Yenidoğan Resüsitasyonu

Transkript

1 Ayça Taş Tuna Tüm dünyada her yıl milyon yenidoğan ölümünün %10,5 ini doğum asfiksisi oluşturmaktadır [1]. Yenidoğan bebeklerin %90 ı intrauterin yaşamdan ekstrauterin yaşama geçişleri sırasında hiçbir zorluk yaşamazlar, spontan ve düzenli solunumun başlamasında ya az bir destek gerektirirler ya da hiç desteğe ihtiyaçları olmaz [2]. Bilinen risk faktörlerinin varlığı hangi yenidoğanın resüsitasyon ihtiyacı olacağını saptamamıza yardımcı olurken, herhangi bir risk faktörü olmasa da resüsitasyon ihtiyacı olabileceğinden tüm yenidoğanlarda resüsitasyona hazırlıklı olmamız gerekir [3]. Uluslararası Bağlantılı Resüsitasyon Komitesi (International Liaison Committee on Resuscitation, ILCOR) ve Avrupa Resüsitasyon Konseyi (European Resuscitation Council, ERC) resüsitasyon ile ilgili güncel bilgileri, bilimsel konuları ve en son kanıtları titizlikle derlemekte ve ortak kararlara dayalı önerileri içeren yenidoğan resüsitasyonu için algoritmalar hazırlamaktadır [4,5,6]. 517 Isı kontrolünün sağlanması Yenidoğan bebek için sıcaklık, temel bir gerekliliktir. Yenidoğanın soğuğa maruz kalması arteryel oksijenin düşmesine ve metabolik asidozun artmasına neden olur. Asfiksisi olmayan yenidoğanlar için ısı 36,5-37,5 oc arasında olmalıdır [5,6]. Isı kaybının önlenmesi için 2015 kılavuzundaki önerilere göre [5]; Bebek hava akımından korunmalı, pencereler kapalı ve klimalar programlanabilir olmalı, Doğumdan sonra bebek hemen kurulanmalı, bebeğin kafası ve vücudu kuru ve sıcak havlu ile sarılmalı, alternatif olarak havluya sarılı halde anne ile cilt-cilde temas ettirilmeli, Doğum odasının ısısı 23-25oC de tutulmalı, 28 haftadan küçük bebekler için ısı 25oC olmalı, Eğer bebeğin resüsitasyon desteğine ihtiyacı varsa bebek radyant ısıtıcının altına konmalı, <32 hafta bebekler önceden kurulanmadan, polietilen örtü ile sarılmalı ve radyant ısıtıcının altına konmalıdır. Ayrıca, <32 hafta bebeklerde ısının 36,5-37,5 oc arasında olması için ısıtılmışnemlendirilmiş solunum gazı, termal yatak gibi ilave uygulamalar gerekebilir. Hipotermiyi önlerken ısıtmaya yönelik teknikler uygulandığında, neonatal morbiditeyi ve mortaliteyi arttırdığı için hipertermi (>37,5 oc) riski nedeniyle de bebeğe mut-

2 laka ısı monitörizasyonu uygulanmalıdır [6,7]. Bebeğin İlk Değerlendirmesi Apgar Skoru Doğumdan sonra bebeklerin standart olarak değerlendirilmesini sağlayan bir skorlama sistemidir. Apgar skoru renk, kalp hızı, refleksler, kas tonusu ve solunum olmak üzere 5 komponentin değerlendirilmesini içerir [8]. Doğumdan sonra 1. ve 5. dakikada ve Apgar skoru 7 nin altındakiler için 20 dakika boyunca her 5 dakikalık aralıklarla bebeğin durumu hakkında bilgi verir. Ancak resüsitasyon ihtiyacı olan bebeklerde 1. dakika Apgar skoru belirlenmeden önce resüsitasyonun başlatılması gerektiğinden, resüsitasyon ihtiyacının saptanmasında Apgar skoru kullanılmamaktadır [3]. Ancak, eğer hızlıca solunum hızı, kalp hızı ve tonus değerlendirilmesi yapılırsa, bebeklerin resüsitasyon ihtiyacını belirleyebilir [5]. Solunum Bebeğin solunumu olup olmadığı, soluyorsa solunum hızı, derinliği ve iç çekme tarzında solunumu olup olmadığı değerlendirilmelidir [5]. Solunumun değerlendirilmesinde; taktil uyarı verilmesinden birkaç saniye sonra göğüs hareketi, solunum hızı ve derinliği artmalıdır [3]. 