Obez Gebelerde Doğum Eylemi ve Doğum Sonu Dönem

Transkript

1 Derleme/Rewiev Article TAF Prev Med Bull 2010; 9(2): Obez Gebelerde Doğum Eylemi ve Doğum Sonu Dönem [Labor and Postpartum Period in Obese Pregnant] ÖZET Gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerdeki obezite fiziksel, psikolojik ve sosyal sonuçları olan önemli bir halk sağlığı problemidir. Üreme çağındaki kadınlarda obezite artmaktadır. Bu olay doğum, doğum sonu dönemde anne ve fetüs sağlığı için kritik bir durumdur. Obez kadınlarda fetal distres, kanama ve operasyon zamanında uzama gibi problemler daha fazla görülür. Bunun yanında sezeryan oranında artış, endometritis, hastanede kalış süresinde uzama, tromboemboli ve üriner sistem enfeksiyonu artmıştır. Obez gebelerden dünyaya gelen bebeklerde düşük APGAR skoru, makrosomia, doğum travması, anomali, hipoglisemi, prematürüte ve fetal ölümler gibi riskler artmıştır. Obezite hem emzirmeye başlamayı hemde devam ettirmeyi olumsuz yönde etkileyebilir. Bu çalışmanın amacı maternal obezitenin anne ve yenidoğan sağlığı üzerine etkilerini özetlemektir. SUMMARY Obesity in developed and developing society has become a major public health issue, with serious social and psychological consequences in addition to the physical. Obesity has reached epidemic proportions globally with a similar rise in prevalence among women in the reproductive age group. This has critical consequences for fetal and maternal health in the intrapartum and postpartum periods. Fetal distress, hemorrhage, difficult peridural access and operatory time are also increased in obese women. Furthermore, evidence of increased risk for cesarean section, endometritis, prolonged hospital stay, thromboemboli and urinary tract infection have been described. Babys in the birth of obese pregnant increased risk such as in the low APGAR score of babies, makrosomia, birth trauma, anomalies, hipoglisemi, premature and fatal mortality. Obesity may affect negatively both start breastfeeding and continue. The aims of this study were to summarise the implications of maternal obesity on maternal, fetal and neonatal health. Serap Ejder Apay, Meral Kılıç, Türkan Pasinlioğlu Atatürk Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Erzurum. Anahtar Kelimeler: Obezite, Doğum, Doğum Sonu Dönem. Key Words: Obesity, Birth, Postpartum Period. Sorumlu yazar/ Corresponding author: Serap Ejder Apay Atatürk Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Kampus, Erzurum, Türkiye. sejder@atauni.edu.tr GİRİŞ Obezite günümüzde gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerin en önemli sağlık sorunları arasında yer almaktadır. Obezite, kısaca vücutta aşırı miktarda yağ birikmesi olarak tanımlanmaktadır. Obeziteyi önemli yapan neden, hem tek başına hem de diğer bazı faktörlerle birlikte birçok hastalığa neden olması veya bunları alevlendirmesidir. Obezitenin özellikle tip 2 diyabet, koroner kalp hastalığı, bazı kanserler, obstrüktif uyku apnesi ve osteoartritle ilişkili olduğu bilinmektedir (1). Vücuttaki artan yağ miktarına ve dağılımına bağlı olarak morbidite ve mortalite oranlarında artış görülmektedir (2). Obezite hayatın erken döneminden itibaren üreme fonksiyonlarını etkilemektedir. Obez kızların daha erken puberteye girdikleri bilinmektedir. Obez kadınlarda hiperandrojenizm ve anovulatuar siklus riski artmıştır. Kanserin değişik formlarının gelişiminin, obezite ile ilişkisi olduğu saptanmıştır. Obezite ile meme