PSG Tanımı, Laboratuar Standartları, Hastanın Hazırlanması

Transkript

1 PSG Tanımı, Laboratuar Standartları, Hastanın Hazırlanması Doç. Dr. Turan ATAY Bakırköy Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi UYEPAM Uyku Laboratuarı 11. Ulusal Uyku Tıbbı Kongresi, Antalya 2010

2 Uyku tıbbı, uyuyan beyni, onun organizmadaki tüm etkilerini ve bozukluklarını inceler

3 Uyku tıbbının bilgi temeli, nöroanatomi, nörofizyoloji, solunum fizyolojisi, farmakoloji, psikoloji, psikiyatri, nöroloji, iç hastalıkları, göğüs hastalıkları ve pediatriyi içeren çok sayıdaki disipline dayanmaktadır Uyku bozukluklarının tanısı klinik verilerle birlikte uygun laboratuar çalışmalarına dayanır

4 Polisomnografi (PSG) terimi ilk olarak Holland, Dement ve Raynal tarafından önerilmiştir. PSG, normal uykunun anlaşılması ve uyku bozukluklarının tanısı için gereklidir. PSG, hastanın normal uyku zamanında yapılmalıdır.

5 LABORATUAR STANDARTLARI TUTD nin geleneksel Laboratuar Sorumluları Toplantıları nın dördüncüsünde (6-7 Kasım 1999), uyku merkezlerinin ve laboratuarların akreditasyon için uyması gereken asgari standartlar belirlenmiştir. Akreditasyon için başvurup, Denetim Kurulu nca standartlara uygunluğu rapor edilen merkez ve laboratuarlar, sertifika almakta ve referans laboratuarları olarak kabul edilmektedir.

6 LABORATUAR STANDARTLARI Uyku tıbbı, uyku ve uyanıklıkla ilişkili bozuklukları, uykuda ortaya çıkan ya da uyku çalışmasıyla tanı konulabilen hastalıklar ile, santral sinir sisteminde çeşitli kimyasal maddelerin ve ilaçların yol açtığı değişmeleri inceler. Bu incelemeler, insanın tüm gece polisomnografisi (PSG) ile yapılır. Bu tetkik uykunun yapısını, uykuda psikobiyolojik ve patolojik değişmeleri, uyku dönemleriyle ilişkisi içinde inceleyerek ortaya koyar.

7 LABORATUAR STANDARTLARI TUTD nin Kasım 2005 tarihinde Bodrum da yapılan 9. Laboratuar Sorumluları Toplantısında geniş katılımla tartışılıp, öneriler doğrultusunda Yönetim Kurulu nca da kabul edilmiştir.

8 LABORATUAR STANDARTLARI Hazırlanma Süreci Avrupa Uyku Araştırmaları Derneği (ESRS) her yıl Ulusal Uyku Araştırmaları Dernekleri başkanlarının katılımı ile bir toplantı düzenlemektedir yılı toplantısında Avrupa da Uyku Bozuklukları Merkezlerinin standardizasyonu ve akreditasyonu için kılavuz hazırlanması kararlaştırılmış ve bir komisyon oluşturulmuştur.

9 LABORATUAR STANDARTLARI Komisyon 1 yıl süreyle toplantıda karar verildiği şekilde Alman Uyku Derneği nin 2000 de hazırlanmış ve o tarihten beri uygulanmakta olan akreditasyon kılavuzunu temel alarak, tüm Avrupa ülkelerinde uygulanmak üzere yeni bir akreditasyon kılavuzu hazırlamıştır. Komisyonun hazırladığı kılavuz, 2005 yılında Almanya da yapılan toplantıda tüm Avrupa Uyku Araştırmaları Derneklerinin katıldığı toplantıda değerlendirilmiş, gerekli öneriler doğrultusunda değişiklikler yapılarak Ulusal Derneklere gönderilmesi kararlaştırılmıştır. Komisyon tarafından son hali verilen taslak, ESRS nin yayın organı olan Journal of Sleep Research te yayımlanmak üzere dergiye yollanmıştır.

10 LABORATUAR STANDARTLARI Hazırlanmış taslak, Türkiye de de TUTD yönetim kurulunda görüşülerek benimsenmiş, 2000 yılından beri yürütülmekte olan akreditasyon süreçlerinin bundan böyle Avrupa Derneği nin kılavuzu doğrultusunda sürdürülmesine, ancak süreç başlatılmadan geniş katılımlı bir dernek toplantısında kılavuzun tartışılıp, tanıtılmasına karar verilmiştir. Bu karar doğrultusunda, Uyku Bozuklukları Merkezlerine duyuru yapılarak Kasım 2005 tarihinde 9. Laboratuar Sorumluları Toplantısı nda kılavuz gözden geçirilmiş ve geniş katılım ile uygulanmasına ve TC. Sağlık Bakanlığı na da bildirilerek destek istenmesine karar verilmiştir.