518 Kalp Hızı Doğumdan hemen sonra bebeğin durumunun saptanmasında solunum ile birlikte kalp hızı değerlendirilir. Yapılan müdahalelere alınan cevabın değerlendirilmesinde en önemli ve en duyarlı gösterge kalp hızındaki değişikliğin görülmesidir. Kalp hızı 100 atım/dk nın üzerinde olmalıdır [5]. Kalp hızı başlangıçta steteskop ile kalp apeks atımının dinlenmesiyle veya elektrokardiyografi (EKG) kullanılarak hızlıca değerlendirilir [9,10]. Kalp hızını umbilikal kordun bebeğin karın duvarına birleştiği yerdeki atımı hissederek de değerlendirilebilir. Resüsitasyon ve / veya devamlı solunum desteği gereken bebeklerde kalp hızını gösteren bir puls oksimetre kullanılabilir [11]. Doğumdan sonra özellikle ilk 2 dakika içerisinde EKG nin puls oksimetreye göre daha hızlı ve güvenilir olduğu bildirilmiştir [11,12]. Cilt rengi Sağlıklı bir yenidoğan mavi doğar ve etkili solunumun başlamasıyla 30 saniye içerisinde pembeleşmeye başlar. Periferal siyanoz sık görülür ve tek başına hipoksemi olduğunu göstermez. Ventilasyona rağmen solukluğun devam etmesi belirgin asidoz ve ya nadiren de hipovolemiyi işaret eder. Cilt rengi oksijenizasyonun değerlendiirlmesinde zayıf bir gösterge olsa da, eğer bebek mavi renkte ise puls oksimetre ile preduktal oksijenizasyon kontrol edilmelidir [5]. Tonus Kas tonusu iyi olmayan bebeğin bilinçsiz olması muhtemeldir ve ventilasyon desteğine ihtiyacı olacaktır [5]. Taktil Uyarı Sıklıkla bebeği kurulamak solunumu başlatmak için yeterli olacaktır. Bu uyarılara rağmen bebeğin yeterli solunumu yoksa; daha ileri destekleyici müdahaleler gerekecektir [5].

3 Bebeğin Resüsitasyon İhtiyacının Belirlenmesi Yeni doğmuş bebeklerin hangilerinin resüsitasyona ihtiyacı olup olmadığının belirlenmesinde hızlıca ilk değerlendirme yapılmalıdır. Bu değerlendirmeye göre 2015 kılavuzunda bebekleri üç gruba ayırmıştır [5]; Bebek eğer canlı soluyor ya da ağlıyorsa, kas tonusu iyiyse ve kalp hızı 100 atım/ dk nın üzerinde ise; Umbilikal kordun hemen klemplenmesine gerek yoktur. Bebek kurulanmalı, sıcak bir havluya sarılmalı ve anneye cilt-cilde temas ettirilmek üzere verilmelidir. Başka bir müdahaleye gerek yoktur. Eğer bebek yeterli solumuyorsa ya da apneikse, kas tonusu normal ya da azalmışsa ve kalp hızı 100 atım/dk nın altındaysa; Bebek hemen kurulanmalı ve sıcak tutulmalıdır. Bu bebeğe genellikle maske ile inflasyon desteği gerekecektir, fakat bu uygulama kalp hızını yeterince arttırmazsa nadiren de olsa ventilasyon gerekebilir. Eğer bebek yeterli solumuyorsa ya da apneikse, kas tonusu gevşekse, kalp hızı düşük ya da alınmıyorsa, sıklıkla zayıf perfüzyonu gösteren solgun görünüm varsa; Bebek hemen kurulanmalı ve sıcak tutulmalıdır. Bu bebeğe hemen havayolu kontrolü, akciğer