ve endometrium kanseri ilişkisi incelenmiş ve postmenapozal dönemdeki kadınlarda saptanan meme kanserinin obezite ile ilişkili olduğu tesbit edilmiştir. Ayrıca obezite ile endometrium kanseri insidansı arasında pozitif ilişki bulunmuştur (3). Obezite, kadınlarda daha sık görülmektedir. Sedanter yaşam tarzı, yüksek yağ içerikli beslenme obezite sıklığındaki artışın en önemli nedenlerindendir (4,5). Toplumlar arasında farklılıklar göstermekle birlikte, artan yaş (6), düşük öğrenim durumu, evli olma, gebelikte alınan kiloların alınması gerekenden fazla olması, oral kontraseptif kullanımı, sosyal yaşamdaki kısıtlılıklar ve sınırlı fiziksel aktivitenin varlığı, bir işte çalışmama, artan gebelik sayısı obezite için risk faktörleridir (7,8,9). Bazı araştırmalarda, obezite sıklığının çalışan kadınlara göre ev kadınlarında 2 ila 2,5 kat daha fazla bulunduğu belirtilmektedir (10,11). Bununla birlikte, bazı endokrin ve psikolojik temelli kronik hastalıklar ve bunların tedavisinde kullanılan ilaçlar da obezite faktörü olarak suçlanmaktadır (12,13). Boy ve vücut ağırlığı arasındaki ilişkiyi kullanarak kişinin obez olup olmadığına karar vermek, en pratik ve oldukça doğru sonuç veren bir yoldur. Bunun için Vücut Kitle İndeksi (VKİ) adı verilen ve vücut ağırlığının, metre cinsinden boyun karesine bölünmesiyle elde edilen (kg/m 2 ) bir indeks kullanılır. VKİ'si 18,5 'den düşük olan bir kişi düşük kilolu, 18,5 ile 24,9 arasında normal kilolu, 25,0 ile 29,9 arasında olanlar fazla kilolu, 30,0 dan büyük olanlar obez olarak değerlendirilir (14)

2 Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) verilerine göre, dünyada 400 milyonun üzerinde obez ve 1,6 milyar civarında da hafif şişman birey bulunmaktadır yılında bu oranın sırasıyla 700 milyon ve 2,3 milyara ulaşacağı düşünülmektedir (14). ABD de yürütülen NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) sonuçları, NHANES sonuçları ile kıyaslandığında, kadınlarda obezite sıklığı %23.4 ten %33.4 e yükselmiştir (15). Türkiye de yapılan araştırmalarda da obezite sıklığı %27,4 ten %51,0 a kadar değişen oranlarda bulunmuştur (16,17). Hatemi ve arkadaşlarının çalışmasında obeziteyi kadınlarda %36, erkeklerde ise %21,5 oranında, genelde ise %25 olarak bulunmuştur (18). Kozan ve arkadaşlarının çalışmasında abdominal obezite sıklığı Marmara bölgesinde %37,7, İç Anadolu'da %35,3, Doğu Anadolu'da %35,4, Karadeniz bölgesinde %40,2, Güneydoğu Anadolu'da %31,9, Akdeniz bölgesinde %34,2, Ege bölgesinde %36,6 olarak tespit edilmiştir ve genel oran %36,2 olarak verilmiştir. Aynı çalışmada abdominal obezite sıklığının kadınlarda %54,8, erkeklerde %17,2 olduğu bildirilmiştir (19). Obez insanlar dünya nüfusunun büyük bir kısmını oluşturduğu için kaygı vericidir ama çok daha fazla kaygı veren tarafı doğurganlık çağındaki kadınlarda obezite ya da fazla kilolu olma oranının giderek artmasıdır. La Coursiere ve arkadaşları yılları arasında Utah Eyaletinde doğum yapan obez kadınları retrospektif olarak inceledikleri çalışmada, bunların %35.2'sinin doğum öncesinde ya fazla kilolu ya da obez olduğu belirlemişlerdir (20). Ehrenberg ve arkadaşlarının Cleveland'da yaptıkları çalışmada kadınlar için benzer bulgular ortaya koymuşlardır (21). Yeh ve Shelton Upstate New York da yaptıkları çalışmada fazla kilolu ve obez kategorileri için sırasıyla %11 ve %5 'lik artışlar bildirmişlerdir (22). Türkiye'de de yetişkin nüfusu oluşturan kadınların yaklaşık %65'inde; erkeklerin ise %39'unda hafif ve orta derecede şişmanlık sorunu olduğu tahmin edilmektedir yılında yapılmış olan Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırmasına göre, kadınların %57'sinin VKİ'si 25,0 in üzerinde; %23'ünün VKİ değeri ise 30 ve üzerinde bulunmuştur (23). Bu nedenle, fazla kilolu ya da obez bir gebeye bakım verme, doğum yaptırma olasılığı oldukça yüksektir. Fazla kilolu ve obez kadınlardan doğan yeni doğanlar; gebelik süresince ve sonrasında tıbbiobstetrik komplikasyon yaşama riski de daha yüksektir. Bu makalenin amacı obez gebelerin doğum eylemi sırasında ve postpartum dönemde karşılaştıkları sorunları ortaya koymaktır. Obez Gebelerde Doğum Eylemi ve Bakım Obez gebelerde yağ dokusunun kalınlığından dolayı doğum eylemi esnasında fetal monitorizasyon zor olabilir. Eksternal (annenin karın duvarından) monitorizasyon, yağ tabakasının kalınlığına bağlı olarak doğru sonuç vermeyebilir. Bu nedenle özellikle morbid obezlere internal (direkt fetusdan) monitorizasyon gerekebilir. İnternal monitorizasyon hem fetal kalp atımlarını hemde uterus kontraksiyonlarını doğru bir şekilde gösterebilir. Obez gebelerde doğum eylemi sırasında fetüsün pozisyonunu ve uterusun kontraksiyonlarını değerlendirmek zor olabilir. Bu değerlendirmeyi doğru yapabilmek için ultrasonografi kullanılmalıdır. Eylem süresince gebenin kardiyovasküler ve solunum sistemini takip etmek gerekir. Kan basıncı sık aralıklarla ölçülmeli ve gebe semifowler pozisyonunda tutulmalıdır. Doğum eylemi sırasında maternal palsoksimetre kullanılırsa erken dönemde fetal hipoksi tayin edilmiş olur. Morbid obezlerde kan gazı değerleri de takip edilmelidir. Kan glikoz düzeyi sık aralıklarla takip edilmelidir. Doğum eylemi sırasında gebenin tansiyonu yükselmişse magnezyum sülfat ve diğer antihipertansif ilaçlar kullanılmalıdır. Bu tür gebeler sıkı bir monitör takibine alınmalıdır ve sıvı yüklenmesinden kaçınılmalıdır. Eylemdeki her bir gebe için bireysel bakım planı hazırlanmalıdır. Çünkü her birinin medikal durumları, psikososyal durumları ve ihtiyaçları farklıdır (24). Obez gebelerde vaginal doğumda; fetal makrozominin sebep olduğu disfonksiyonel eylem, uzamış doğum eylemi, mesane-perine travmaları ve omuz distosisi gibi komplikasyonlar görülebilir (24). Bu nedenlerden dolayı obez kadınlarda sezaryenle doğum oranı fazladır (25,26,27). Dempsey ve arkadaşlarının çalışmasında sezaryen doğum olasılığı, normal kilolu gebelere göre fazla kilolu kadınlarda 2 kat, obez kadınlarda ise 3 kat fazla olduğunu belirtmiştir (28). Parite göz önünde bulundurulduğunda Weiss ve arkadaşları normal kilolu nulliparlar için %20,7, obez nulliparlar için %33,8 ve morbid obez nulliparlar için %47,4 lük bir sezaryen doğum oranı bildirmiş ve obezitenin sezaryen doğumlarda bağımsız bir risk faktörü olduğu sonucuna varmışlardır (29). Diyabet de sezaryen doğumlar için bağımsız risk faktörü olarak değerlendirilmektedir (26,30). Ayrıca sezeryanla doğumlarda; aşırı kan kaybedilmesi, entübasyon zorluğu ve operasyon süresinin uzaması gibi komplikasyonlarda sık görülür (24). Bir kadının ne kadar süredir obez olduğunun belirlenmesi, özellikle. kardiyak sistem değerlendirilmesinde önemlidir. İletim ve kasılma 152