11 LABORATUAR STANDARTLARI Personel, fiziksel şartlar, ekipman Akredite Uyku Bozuklukları Merkezi, Uluslararası Sınıflamada yer alan tüm uyku bozukluklarını teşhis edebilir düzeyde eğitimli personel ve ekipmanla donatılmış olmalıdır. Merkez, tüm bu hastalıkları tedavi edebilmek zorunluluğunda değildir. Bu paragraf ile uyku bozukluklarının teşhisinin bir bütün olduğu, akredite bir merkezde bazı uyku hastalıklarının teşhis edilebilir olup, diğerlerinin teşhis edilemez olmasının kabul edilemeyeceği kastedilmektedir.

12

13

14

15

16 LABORATUAR STANDARTLARI Uyku bozuklukları merkezinde, sınırlı parametre ile teşhiste kullanılan ekipman bulunabilir. Ancak bu ekipman, akreditasyon sırasında temel ekipman içinde gösterilemez ve bu aletlerin kullanıldığı odalar, akredite merkezin kapasitesine dahil edilmezler.

17

18 LABORATUAR STANDARTLARI Sorumlu Hekim Sorumlu hekim herhangi bir uzmanlık alanından olabilir. Ancak bu hekim uyku bozuklukları alanında eğitimini kanıtlayabilmelidir. Eğitim Sertifikası, TUTD tarafından düzenlenmiş kurslara katılım ardından yapılan değerlendirmeden 100 üzerinden 70 puan alan hekimlere, kurs ardından en az 6 aylık pratik eğitime katılmaları şartı ile verilir. Sorumlu Hekim TUTD üyesi olmalıdır.

19

20 LABORATUAR STANDARTLARI Sorumlu Hekim Sorumlu Hekim birden fazla Uyku Bozuklukları Merkezinin aynı anda sorumlusu olamaz. Sorumlu Hekimin sürekli uyku bozuklukları merkezinde bulunması gerekmez; ancak oluşabilecek acil durumları göz önünde bulundurarak ulaşılabilir şartlarda olması gereklidir.

21 LABORATUAR STANDARTLARI Teknik Elemanlar Teknik elemanlar merkezde uyku kayıtlarını yapan elemanlar olup, aşağıdaki konularda bilgili ve eğitimli olmaları gereklidir: Gece teşhis ve tedavi yöntemleri Polisomnografik ölçüm yöntemleri Gündüz yapılan işlemler Ambulatuar kayıt yöntemleri

22 LABORATUAR STANDARTLARI Gece teknisyenleri kayıtların düzgün ve artefaktsız sürdürülmesini sağlamalıdır Gece ortaya çıkacak problemleri düzeltebilmelidirler Acil durumları farkedip hekime iletebilmelidirler. Yukarıdaki işlevler tüm gece hasta başında olmalarını zorunlu kılar. Gece teknisyeni 4 hastadan daha fazla hastadan sorumlu olamaz

23 LABORATUAR STANDARTLARI Gece teknisyenleri, eğer noktürnal ventilasyon takibi veya titrasyonu yapılıyorsa ikiden fazla noktürnal ventilasyon hastasından sorumlu olamazlar. Teknisyenler uluslararası uyku bozuklukları sınıflamasında yer alan hastalıklar hakkında bilgili olmalı, eğer varsa ülkenin bu alandaki sertifikasına sahip olmalıdırlar

24 Uyku Teknisyeni Uyku teknisyenleri medikal direktörün sorumluluğu altında çalışır. Teknisyen, uluslararası standartlara uygun şekilde eğitim almış olmalıdır. Bu eğitim Türkiye de, TUTD tarafından düzenlenen kursları ve kredilendirilmiş UBM de tanımlanan süre ve biçimde çalışmayı kapsar. Eğitim içinde; polisomnografın kalibrasyonu, kullanılması, kayıt sırasında izlenmesi, ortaya çıkan değişmelerde gereken acil düzenlemelerin yapılması ve kaydedilmesi, kaydın değerlendirilmesi (skorlanması) öğrenilmelidir.

25

26

27 Teknisyenler Uyku teknoloğu veya teknisyeni olmalı En az 3 ay uyku tıbbı uzmanı gözetiminde çalışmış olmalı Kardiyo-pulmoner resustasyon yapabilmeli Uyku kaydı sırasında laboratuarda ve uyanık olmalı

28

29 LABORATUAR STANDARTLARI İdari Sekreter Gündüzleri sürekli olarak merkezde bir sekreter bulunmalıdır. Sekreter randevuları vermek, yönlendirmeleri yapmak, dosyaları düzenlemek için gerekli bilgiye sahip olmalıdır.

