AM TEDAV S ; ED TÖR ÜN YORUMU:

Transkript

1 AM TEDAV S ; ED TÖR ÜN YORUMU: A. Modern Ami Tedavisi YEN GÖRÜfiLER: 1- ST- Elevasyonlu M 'de en iyi Strateji (Giuliano RP, Braunwald E: Circulation 2003;108: ): Akut koroner okluzyonda Primer Hedef: Epikardiyal ve miyokardiyal perfüzyonu erken, kal c ve devaml sa lamakt r. Bu amaçla fibrinolitik tedavi ilkkez 1958 y l nda kullan lm flt rve yakj n zamana kadar dominant reperfüzyon stratejisi kabul edilmifltir.primer koroner giriflim ise (PKG) gittikçe artan s kl kta kullan lmaya bafllanm flt r. Bu yaklafl m ile 23 çal flman n metaanalizinde ölüm, rem ve inme; 30 günde PKG ile trombolitik tedaviye göre 100 hastada 2, 4, 1 daha fazla hastada önlenmifltir (Lancet 2003; 361:13-20). Farmakolojik reperfüzyon tedavilerinin etkinli ini art rmak için;i- Aspirin ve Fraksiyone olm yan Heparinin trombolize ilaves edilmifl H zland r lm fl t- PA protokolunun uygulamas, ii- daha Fibrin spesifik Fibrinolitiklerin bolus flekilde kullan lmas ve güçlü antitrombotik etkisi olan GP- IIb/IIIa nhibitörleri ile kombinasyonlar Aspirin kombinasyonu hastane mortalitesini H zland r lm fl t- PA ptotokolu d fl nda daha fazla düflürmemifltir. Buna karfl l k hastane öncesi ve hastane de Tromboliz kullan m n n karfl laflt r ld Metaanalizde tedavi gecikmesinin 1 saat azalt lmas ile mortalite rölatif %17 düflmüfltür(ja- MA 2000; 283: ). Hastane öncesi Tromboliz ve Primer PTCA'n n karfl laflt r ld CAPT M çal flmas nda hastane öncesi Tromboliz ile tedavi gecikmesi semptomlar n bafllamas ndan 30 dakika olup Primer PTCA ile gecikme ise 60 dakika daha uzun bulunmufltur. Primer Toplanm fl sonlanma noktas (Ölüm, nonfatal M, nonfatal inme) tromboliz ile %8.2, Primer 813

2 814 TROMBOKARD YOLOJ : AM PTCA ile %6.2 bulunmufltur (p =0.29), tekbafl na mortalite de iki grupta benzer bulunmufltur (%3.8 ve %4.8, 9= 0.61). 2- CAPT M çal flmas n n son analizlerinde ise (Circulation 2003; 108: ); Semptomlar n n bafllamas ndan <2 saat veya 2 saatte randomize edilen hastalarda, <2 saatte randomize edilenlerde mortalite Tromboliz ile Primer PTCA'ya göre daha düflük bulunmufltur (%2.2 ve %5.7, p= 0.058). 2 saatte randomize edilenlerde ise mortalite gruplarda benzer görülmüfltür (%5.9 ve %3.7, p= 0.473). 30 günlük mortalite ile tedavinin gecikmesi aras nda anlaml etkilefllim bulunmufltur(zarar Riski= 4.19, p= ). <2 saatte randomize edilenlerde Kardiyojenik fiok Litik tedavi ile PTCA'ya göre daha az geliflmifltir (%1.3 ve %5.3, p= 0.032). 2 saatte randomize edilenlerde iki tedavi grubunda da fiok insidensi benzer geliflmifltir (%1.3 ve %5.3, 0.032). Sonuç olarak: STEM 'de Reperfüzyon tedavisinin seçimi; Semptomlar n ilk 2 saati içerisindeki hastalarda Primer PTCA tercih edilebilir. Koroner okluzyondan 30 dakika sonra epikardiyal reperfüzyonun sa lanmas ile infarktüs erken durdurulabilir. Bu nedenle ilk 2 saatte uygulanan Fibrinolitik tedavinin plaseboya göre faydas daha geç Trombolitik uygulananlardan daha fazla olmufltur. Hastane öncesi Tromboliz ile tedavi gecikmesini dakika k salt lmas ile ST rezolusyonu daha erken olmufltur. Ancak ilk 30 dakika- 2 saatte baflar l reperfüzyon çok az hastada sa lanabilmektedir. Primer PTCA uygulananlar n n sadece %8'de ilk 2 saatte reperfüzyon sa lanabilmifltir. Semptomlar n bafllamas ndan 2-3 saat