Akut Solunum Sıkıntısı Sendromu ile Birlikte Seyreden ANCA Pozitif Vaskülit Olgusu

Transkript

1 Akut Solunum Sıkıntısı Sendromu ile Birlikte Seyreden ANCA Pozitif Vaskülit Olgusu Fatma FİDAN*, Hüseyin FİDAN**, Serap DEMİR***, Mehmet ÜNLÜ*, Ramazan ALBAYRAK**** * Afyon Kocatepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, ** Afyon Kocatepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, *** Afyon Kocatepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, **** Afyon Kocatepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı, AFYON ÖZET Otuzaltı yaşında kadın hasta, kan tükürme, nefes darlığı ve hırıltı yakınmaları ile başvurduğu klinik tarafından yatırılmış, fakat genel durumunun hızla kötüleşmesi üzerine hastanemize sevk edilmiş. Akciğer grafisinde bilateral, tüm zonlarda yaygın alveoler dansite artımları izlendi. Hastada ciddi hipoksemik solunum yetmezliği ve böbrek yetmezliği vardı. Kanda antinötrofil sitoplazmik antikor (c-anca/pr3 ANCA) pozitif bulundu. Akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS) tablosunda olan hastanın durumu, immünsüpresif tedavi ve mekanik ventilatör desteğine rağmen giderek kötüleşti ve hasta kaybedildi. Kötü prognozlu, c-anca pozitif vaskülitli, ARDS ile birlikte seyreden bu olguyu literatür bilgileri eşliğinde sunduk. ANAHTAR KELİMELER: Alveoler hemoraji, ANCA pozitif vaskülit, ARDS SUMMARY A CASE OF ANCA POSITIVE VASCULITIS ASSOCIATED WITH ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME A 36 year old female, who admitted to her doctor with a history of hemoptysis, dyspnea and wheezing, was sent to our hospital by her doctor when her clinical progress got worse with hemoptysis and respiratory distress. Bilateral, diffuse alveolar densities were encountered on lung X-ray. She had severe hypoxemic respiratory failure and renal failure. Anti-neutrophyl cytoplasmic antibody (c-anca/pr3 ANCA) was found positive in blood. In spite of positive ventilatory support and immunosuppressive treatment, hypoxia didnot recover and she passed away because of acute respiratory distress syndrome (ARDS). We reported a case of c-anca positive vasculitis associated with ARDS and with poor prognosis. KEY WORDS: Alveolar hemorrhage, ANCA positive vasculitis, ARDS GİRİŞ Vaskülitler nadir görülür, insidansı /milyon, prevalansı /milyon olarak görülmektedir (1). Bulgu ve semptomları genellikle infeksiyonlar, kollajen doku hastalıkları ve malignitelere benzer (2). Solunum yetmezliği sistemik vaskülitin ciddi bir komplikasyonudur. Genellikle pulmoner hemoraji, difüz pulmoner infiltrasyon ile birlikte solunum yetmezliği olan sistemik vaskülitli olgular bildirilmiştir (3-5). Solunum yetmezliğinin varlığı çeşitli serilerde açıkça belirtilmediği için kesin prevalansı bilin- 137

2 Fidan F, Fidan H, Demir S, Ünlü M, Albayrak R. memektedir. Bu yazıda, solunum yetmezliği ve akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS) ile birlikte seyreden antinötrofil sitoplazmik antikor pozitif vaskülit olgusu sunulmuştur. OLGU Otuzaltı yaşında kadın hasta, ev hanımı. Bir ay önce el ve ayak bileklerinde şişlik yakınması olmuş, nonsteroid antiinflamatuvar ilaç kullanmış. Halsizlik, yüzünde solukluk, öksürük ile doktora başvurmuş, pnömoni ön tanısıyla bir merkezde yatırılarak antibiyotik tedavisi almış. Yatışı sırasında