inflasyonu ve ventilasyon uygulaması gerekecektir. Ayrıca göğüs kompresyonu ve muhtemelen ilaç uygulaması da gerekecektir. Konjenital kalp hastalığı, konjenital pnömoni, pnömotoraks, diyafram hernisi ya da sürfaktan eksikliği olan nadir görülen durumlarda bebeğin solunumu ve kalp hızı iyi olmasına rağmen hipoksemik olabilir [5]. Yenidoğan Yaşam Desteği Eğer ilk değerlendirmelere göre bebek yeterli ve düzenli solumuyorsa ya da kalp hızı 100 atım/dk nın altında ise hemen yenidoğan yaşam desteğine başlanmalıdır [5]. Bu aşamada havayolu açıklığının ve akciğerlerin havalandırılmasının sağlanması yeterli olabileceği gibi yeterli olmadığı durumlarda daha kompleks müdahaleler gerekebilir. Havayolu açıklığının sağlanması ve Havayolu temizliği Bebeğin sırtı ve boynu düz, nötral pozisyonda durmalıdır. Omuzların altına 2 cm kalınlıkta bir destek yerleştirilerek uygun baş pozisyonu sağlanabilir. Kas tonusu iyi olmayan bebeklerde jaw thrust manevrası uygulanarak ya da uygun boyutta orofaringeal airway kullanılması gerekebilir [5]. Doğum sonrası orofarinkten sekresyonların temizlenmesine rutin olarak gerek yoktur [13]. Sadece eğer havayolunda obstrüksiyon varsa aspire edilmelidir [5]. Mekonyum varlığı; doğumdan önce, doğum sırasında ya da resüsitasyon sırasında mekonyumun aspirasyonu mekonyum aspirasyonu sendromuna neden olabilir. Geçmişte mekonyum aspirasyonu sendromu insidansını azaltmak için doğum sırasında omuzlar çıkmadan önce orofarinksin aspirasyonu, elektif ve rutin endotrakeal entübasyon ve direkt trakeal aspirasyon önerilse de yapılan randomize kontrollü çalışmalar sonucunda bu uygulamaların değeri olmadığı gösterilmiştir [14,15]. ERC nin 2015 klavuzunda mekonyumlu amniyon sıvısı bulunan bebeklerin intrapartum aspirasyonu ve rutin entübasyonu ve dinç doğan bebeklerin aspirasyonu önerilmemektedir [5]. Ancak dinç olmayan bebeklerde koyu, vizköz mekonyum varlığı aspirasyon için tek endikasyondur 5]. 519 Oksijen İhtiyacının Değerlendirilmesi ve Oksijen Uygulaması Doğumdan hemen sonra kan oksijen satürasyonunun (SpO2) yavaşça yükselir ve yaşamın ilk 5 dakikasında birçok yenidoğanda genellikle %90 nın altındadır [16,17]. Yenidoğan resüsitasyonu sırasında oksijen (O2) in optimal yönetimi önem arz etmek-

4 tedir. Hipoksi ve iskemi çoklu organ hasarına neden olduğu gibi, resüsitasyon uygulanan bebeklerde aşırı O2 ye maruziyetin istenmeyen etkileri de oluşabilmektedir [2]. Bu nedenle resüsitasyon ihtiyacı olan bebeklerin yüksek O2 konsantrasyonlarına yanlış-aşırı maruziyetini önlemede SpO2 monitörizasyonu yardımcı olabilir [17]. Modern puls oksimetreler, yenidoğan probu kullanılarak 1-2 dakika içinde transkutanöz O2 saturasyonu ve kalp hızı hakkında bilgi verdiği için kullanımı önerilmektedir [5]. Yenidoğanlar oksidatif strese duyarlıdırlar ve %100 O2 nin yenidoğan bebekler için zararlı olduğu bildirilmiştir [18]. Yenidoğan resüsitasyonunda %100 O2 uygulaması ile oda havasının karşılaştırıldığında oda havasının mortaliteyi ve hipoksik iskemik ensefalopati riskini azalttığı bildirilmiştir [19]. Ayrıca preterm infantlar üzerinde yapılan bir çalışmada O2-hava karışımının daha az hipoksemi veya hiperoksemiye neden olduğu bildirilmiştir [20]. Bu nedenle 2015 klavuzunda doğumda pozitif basınçlı ventilasyonla solunum desteği uygulanan term bebeklere ventilasyona hava ile başlanılması önerilmiştir [5]. 