sonra baflar l reperfüzyon ile kurtar lacak miyokard miktar azalmaktad r(özellikle Fibrinolitik tedavi ile). Miyokard n korunmas kollateral kan ak m n n varl na ba mnl d r. GP- IIb/IIIa nhibitörü eklenmifl PKG ile kurtar lan miyokard miktar farmakolojik reperfüzyona göre artm flt r y l ndan beri kabul edilen Görüfl: Erken Reperfüzyon, fi küçük infarkt, fi yaflam beklentisinin art fl. Bu görüflün bir baflka aç klamas ;Aç k infarkt arterinin etkin faydas : Hiberne miyokard n perfüzyonu ve buras n n iyileflmesinin h zlanmas, infarkt Ekspansiyonunun ve Remodelinginin önlenmesi. PKG okluzuyondan saatler sonra miyokardiyal ve mikrodolafl m n reperfüzyonu >%90 olguda baflar ile sa l yabilmektedir. Gecikmifl olgularda Fibrinoliz ile komplikasyon insidensi daha yüksek

3 AM TEDAV S ; ED TÖR ÜN YORUMU 815 oldu undan bu hastalarda PKG daha etkili bulunmufltur. Primer PTCA'n n Litik tedaviye üstünlü ü yüksek hasta volumlu ve bu imkan ve tecrübeli ekibi bulunan hastaneler ile k sa tl d r. Ayr ca yukar daki faktörlerin olumlu etkisi ile Fibrinolize göre <60-90 daha fazla gecikme ile gerçeklefltirildi inde de üstünlü ü devam etmifltir. Uzun kap - balon süresi mortaliteyi art rmaktad r. PKG imkan bulunmuyor ise veya Primer PTKG için gecikme>90 dakika ise semptomlar n 2-3 saati içerisindeki hastalara Fibrinolitik tedavi verilmelidir. Yukar daki çal flmada da gösterildi i gibi Litik tedavi yap lmay p PKG için transfer edilen hastalarda gecikme dakikadan az ise PKG Litik tedaviye üstünlü ü devam etmifltir. Bundan daha uzun kap - balon süresi oldu u zaman ise PKG ile mortalite daha yüksek bulunmufltur. Tedavi gecikmesini azaltmak için ambulansta bolus- uygulanabilen Fibrinolitikler veya intravenöz GP- IIb/IIIa nhibitörleri kullan labilir tercih e Bunlar takiben uygulanan PKG ile koroner aç kl n devaml l sa lanm fl olur. CAPT M çal flmas ndatromboliz uygulanan hastalar n %26's na erken kurtar c PKG yap lm flt r, ayr ca %46's na 1 ay içerisinde PKG uygulanm flt r. ISAM-III çal flmas nda (JACC 2003; 42: ) da Fibrinolitik tedaviden 6 saat sonra stentleme ve PKG için transfer edilen hastalar n toplanm fl sonuçlar (Ölüm, rem, iskemik olaylar, hedef damara revaskülarizasyon) ile gecikmifl (2 hafta) elektif koroner anjiyografiye göre yar yar ya azalm flt r (%25.6 ve %50.6, p= 0.001). Semptomlar n bafllamas ndan geçen süreye (Tedavi gecikmesi) paralel olarak fibrinolitik tedavinin etkinli i p ht n n yafllanmas na ve kurtar lacak reversibl iskemik miyokard n azalmas na ba l olarak azalmaktad r. PKG ile sa lanan tam reperfüzyon (> TIMI- 3 ak m) daha az zamana ba- ml d r. Geç gelen, yafll, komorbid durumlar veintrakraniyal kanama riski olan hastalarda öncelik primer PKG düflünülmelidir. >75 yafl ndaki hastalarda Fibrinolitik tedavi ileölüm, ReM ve inme riski Primer PKG'ye göre 3 kat daha yüksek bulunmufltur (JACC 2002; 39: ). Öneri-1: AM semptomlar n n bafllamas ndan ilk 2-3 saat içerisinde Fibrinolitik tedavi verilemiyen hastalara sonraki 90 dakikada PKG önerilmeli ve hastalar bu imkanlar olan bir merkeze transfer edilmelidir. Öneri-2: Semptomlar n bafllamas ndan >2-3 saatte görülen; skemik a r n n devam etmesi ve/veya ST- Seg-