iki kez hemoptizisi olmuş. Tetkiklerinde anemi saptanmış, kan transfüzyonu yapılmış ve genel durumunun düzelmesi üzerine demir preparatı kullanması önerilerek taburcu edilmiş. Hasta kan tükürme, nefes darlığı ve hırıltı yakınmalarının başlaması üzerine başvurduğu klinik tarafından tekrar yatırılmış, fakat genel durumunun hızla kötüleşmesi üzerine hastanemize sevk edilmiş. Öz ve soy geçmişinde özellik yoktu. Sigara, alkol kullanımı, evinde hayvan besleme öyküsü yoktu. Genel durumu kötü, dispneik, takipneik, bilinci açık, oryantasyonu ve kooperasyonu tam değildi. Yoğun bakıma yatırılan hastanın kan basıncı 170/90 mmhg, nabız 120/dakika, ateş 37.7 C, solunum sayısı 38/dakika, oksijen satürasyonu %65 olarak saptandı. Fizik muayenesinde konjunktivaları soluktu, ekspiryum ve inspiryumda yaygın ralleri mevcuttu. Diğer sistem muayeneleri olağandı, ciltte herhangi bir deri döküntüsü mevcut değildi. Tam kan sayımında beyaz küre: /mm 3, hemoglobin: 7.4 g/dl, hematokrit: %22.7, trombosit: /mm 3, eritrosit sedimentasyon hızı (ESH): 111 mm/saat, C-reaktif protein (CRP): 128 mg/l olarak bulundu. Kan biyokimyasında glikoz: 131 mg/dl, üre: 220 mg/dl, BUN: mg/dl, kreatinin: 9.6 mg/dl, ALP: 183 U/L, AST: 18 U/L, ALT: 16 U/L, LDH: 696 U/L, Ca: 7.1 mg/dl, K: 6 mg/dl, albumin: 3.2 g/dl idi. İdrar tetkikinde ph: 5, protein (+), glikoz (+), keton (-), dansite: 1025, bol eritrosit, bol lökosit saptandı. İdrar sedimentinde izomorfik ve dismorfik eritrositler, bir kısmı ince granüllü, bir kısmı karışık hücre silendirleri ve yer yer mumsu silendirler izlendi. Bu idrar bulguları ile hastada tübülointerstisyel nefritin eşlik ettiği glomerülonefrit ve böbrekte kronik hasar gelişmiş olabileceği düşünüldü. Toraks bilgisayarlı tomografisinde bilateral, tüm zonlarda yaygın alveoler dansite artımları izlendi (Resim 1). Başvurudaki arter kan gazında metabolik ve solunumsal asidoz ve ciddi hipoksemi (ph 7.21, PaCO mmhg, PaO mmhg, HCO meq/l, SaO 2 %62.5) vardı, 6-8 L/dakika maske ile oksijen alırken oksijen satürasyonu %80 idi. Dispne ve takipnesi, hemoptizisi artan, oksijen tedavisine rağmen satürasyonu yükselmeyen hasta hemen entübe edilerek mekanik ventilatöre bağlandı. Ekokardiyografik incelemede patoloji saptanmadı. Mevcut bulgularla hemoptizi ve radyolojik görünümü nedeniyle difüz alveoler hemoraji düşünülen ve böbrek yetmezliği olan hastada pulmoner-renal sendrom [sistemik lupus eritematozus (SLE), Wegener granülomatöz (WG), Goodpasture sendromu, mikroskobik polianjitis (MPA)] olabileceği düşünüldü. 1 gram pulse steroid ve 1 gram siklofosfamid intravenöz (IV) olarak uygulandı. Femoral hemodiyaliz kateteri takılarak, hastaya hemodiyaliz ve ultrafiltrasyon tedavisi başlandı. Romatoid faktör (RF) negatif, antinükleer antikor negatif, anti-ds-dna negatif gelmesi üzerine SLE den, antiglomerül bazal membran antikoru negatif olması nedeniyle de Goodpasture sendromundan uzaklaşıldı. ANCA ilişkili vaskülitlerden WG ve MPA olabileceği düşünüldü. İmmün floresan antikor yöntemiyle bakılan c-anca pozitif, enzim immünassay ile PR3 ANCA pozitif olarak bulundu. Hastanın mekanik ventilatörle %100 oksijen tedavisine rağmen kan gazında hipoksemisi devam etti. PaO 2 /FiO 2 = 43.7 idi. ARDS tablosunda olan hasta basınç kontrollü modda, plato basıncı 28 cmh 2 O, frekans 30/dakika, peak basıncı 35 