35 haftadan daha küçük, preterm bebeklerin resüsitasyonuna ise hava ya da düşük konsantrasyonda O2 (%21-30) ile başlanılması önerilmiştir. O2 konsantrasyonu istenilen pre-duktal O2 saturasyonuna ulaşana dek titre edilmelidir [5]. 520 Ventilasyon Doğumda ilk basamaklardan sonra eğer solunum eforu yoksa ya da yetersizse geciktirilmeden akciğerler havalandırılmalıdır [5]. Yeterli ventilasyonun ölçütü, kalp hızındaki hızlı iyileşmenin gözlenmesidir [2]. Term bebeklerde spontan ya da asiste başlangıç inflasyonları fonksiyonel rezidüel kapasiteyi oluşturur [5]. İnflasyon basıncı term bebekler için 30 cmh2o, pretermler için cmh2o uygulanması önerilmektedir [5]. Doğumda solunum desteğine ihtiyacı olan bebeklerin çoğu akciğer inflasyonuna 30 saniye içinde kalp hızında artış şeklinde cevap verir. Eğer kalp hızı yükselmesine rağmen bebek yeterli solumuyorsa, yeterli spontan solunumu olana dek her 1 inflasyon 1 saniye olacak şekilde 30 soluk/ dk ventile edilmesi önerilmektedir [5]. Spontan solunumu olan ve respiratuar distres bulunan preterm yenidoğanlara ilk solunum desteği entübasyondan önce CPAP ile sağlanabilir [5]. Pozitif basınçlı ventilasyon uygulanan preterm yenidoğanlara ~5 cmh2o pozitif ekspirasyon-sonu basıncı (PEEP) uygulaması önerilmektedir [5]. Yenidoğan resüsitasyonu sırasında endotrakeal entübasyon bilinen trakeal tıkanıklık varlığında alt havayollarını aspire etmek için, maske tekniği ve/veya bebeğin baş pozisyonu düzeltilmesine rağmen balon-maske ventilasyonu yetersizse ya da ventilasyon süresi uzamışsa, göğüs kompresyonu uygulandığında ve konjenital diyafram hernisi ya da trakeal sürfaktan verilmesi gibi özel durumlarda endikedir [5,21]. Endotrakeal entübasyondan sonra endotrakeal tüpün doğru yerde olduğunun ve etkili ventilasyonun en iyi göstergesi; pozitif basınç uygulamasıyla kalp hızındaki hızlı artışın görülmesidir [2]. Ekspirasyon havasında karbondioksit (CO2) in saptanması trakeal tüpün yerini doğrulamada önerilmektedir [22]. Eğer endotrakeal entübasyon denemeleri başarısızsa 34 haftadan büyük ya da ağırlığı 2 kg üzerinde olan infantlarda pozitif basınçlı ventilasyonu uygulamak için laringeal maske (LMA) bir alternatif olabilir [23]. Göğüs kompresyonu Otuz saniyelik oksijen destekli yeterli ventilasyon uygulanmasına rağmen kalp hızı<60 atım/dk ise göğüs kompresyonlarına başlanmalıdır. Kompresyonlar, sternu-