4 816 TROMBOKARD YOLOJ : AM ment Elevasyonu bulunmas ve sonraki 2 saatte PKG ile tedavi edilemiyor ise kontrindikasyonu yok ise hala daha kurtar lacak miyokard bulunmaktad r ve bunlara Fibrinolitik tedavi verilmelidir. Öneri- 3: Bu gruba Fibrinolitik tedaviden hemen sonra; noninvaziv de- erlendirme ile düflük riskli olm yan hastalara: iskemik yak nmalar n veya ST elevasyonun devam etmesi, tekrarl yan iskemi, sol ventrikül disfonksiyonu bulgular görülmesi durumunda ilave PKG yap lmal d r. Öneri-4: Semptomlar n bafllamas ndan >6 saatte görülen hastalarda; özellikle semptomlar ve ST elevasyonlar azalm fl bulunuyorsa;fibrinolitik tedavinin faydas azd r. Mümkün oldu u kadar erken anjiyografi yap - labilir ve Risk belirlenmesi ile koroner anatomi uygun ise PKG giriflimi veya ACBG'den fayda görecek hastalar seçmek do ru bir stratejidir. Gecikme 12 saat vekoroner kollateraller meydana gelmifl ve a r ve ST elevasyonlar devam ediyor ise OAT çal flmas nda >48 saatteki hastalardaki fayda sorgulanmaktad r (Am Heart J 2001; 142: ). 3- Akut Miyokard nfarktünde Reperfüzyon Stratejisi(Montalescot G, NeuymannFJ, Topol EJ: JACC :1886-9): 2- ACE (Abciximab and Carbostent Evaluation) çal flmas nda: nfarkt arterine rutin Stentleme ile birlikte Abciximab kullan lmas n n etkinli i de- erlendirilmifltir. 400 AM hastas tekbafl na Stent veya Stent+ Abciximab (Abcx) olarak randomize edilmifltir. Primer sonlanma noktas toplanm fl; 1 ayda ölüm, rem, hedef damara revaskülarizasyon, nme. Stent+ Abcx ile tekbafl na Stent ile primer sonlanma noktas anlaml olarak daha az bulunmufltur (%4.5 ve %10.5, p= 0.023). Abciximab ile Primer sonlanma noktas aras nda ba ms z iliflkili bulunmufltur (Hastal k Riski= 0.41, p= 0.041). Erken ST- segment rezolusyonu Abciximab grubunda daha s kt (%85 ve %68, p<0.001). bir ayda Teknesyum Sestamibi ile de erlendirilen infarkt alan abcx grubunda daha küçük idi. 6 ayda ölüm ve rem Abcximab ile tekbafl na Stent grubuna göre daha düflük bulundu (%5.5 ve %13.5, p= 0.006). Restenoz ve hedef damara revaskülarizasyon ise iki grupta da benzer görülmüfltür (JACC 2003; 42: ). Yukar da sonuçlar özetlenen çal flma AM 'de reperfüzyon için GP- IIb/IIIa nhibitörü tedavinin etkinli inin araflt r ld ve Abciximab n kullan ld beflinci çal flmad r.di er çal flmalar SAR-2, RAPPORT, ADM RAL, CAD LLAC.

5 AM TEDAV S ; ED TÖR ÜN YORUMU 817 NSTEM 'de GP- IIb/IIIa inhibitörlerinin konservatif yaklafl mda, PKG öcesinde, s ras nda ve sonras nda kullan m nda etkinli i randomize çal flmalarda kan tlanm flt r. Buna ra men NRMI- 4'de toplam 1,189 hastan n lojistik regresyon analizinde GP-IIb/II- Ia, indikasyonu bulunan hastalar n sadece %25'ne ilk 24 saatte bu tedavi verilmifltir. Yafll lar, kad n hastalar, özel Sigortas olanlara bu tedavi daha az uygulanm flt r. Tedavi verilen hastalarda düzeltilmemifl hastane mortalitesi ise daha düflük bulunmufltur (%3.3, %9.6, p<0.0001), (JACC 2003; 42: 45-53). B- SON GEL fimelere ED TÖRÜN YORUMU: AM tedavisinde en önemli geliflmeler son 30 y la odaklanm fl olup bunlar n merkezinde mekanik ve farmakkolojik reperfüzyon tedavileri bulunmaktad r. Randomize çal flmalar n Metaanaliz sonuçlar na göre Primer PKG reinfarktüsü önledi i ve daha az kanama komplikasyonuna neden oldu u için Fibrinolitik Tedaviden tart flmas z daha üstün bulunmufltur. Ancak bu avantaj Fibrinoliz Yetersizli inde postlitik PKG uygulamas nda azalm flt r. Bu tedavilerin etkinli ni