cmh 2 O, PEEP cmh 2 O, inspiryum/ekspiryum oranı 1/1 ve FiO ile izlendi. Bu modlarda kan gazında ph: 7.21, PaCO 2 : 53.5 mmhg, PaO 2 : 46.3 mmhg, HCO 3 : 18.6 meq/l, SpO 2 : %78.5 idi. Hastanın hipoksemisi zaman zaman uygulanan recruitment (iyileşme) manevralarına yanıt vermemekteydi. Hastanın entübasyonunun üçüncü gününde boyunda cilt altı amfizemi gelişti. Akciğer grafisinde sağda pnömotoraks ve mediastinal amfizemi olduğu saptandı (Resim 2). Sağ ikinci interkostal aralıktan toraks tüpü takıldı, izlem grafisinde akciğer ekspanse izlendi, ancak tüm akciğer zonlarında yaygın alveoler dansiteler mevcuttu (Resim 3). Tedavi olarak üç gün 1 gram IV steroid aldıktan sonra steroid dozu 60 mg/gün IV ve siklofosfamid 2 x 50 mg nazogastrik tüpten verilmeye devam edildi. Trimetoprim (160 mg)-sülfametoksazol (800 mg) 2 x 1 nazogastrik tüpten verildi. Hastaya 138

3 Akut Solunum Sıkıntısı Sendromu ile Birlikte Seyreden ANCA Pozitif Vaskülit Olgusu A B C D Resim 1. Her iki akciğer parankiminde üst, orta ve alt zondan geçen toraks BT kesitleri. Her iki akciğerinde tüm alanları tutan yaygın konsolidasyon alanları izlenmektedir. Resim 2. Entübasyonun üçüncü gününde alınan akciğer grafisinde sağ akciğer apekste pnömotoraks ve tedavi için yerleştirilen toraks tüpü izlenmektedir. Ayrıca boynun her iki yarısında cilt altı amfizemi izlenmektedir. Resim 3. Takip akciğer grafisinde akciğer parankiminin ekspanse olduğu ve tüm akciğer alanlarında yaygın konsolidasyonların devam ettiği izlenmektedir. plazmaferez tedavisi uygulanması ve tedaviye iyi yanıt alınamaması ve ağır seyretmesi nedeniyle mikofenolat mofetil (Cellcept) planlandı, ancak hasta ücretli olduğu için temin edilemedi. Hastanın mekanik ventilatörle 15 cmh 2 O PEEP desteği yapılmasına rağmen hipoksemisi düzelmedi. Barotravma komplikasyonu nedeniyle PEEP basıncı daha fazla arttırılamadı. Hemodiyaliz sırasında hipotansi- 139

4 Fidan F, Fidan H, Demir S, Ünlü M, Albayrak R. yon gelişen hastaya, sıvı replasmanı ve pozitif inotropik tedavi uygulandı. Asistoli gelişmesi üzerine resüsitasyon uygulanan hastada yanıt alınamayarak, entübasyonun altıncı gününde hasta kaybedildi. TARTIŞMA Ülkemizde c-anca pozitif olguların sıklığını bildiren çalışma olmamakla birlikte, az sayıda olgu sunumu mevcuttur (6,7). Olgumuzda başlangıçta difüz alveoler hemoraji (DAH) ve böbrek yetmezliği ile birlikte seyreden pulmoner-renal sendrom düşünüldü. Pulmoner-renal sendrom, DAH ve glomerülonefrit ile birlikte olan hastalıklar olarak tanımlanır (8). Pulmoner-renal sendromlu hastaların %80 i, WG, MPA, Churg-Strauss Sendromu (CSS), Goodpasture sendromu gibi primer küçük damar vaskülitidir. Geriye kalan %20 sini kollajen doku hastalıkları (öncelikle SLE), kriyoglobulinemi ve postinfeksiyöz hastalıklar oluşturur (9). Primer vaskülitlerde ANCA pozitif olan grupta WG, MPA, CSS; ANCA negatif olan grupta da poliarteritis nodosa (PAN), Kawasaki hastalığı, Takayasu arteriti, dev hücreli arterit, Henoch-Schönlein purpurası ve Goodpasture sendromu yer alır (2). Günümüzde, sistemik vaskülitte, ANCA tanısal değer taşımaktadır. ANCA nötrofillerin lizozomal enzimlerine karşı oluşur; WG, MPA için duyarlı bir marker olarak değerlendirilmektedir ve sistemik nekrotizan vaskülitle ilişkilidir (9). İndirekt immünfloresans mikroskopi ile ANCA nın iki ana paterni