5 mun alt 1/3 lük bölümüne, derinliği göğüs duvarının ön-arka çapının 1/3 ü olacak şekilde uygulanmalıdır [5]. Kompresyonu uygulamada 2 baş parmak-ellerin çevrelemesi tekniği ve 2 parmak tekniği olmak üzere 2 teknik tanımlanmıştır. İki baş parmak- ellerin çevrelemesi tekniği, daha yüksek tepe sistolik ve koroner perfüzyon basıncı sağlaması nedeniyle yenidoğan resüsitasyonunda önerilmektedir [24]. Kompresyonlar ve ventilasyonların birbiri ile çakışmamasına dikkat edilmeli, bir koordinasyon içinde uygulanmalı, her 1 dakika için 90 kompresyon 30 ventilasyon olacak şekilde 3:1 kompresyon ventilasyon oranı olmalı, dakikada yaklaşık 120 hareket uygulanmalıdır [5]. Spontan kalp hızı 60 atım/dk olana dek kompresyon ve ventilasyonlara koordineli şekilde devam edilmelidir [2]. Yenidoğan arrestlerinin primer nedeni hemen daima solunum kaynaklıdır. Bu nedenle 3:1 kompresyon:ventilasyon oranı önerilmektedir. Ancak arrest nedeninin kardiyak kaynaklı olduğu biliniyorsa; 15:2 kompresyon-ventilasyon uygulanabilir [5]. İlaç Uygulaması Yenidoğan resüsitasyonunda ilaç endikasyonu çok nadirdir. Umbilikal ven, ilaç uygulaması için en iyi ve en hızlı ulaşılabilir yoldur [7]. Eğer yeterli ventilasyona ve göğüs kompresyonuna rağmen kalp hızı<60 atım/dk ise adrenalin uygulanabilir [5]. Önerilen intravenöz adrenalin dozu ilk doz uygulaması için 10 µg/kg (1: lik konsantrasyondaki adrenalinden 0,1 ml/kg) ve sonraki dozlar için µg/kg (0,1-0,3 ml/kg) dır. Çocuklar üzerinde yapılan çalışmalarda hipertansiyonu arttırması, miyokard fonksiyonunu azaltması ve nörolojik fonksiyonu kötüleştirmesi nedeniyle adrenalinin yüksek doz uygulaması önerilmemektedir [25]. Halen etkinliği ve güvenilirliği değerlendirilmemişse de endotrakeal yol kullanılıyorsa µg/kg gibi daha yüksek dozların uygulanılması düşünülmelidir [5]. Eğer kan kaybının olduğu biliniyorsa ya da şüpheleniliyorsa ve tüm resüsitasyon müdahalelerine rağmen bebeğin kalp hızı yeterli cevap vermiyorsa ve şok halindeyse (soluk, zayıf perfüzyon, düşük nabız) volüm genişleticilerinin uygulanması düşünülmelidir [26]. Eğer uygun kan yoksa, volüm genişletici olarak izotonik kristalloid solüsyonu kullanımı önerilmektedir [5]. Yenidoğan resüsitasyonunda rutin bikarbonat kullanımının önerilmesiyle ilgili yeterli veri bulunmamaktadır. Kısa süren kardiyopulmoner resüsitasyonda bikarbonat kullanımı önerilmemektedir. Eğer tüm müdahalelere cevapsız uzamış resüsitasyon varsa, bikarbonat sadece yeterli ventilasyon ve dolaşımdan sonra 1-2 mmol/kg dozunda yavaş intravenöz enjeksiyonla verilebilir [5]. 521 Resüsitasyonun Sonlandırılması Eğer yenidoğan bebeğin kalp hızı 10 dakika süresince alınamıyorsa resüsitasyonun durdurulmasının düşünülmesinin uygun olacağı bildirilmiştir. 10 dakika boyunca kalp hızı alınamamasına rağmen resüsitasyona devam etme kararında; arrestin tahmin edilen etyolojisi varsa, bebeğin gebelik haftası, komplikasyonların varlığı ya da yokluğu ve terapötik hipoterminin rolü gibi faktörler dikkate alınmalıdır [5]. Resüsitasyon Sonrası Bakım Resüsitasyon gerektiren bebeklerin vital bulguları normale döndükten sonra tekrar kötüleşme riski olabileceği unutulmamalı ve dikkatle takip edilmelidir. Düşük kan glukoz düzeyi, beyin hasarı riskini artırmaktadır [2]. Hipoksi veya iskemi sonrası artan glukoz düzeylerinin yan etkisinin olmadığı aksine koruyucu etkisinin olabileceği bildirilmiştir [27]. Resüsitasyondan sonra hipoglisemiyi önlemek için int-

