NÖROLOJİK REHABİLİTASYON YAKLAŞIMI. PROF. DR. AYŞE YALIMAN İ.Ü. İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ FİZİKSEL TIP ve REHABİLİTASYON ANABİLİM DALI

Transkript

1 NÖROLOJİK REHABİLİTASYON YAKLAŞIMI PROF. DR. AYŞE YALIMAN İ.Ü. İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ FİZİKSEL TIP ve REHABİLİTASYON ANABİLİM DALI

2 REHABİLİTASYON Özürlülüğü olanların tam veya tama yakın iyileşme imkanı olmadığında optimal fiziksel, mental ve sosyal potansiyellerinin gerçekleştirilmesi ve kendileri için en uygun çevreye katılımlarının sağlanması için yürütülen aktif çabalardır.

3 Nörorehabilitasyon Nörolojik hastalıklar sonrası bozuklukları olan kişilerin önceki becerilerini kazanma süreci Kişinin topluma katılımı ve iyilik halinin optimal sağlanmasını sağlayan süreç Hastayı kişi olarak ele almak Amaçlar sosyal fonksiyon, sağlık, iyilik hali İyileşme kısmi veya tamamen olabilir Uzun süreli problemleri olan kişiler OPTİMUM FİZİKSEL, MENTAL, SOSYAL ve MESLEKİ KAZANIMLARIN SAĞLANMASI

4 Rehabilitasyon Ekibi Nörolojik rehabilitasyon uzmanı doktor Fizyoterapist İş-uğraşı terapisti Rehabilitasyon hemşiresi + Konuşma terapisti Klinik psikolog Sosyal hizmet uzmanı

5 Rehabilitasyon Bozukluk-Impairment Yapı ve fonksiyon kaybı Özürlülük-Disability Bozukluktan kaynaklanan kısıtlılıklar Engellilik- Handicap Bozukluk nedeniyle sosyal ve mesleki fonksiyonların yerine getirilememesi

6 ICF Model Vucut Fonksiyonu Sağlık Durumu Aktivite Katılım Çevre Kişisel faktörler İnme,MS, SKY Egzersiz toleransı Kas gücü Kas tonusu Mental fonksiyonlar Yürüme Kendine bakım El kullanımı Vücut pozisyonu Ev yaşantısı İş ve boş zaman Spor Sosyal yaşam Erişim Aile ve bakanlar

7 İNMEDE KLİNİK SENDROMLARIN NÖROANATOMİK TEMELİ

8 İnmeye bağlı gelişen sendromlar Bilinç bozuklukları Motor kontrol ve güç Motor koordinasyon ve denge Tonus değişiklikleri Duyu, persepsiyon, görme alanı Dil ve iletişim Apraksi İhmal Kognitif fonksiyon Emosyonel labilite

9 SİNERJİK HAREKET PATERNİ Yüksek merkezlerin etkisiyle inhibe olan bu hareket paternleri kaba, iyi kontrol edilemeyen ve stereotipik karakter gösteren ilkel spinal kord fleksiyon ve ekstansiyon paternleridir. Bunlara sinerji paternleri adı verilir. Sinerji paternine bağlı olan kaslar nörofizyolojik olarak birbirlerine bağlıdır, tek başlarına hareket edemezler.

10 BRUNNSTROM EVRELEMESİ Evre 1 Evre 2 Evre 3 Evre 4 Evre 5 Evre 6 Aktif hareket yoktur Spastisite belirmeye başlar. Zayıf temel fleksör ve ekstansör sinerjiler vardır Spastisite belirgindir, hasta istemli olarak kolunu hareket ettirir ancak hareket sinerji paterni içindedir Fleksör ve ekstansör sinerjilerin dışında özgün hareketler başlar Spastisite azalır: çoğu kas hareketi sinerjiden bağımsız ve özgündür Fazik ve iyi koordine edilen izole hareketler

11 Multipl Sklerozis-semptomlar Görsel bozukluklar Duysal bozukluklar Motor sendromlar-beyin sapı,serebellum, kord spinal Yorgunluk Mobilite güçlüğü Spastisite Mesane sorunları Kognitif bozukluklar

