a. daha güçlü antitrombosit tedavi (Aspirin + vklopidogrel), b. daha yo un ve agressif LDL-K düflürücü tedavi (Atorvastatin 80 mg/gün, Pravastatin 80 mg/gün), c. daha komplet RAAS blokaj (beta-bloker, + ACE, + ARB/veya Aldasteron antagonisti), d. daha s k glukoz kontrolu. e. koroner arter risk faktörleri hastan n tolere edebildi- i en düflük düzeye indirilmelidir: LDL-K; < mg/dl. kan bas nc ; < 120/80 mmhg, HbA1 C < %5-7, hscrp< %2 mg. VK < 2-24 kg/m 2. FiZ KSEL AKT V TE AM iyileflme sürecine göre yafl, pre infarktüs aktivite düzeyi, vefiziksel k s tlamalar dikkate al narak fiziksel aktivite ile ilgili tavsiyeler verilmelidir. Tavsiyeler için ç k flta yap lan egserisiz testinin sonuçlar referans al nmal d r. Bu test, özellikle anksiyeteli hastalar için ayr ca bir güven kayna d r. Reperfüzyon-öncesi dönemdeki egserisiz içeren reehabilitasayon programlar n n metaanalizinde mortalitenin anlaml olarak azald bildirilmifltir. Egserizizin mortalite azalt c de erli etkisi belirtilmelidir, egserisiz rehabilitasyonunun di er faydal etkileri de bulunmaktad r; kollateralleri art rmak, egserisiz kapasitesinde ve kardiyorespiratuvar uyumda düzelme (yafll lara da verilmeli). Önerilen egserisiz s kl haftada 3-5 defa (15-30 dakika tempolu-yürüyüfl), hedefi; fonksiyonel durumda yavaflça anlaml art fl.

11 R SK TAY N, REHAB L TASYON VE SEKONDER KORUNMA 163 Her evre; fiziksel ifl kapasitesini art rarak, tüm sebeplerden mortalite riskinin %8-14 düflüflü ile birliktedir (çal flmalarda kan tlanm flt r). Rehabilitasyon program risk tayininden sonra PostM anlaml SV disfonksiyonu olan bütün hastalara tavsiye edilmelidir. Æ Minimum hedef: haftada 3-4 gün 30 dakika. Hastan n riskine karar vermek için egserisiz testi klavuz al nmal d r. Tavsiye edilen haftada 3-4 gün, tercihan her gün minimum dakika aktivite; yürüyüfl, tempolu yürüyüfl, bisiklet sürmek, veya di er aerobik aktiviteler. Günlük yaflam-fleklinin içerisindeki aktiviteler ile desteklenmelidir (ev iflleri, bahçede çal flma, ifl aras nda yürüyüfl). Æ Hastaneden ç kt ktan sonra uygulanacak egserisiz program doktor taraf ndan onaylanmal d r, hedeflenen egserisiz kapasitesine yavaçca ulafl lmal d r; ç k fltaki ve fl k fltan 4 hafta sonraki egserisiz testi k lavuz al nmal d r. Egsersiz program uygulamas nda dikkat edilecek hususlar: a. Tok kar na egseriz yap lmamal d r, b. Egserisiz s ras nda sigara içilmemelidir. Tok kar na ve yorgunluk durumunda yap lmamal d r. c. Medikal ilaç tedavisi aksat lmamal d r. d. SV disfonksiyonu ve geçirilmifl kalp yetersizli i hastalar asemptomatik veya kompanse olsalar dahi bunlarda a r ve yo un egserisiz programlar yasaklanmal d r. e. Sigaray b rakanlar ve zay flayanlarda egserisiz programlar daha faydal d r, ayr ca postm depresyonun, korunmas ve tedavisine de faydal d r.