tanımlanmıştır; sitoplazmik (c-anca) ve perinükleer (p-anca). Hemen hemen tüm c-anca pozitifliği, proteinaz 3 (PR3) pozitifliği ile birliktedir. P-ANCA nın ana hedef antijeni miyeloperoksidaz (MPO) dır, fakat başka pek çok antijen özellikleri tanımlanmıştır (10). PR3 ve MPO dan başka antijenlere karşı antikorları olan hastalar genellikle kronik inflamatuvar bağırsak hastalığı, romatolojik hastalık, otoimmün karaciğer hastalığı ve bazı infeksiyonlar gibi vaskülitik olmayan sendromlardır (11). ANCA testinin yanlış pozitif olduğu durumlar, akciğer infeksiyonları, fibrotik akciğer hastalıkları, kollajen doku hastalıkları, malignite ve pulmoner embolidir. Bu hastaların çoğunda p-anca paterni vardır. İdiyopatik vaskülit için ELISA ile saptanan PR3 veya MPO ya karşı antikorlar olduğu zaman ANCA nın spesifikliği yüksektir (12). İdrar sedimentinin analizi ANCA ilişkili pulmoner hastalığı olan hastalarda renal parankimal tutulumu göstermesi yönünden yararlı tanısal bir işlemdir (13). Pulmoner vaskülitin kesin tanısı sıklıkla açık akciğer biyopsisi ile konmaktadır. Çoğu hastanın genel durumu kötü olduğu için açık akciğer biyopsisi uygulanamaz. Nazal biyopsi ile nekrotizan granülomatöz inflamasyon tanısı konabilir (14). Aktif, sistemik WG de c-anca nın duyarlılığı yüksektir (%90-95), fakat sınırlı hastalıkta %60, remisyonda %40 duyarlıdır (15). Özgüllüğü yaklaşık %90 dır, ancak MPA ve CSS olan nadir olgularda c-anca pozitifliği bildirilmiştir. Bununla birlikte uygun klinik tabloda c-anca/anti-pr3 pozitifliği varsa biyopsi ertelenebilir. Diğer taraftan, p-anca ve anti-mpo pozitifliği CSS, MPA veya pauci-immün glomerülonefrit tanısını düşündürür, ayrıca romatoid artrit, Goodpasture sendromu, SLE de de pozitif olabilir (16,17). Olgumuzda klinik ve radyolojik olarak DAH, böbrek yetmezliği ve c-anca/anti-pr3 pozitifliği vardı. Bu bulgularla öncelikle WG düşünüldü, ancak hasta ARDS tablosunda olduğu için akciğer biyopsisi yapılamadı. Bu nedenle dokuda nekrotizan granülomatöz vaskülit bulguları gösterilemediği için MPA dan kesin ayrımı yapılamadı. WG, üst ve alt solunum yolu, böbrekleri tutan, küçük ve orta damarların nekrotizan, granülomatöz bir vaskülitidir. Klinik özelliklerine bakıldığında pulmoner tutulum %70-95, üst hava yolu tutulumu %70-95, trakeobronşiyal tutulum %10-55, renal tutulum/glomerülonefrit %50-85, cilt tutulumu %45-60, kas-iskelet tutulumu %30-70, göz tutulumu %25-55, ateş/kilo kaybı %15-45, kalp tutulumu %5-15 oranında görülür. Anormal akciğer grafisi (nodül, infiltrasyon, kaviter hastalık) % oranında görülür. Yaygın hastalıkta c-anca/anti-pr3 %85-90 pozitif olur. ESH ortalama mm/saat, %81 de > 40 mm/saat, CRP artmış, RF pozitifliği %50-60 görülür (13,18). İdrar tetkikinde proteinüri, hematüri ve lökositüri görülebilir (2). Olgumuzda hemoptizi, ateş, artrit öyküsü, akciğerde yaygın alveoler infiltrasyonlar, c- ANCA/anti-PR3 pozitifliği, sedimentasyon ve CRP yüksekliği, ciddi böbrek yetmezliği vardı. MPA, küçük damarların nekrotizan, sistemik bir vaskülitidir. Sıklıkla subakut görülür, haftalar, aylar süren kilo kaybı, halsizlik, ateş, artralji, miyalji ve hemoptizi olabilir. Genellikle hızlı ilerleyen glomerülonefrite sekonder böbrek yetmezliği gelişir. MPA nın klinik özelliklerine bakıldığında hızlı 140