12 Parkinson hastalığında belirti ve bulgular Rijidite Bradikinezi İstirahat/postürel tremor Hipokinezi Postüral refleks kaybı Assosiye hareket kaybı Demans Otonomik disfonksiyon Hipokinetik dizartri Hızlanan yürüyüş

13 Parkinson hastalığında belirti ve bulgular Maske yüz Distoni Fleksiyon postürü Disfaji Motor aktivitede ani donma veya fluktuasyonlar Entellektuel defisitler

14 Spinal KordYaralanması KAPSAMLI NÖROLOJİK MUAYENE ASIA

15 ASIA Bozukluk Skalası ( American Spinal Injury Association) A- Komplet, S4-S5 segmentlerinde hiç bir duyusal ve motor fonksiyon korunmamıştır. B- İnkomplet, lezyon seviyesinin altında motor fonksiyon yoktur, sadece duyusal fonksiyon korunmuştur ve S4-S5 segmentleride içerir C- İnkomplet, nörolojik seviye altında motor fonksiyonlar korunmuştur ve nörolojik seviye altında anahtar kasların yarısından çoğu 3 ün altındır D- İnkomplet, nörolojik seviye altında motor fonksiyonlar korunmuştur ve nörolojik seviye altında anahtar kasların yarısından çoğu 3 veya üzerindedir E- Normal, duyusal ve motor fonksiyonlar normaldir, refleksler patolojik

16 SPİNAL KORD YARALANMASI SONRASI MEDİKAL KOMPLİKASYONLAR Otonomik disrefleksi Pulmoner komplikasyonlar Spastisite Venöz tromboembolizm Heterotopik ossifikasyon Posttravmatik sirengomyeli Disestezik ağrı sendromu

17 Rehabilitasyonunda değerlendirme Genel Motor fonksiyonlar Duyusal bozukluklar Mental fonksiyonlar Konuşma bozuklukları Kranial sinirler Denge-koordinasyon ve postür Yürüme Günlük yaşam aktiviteleri Yaşam kalitesi Hastalığa özel Motor fonksiyon Yorgunluk Tonus Koordinasyon

18 AMAÇ BELİRLEME DEĞERLENDİRME MAJOR PROBLEM

19 Rehabilitasyon planı Yardımcı cihazlar Öğrenme Düşünme Hafıza Günlük yaşam aktiviteleri Üst ekstremitef onksiyonlar ı Topluma integrasyon Rehabilitasyon Konuşme İletişim Beslenme Denge, Yürüme Mobilite

20 Kısa vadeli amaçlar İmmobilizasyon komplikasyonlarının önlenmesi Deformite, bası yarası, atrofi ve Mesane-barsak problemlerinin, otonomik disrefleksinin önlenmesidir

21 AKUT DÖNEMDE REHABİLİTASYON tilk saatte Aktif/pasif ROM egzersizleri Progressif aktivite artışı Yatak pozisyonunun değiştirilmesi Çarşafla yer değiştirme Ekstremite pozisyonlama ve destek Kendine bakım ve sosyalizasyon için cesaretlendirme

22 Uzun vadeli amaçlar Fonksiyonel amaçlardır

23 Beyin plastisitesi İnmede iyileşme iskemik olaydan hemen sonra başlar. Beyin plastisitesi geniş anlamda insan beyninin çevre etkilerine, deneyimlere ve beyin hasarı gibi değişikliklere adapte olabilme özelliği için kullanılan bir terimdir. İnsan beyninin görüntülenmesini sağlayabilecek teknolojideki son gelişmeler iskemik inme sonrası beyindeki reorganizasyonu daha iyi anlayabilmemizi sağlamıştır.