12 164 AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ R SK FAKTÖRLER -SEKONDER KORUNMA S GARA: PostM sigaray terkedenlerin sonraki y l mortalitesi devam eden lerin yar s d r. Dolay s ile sigara içilmesinin b rak lmas sekonder bütün korunma ölçülerinin ku vvetli ve en etkili parametresidir. Akut faz ve iyileflme dönemlerinde sigara içmeye devam edenler profesyonel programlara al nmal d r. Sigaray b rakanlar n en önemli riski yeniden içmeye bafllamaktad r, bu özellikle hastan n eve dönüflünde s kt r ve bu hastalar n desteklenmesi ve rehabilitasyon ihtiyaçlar devam etmekte olup, tavsiye edilmelidir. Nikotin-replasman (NRT) tedavileri (yavafl emilen, düflük dozda nikotin içeren jeller, tablet, paça, spreyler; bunlar kullan l rken sigara kesinlikle içilmemeli) veya non-nrt tedavileri (psikolojik destek, egserisiz, Bupropion) uygulanabilir. Æ Hasta ve ailesinin (ikinci-el içici) sigaray tamamen b rakmas kuvvetle teflvik edilmelidir ve sigara yasaklanmal d r. Æ AM den sonra sigaray b rakmak isteyenlerin ancak <%10 kadar b rakabilmektedir, ve bunlar n ise >%50 si sonradan yeniden içmeye bafllamaktad r. Bupropion ve di er antidepresan ilaçlar tekrar sigara içilmeye bafllanmas n anlanl olarak azaltmaktad r. Sigaran n b rak lmas ile hastalarda vucut a rl nda art fl olabilmektedir. Bunun çaresi; ise sigaran n b rak lmas s ras nda ve sonras nda hastan n kontrollu diyet ve egserisiz tedavisine bafllamal d r.

13 R SK TAY N, REHAB L TASYON VE SEKONDER KORUNMA 165 D YET: Akdeniz-tipi diyet ilk M den sonra en az 4 y l rem yi azaltm flt r. Bütün hastalara Akdeniz-tipi diyet tavsiye edilmelidir; satüre ya lar düflük poli-ansatüre ya lar yüksek, sebze ve meyve yenmesi fazla. Bir çal flmada haftada en az 2-defa bal k (ve/veya ya ) yenmesi ölüm ve rem risjini azaltm flt r. Bal k ya, n-3 poliansatüre ya asidleri (1 gr günde), tüm sebeplerden mortalite ve ani ölümü anlaml olarak azaltm flt r. Vitamin E ve antioksidanlar n postm kullan m ndan fayda bulunmam flt r. ANT TROMBOS T VE ANT KOAGULAN TEDAV : Post infarkt hastalarda ölüm ve rem %25 azalm flt r (ATC; antiplatelet trialists collaboration çal flmas ). Aspirin günde mg kullan lm flt r, düflük doz Aspirin etkili olup, daha az yan etkileri meydana gelmifltir. Oral Antikoagulanlar M de hayatta kalanlarda indeks M den 2 hafta sonra antikoagulan tedavi verilen tedavi hastalarda rem ve ölümü etkili olarak önlemifltir. Ancak Aspirin yerine antikoagulan kullan lmas Aspirinden daha etkili bulunamam flt r. Atriyal fibrilasyon, genifl anteriyor akinetik segment, SV trombusu gösterilenlerde oral antikoagulan tedavi faydal olabilir (ancak bu pratik görüflü destekleyen yeterli veri yoktur). Di er uygulamalar; (a) Aspirin, + sabit düflük-doz antikoagulan (düflük INR) kombinasyonu, tekbafl na Aspirinden yeni iskemik olaylar önlemede daha etkili de ildir. (b) Orta-yüksek doz oral antikoagulan (INR>2.0), +Aspirin kombinasyonu ile, baflar l trombolizden sonra tekbafl na aspi-