art rmak için yap lan yeni araflt rmalar sadece nfarkt n mortalitesini azaltmay hedeflerken bu çal flmalar Akut koroner sendromlar n fizyopstolojisini daha iyi anlamaya yard c olmufltur(trombolititik- Protrombotik mekanizmalar, Miyokardiyal- mikrodolafl m n reperfüzyonu, Malperfüzyon, >TIMI-3 ak m reperfüzyon, Sol ventrikül Remodelingi, Mikroinfarktüs gibi). Buna karfl l k yak n zamanda yay nlanan STEM 'de Primer PKG ve Trombolitik Tedavinin randomize olarak karfl laflt r ld 23 çal flman n Metaanalizinde kantitatif de erlendirme sonucunda Trombolitik olarak H zland r lm fl t-pa Streptokinazdan daha üstün bulunmufltur ve bu hastalarda Primer PKG'nin mortalite avantaj azalm fl olup tüm çal flma grubunun aksine ve t-pa ile Hemorajik nme s kl ndaki %1 art fla ra men istatistiksel olarak anlaml bulunmam flt r (mutlak mortalite azalmas %1.2, p =0.081), (Lancet 2003; 361: 966). DANAM -2 çal flmas nda ise yerinde fibrinolitik tedavi veya transfer edilip primer PKG yap lmas karfl laflt r lm flt r. Bu çal flmada ise toplanm fl sonlanma noktas (ölüm, rem, sekelli inme) primer PKG ile anlaml olarak daha düflük bulunmufltur (%8.5 ve %14.2, p=0.002). DANAM -2'de primer PKG faydas n meydana getiren en önemli faktörler: Reinfarkt ve sekelli nme olup

6 818 TROMBOKARD YOLOJ : AM bunlarda Primer PKG ile anlaml azalma olmufltur (rem ; %1.9, %6.2, p<0.001, sekelli inme;%1.1, %2.0, p= 0.15). Buna karfl l k mortalite iki tedavi stratejisi ile farkl bulunmam flt r(am Heart J 2003; 146: / N Engl J Med 2003; 349:33-42). Bu çal flmadaki önemli nokta; Reinfarkt veya iskemi tekrar nda hastalar n PKG'ye gönderilmenin yerine Trombolitik tedavinin tekrarlanmas önerilmifltir. Bu stratejinin sonucunda sekelli hemorajik nme komplikasyonu artm flt r (fibrinolitik tedavi grubunda 2 kat ). Ayr ca invaziv merkeze hastalar n transferi s ras nda özellikle Çevre, Taflra Hastanelerinde bu hastalarada yo un kontrolsuz antikoagulan kullan m dikkat çekmifltir (vücut a rl - na göre doz ayarlamas ve sürekli infüzyon kullan m na dikkat edilmedi). Transferedilen hastalar n kateterizasyon ifllemi gerçeklefltirilmesi transferin bafllamas ndan sonrayaklafl k bir saat sürmüfltür bu sürede hastaya bir doktoru efllik etmesi çal flma protokoluna göre de gereklmifltir. CAPTIM ve DANAM -2 çal flmalar nda klinik olarak kötüleflmifl hastalar transfer edilmemifltir. bunlar: Kardiyojenik fiok veya ciddi kalp yetersizli i, Ventilasyon ihtiyac olanlar. Sonuç olarak mekanik reperfüzyon için hasta transport edilmesi için bulunmas gereken iki önemli fiart: 1- Transfer edilecek hastadaki tedavi gecikmesi (=A r bafllamas - fi Transportun bafllamas - fi Balon). 2- Primer PKG yap lacak merkezin tecrübesi; PRAGUE- 2'de Streptokinaz ile primer PKG için transfer karfl laflt r lm flt r. 30 günlük mortalite PKG lehine azalma e ilimi göstermifltir (%6.8 ve %10,p= 0.12). Bu çal flman n elefltrisi ise; randomize edilen STEM hastalar n semptomlar n bafllamas ndan 12 saat gecikmeye ra men çal flmaya al nm flt r (Eur Heart J2003;24:94-104). Ancak ilk 3 saatte randomize edilen altgrupta iki tedavi stratejisi aras nda fark bulunmam flt r (%7.4 ve %7.3). Çal flman n önemli bir bulgusu: PKG için transfer risksiz olmam flt r (2 hasta transit s ras nda öldü, 3 hastada ise Ventrikül Fibrilasyonu baflar l olarak tedavi edilmifltir). CAPT M çal flmas nda mortalite hastaneöncesi H zland r lm fl t-pa ile %3.8, PKG ile %4.8 bulunmufltur(lancet 2002; 360: ).1 y lda ise bu oran s ras ile%5.4 ve %7.3 saptanm flt r (p= 0.27). Yukar da Braunwald ve ark. belirtti i gibi bu çal flmada ilk 2 saatte randomize edilen hastalarda (grubun %57'si) Fibrinolitik Tedavi PKG'ye