24 Motor rehabilitasyon İnmeden sonraki saatler, haftalar içinde lokal ödemin azalması, iskemik pnömubradaki perfüzyonun yeniden düzenlenmesi, metabolik olarak baskılanmış alanların aktivitesinin düzenlenmesine bağlı olarak doğal iyileşme gerçekleşir. Doğal iyileşme pasiftir, hastanın gayreti, öğrenme gerekmez. Motor iyileşme hasara uğrayan doku ve etrafındaki beyin dokusunun reorganizasyonuna bağlı da gelişebilir. Bu aktif bir süreçtir ve oldukça uzun sürer.

25 Motor rehabilitasyon Beyindeki geç reorganizasyon, kısmen dendritler üzerindeki sinapsların sayı ve yoğunluğundaki artışa, latent nöronal ağın maskesinin kalkmasına bağlıdır. İnme sonrası beyin plastisitesi nöronal yapıların rejenerasyonu ve/veya nöronların fonksiyonlarının reorganizasyonu anlamını taşır: hasara yanıt olarak merkezi sinir sistemi yapı ve fonksiyonlarındaki değişiklikler bu değişiklikler aynı zamanda aktivite ile de yönlendirilebilir.

26 Vücut bölümleri beyindeki reprezantasyon için yarışır Kullanıma bağlı plastisite>deneyime bağlı plastisite Öğrenilmiş kullanmama

27 Hemisferler arası yarışma Sağlam hemisfer hasarlı hemisferin görevlerini alabilir Hemiplejik hareketler iyileştikçe kontralateral (ipsilezyonal) serebral hemisferde bölgesel kan akımı artıyor Aynı zamanda ipsilateral (kontralezyonal) hemisferde kan akımı artıyor İyileşme sırasında nöronların uygun şekilde aktive edilmesi Grefkes C, Ward NS.Cortical reorganization after stroke: how much and how functional? Neuroscientist. 2014;20: doi: / Epub 2013 Jun 17. Review. Grefkes C, et al. Cortical connectivity after subcortical stroke assessed with functional magnetic resonance imaging. Ann Neurol 2008; 63:

28 Stimulasyon Sözel/sözel olmayan Çevresel

29 Duysal stimulasyon plastisiteyi desteklermulasyon Elektrik stimulasyon FES Nöromuskuler stimulasyon

30 Elektriksel Stimulasyon Kas gücünü arttırmak, aktif hareketleri geliştirmek, spastisiteyi azaltmak, pozisyona bağlı gelişen ödemi tedavi etmek eklem propriosepsiyonunu geri kazanmak amacıyla kullanılır Fletcher-Smith JC, Walker DM, Sprigg N, James M, Walker MF, Allatt K, Mehta R, Pandyan AD, ESCAPS study protocol: a feasibility randomised controlled trial of 'Early electrical stimulation to the wrist extensors and wrist flexors to prevent the post-stroke complications of pain and contractures in the paretic arm', BMJ Open Jan 4;6(1):e

31 Elektriksel Stimulasyon Elektriksel stimulasyon tam paralizisi olmayan kaslarda hareketin daha kuvvetli ve dengeli şekilde ortaya çıkmasını sağlar Üst ekstremite üzerine uygulanan FES tedavisinin amacı omuz ağrısı ve subluksasyonunu azaltarak ve kol ve el/el bileği kaslarının daha güçlü kasılmasını sağlayarak üst ekstremitenin fonksiyonelliğini arttırmaktadır Fletcher-Smith JC, Walker DM, Sprigg N, James M, Walker MF, Allatt K, Mehta R, Pandyan AD, ESCAPS study protocol: a feasibility randomised controlled trial of 'Early electrical stimulation to the wrist extensors and wrist flexors to prevent the post-stroke complications of pain and contractures in the paretic arm', BMJ Open Jan 4;6(1):e

32 İnhibisyonun engellenmesi plastisiteyi destekler Uyku hali Motivasyon Depresyon

33 İnmede Rehabilitasyon Geleneksel tedavi yaklaşımları Bobath yaklaşımı: Nörogelişimsel eğitim Proprioseptif nöromuskuler fasilitasyon Brunnstrom Sensorimotor tedavi: Rood yaklaşımı Motor yeniden eğitim: carr yaklaşımı Zorunlu kullanım tedavisi Constraint-induced movement therapy (CIMT) Fonksiyonel elektriksel stimulasyon(fes) Electromyographic biofeedback (EMG-BF) Robotik cihazlar