14 166 AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ rin e göre daha az reokluzyon olmufltur, bu kombinasyon toplanm fl ölüm ve inmeyi de azaltm flt r. Faydan n bedeli ise daha fazla non fatal kanama. (c) Sonuçta: Günümüzde;. rutin oral antikoagulan ile birlikte Aspirin kullan m (kombinasyonu) AM sonras tavsiye edilmemektedir.. Aspirini tolere edemeyenlerde oral antikoagulasyon düflünülmelidir. iii. Klopidogrel veya Tiklopidin; (1) Reperfüzyon tedavisinden sonra Aspirine ilave edilmesini destekleyen veri yoktur. (2) Aspirini tolere edmeyen hastalarda iyi bir antitrombosit alternatiftir. Æ Sekonder korunmada; (a) Aspirin kontrindike de ilse rutin olarak mg/gün, süresiz olarak verilmelidir. (b) Aspirin kontrindike ise Klopidogrel (75 mg/gün) veya Warfarin (INR ) düflünülmelidir. Æ Antitrombosit tedavi AM nin akut faz ndan bafllay p tüm yaflam süresince önemidevam eden etkili tedavidir; en önemli dezavantaj, prensibi ise do ru kullan lmas d r: 1. ASP R N: a. Aspirin özelikle akut fazda önerilen dozlarda ve kesinlikle enterik-kapl olmayan al nmal d r. Kronik kullan mda ise enterik kapl al nabilir, b. Enterik-kapl kullan m n dozu, non-enterikten en az %20 daha fazla olmal d r (biyoyararl daha az) c. Aspirin düzenli al nmal ve kesinlikle b rak lmamal (1-2 gün dahi), iskemik olaylarda rebound olabilir.

15 R SK TAY N, REHAB L TASYON VE SEKONDER KORUNMA 167 d. laç etkileflimine dikkat edilmeli, Aspirinin antitrombosit ektisini azaltanlar; ACE, NSA - laçlar, COX-2 inhibitörleri ve birlikte antiasit al m. e. Trombosit hiperaktivasyonunda Aspirin yetersiz ve etkisiz olmaktad r (sigara, hiperkolesterinemi, diyabet, obesite, sempatik hiperaktivasyon). yaklafl m ve tedavisi; dozu art r l p, Klopidogrel ilavesi, + bu faktörlerin agressif tedavisi. 2. KLOP DOGREL: Ön ilaç olup karaci erde sitokromlar taraf ndan aktif ilaç durumuna dönüflmektedir. Karaci erde metabolize olan Statinler (atorvastatin, simvastatin) sitokroma kompetisyon ile ba lanarak klopidogrelin aktivasyonunu bloke etmektedir, sonuç Klopidogrelin antitrombosit etkisinde azalma. Yaklafl m ve tedavisi: karaci erde metabolize statin kullanmak (Pravastatin, Fluvastatin), Klopidogrel oral, tek-bolus ve idame-dozunu art rmak (600 mg, mg/gün gibi). 3. Trombosit hiperaktivasyonunda (trombositin birden fazla yoldan aktivasyonu) ve akut olay öncesi düzensiz Aspirin alanlarda; AM nin daha akut faz tedavisinde bafllayan kombine antitrombosit tedavi bafllanmal ; Aspirin, + Klopidogrel (postm en az ay). BETA-BLOKER: AM den iyileflenlerde beta-bloker tedavi mortalite ve re- M yi %20-25 düflürmüfltür. Bu etkinin gösterildi i çal flmalarda kullan lan beta-blokerler: Propranolol, Metaprolol, Timolol, Acebutolol Karvedilol.

16 168 AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ Randomize çal flmalar n metaanalizinde: AM sonras uzundönem beta-bloker kullan m morbidite ve mortaliteyi düflürmüfltür (fibrinolitik tedavi verilmesi ve ACE ile birlikte kullan lmas na ra men). Beta-blokerler ile anlaml mortalite azalmas kalp yetersizli- inde görülmüfltür. Beta blokerler Akut infarktan iyileflen tüm hastalarda kontrindikasyonu olmayanlarda süresiz kullan lmal d r. KALS YUM ANTAGON STLER : Beta-blokerlere göre faydalar daha azd r (Verapamil ve Diltiazem). ReM ve ölümü önledikleri tahmin edilmektedir. Fibrinolitik tedavi verilmifl AM de, konjestif kalp yetersizli i olmayanlarda Diltiazem 300 mg/gün kullan lmas koroner giriflim s kl n azaltm flt r. Verapamil ve Diltiazem kullan lmas Beta-blokerlerin kontrindike oldu u durumlarda, özellikle obstrüktif-hava yolu hastal nda uygundur. Kullan mda dikkat edilmesi gereken durum; SV disfonksiyonun varl. Dihidropiridinlerin PostM erken ve uzun-dönem prognoza faydas gösterilememifltir. N TRATLAR: AM sonras oral veya transdermal nitratlar n kullan m prognozu düzelttiklerini gösteren kan t bulunamam flt r. Nitrat kullan m n postm 4-6 haftada faydalar gösterilememifltir (GISSI-3 ve ISIS-4 çal flmalar ). Fakat, Angina Pektorisin tedavisinde bu ilaçlar birincis radad r.