7 AM TEDAV S ; ED TÖR ÜN YORUMU 819 avantajl bulunmufltur (%2.2 ve %5.7, p<0.04). ASSENT-3- PLUS'da Düflük Molekül A rl kl Heparin ile tek bolus ile Tenekteplaz kombinasyonu hasta grubunun yar dan fazlas na semptomlar n 2 saati içerisinde uygulanabilmifltir. Yak n zamanda sunulan bir analizde PKG ile her eklenen her 10 dakika gecikme ile PKG'ninmortalite üstünlü ü azalm flt rve 62 dakika gecikmede mortalite Fibrinolitik Tedavi ve PKG ile eflit olmufltur (CMAJ 2003; 169: ). CAPT M çal flmas nda Fibrinolitik Tedavi uygulanan hastalar n %26'da yatakbafl Fibrinolizden dakika sonra ST- Segment rezolusyonu ile Yetersiz Reperfüzyon de erlendirilmifltir (Düflük- risk; >%70 rezolusyon, Orta- risk; %30-%70 rezolusyon, Yüksekrisk; <%30). Bu hastalar n erken tan nmas ilave stratejiyi tayin etmek için önemlidir. Primer PKG ile gelifl EKG'sindeki epikardiyal lezyon bulgular hastalar n %36'da de iflmemifltir (Circulation 1999; 99: ). Bunun anlam ; koroner mikrodolafl m n sa lanamas. Bu altgrubun morbidite ve mortalitesi yüksektir. Bu problemi çözmek için çal flmalar sürmektedir: PKG s ras ndaki embolize olan materyalin aspirasyonu, güçlü intravenöz antitromnbosit (GP- IIb/IIIa antagonisti) ve anti inflamatuartedavi kombinasyonlar bu stratejinin öncüleridir. Fibrinolitik edavi sonras reinfarkt mortalitesi ve morbiditesi yüksek bir komplikasyondur. Fizyopatolojisinde postlitik protrombotik durum vre trombosit hiperaktivasyonu sorumludur. tedavisi:re- reperfüzyon olup postlitik hastalarda PKG önerilmelidir fakat bu hasta grubunun 2 önemli dezavantaj : 1- Erken Reinfarktüsün teflhisinin güç olmas. 2- Bu hastalar n PKG (Kurtar c - PKG) sonuçlar n n Primer PKG'ye göre daha az pozitif olmas ve özellikle baflar s z Kurtar c - PKG'de mortalite konservatif tedavinin iki kat d r. Yukar daki yak n zamanda yay nlanan çal flma sonuçlar da dikkate al - narak C- ED TÖR E GÖRE Akut STEM 'detak P ED LECEK PROTOKOL : Akut STEM 'de Fibrinolitik Tedavi indikasyonu olan semptomlar n >üçüncü saatinde görülen hastalarda Primer PKG için Fibrinolitik Tedavi bekletilebilir Ancak: B R NC ADIM: Standart tedaviler

8 820 TROMBOKARD YOLOJ : AM hemen bafllanmal d r; intravenöz Beta- Bloker ve Morfin, Aspirin çi netilmeli. K NC ADIM: hasta görüldükten sonra <90 dakikada önceden saptanm fl ve organize olunmufl Primer PKG'yi gerçeklefltirilebilecek Tecrübeli Merkezle temasa geçilirve bu olas - l k araflt r lmal d r. ÜÇÜNCÜ ADIM: fiayet gecikme >90 dakika tahmin ediliyorsa; 1- Fibrinolitik Tedavi bafllanmal d r; Tercih edilecek Litik; H zland r lm fl- t-pa protokolu ile direk Antitrombin(Düflük Molekül A rl kl Heparin) kombinasyonu bafllanmal d r. Merkez haz r ise ve; Transport +kateterizasyon için gecikme <90 dakika tahmin ediliyor ise; 2- Transport bafllamadan önce intravenöz- GP- IIb /IIIa nhibitörü bafllan r(tercihan k sa etkili ve bolus yükleme dozunda Tirofibanin travenöz mg/kg/bolus), sempatik aktivitenin klinik