6 ravenöz glukoz infüzyonu en kısa sürede başlanması önerilmekte ve kan glukozunun normal aralıkta olması sağlanmalıdır [5]. Gebelik hastası 36 hafta olan, orta ve ciddi hipoksik iskemik ensefalopati bulunan yenidoğanlarda 33,5-34,5 oc hipotermi uygulanması ile 18 aylık takiplerinde mortalitenin azaldığı ve daha az nöro-gelişimsel bozukluk olduğu bildirilmiştir [28,29]. Terapötik hipotermi uygulaması doğumu takiben 6 saat içerisinde başlanmalı, 72 saat devam etmeli ve en az 4 saatte yavaşça tekrar ısıtılmalıdır [2,5]. 522 Kaynaklar 1. Liu L, Oza S, Hogan D, Perin J, Rudan I, Lawn JE, et al. Global, regional, and national causes of child mortality in , with projections to inform post-2015 priorities: an updated systematic analysis. Lancet. 2015;385(9966): Kattwinkel J, Perlman JM, Aziz K, Colby C, Fairchild K, Gallagher J, et al. Part 15: neonatal resuscitation: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2010; 122:S American Academy of Pediatrics and American Heart Association. Textbook of Neonatal Resuscitation. 6th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics and American Heart Association; Perlman JM, Wyllie J, Kattwinkel J, Atkins DL, Chameides L, Goldsmith JP, et al. Neonatal Resuscitation Chapter Collaborators. Part 11: Neonatal resuscitation: 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Circulation 2010;122(16 Suppl 2):S Wyllie J, Bruinenberg J, Roehr CC, Rüdiger M, Trevisanuto D, Urlesberger B. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015 Section 7. Resuscitation and support of transition of babies at birth. Resuscitation pii: S (15)00341-X. doi: /j.resuscitation Perlman JM, Wyllie J, Kattwinkel J, Wyckoff MH, Aziz K, Guinsburg R, et al. Resuscitation: 2015 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Circulation 2015;132(16 Suppl 1):S Singh A, Duckett J, Newton T, Watkinson M. Improving neonatal unit admission temperatures in preterm babies: exothermic mattresses, polythene bags or a traditional approach? J Perinatol 2010;30(1): American Academy of Pediatrics Committee on Fetus and Newborn; American College of Obstetricians and Cynecologists Committee on Practise. The Apgar Score. Pediatrics 2015;136(4): Katheria A, Rich W, Finer N. Electrocardiogram provides a continuous heart rate faster than oximetry during neonatal resuscitation. Pediatrics 2012;130(5): Voogdt KG, Morrison AC, Wood FE, van Elburg RM, Wyllie JP. A randomised, simulated study assessing auscultation of heart rate at birth. Resuscitation 2010;81(8): Kamlin CO, Dawson JA, O Donnell CP, Morley CJ, Donath SM, Sekhon J, et al. Accuracy of pulse oximetry measurement of heart rate of newborn infants in the delivery room. J Pediatr 2008;152(6): Mizumoto H, Tomotaki S, Shibata H, Ueda K, Akashi R, Uchio H, et al. Electrocardiogram shows reliable heart rates much earlier than pulse oximetry during neonatal resuscitation. Pediatr Int 2012;54(2): Kelleher J, Bhat R, Salas AA, Addis D, Mills EC, Mallick