3 problemleri olduğunda maternal kalp hızı monitorizasyonu gerekebilir. Bu durumda fetal kalp hızı örüntü1erinin değerlendirilmesi hayati derecede önemlidir (31). Gebelikte yaşanan hipertansif bozukluklar, diyabet ve fetal makrozomi obez kadınlarda sezaryen oranını arttırmasının yanısıra doğum eyleminin örüntüsü de sezaryen oranının artmasında etkili olabilir (29). Vahratian ve arkadaşlarının çalışmasında, normal kilolu kadınlarla karşılaştırıldığında; fazla kilolu ve obez kadınlarda doğumun aktif fazının uzadığını ortaya koymuşlardır. Aynı çalışmada aktif faz normal kilolu kadınlarda 6,2 saat, fazla kilolu kadınlarda 7,5 saat ve obez kadınlarda 7,9 saat olarak bulunmuştur. Aynı araştırmacılar VKİ'nin, oksitosin üretimi ya da oksitosin reseptörleri üzerinde olumsuz etkisinin olabileceği sonucuna varmışlardır. Bu bulgular, obez kadınlardaki doğum indüksiyonunun ve sezaryan oranının artışını açıklamaya yardımcı olabilir (32). İlginç olan nokta, obez kadınlarda doğum eylemin ikinci evresinde ıkınma becerisinin etkilenmediğinin görülmesidir (33). Obezitenin sezaryen doğumdan sonra vajinal doğum (SSVD) eylemine teşebbüs eden kadınlar üzerinde de etkisi vardır. Hibbard ve arkadaşları SSVD eylemi denemesinde başarısızlık yaşama oranının normal kilolu kadınlarda %15,2 iken bu oran morbid obez kadınlarda %39,3 e çıktığını bildirmiştir. Vajinal doğum eylemi denemesi sırasında uterus rüptürü riski morbid obez kadınlarda 5 kat daha fazladır (34). Obez kadınlarda SSVD başarısızlık oranının yüksek olmasının yanı sıra, enfeksiyon gelişme oranı da daha yüksektir. Edwards ve arkadaşları planlı sezaryen ile doğum yapan obez kadınlarla SSVD yapan obez kadınları kıyaslandığında korioamnioit (%1,6 ya karşılık %13,1) ve lohusalık enfeksiyonu (%8,2 ye karşılık %24,6) insidansının daha yüksek olduğunu ortaya koymuşlardır. Bu bulguların sebepleri belirlenmemiştir (35). Durnwald ve arkadaşlarının çalışmasında, gebelik öncesine göre annenin VKİ'si yükseldiğinde veya 30'dan fazla olduğunda SSVD başarısının düştüğü bulunmuştur (30). Obez kadınlara epidural analjezi uygulanması, hemşire ve anestezi uzmanına uygulama güçlüğü yaratmaktadır (36). Kadına uygun pozisyonun verilmesi, özellikle orta hat ile epidural alanın belirlenmesi oldukça zordur ve epidural kateter sık sık yerinden oynamaktadır. İlk yerleştirmede başarısızlık yaşama oranı yüksektir ve genellikle çok sayıda deneme yapılması gerekmektedir. Obez gebeye verilecek en uygun pozisyon oturma pozisyonudur. Çünkü lateral pozisyonda, kateter takmak için diz-göğüs pozisyonu gereklidir. Bu da obez kadınların yapmakta zorluk çektikleri bir pozisyondur (24,36). Bu gebeler genellikle düşük benlik saygısına sahip oldukları için doğum eylemi boyunca desteklenmelidirler (24). Artan obezite insidansı nedeniyle, bakımın verildiği kurumlarda fiziksel ortamda değişikliklerin yapılması ve şişman hastalar için uygun yerlerin sağlanması gerekir. Bu amaçla hasta yatakları, muayene masaları, tekerlekli sandalyeler ve diğer sandalyelerin uygun sağlamlıkta olması sağlanmalıdır. Fetal monitör kayışlarının da obez bir gebe için yeterli derecede uzun olması önemlidir (37). Obez Kadınlarda Postpartum Dönem ve Bakım Obez loğusalarda postpartum dönemde; doğum sonu kanama, endometritis, yara enfeksiyonu ve yara açılması gibi komplikasyonlar sık görülebilir. Doğum sonu kanamaların nedenleri; kasların tonüsünün azalması, uterus fundusunun batından palpe edilememesi, fiziksel aktivitenin az olması olarak sayılabilir (24). Sezaryen doğum yapan obez kadınların profilaktik antibiyotik verildiğinde bile doğum sonrası dönemde endometritis gibi enfeksiyonlara yakalanma riski daha fazladır (38,39,40). Myles ve arkadaşları obezitenin; enfeksiyon