34 Geleneksel Tedavi yaklaşımı EHA egzersizleri Güçlendirme Mobilizasyon Kompansatuvar teknikler

35 Sensorimotor tedavi Kütanöz sensori motor stimulasyon Kas tonusunun modifikasyonu İstemli aktivitenin modifikasyonu

36 Yeni yaklaşımlar Vücut ağırlığı destekli treadmill Biofeedback Elektrik stimulasyon Zorunlu kullanım tedavisi Robot yardımlı eğitim

37 Biyolojik Feedback Teknikleri Görsel, duyusal ve işitsel uyaranlarla ağrı, motor ve otonomik bozuklukların istemli olarak kontrol edilmesi temeline dayanır Elektromiyografik (EMG) biofeedback kas aktivitesi ile ilgili bilgiler sağlar Park JY, Chang M, Kim KM, Kim HJ,The effect of mirror therapy on upper-extremity function and activities of daily living in stroke patients. J Phys Ther Sci Jun;27(6):

38 Biyolojik Feedback Teknikleri Görsel yanılsamalar hastaya iki ekstermitesini simetrik şekilde kullanma izlenimi yaratarak, beyin plastisitesini arttırır Park JY, Chang M, Kim KM, Kim HJ,The effect of mirror therapy on upper-extremity function and activities of daily living in stroke patients. J Phys Ther Sci Jun;27(6):

39 Motor yeniden öğrenme Lokomotor öğrenme Vücut ağırlığı destekli treadmill eğitimi Solunum yeniden eğitimi Zorunlu kullanım tedavisi

40 Egzersiz Nörogelişimsel İnhibisyon Bobath Fasilitasyon Brunnstrom Rood Kabat -PNF Konvansiyonel Germe Güçlendirme

41 Mobilite AFO Mobilite yardımcıları

42 Mental imgeleme ve ayna tedavisi Aktivitenin yapılması ve bir başkasının izlenmesi sırasında deşarj olan nöronlar da mirror nöron olarak adlandırılır. Fonksiyonel MRI çalışmalarında dört hafta aktivitenin gözlenmesi ile motor fonksiyondaki gelişme ile birlikte bilateral ventral premotor korteks, suplamenter motor alan, bilateral superior temporal gyrus ve diğer alanlarda aktivite artışı saptanmış. fmri çalışmaları mental imgelemenin her iki serebral hemisferde motor, premotor ve pariyetal kortekste geniş bir ağı aktive ettiğini ortaya koymuştur.

43 Ayna tedavisi İnferior frontal korteks motor iyileşmede önemli rol oynar ve ayna nöronlar sadece motor aktivite ile değil aynı zamanda hareketlerin gözlenmesi veya imgelenmesi ile de aktive olurlar. Aktivitenin gözlenmiş olması motor ve premotor alanları aktive ediyor olabilir.

44 Müzik terapisi Müzik terapisi dinlemek, icra etmek, doğaçlama, müzik bestelemek ve şarkı söylemek aktivitelerini içerir Diğer tedavi yöntemleri ile kombine olarak kullanılabilir

45 Robot Yardımlı Rehabilitasyon Üst ekstremite robot yardımlı terapi yüksek yoğunluklu ve interaktif geribildirime dayalıdır İnme sonrası iyileşmede aktiviteye bağlı plastisiteyi temel alarak tasarlanmışlar Papavasiliou AS. Management of motor problems in cerebral palsy: a critical update or the clinician. European journal of paediatric neurology : EJPN : official journal of the European Paediatric Neurology Society Sep;13 (5):