bulgular n suprese etmek için intravenöz Beta- Bloker ve Morfin Sülfat tekrarlanabilir. DÖRDÜNCÜ ADIM: Primer PKG ye koroner anjiyografi sonucunda karar verilen hastalarda masada 30 mg Klopidogrel verilmeli (sonra günde mg) ve ifllem baflar l oldu ise intravenöz- GP- IIb/IIIa infüzyonu sürdürülmelidir. Giriflim s ras nda hedef lezyon primer kontrindikasyon yok ise mutlak stentlenmelidir (stente benzer sonuç al nsa dahi). Heparinler lezyonun karakteristikleri ve trombus yükü fazla ve distal ak m yavafl ise DMAH tercih edilmelidir. D- ED TÖRÜN GÖRÜfiÜ AKUT STEM nin KORONER BAKIM ÜN TES NDEK TEDAV S : (I-) Fibrinolitik Tedavi, aspirin, intravenöz + oral Beta- bloker, ACE- nhibitörleri;tedavinin "olmazsa olmazlar ". bunun anlam : bu tedaviler hastaya verilmedi ise vede kan ta dayal - geçerli bir sebebi bulunmuyorsa ciddi bir hata yap lm flt r.bu tedavilerin ortak özellikleri: Faydalar ; 1- Erken mortalite azalmas (1-7 günde). 2- Faydan n miktar infarkt semptomlar n n bafllamas ndan sonra tyedavidaha erken verildikçe artmaktad r. 3- Sa lanan fayda y llarca (1-14 y l) baflka bir katk olmadan devam etmifltir. 4- Bu ilaçlar n birlikte kullan lmas ile faydaya etkisi sinerjik olup birbirinden ba ms zd r. 5- Faydan n miktar yüksek riskli hastalarda daha fazlad r (diyabetik, anteriyor lokalizasyonlu M Killip >2, hikayesinde geçmiflte M ve ACBG geçirmifl).

9 AM TEDAV S ; ED TÖR ÜN YORUMU 821 (II-)AM Tedavisindeki Dinamik Hedefleri anlamak; Akut- Fazda Hedef ; nfarkt alan n küçültmek ve reperfüzyonu h zla sa lamakt r. Kronik- Fazda Hedef; sol ventrikül remodelingi ve reinfarkt ile iskemi tekrar - n önlemektir. Ancak bu iki sürecin birbirinden kesin olarak ay rmak mümkün de ildir. Çünkü ventrikül remodelingi infarkt n ilk saatlerinde bafllamaktad r: infarkt geniflli i, ekspansiyonu, infarkt bölgesinden meydana gelen hümöral ve mekanik faktörlewr ile noninfarkt miyokard n kronik ve devaml hasar. Bu hipotezin anlam : "En iyi savunma(sekonder korunma ) hucumun bafllad (akut reperfüzyon) zaman yap land r". Sonuç olarak AM de sekonder korunma da akut fazda reperfüzyon stratejilerine paralel bafllanmal d r. Bunun destekleri çeflitli sporadik çal flma sonuçlar nda görülmektedir. (III-) Di er Önemli tedaviler; bunlar n verilmesi faydal olabilir, verilmemesi ise yanl fl de ildir; i. Aldasteron antagonistleri(spironolaktonlar): özellikle genifl infarkt, anteriyor lokalizasyonlu nfarktlar, eskiden de M geçirmifl olanlarda ve sol ventrikül disfonksiyonu (EF<%40) durumlar nda daha komplet RAAS inhibisyonu özellikle orta ve uzun dönem prognozda gerekli olup yukar daki alt grupta Beta- bloker ve ACE- nhibitörlerine düflük doz Spironolakton kombine edilebilir. ii. Statinler; ilk 24 saatteki LDL- loesterol düzeyi>100 mg bulundu unda ve daha önceden düzenli statin kullananlarda(ara verilmemeli) ilk 24 saatte Aspirin ile birlikte kullan labilir.seçilecek Statin Klopidogrel kullan l yor ise sitokrom P450 den etkilenmiyen olmal doz ise; atorvastatin için mg/gün (=Agressif- yo un kolesterol düflürücü tedavi), Pravastatin için 40 mg/gün, Fluvastatin için 40 mg/gün, Simvastatin için mg/gün olmal (= Optimal kolesterol düflürücü tedaviler). Takipte hedef ise aterojenik LDL in < 100 mg/dl ve hs- CRP nin bafllang ç düzeylerinin %50 alt na inmesi. iii. Klopidogrel; infarkt öncesi Aspirin kullanan hastalarda diyabetikler ve geçmiflte acbg operasyonu olmufllarda Aspirin ile kombine edilmelidir (daha güfllü trombosit inhibisyonu). iv. RAAS süpresyonu infarkt n akut ve kronik faz nda önemlidir ancak bu supresyonun özelli i: etki 24 saati kaplamal d r ve ilaç kullan lan tedaviler hastane sonras uzun dönem takipte düzenli monitorize edilmelidir. Bu gruptaki en önemli