gelişimi konusunda risk oluşturduğunu bildirmişlerdir. VKİ'si 30'dan büyük kadınlarda profilaktik antibiyotik kullanıldığında bile bu risk devam etmektedir. Doğum eyleminin uzunluğu ve vajinal muayene sayısının fazla olması bu riski arttırmaktadır (40). LaCoursiere ve arkadaşları gebelik VKİ'si ile doğum sonrası depresif semptomlar arasında olası bir ilişki ortaya koymuşlardır. Normal kilolu kadınlarla fazla kilolu kadınlar karşılaştırıldığında postpartum dönemde depresyon yaşama olasılığı fazla kilolu olanlarda 2 kat daha fazladır (41). Doğum sonu dönemde pulmoner emboli ve tromboemboliyi önlemek için loğusayı erken ayağa kaldırmak ve heparinize etmek önemlidir. Doğum sonu dönemde kilo kontrolü ve uygun diyet hatırlatılmalıdır (24). Doğumdan sonu dönem yürüyüş ve uygun diyet gibi sağlığa yönelik davranışların kazanılmaya başlaması için ideal bir dönemdir. Kültürel beslenme alışkanlıkları doğum sonrası dönemde gıda tüketiminde önemli rol oynadığı için diyetisyen, hemşire, ebe ve doktordan oluşan disiplinler arası bir ekibin oluşturulması son derece önemlidir. Beslenme konusunda bilgilendirmenin; fazla kilolu, obez ve düşük gelirli kadınlarda kilo vermeyi kolaylaştırdığı 153

4 bildirilmiştir (42). Postpartum devrede daha aktif bir yaşam biçimi özendirilerek kilo alma önlenmelidir (43). Obezitenin Yenidoğana Etkileri Yenidoğanda Oluşabilecek Problemler: Obez gebelerden dünyaya gelen bebeklerin apgar skorları; zayıf annelerden doğanlara göre biraz daha düşük olmaktadır. Obez gebelerin be beklerinin; gebelik yaşına göre iri olma olasılığı da kat daha fazladır. Makro zomi olarak adlandırılan bebeğin normalden iri olması doğum travması ve bebeğin kaybedilmesi riskini arttırmaktadır (44). Doğumsal Anomaliler: Obezite ile bebekteki doğumsal anomaliler arasındaki ilişki bilinme mekle birlikte, metabolik değişikliklerin fetal hücre gelişimini etkileyebildiği ve bu şekilde anomalilere neden olduğu düşünülmektedir. Obez gebelerin bebeklerinde doğumsal anomali görülme olasılığı yüksektir. Obezitenin nöral tüp defekti görülme riskini kat arttırdığını ve obez gebelerden doğan bebeklerin %35 inde bu tür anomalilere rastlandığı görülmektedir (44). Çeşitli çalışmalarda, gebenin kilosunun artışıyla birlikte sinir sistemi anomalileri insidansında da bir artış olduğu ortaya konmuştur (45,46). Bunun nedeni olarak obez gebelerin genellikle yüksek seyreden kan glukoz düzeyi olduğu düşünülmektedir. Obez gebelerde diğer konjenital malformasyonlar da daha sık görülmektedir. Örneğin hem fazla kilolu hem de obez kadınların bebeklerinde kalp defektleri normal kilolu kadınlara göre daha yaygındır (47). Bebek Ölümleri: Obezlerde doğumdan hemen önce ya da hemen sonra görülen bebek ölümlerindeki artış dikkat çekicidir. Doğumdan sonra görülen bebek ka yıplarındaki en önemli faktör ise obezite ile ilişkili doğum travmalarıdır (44). Kristensen ve arkadaşları obez kadınlarda ölü doğum ve neonatal ölüm riskinin 2 kat fazla olduğunu bildirmişlerdir (48). Stephansson ve arkadaşlarının çalışmasında da aynı riskten söz edilmiştir (49). Fretts in çalışmasında obez gebelerde gebelik ilerledikçe ölü doğum riskinin arttığı sonucuna varmıştır (50). Gebelik sırasında kadın fazla kiloludan obez durumuna geçtiğinde perinatal ölüm riski 2 katına çıkmaktadır (51). Obezitenin Emzirmeye Etkisi ve Bakım Obezlik hem emzirmeye başlamayı hem de devam etmeyi olumsuz etkileyebilir. Yapılan çalışmalarda normal kilolu ve zayıf kadınlarla