30

31 LABORATUAR STANDARTLARI Polisomnografi Odaları Her odada tek yatak olmalıdır Odalara bağlı polisomnograflar, teşhis ve tedavi için gerekli tüm parametreleri kaydedebilecek kapasitede olmalıdır Yatak odaları uyku bozukluklarının profesyonel olarak teşhisine ve tedavisine imkan verecek yeterlilikte olmalıdır Gündüz uykuluk hali de aynı odada incelenebilir olmalıdır Büyüklüğü lokal şartlara göre düzenlenebilir. Tercihen 12 m 2 den küçük olmamalıdır

32

33 LABORATUAR STANDARTLARI Polisomnografi Odaları Işık ve ses (25-50 desibel) yalıtımı olmalıdır Havalandırma olmalıdır Isı ayarlanabilir olmalıdır Oda gündüz testleri için karartılabilmelidir Merkezde yeterli saniter şartlar bulunmalıdır Sürekli video monitorizasyonu sağlanmış olmalıdır Teknisyen ve hastanın karşılıklı iletişimine imkan verecek şekilde iki yönlü komünikasyon sistemi olmalıdır

34 LABORATUAR STANDARTLARI Monitorizasyon odası : Gece personelinin rahat çalışmasına imkan verecek şekilde ayrı bir odada olmalıdır. Hasta başında polisomnograf tasvip edilemez

35

36 EKİPMAN Her oda, en az 12 kanal (4 tanesi EEG, EOG, EMG) içeren bir polisomnografa bağlı olmalıdır. Polisomnograf, AC kanallarının yanı sıra DC kanallarda da kayıt yapacak donanıma sahip olmalıdır. Polisomnograflar, tüm gece kayıtlarının verilerini 30 ya da 60 dakikalık epoklar şeklinde gösterebilir olmalıdır. Regüleli kesintisiz güç kaynağı bulunmalıdır.

37 LABORATUAR STANDARTLARI Polisomnografi Tüm gece uyku periyodu süresince, simültane olarak nörofizyolojik, kardiyo-respiratuar ve diğer biyolojik sinyallerin kaydını ifade eder. Minimum PSG Montajı aşağıdaki parametreleri içermelidir: 2 EEG (C3-A2, C4-A1) 2 EOG 1 Çene EMG Horlama sinyali

38 Uyku Kayıtlarında Altın Standart: EOG (LOC) EOG (ROC) EEG (F3-M2) EEG (C3-M2) EEG (O1-M2) EMG (submental) Rechtschaffen-Kales (1968) skorlama kriterleri

39 Yeni Önerilen Derivasyonlar (AASM 2007) F4-M1 C4-M1 O2-M1 Alternatif derivasyonlar: Fz-Cz Cz-Oz C4-M1 Yedek bağlantılar: F3-M2 C3-M2 O1-M2 Yedek bağlantılar: FPz-C3 C3-O1 C4-M2

40 LABORATUAR STANDARTLARI Polisomnografi Oro-nasal hava akımı ( Termistor+kanül=yeni öneri) Solunum eforlarının kaydı 2 tibialis (bacak) EMG EKG Oksijen satürasyon kaydı Video kaydı ve monitorizasyonu

41 LABORATUAR STANDARTLARI Polisomnografi Aşağıdaki diğer parametrelerin de kaydı önerilmektedir: Özefagus basınç kaydı 24 saat ph-metre Vücut ısısı kaydı NPT (Nocturnal penile tumescence) Non-invaziv devamlı kan basıncı kaydı Uzun süreli aralıklı kan basıncı kaydı Çok kanallı EKG

42 LABORATUAR STANDARTLARI Polisomnografi Transcutaneous O2, CO2 Oksimetreden pletismografik sinyal Artırılmış sayıda EEG Artırılmış sayıda EOG (vertikal göz hareketleri) Artırılmış sayıda EMG Videometri : Senkron video ve sinyal kaydı PTT

43 LABORATUAR STANDARTLARI Polisomnografi Polisomnografide kağıda veya dijital olarak kayıt kullanılabilir Dijital kayıt yapıldığında, cihazlarda önceki dönemi görme imkanı bulunmalıdır Cihazların ekran rezolüsyonu tüm sinyalleri birarada görebilecek düzeyde yüksek olmalıdır.

44 LABORATUAR STANDARTLARI Hasta Raporlama Uluslararası Uyku Bozuklukları Sınıflamasına göre sınıflanmalıdır PSG rapor içeriği Uyku parametrelerini, Hipnogramı, Tüm gece sinyal özetlerini ve CPAP basınç trendini içermelidir

45 LABORATUAR STANDARTLARI Hasta rapor içeriği Hastanın uyku bozukluğu hikayesini, Uykuya ait parametreleri, Tüm gece sinyal özetlerini PSG çıkışlarını içermelidir. Rapora eklenen uyku parametreleri manuel olarak deneyimli hekim tarafından skorlanmalıdır.