46 Sanal Gerçeklik Sanal gerçeklik (SG) interaktif, multi sensoriyal, kullanıcı merkezli, bilgisayar ile oluşturulan üç boyutlu ortamlar ve bu ortamları oluşturmak için gerekli olan teknolojilerin birleşimi ile meydana gelir Aynı zamanda kullanıcıya bu çevrede var olan objeler ile iletişim olanağı sağlıyor Papavasiliou AS. Management of motor problems in cerebral palsy: a critical update or the clinician. European journal of paediatric neurology : EJPN : official journal of the European Paediatric Neurology Society Sep;13 (5):

47 Sanal Gerçeklik Virtuel Reality-VR Bilgisayar sistemleri kullanılarak gerçek zamanlı ses, ışık, dokunma uyarıları Paretik el için sensorimotor biofeedback bir komputorize eldiven ile sağlanır. Hasta sanal çevrenin içine konarak o alanın bir parçası olması sağlanır. Bu sistemlerde tekrarlı aktivitelerle motor gücün arttırılması, yürümenin geliştirilmesi sağlanmaya çalışılır.

48 Beyin Stimulasyonu Transcranial direct current stimulation (tdcs) Kafatası üzerine yerleştirilen iki yüzey elektrotlar aracılığıyla uygulanır Transcranial magnetic stimulation (TMS) Duysal motor alanları üzerine yerleştirilirmiş kablolu bobin yolu ile beyin stimulasiyonu uygulanır Hızlı, yüksek dozda elektriksel akımlar, beynin magnetik alanlara değişiklik yapar Pollock A, Farmer SE, Brady MC, Langhorne P, Mead GE, Mehrholz J, van Wijck F, Interventions for improving upper limb function after stroke, Cochrane Database Syst Rev Nov 12;11:CD010820

49 Tonus artışı-tedavi hedefleri Spastisite aktivite veya hijyen gibi hasta bakımını güçleştirdiğinde tedavi edilmeli Yetersiz tedavi ağrı, kontraktürler ve bası yaralarına yol açar, fonksiyonu etkiler Spastisite bazen kas gücü yerine alt ekstremitede stabiliteyi arttırarak yararlı olabilir Sadece olumsuz etkisi belirgin olan spastik sendromlar tedavi edilmelidir

50 Tedavi modaliteleri ve fiziksel yaklaşımlar Germe Nörogelişimsel yaklaşımlar Statik pozisyonlama Ortezler Alçılama Güçlendirme egzersizleri Transcutaneous electric nerve stimulation (TENS) Hidroterapi Termoterapi (infra-red ısı) Kriyoterapi (soğuk) Şok dalga Vibratuvar stimulasyon (tüm vücut vibrasyon) Elektromyogra(EMG) biofeedback Repetitive transcranial magnetic stimulation (rtms) Terapötik ultrasound Sürekli pasif hareket (CPM) Akupunktur Psikoloijk ve eğitimsel yaklaşımlar

51 Cihazlama Üst ekstremitede ortezlemenin amacı eli fonksiyonel pozisyonda tutmak, tonusu azaltmak, eklem hareket açıklığını arttırmak ve ödemi engellemektir Sık kullanılan ortezler koni ateli, Bobath ateli ve el istirahat atelidir Gillen G, Stroke Rehabilitation: A Function-Based Approach, 2th Edition. Mosby, New York, 2004

52 Hemiplejide ağrılı omuz 1-Omuz subluksasyonu 2-Yumuşak doku yaralanmaları (brakiyal pleksus yaralanmaları) 3-Omuz-el sendromu 4-Heterotopik ossifikasyon

53 Subluksasyonun önlenmesi Omuz kaslarının erken reaktivasyonu (özellikle supraspinatus, deltoidin posterior ve orta bölümü) FES yumuşak dokunun pasif desteği-askı nörogelişimsel teknikler elektrik stimulasyon vibrasyon EMG biofeedback TS de pasif destek

54 Rehabilitasyonun amacı İletişim probleminin anlaşılması ve belirlenmesi (normalin bilinmesi) Hastayla nasıl iletişim sağlanabilir? konuşma patoloğu aile bakıcılar Stimulasyon, hareket pozisyonunun hastanın iletişimini nasıl etkilediği Stimulasyon için nasıl yardımcı olunabilir?