5 Akut Solunum Sıkıntısı Sendromu ile Birlikte Seyreden ANCA Pozitif Vaskülit Olgusu ilerleyen glomerülonefrit %100, konstitüsyonel semptomlar %70-80, artralji/miyalji %50-65, cilt tutulumu %50-65, gastrointestinal sistem tutulumu %30-45, pulmoner hemoraji, hemoptizi %10-30, göz tutulumu %0-10, kalp tutulumu %10-20, üst hava yolu tutulumu %0-15 görülür. Radyolojik bulgularda infiltrasyon %10-30, mikroanevrizmalar %0-15 görülür. Böbrek yetmezliği %70-100, p-an- CA %50-75, c-anca %10-15, anti-mpo %35-65 pozitif bulunur (13,19). ANCA pozitifliği, solunum yetmezliği ve difüz pulmoner infiltratlar kombine siklofosfamid ve kortikosteroid tedavinin başlanması ve devamı için yeterli değildir, vaskülitin histolojik tanısı gerekir. Ancak, glomerülonefrit gibi diğer organ tutulumların da olduğu sistemik vaskülit için yüksek klinik şüphe varlığında immünsüpresif tedavi başlanır (2). Vaskülitin tipi ve şiddeti değişebilir ancak genel tedavi yaklaşımı benzer olup, immünsüpresif tedavidir. Vital organ yetmezliği olan, yoğun bakımda izlenen ağır vaskülit olgularında yüksek dozda pulse steroid tedavi (metilprednizolon 1 g/gün IV, bir-üç gün) uygulanır, daha hafif olgularda 1 mg/kg/gün dozunda başlanır. Sıklıkla kortikosteroidlerle birlikte 2 mg/kg/gün oral siklofosfamid başlanır (2). ANCA pozitif vaskülitlerde steroid tedavisinin yanı sıra sitotoksik tedavi başlandığında, başarı oranı tek başına steroid tedavisine göre daha yüksektir. Yoğun bakımdaki hastalarda yüksek doz sitotoksik tedavi kullanılması tartışmalıdır. Ciddi renal tutulumu olan hastalarda plazmaferez yapılabilir. Refrakter hastalıkta IV immünglobilin ve anti-t-hücre tedavileri (örneğin; antitimosit globulin), mikofenolat mofetil (Cellcept), antitümör nekroz faktörü ajanları kullanılabilir. WG de metotreksat, trimetoprim-sülfametoksazol, azotioprin gibi ilaçlar da kullanılabilir (2,20). ANCA pozitif vaskülit ve solunum yetmezliği olan yedi hastanın değerlendirildiği bir araştırmada, solunum yetmezliğinin başlangıcı tüm hastalarda hızlıymış ve akciğer grafilerinde pulmoner hemorajiyle uyumlu difüz alveoler infiltratlar izlenmiş. Bu araştırmada yedi hastanın dördünde erken mortalite gelişmiş ve kötü prognoz izlenmiştir (14). Hastalar erken dönemde pulmoner vaskülite bağlı hipoksik solunum yetmezliğinden, geç dönemde fırsatçı infeksiyonlardan ölmektedir. Literatürde, ARDS ile seyreden az sayıda WG olgusu bildirilmiştir (21,22). Özellikle apr3 pozitif hastaların MPO pozitif hastalara göre daha agresif seyirli olduğu söylenebilir (14). Önceki serilerde apr3 olan hastalarda sıklıkla mekanik ventilasyon tedavisi gerekmiştir (10). Ayrıca, apr3 ilişkili glomerülonefriti olan hastalarda renal hastalığın seyri daha fulminan olmaktadır (15). Mortalite riski PR3 pozitif hastalarda, MPO pozitif olanlara göre 9.3 kat daha yüksektir (23). Bizim olgumuzda da apr3 pozitifti, ARDS ile birlikte seyretti ve mortalite ile sonuçlandı. apr3 pozitif vaskülitli olguların solunum yetmezliği ve ARDS ye yol açabileceği düşünülerek tanı ve tedavisinde hızlı davranılması önemlidir. KAYNAKLAR 1. Watts RA, Lane SE, Bentham G, et al. Epidemiology of systemic vasculitis: A ten-year study in the United Kingdom. Arthritis Rheum 2000;43: Frankel SK, Sullivan EJ, Brown KK. Vasculitis: Wegener granulomatosis, Churg-Strauss syndrome, microscopic polyangiitis, polyarteritis