10 822 TROMBOKARD YOLOJ : AM ilaç Beta- blokerlerdir. Tercih edilecek kardiyosaelektif ve SA(intrensek sempatikaktivite) negatif olan lard r(atenolol, metoprolol hemisüksinat). Beta- bloker dozudozu kronik kalp yetersizli inde kalp h - z cevabina göre h zl olarak(ilk 24 saat içerisinde) art r lp düzenlenmelidir. Karvedilolun akut iskemik saendromlarda yeri yoktur(etki ve güvenilirli i gösterilememifltir). v. ARB (anjiyotensin reseptör blokerleri) en az ACE- ler kadar etki li ve onlarda daha fazla güvenilir ilaçlar olup (yafll lar, kreatinin >2.5 mg olanlar, ACE tolere edemeyenler) uzun etkili olanlar (kandesartan) tercih edilmelidir. vi. DMAH'ler: tercih edilecek olan Enoxaparin veya Dalteparindir özellikle H zland r lm fl t- PA protokolunda Enoxaparin; iv bolus- 30 mg + 1mg/kg/günde iki kez- subkutan, streptokinaz ile veya reperfüzyon uygulanmam fllarda 1mg/ kg/subkutan günde ik ikez. <60 kg, >70 yafl ndakilerde doz 0.75 mg/kg/ günde ikikez- subkutan. Dalteparin ise trombolitik ileilk dozu iv -bolus olarak IU/kg/ subkutan- günde iki kez verilmeli.k saca FOH yerine DMAH kullan m daha etkin, daha güvenli ve daha pratiktir. Hastane sonras uzun dönem takipte bak lmas gereken; i- Sol ventrikül fonk siyonlar (Ekokardiyografi), ii- rezidüel iskemi aranmas (egserisiz testi, diyabetik ve ACBG operasyonu olmufllarda Radyonüklid miyokard perfüzyon sintigrafisi). > Y llar nda Son Çal flmalar n De erlendirilmesi 1. ESTEEM: aspirin akut koroner sendromlar n sekonder korunmas nda ani ölüm, nonfatal rem ve tekrarfl yan iskemi epizodlar n tam olarak önliyememifltir (Lancet 2003; 362: ). Bu çal flmada STEM, NSTEM de hastalar ilk 14 günde çift kör olarakximelegatran veya plasebo olarak randomize edilmifltir (tüm hastalara aspirin verildi). Sonuçta oral Ximelagatran ile aspirin kombinasyonu ile tekbafl na Aspirine göre 6 ay sonundaprimer sonlanma noktas (tüm ölümler, nonfatal M ) plasebo ile %16.3 den %12.7 düflmüfltür (Zarar Riski= 0.76, p=0.036). 2. A toz: Çal flmada NSTEM de Tirofiban ve Aspirin ile tedavi edilmifl hastalarda Enoxaparinin FOH a göre etkinlik ve güvenilirli i test edilmifltir (acc 2003). Sonuçta NSTE akut koroner sendromlarda Tirofiban ve Aspirin tedavisine eklenen Enoxaparin FOH tan daha az üstün olmay p yüksek riskli NSTE

11 AM TEDAV S ; ED TÖR ÜN YORUMU 823 akut koroner sendromlarda ve PKG ye gidenlerdekolayl kla ve güvenle kullan labilir(subkuta uygulanma, kan testlerine ihtiyaç ve kesildikten rebound yok). 3. REVERSAL: VUS ta ateroma geliflimine (18 ay) yo un (80 mg atorvastatin) ve belirgin lipid düflürücü (40 mg pravastatin) tedavinin etkisi araflt r lm flt r.sonuçta LDL düzeyi mg/dl olanlan hastalarda 80 mg atorvastatin ile koroner ateroskleroz progresyonu 40 mg Pravastatine göre yar yar ya azalm flt r.bu farkl l k Atorvastatin ile aterojenik LDL ve CRP nin daha fazla düflürülmesine ba lanm flt r. Bu strateji (80 mg Atorvastatin) morbidite ve mortalite riski yüksek hastalara önerilmelidir (Circulation 2003; :2). 