17 R SK TAY N, REHAB L TASYON VE SEKONDER KORUNMA 169 ANJ YOTENS N KONVERT NG ENZ M NH B TÖRLER (ACE ): 1. Rezidüel SV fonksiyonlar azalm fl hastalarda (SVEF <%40) ACE ler (AM de 11 gün sonra bafllanan) mortaliteyi azaltm flt r (SAVE çal flmas ). Önemli nokta: a. Birinci y lda mortalite faydas görülmemifltir. b. Ancak 3-5 y ldaki takipte mortalite %19 azalm flt r, c. Birinci-y lda rem daha az görülmüfl, ve kalp yetersizli i daha seyrek geliflmifltir. 2. Klinik ve radyolojik kalp yetersizli i olan AM hastalar nda postm ortalama 5. günde verilerek (Ramipril) 15 ayl k takipte mortalite rölatif %27 düflmüfltür (A RE). 3. SV disfonksiyonu duvar hareket skoru ile gösterilmifl hastalarda postm mediyan 4. günde ACE verilerek (Trandolapril), 108 hafta takipte mortalite daha fazla düflmüfltür (ACE ile; %34.7, plasebo ile; %42.3). 6 y ll k takipte ise 15.3 ayda yaflam beklentisi artm flt r (%27). Sonuç; AM de akut evrede kalp yetersizli i saptananlar ACE verilmesi için seçilmifl adaylard r (S n f-i indikasyon). Klinik özellikleri ve bulgular persiste etmeyenlerde (asdemptomatik) ve; SVEF < %40 veya duvar hareket skoru 1.2 saptanalarda kontrindikasyon bulunmuyorsa verilmelidir. Bütün AM hastalar nda ACE kabulden sonra kontrindikasyon bulunmuyorsa verilmeli mi (?) tart flmas n n karfl görüflü; faydas düflük riskli hastalar ve küçük infarktlarda daha azd r. PostM çal flmalarda ACE yi SV disfonksiyonun yoklu unda en az 4-5 sene devaml kullanalarda özellikle M geçirmifl diyabetiklerde faydas daha fazla bulunmufltur (HOPE).

18 170 AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ Æ PostM ACE tedavisinin sürdürme politikas Aspirin ve Beta-blokerinkine benzemekte olup bunlar tolere ediebiliyorlarsa kombine ve süresiz verilmelidirler. L P D DÜfiÜRÜCÜ LAÇLAR: Genel Bilgiler 1. Serum kolesterol düzeyi mg. dl 1, PostM (>6 ay sonra, rölatif olarak düflük riskli hastalara çal flmalarda statin verildi) ve/veya anginas olan hastalarda diyet tedavisi denendikten sonra Statinler faydal görülmüfltür (4S). 5.4 y lda bütün mortalite (özellikle koroner mortalite) %30 azalm flt r, ACBG ihtiyac da düflmüfltür. >60 yafl ndakiler en az gençler kadar fayda bulmufltur. 2. Ortalama kolesterol 209 mg. dl 1 PostM hastalarda sakut olaydan 3-20 ay sonra Pravastatin 40 mg ile fatal koroner olay veya ReM riski %24 azalm flt r. Revaskülarizasyona giden alt grupta da faydas saptanm flt r (CARE). 3. Geçmiflte M veya anstabil angina hikayesi olan hastalarda (ortalama kolesterol % mg dl 1 ) 40 mg Pravastatin ile koroner ölüm riski %24, re M riski %29 düflmüfltür (L P D). 4. Gemifibrozil (Fibrat) HDL-K 40 mg. dl 1, LDL-K 140 mg. dl 1, trigliserid 300 mg. dl 1 ve geç. miflte M hikayesi olan hastalarda mortalite %24 düflmüfltür. ESC (Avrupa kardiyoloji cemiyeti) önerisi: diyet önerilerine ra men Kolesterol düzeyi %190 mg. dl -1 (LDL-K 115 mg. dl -1 ) düzeyinde devam ediyorsa bunlara Statinler ile lipid-düflürücü tedavi verilmelidir.