karşılaştırıldığında, obez kadınlar emzirmeye daha az oranda ve daha kısa süre emzirdikleri belirlenmiştir (52,53,54). Endokrin değişiminin bu farklılığa etkisi olabilir. Hilson ve arkadaşları obezite ile emzirme/süt salgılama arasındaki ilişkiyi incelemişlerdir. Bu çalışmada obez primipar olanlarda, sütün doğumdan 72 saatten daha geç geldiği belirlenmiştir. Araştırmacılar gebelikten önceki VKİ' de 1 birimlik (1 kg/m 2 ) artışın süt yapımını yaklaşık yarım saat geciktirdiği sonucuna varmışlardır. Örneğin, VKİ'si 20 kg /m2 olan bir kadında süt yapımı, VKİ'si 40 kg / m2 olan bir kadından 10 saat kadar önce başlayabilir. Bu farklılık obez kadınlara emzirme konusunda verilecek hemşirelik bakımını etkileyebilir. Süt yapımının gecikmesinin nedeni obezitenin progesteron düzeyinin yükselmesine katkıda bulunması ve bunun da prolaktin salgılanmasını engellemesidir (55). Gebelik süresince alınan kilo miktarı da hem emzirmenin başlamasını hem de süresini etkiler. Gebelik süresince tavsiye edilenden daha fazla kilo alan kadınların, başarılı bir şekilde emzirmeye başlama olasılıkları düşük, obez kadınların ise çok daha düşüktür (56). Emzirmeyi seçen obez kadınların ek danışmanlığa ve desteğe ihtiyacı vardır. Hemşireler, anne ve bebek taburcu edilmeden önce anne-yeni doğan beslenme davranışlarını değerlendirmelidirler. Emzirme konusunda danışmanlık yapan ebe-hemşirelerin, emzirmeye yardımcı olmak amacıyla doğumdan sonraki ilk haftada ev ziyaretleri yapmaları gerekebilir. Doğum sonrası dönemde vakit geçirmeden kişiye uygun aile planlaması hizmeti verilmesi, annenin eve döndüğünde yaşayacağı endişeleri gidermeye yardımcı olabilir (37). KAYNAKLAR 1 Kopelman PG. Fazla kilo ve obezitenin tanımı. İçinde: Obezite ve ilişkili hastalıkların tedavisi. Editör: Kopelman PG. Çeviri: Kahramanoğlu M. 1.Baskı. İstanbul. Birlik Ofset, 2003, s Manson JE, Willett WC, Stampfer MJ, Colditz GA, Hunter DJ, Hankinson SE et al. Body weight and mortality anong women. New England Journal of Medicine. 1995; 333(11): adosya/kadin_sagligi_ve_sismanlik.pdf 4 Filozof C, Gonzalez C. Predictors of weight gain: the biological-behavioural debate. Obesity Reviews. 2000; 1(1): Diet, Nutrition and The Prevention of Chronic Disease. World Health Organization. Geneva, Switzerland. Technical Report Series. 2003; 916:

5 6 Allison DB, Saunders SE. Obesity in north America. Medical Clinics of North America. 2000; 84(2): Brown JE, Kaye SA, Folsom AR. Parity-related weight change in women. Internetional Journal of Obesity and Related Metabolic Disorders. 1992; 16(9): Physical Status: The Use and İnterpretation of Anthropometry. World Health Organization. Geneva, Switzerland. Technical Report Series. 1995; Korugan Ü. Dünya da ve Türkiye de obezite prevalansı. Ankara. III. Uluslararası Beslenme ve Diyetetik Kongresi Kitabı Aykut M, Öztürk Y, Özer A, Aslan A. Erişkin Kadınlarda Şişmanlık Durumu ve Şişmanlığı Etkileyen Bazı Faktörler. 8. Ulusal Halk Sağlığı Kongre Kitabı. Diyarbakır. 2002, s Vançelik S. Erzurum ili Pasinler Eğitim Araştırma Sağlık Grup Başkanlığı Bölgesinde 20 Yaş ve Üzeri Kadınlarda Obezite Prevalansı ve Bazı Değişkenlerle İlişkisi. Erzurum. Uzmanlık Tezi Dickey RA, Bray GA. Manual of endocrinology and metabolism. Obesity. Editör: Lavin N. 3th edition, Lippincott Williams& Wilkins, Philadelphia. 2002; s: Başkal N. Obezite. 1. Baskı, ANTIP A.