H, et al. Oronasopharyngeal suction versus wiping of the mouth and nose at birth: a randomised equivalency trial. Lancet 2013;382(9889): Vain NE, Szyld EG, Prudent LM, Wiswell TE, Aguilar AM, Vivas NI. Oropharyngeal and nasopharyngeal suctioning of meconium-stained neonates before delivery of their shoulders: multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2004;364(9434): Wiswell TE, Gannon CM, Jacob J, Goldsmith L, Szyld E, Weiss K, et al. Delivery room management of the apparently vigorous meconium-stained neonate: results of the multicenter, international collaborative trial. Pediatrics 2000;105(1 Pt 1): Kamlin CO, O Donnell CP, Davis PG, Morley CJ. Oxygen saturation in healthy infants immediately after birth. J Pediatr 2006;148(5): Mariani G, Dik PB, Ezquer A, Aguirre A, Esteban ML, Perez C, et al. Pre-ductal and post-ductal O2 saturation in healthy term neonates after birth. J Pediatr 2007;150(4): Tataranno ML, Oei JL, Perrone S, Wright IM, Smyth JP, Lui K, et al. Resuscitating preterm infants with 100% oxygen is associated with higher oxidative stress than room air. Acta Paediatr 2015;104(8): Saugstad OD, Ramji S, Soll RF, Vento M. Resuscitation of newborn infants with 21 or 100% oxygen: an updated systematic review and meta-analysis. Neonatology 2008;94: Escrig R, Arruza L, Izquierdo I, Villar G, Saenz P, Gimeno A, et al. Achievement of targeted saturation values in extremely low gestational age neonates resuscitated with low or high oxygen concentrations: a prospective, randomized trial. Pediatrics 2008;121(5): Raghuveer TS, Cox AJ. Neonatal resuscitation: an update. Am Fam Physician 2011;83(8): Bhende MS. End-tidal carbon dioxide monitoring in pediatrics - clinical applications. J Postgrad Med 2001;47(3): Trevisanuto D, Cavallin F, Nguyen LN, Nguyen TV, Tran LD, Tran CD, et al. Supreme Laryngeal Mask Airway versus Face Mask during Neonatal Resuscitation: A Randomized Controlled Trial. J Pediatr 2015;167(2): Dorfsman ML, Menegazzi JJ, Wadas RJ, Auble TE. Two-thumb vs. two-finger chest compression in an infant model of prolonged cardiopulmonary resuscitation. Acad Emerg Med 2000;7(10):

7 25. Perondi MB, Reis AG, Paiva EF, Nadkarni VM, Berg RA. A comparison of high-dose and standard-dose epinephrine in children with cardiac arrest. N Engl J Med 2004;350(17): Wyckoff MH, Perlman JM, Laptook AR. Use of volume expansion during delivery room resuscitation in near-term and term infants. Pediatrics 2005;115(4): Klein GW, Hojsak JM, Schmeidler J, Rapaport R. Hyperglycemia and outcome in the pediatric intensive care unit. J Pediatr 2008;153(3): Jacobs SE, Berg M, Hunt R, Tarnow-Mordi WO, Inder TE, Davis PG. Cooling for newborns with hypoxic ischaemic encephalopathy. Cochrane Database Syst Rev 2013;1:CD Shankaran S, Laptook AR, Ehrenkranz RA, Tyson JE, McDonald SA, Donovan EF, et al. Jobe AH; National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network. Whole-body hypothermia for neonates with hypoxicischemic encephalopathy. N Engl J Med 2005;353(15):