19 R SK TAY N, REHAB L TASYON VE SEKONDER KORUNMA 171 Lipid Düflürücü Tedavide Önemli noktalar; a. Statin tedavisi indikasyonu yafll lar dahil düflük lipid düzeylerine kadar geniflletilmelidir (HPS). b. Düflük HDL-K düzeylerinde Fibrat düflünülebilir. c. AM sonras bafllama zaman ; Lipid düflürücüler ile erken ve agressif tedavi tercih edilmelidir (Swedish Registry). AM DE L P D YAKLAfiIM VE TEDAV S : * STEM nin ilk 24 saatinde Lipid profili tercihan tayin edilmelidir. Æ a. Trigliserid; <200 mg/dl, LDL-Kolesterol; <100 mg: 1. Diyetle bafllanmal d r; total kalorinin <%7 si<200 mg/dl satüre ya lardan olmal d r. Fiziksel aktivitenin art r lmas ve zay flama teflvik edilmelidir. Omega-3 ya asidlerinin tüketimi art r lmal d r. 2. LAÇ TEDAV S N N KILAVUZU;. LDL-K< 100 mg/dl (bazal, veya tedavi ile); Statin verilmelidir.. LDL-K %100 mg/dl (bazal veya tedavi ile); Statinler ile yo un LDL-K düflürücü tedavi. b. Trigliserid %150 mg/dl veya HDL-K< %40 mg/dl: 1. Vucut a rl n n ve fiziksel aktivitenin düzenlenmesi, sigaran n b rak lmas tavsiye edilmeli. 2. Trigliserid mg/dl; LDL-K düflürücü tedaviden sonra Fibrat veya Niyasin ilave edilebilir. 3. Trigliserid 500 mg/dl; LDL-K düflürücü tedaviden önce Fibrat veya Niyasin. 4. Omega-3 ya asidlerinin yüksek Trigliserid te ilave edilmesi düflünülmelidir.

20 172 AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ Æ Statin tedavisinde dikkat edilmesi gerekenler; akut STEM tedavide: a. Daha önce Statin almakta olanlar n statin tedavisi lipid profiline bak lmaks z n sürdürülmelidir (aniden kesilmesinin sonucu; statin-reboundu). b. AM nin ilk 24 saatte ölçülen LDL-K %70 mg/dl bulu nanlarda Statin bafllanmal d r (orta-fliddette LDL-K düflürücü Pravastatin 40 mg/günde), c. LDL-K %120 mg; agressif LDL-K düflürücü Atorvastatin 40 mg/gün, hasta PKG ye gitmeyecek ve Klopidogrel kullanmayacaksa. d. Post Mi hedef LDL-K: <70 mg/dl ve, + hs-crp< %2 mg. e. Statin seçimi; (1) hafif veya normal LDL-K düzeyinde, PKG ye gidecek ve Klopidogrel verilen hastalarda, zay f ve >75 yafl ndakilerde öncelikle Pravastatin tercih edilmelidir; bafllama dozu: 40 mg. (2) LDL-K kolesterolu orta-ileri dereced yüksek ve/veya hipertrigliseridemi varsa; Atorvastatin tercih ediklmelidir; bafllama dozu: mg, mg ya kadar ç k l r, doz art r lmas s ras nda mutlaka karaci er enzimleri dikkate al nmal. Atorvastatin-Klopidogrel etkileflimine dikkat edilmelidir (özellikle PKG hastalar nda Atorvastatin-Klopidogrelin antitrombosit etkinli i azalmakta. Öneri; klopidogrel dozu art r labilir, Atorvastatin Pravastatin veya Fluvastatin ile de ifltirilebilir.