Ş. Yayınları, Ankara.2003; s: World Health Organization. Obesity: Preventing and managing the global epidemic. Geneva, Switzerland. Technical Report Series 2000; 894: Tezcan S, Altıntaş H, Sönmez R, Akıncı A, Doğan B, Çakır B et al. Cardiovascular risk factor levels in a lower middle-class community in Ankara, Turkey. Tropical Medicine International Health. 2003; 8(7): Erem C, Yıldız R, Kavgacı H, Karahan C, Değer O, Can G et al. Prevalence of diabetes, obesity, and hypertension in a Turkish population. Diabetes Research and Clinical Practice. 2000; 54(3): Hatemi H, Turan N, Arık N, Yumuk V. Türkiye'de obezite ve hipertansiyon taraması sonuçları yorumu (II). Endokrinolojide yönelişler ek sayı. 2004; 13(4): Kozan Ö, Oğuz A, Abacı A, Erol C, Öngen Z, Temizhan A et al. Prevalence of the metabolic syndrome among Turkish adults. European Journal of Clinical Nutrition. 2006; 22(4): LaCoursiere DY, Bloebaum L, Duncan JD, Varner MW. Population-based trends and correlates of maternal overweight and obesity, Utah American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2005; 192(3): Ehrenberg HM, Dierker L, Milluzzi C, Mercer BM. Prevalence of maternal obesity in an urban center. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2002; 187(5): Yeh J, Shelton JA. Increasing prepregnancy body mass index: Analysis of trends and contributing variables. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2005, 193(6): _http:// kce/bolum 12. pdf. 24 Cesario SK. Obesity in pregnancy. What every nurse needs to know. Awhonn Lifelines. 2003; 7(2): Cedergren MI. Maternal morbid obesity and the risk of adverse pregnancy outcomes. Obstetrics&Gynecology. 2004; 103(2): Ehrenberg HM, Mercer B, Catalano P. The influence of obesity and diabetes on the prevalence of macrosomia. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2004; 191(3): Jensen DM, Damm P, Sorenson B, Molsted PL, Westergaard JG, Ovesen P et al. Pregnancy outcome and prepregnancy body mass index in 2459 glucose-tolerant Danish women. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2003; 189(1): Dempsey J, Ashiny Z, Qiu C, Miller RS, Sorensen TK, Williams MA. Maternal pre-pregnancy overweight status and obesity as risk factors for cesarean delivery. Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine. 2005; 17(3): Weiss JL, Malone FD, Emig D, Ball RH, Nyberg DA, Comstock CH et al Obesity, obstetric complications and cesarean delivery rate-a population-based screening study. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2004; 190(4): Durnwald C, Ehrenberg H, Mercer B. The impact of maternal obesity and weight gain on vaginal birth after cesarean section success. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2004; 191(3): Morin KH, Reilly L. Caring for obese pregnant women. JOGNN. 2007; 36(5): Vahratian A, Zhang J, Troendle JF, Savitz DA, Siega-Riz AM. Maternal prepregnancy overweight and obesity and the pattern of labor progression 155

6 in term nulliparous women. Obstetrics&Gynecology. 2004; 104(5): Buhimschi CS, Buhimschi IA, Malinow AM, Weiner CP. Intrauterine pressure during the second stage of labor in obese women. Obstetrics&Gynecology. 2004; 103(2): Hibbard J, Gilbert S, Landon M, Hauth JC, Leveno KJ, Spong CY et al. Trial of labor or repeat cesarean delivery in women with morbid obesity and previous cesarean delivery. Obstetrics&Gynecology. 2006; 108(1): Edwards RK, Harnsberger DS, Johnson IM, Treloar RW, Cruz AC. Deciding on route of delivery for obese women with a prior cesarean delivery. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2003; 189(2): Saravanakumar K, Rao SG, Cooper GM. Obesity and obstetric anaesthesia. Anaesthesia. 2006; 61(1): Whittemore AD, Kelly J, Shikora S, Clark T, Selbovitz L, Flint L.Specialized staff and equipment for weight loss surgery patients: Best practice guidelines. Obesity Research. 2005; 13(2): American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee opinion. Obesity in pregnancy. Obstetrics&Gynecology. 2005; 106(2): Kabiru W, Raynor BD. Obstetric outcomes associated with increase in BMI category during pregnancy. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2004; 191(3): Myles TD, Gooch J, Santolaya J. Obesity is an independent risk factor for infectious morbidity in patients who undergo cesarean delivery. Obstetrics&Gynecology. 2002; 100(5): LaCoursiere DY, Baksh L, Bloebaum L, Varner MW. Maternal body mass index and self-reporting postpartum depressive symptoms. Maternal and Child Health Journal. 2006; 10(4): Klohe-Lehman DM, Freeland-Graves J, Anderson ER, McDowell T, Clarke KK, Hanss-Nuss H et al. Nutrition knowledge is associated with greater weight loss in obese and overweight low-income mothers. Journal of the American Dietetic Association. 2006; 106(1): Ledermann SA. The effect of pregnancy weight gain on later obesity. Obstetrics and Gynecology. 1993; 82(1): Samur G. Obezite ve Gebelik. Sağlık Bakanlığı Yayın No: 729. Ankara. Klasmat Matbaacılık, 2008, s Watkins ML, Rasmussen SA, Honein MA, Botto LD, Moore CA. Maternal obesity and risk for birth defects. Pediatrics. 2003; 111(5): Ray JG, Wyatt PR, Vermeulen MJ, Meier C, Cole DE. Greater maternal weight and the ongoing risk for neural tube defects after folic acid flour fortification. Obstetrics&Gynecology. 2005; 105(2): Sarwer D, Allison K, Gibbons L, Markowitz JT, Nelson DB. Pregnancy and obesity : a review and agenda for future research.. Journal of Women s Health. 2006; 15(6): Kristensen J, Vestergaard M, Wisborg K, Kesmodel U, Secher NJ. Pre-pregnancy weight and the risk of stillbirth and neonatal death. An Int. Journal of Obstetrics and Gynecology. 2005; 112(4): Stephansson O, Dickman PW, Johansson A, Cnattingius S. Maternal weight, pregnancy weight gain, and the risk of antenatal stillbirth. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2001; 184(3): Fretts RC. Etiology and prevention of stillbirth. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2005; 193(6): Raatikainen K, Heiskanen N, Heinonen S. Transition from overweight to obesity worsens pregnancy outcome in a BMI-dependent manner. Obesity. 2006; 14(1): Donath SM, Amir LH. Does maternal obesity adversely affect breastfeeding initiation and duration? Breastfeeding Review. 2000; 8(3): Li R, Jewell S, Grummer-Strawn L. Maternal obesity and breast-feeding practices. American Journal of Clinical Nutrition. 2003; 77(4): Oddy WH, Li J, Landsborough L, Henderson S, Downie J. The association of maternal overweight and obesity with breastfeeding duration. Journal of Pediatrics. 2006; 149(2): Hilson JA, Rasmussen KM, Kjolhede CL. High prepregnant body mass index is associated with poor lactation outcomes among white, rural women independent of psychosocial and demographic correlates. Journal of Human Lactation. 2004; 20(1): Hilson JA, Rasmussen KM, Kjolhede CL. Excessive weight gain during pregnancy is associated with earlier termination of breastfeeding among White women. Journal of Nutrition. 2006; 136(1):