4. BRAVE: Çal flmada akut STEM de <12 saatte gelen velitik kontrindikasyonu olm yan hastalara Reteplaz (5 U 2 bolus) ile kombine Abciximab bolus + 12 saat infüzyon veya tekbafl n Abciximabverilmifltir (Circulation 2003;108-21:1). Primer hedef; infarkt alan nda %30 azalma al nm flt r. Sonuçta: 30 günde ölüm, rem, inme PKG ye giden STE- M de kombinasyon tedavisi tekbafl na Abciximabtan üstün bulunamam flt r (tek bafl na Abcx ile %3.2, kombinasyon ile %1.6, p= 0.66). 5. ISAR- REACT: Bu çal flmada elektif PKG ye giden koroner arter hastalar na giriflimden 2 saat önce 600 mg Klopidogrel verildi randomize olarak abciximab veya plasebo eklenmifltir. Primer sonlanma noktas (toplanm fl; 30 günde ölüm, M, hedef damara acil recaskülarizasyon)abciximab grubunda %4, Plasebo grubunda %4 bulunmufltur (rölatif risk 1.05, p= 0.82).miyokard infarktüsü de gruplarda ber bulunmufltur(%4). Sonuç olarak Abciximab verilen hastalara yükleme dozunda Klopidogrel eklenmesi 30 günde klinik olarak fayda sa lamam flt r (N Engl J Med 2004; 350:232-8). 6. STEM de SES (Sirolismus Eluting Stent) ile standart Stent implantasyonun klinik etkileri mukayese edilmifltir (JACC 2004; 43: ). Sonuçta; SES ile standart- Stente göre Stent trombozu riski artmam flt r(%1.6, %0,p= 0.1). 300 günde ise komplikasyonlar n insidensi azalm flt r(kombine edilmifl;ölüm, rem, revaskülarizaston %9.4, %17, p = 0.02). 7. Bir çal flmada AM de Yetersiz Tromboliz de Abciximab tam-doz trombolizden 30 dakika sonra a r - n n ve ST elevasyonunun tekrarlad hastalara verilmifltir (am J Cardiol 2003; 92: ). Sonuçta

12 824 TROMBOKARD YOLOJ : AM yetriz Trombolizden sonra GP- IIb/IIIa inhibitörü kullan m güvenilir ve etkili bir strateji bulunmufltur. 8. PURSUIT çal flmas n n alt grubunda konjestif kalp yetersizli i geliflen akut koroner sendrom hastalar nda (ST elevasyonsuz) Eptifibatid ile plaseboya göre 30 günde ölüm veya nonfatal rem Hastal k Riski =1.11 bulunmufltur (Am Heart J 2004; 147:84-90). Ancak komplikasyonlar kalp yetersizli i olan hastalarda olm yanlara göre iki kat daha fazla olmufltur(%24.5, %14). 9. TIMI-11B ve ESSENCE çal flmalar nda k sa süreli FOH veya Enoxaparin kesildikten sonra iskemik olaylar n ilk 24 saatte tekrarlad görülmüfltür(her ikisinde de %2.8 s kl kta). skemik olaylar n(ölüm, nonfatal rem, acil revaskülarizasyon) tekrar n n tamam ilk haftada, %40 ise ilk 24 saatte meydana gelmifltir. Sabit dozda Enoxaparin kullan m na devam edilmesi ilk 24 saatteki iskemik olaylar azaltm flt r (%0.4,p<0.0001). Ayr ca TIMI risk skoru iskemik olay tekrar n öngörmüfltür. Önerilen sabit dozda Enoxaparinin devam etmesi ile ilk 24 saatteki iskemik olay tekrarlar - n n önlenebilece i vurgulanm flt r (JACC 2003; 42: ). 10.Elektif PKG ye giden diyabetikler optimal glisemik kontrol (A1c<%7) 12 ayl k takipte kardiyak nedenle tekrar hastaneye yat fl (%15, %31, p= 0.03) ile angina tekrar n (%13, 37, p= 0.002%) A1c >%7 ye göre anlaml olarakönlemifltir. Çok de iflkenli lojistik regresyon analizinde ise A1c >%7 hedef damara revaskülarizasyonun ba ms z öngöreni bulunmufltur (HsR= 2.87, p= 0.03). Sonuçta; A1c<%7 diyabetin klinik sonuçlar n n düzelmesi için önemli bir parametredir (JACC 2004; 43:8-14).