nodosa, and Takayasu arteritis. Crit Care Clin 2002;18: Lenclud C, De Vuyst P, Dupont E. Wegener s granulomatosis presenting as acute respiratory failure with anti-neutrophil cytoplasm antibadies. Chest 1989;96: Misset B, Glotz D, Escudier B, et al. Wegener s granulomatosis presenting as diffuse pulmonary hemorrhage. Intensive Care Med 1991;17: Scully RE, Mark EJ, McNeely WF, et al. Case records of Massachusetts General Hospital. N Engl J Med 1993; 328: Özşeker F, Güneylioğlu D, Bilgin S, Bayram Ü. Wegener granülomatozu: İki olgu nedeniyle Türkiye den bildirilen olguların incelemesi. Toraks Dergisi 2002;3: Eyibilen A. Wegener granülomatozis: Fulminan seyreden bir olgu. Fırat Tıp Dergisi 2002;7: Jayne DR. Pulmonary-renal syndrome. Semin Respir Crit Care Med 1998;19: Kallenberg CGM, Brouwer E, Weening JJ, et al. Anti-neutrophil cytoplasmic antibodies: Current diagnostic and pathophysiological potential. Kidney Int 1994;46: Goldschmeding R, Cohen Tervacrt JW, Gans ROB, et al. Different immunological specificities and disease association of c-anca and p-anca. Neth J Med 1990;36: Kallenberg CGM, Mulder AHI, Cohen Tervacrt JW. Antineutrophil cytoplasmic antibodies: A stil growing class of autoantibodies in inflammatory disorders. Am J Med 1992;93: Franssen CFM, Gans ROB, Arends AJ, et al. Differences between anti-myeloperoxidase and anti-proteinase 3 associated renal disease. Kidney Int 1995;47: Maaten JC, Franssen CFM, Gans ROB, et al. Respiratory failure in ANCA-associated vasculitis. Chest 1996;110:

6 Fidan F, Fidan H, Demir S, Ünlü M, Albayrak R. 14. Leavitt RY, Fauci AS, Bloch DA, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Wegener s granulomatosis. Arthritis Rheum 1990;33: Boomsma MM, Stegeman CA, van der Leij MJ, et al. Prediction of relapses in Wegener s granulomatosis by measurement of antineutrophil cytoplasmic antibody levels: A prospective study. Arthritis Rheum 2000;43: Choi HK, Liu S, Merkel PA, et al. Diagnostic performance of antineutrophil cytoplasmic antibody tests for idiopathic vasculitides: Metaanalysis with a focus on myeloperoxidase antibodies. J Rheumatol 2001;28: Mulder AH, Horst G, van Leeuwen MA, et al. Antineutrophil cytoplasmic antibodies in rheumatoid arthritis: Characterization and clinical correlations. Arthritis Rheum 1993;36: Reinhold-Keller E, Beuge N, Latza U, et al. An interdisciplinary approach to the care of patients with Wegener s granulomatosis. Arthritis Rheum 2000;43: Savage CO, Winearls CG, Evans DJ, et al. Microscopic polyarteritis: Presentation, pathology and prognosis. Q J Med 1985;56: Cohen Tervaert JW, Stegeman CA, Kallenberg CG. Novel therapies for anti-neutrophil cytoplasmic antibodyassociated vasculitis. Curr Opin Nephrol Hypertens 2001;10: Ucio Mingo P, Tamayo Lomas L, Escudero Cuadrillero E, et al. Wegener s granulomatosis presenting with ARDS and acute kidney failure with neutrophil anticytoplasmic + antibodies. An Med Interna 1999;16: Loscar M, Hummel T, Haller M, et al. ARDS and Wegener granulomatosis. Anaesthesist 1997;46: Weidner S, Gews S, Hafezi-Rachti S, et al. ANCA associated vasculitis with renal involvement: An outcome analysis. Nephrol Dial Transplant 2004;19: Yazışma Adresi Fatma FİDAN Afyon Kocatepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı AFYON drffidan@aku.edu.tr 142