46 LABORATUAR STANDARTLARI PSG arşivlenmesi PSG lerin verileri tümüyle, Ülkenin kanunları çerçevesinde makul bir süre için (10 yıl) saklanmalıdır Fihrist sistemi ile saklanan kayıtlar kolayca ulaşılabilecek şekilde depolanmalıdır

47 Güvenlik Yangın güvenliği Elektrik güvenliği Teknik bölgelerde sigara ve yeme-içme engellenmeli

48 Enfeksiyon Kontrolü-Sterilizasyon Tüm cihazların nasıl temizleneceği yazılı olmalı Her çekimden sonra, hasta ile temas eden tüm cihaz, aksesuar, sensör, elektrod vs temizlenmeli-sterilize edilmeli

49 Tıbbi Acil Durumlar Tüm çalışanlar basit kardiyo-pulmoner resustasyon yapabilmeli Acil durumlarda ulaşılacak hekim belli olmalı Acil tıbbi müdahale yapacak servisler ile bağlantı kurulmuş, organizasyon sağlanmış olmalı Acil telefonlar yazılı ve kolayca görülür bir yere asılmış olmalı

50 PSG Kayıtları En az kanal olmalı Kanalların çoğu AC olmalı AC amplifikatör: Alternating Current amp. DC amplifikatör: Direct Current amp. AC amplifikatörler, yüksek frekanslı fizyolojik parametrelerin kaydı için kullanılır Hem yüksek hem alçak frekans filtresi vardır. Filtreler, kaydedilmek istenen parametreye göre ayarlanır

51 AC Kayıtlar Alçak (düşük) frekans filtresinin varlığı, ilgi alanına girmeyen yavaş potansiyelleri elemeye yarar (örneğin EEG, EOG ve EMG kanallarına yansıyabilen solunuma ait dalgalanmalar; galvanik deri yanıtı vb.) Alt ve üst frekans değerleri belirlenip, o kanal için gerekli frekans bandında (aralığında) çalışılmış olur

52 AC Kayıtlar Örnek: Solunum sinyallerinin frekansı oldukça yavaştır (18-20 / dk) Buna karşılık EMG sinyalleri çok daha hızlı frekanslar arasındadır (ortalama /sn) Düşük frekans filtresi sayesinde alt sınır belirlenir ve (örn. EMG kanalları için) kaydedilmesini istemediğimiz daha yavaş aktiviteleri elimine ederiz

53 AC Amplifikatör EEG EOG EMG EKG Solunum (ağız-burun hava akımı ve solunum eforu) kayıtları hem AC hem DC amplifikatörlerle yapılabilir

54 DC Amplifikatör Düşük frekans filtresi yoktur Tipik olarak daha yavaş hareket eden (düşük frekanslı) potensiyalleri kaydetmekte kullanılır Oksimetri ph-metre CPAP basıncı Endoesofajiyal basınç Pozisyon Ağız- burun hava akımı ve solunum eforu (AC de olur)

55 Kağıt Hızı Standart PSG: 10 mm/sn sayfa (epoch) 30 sn Aktivasyon (epilepsi ayırıcı tanısı): mm/sn Rutin EEG (uyanıklık): 30 mm/sn sayfa 10 sn

56 PSG Öncesi Hazırlıklar Hastanın yakınmaları-özgeçmişi ve kullandığı ilaçlar gibi bilgilerin belirlenmesi amaçlı soru formu Gündüz uykululuk halinin subjektif değerlendirmesi için, örneğin Epworth Uykululuk Skalası Fizik muayene; boy-kilo-vki-boyun çevresi ölçümü değerleri Gerekirse bazı kan tetkikleri ve diğer dal konsültasyonları PSG uygulanacak ortamın randevu verme sırasında hastaya gösterilmesi ve yapılacak işlemler hakkında kısa bilgi aktarımı Hastaya, PSG incelemesine banyo yapmış ve (erkeklerin) sakal tıraşı olmuş şekilde gelmesinin söylenmesi

57 PSG Öncesi Hazırlıklar Kullanıyorsa uyku verici ilaçların en az 5-10 gün önce kesilmesi (genel olarak hipnotikler, barbitüratlar, benzodiazepinler, zolpidem, zopiklon, antihistaminikler, kloral hidrat, MAO inhibitörleri, amfetaminler, kafein içeren preparatlar ) TSA lar, fenotiyazinler, haloperidol, öksürük kesiciler, nasal dekonjestan damlalar, psikoaktif ilaçlar özel durumlarda kullanılabilir İnceleme gününde alkol ve kafeinli içeceklerin alınmaması, mümkünse gündüz uyunmaması istenir