Akciğer Kanseri Tedavisinde Cerrahi Endikasyonlar, Yöntem Seçimi ve İntraoperatif Karar Değişiklikleri

Transkript

1 Akciğer Kanseri Tedavisinde Cerrahi Endikasyonlar, Yöntem Seçimi ve İntraoperatif Karar Değişiklikleri Dr.Celalettin Kocatürk

2 Akc Ca 5 yıllık sağkalım % % % %17

3 Akciğer Kanseri Tedavisine etki eden en önemli faktörler 1)Tümörün histopatolojisi 2) Hastalığın evresi 3) Hastanın performans durumu

4 AKCİĞER KANSERİ HİSTOPATOLOJİSİ (~) HÜCRE TİPİ ORAN (%) Küçük Hücreli (SCLC) %18 Küçük Hücreli Dışı (NSCLC) %82 Ø Adenokanser % 40 Ø Squamöz hücreli % 30 Ø Büyük hücreli % 12

5 Histolojik tipler (Türkiye)

6 Küçük hücreli dışı akciğer kanserlerinin tanı anında evrelere göre dağılımı Evreler Hasta sayısı Yüzde (%) IA IB IIA IIB IIIA IIIB IV Toplam Türkiye nin Akciğer Kanseri Haritası Projesi Türk Toraks Derneği/ Akciğer ve Plevra Maligniteleri Çalışma Grubu T.C. Sağlık Bakanlığı Kanserle Savaş Dairesi 2010

7 Evreler TNM Altgrupları Okült karsinom Tx N0 M0 Evre 0 Tis N0 M0 Evre IA T1a,b N0 M0 Evre IB T2a N0 M0 Evre IIA T2b T1a,b T2a N0 N1 N1 M0 M0 M0 Evre IIB Evre IIIA Evre IIIB T2b T3 T1a, b, T2 a, b T3 T4 T4 Herhangi T N1 N0 N2 N1, N2 N0 N2 N3 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 Evre IV Herhangi T Herhangi N M1a,b

8

9

10

11

12

13

14 MEDİASTİNAL EVRELEME Mediastinal lenf nodu metastazı bulunan hastalarda cerrahi tedaviye rağmen sağkalım kötüdür (1). Bu nedenle, küçük hücreli dışı akciğer kanseri (KHDAK) bulunan ve cerrahi tedavi adayı olan hastalarda, tümörün mediastinal lenf nod larına metastazı (N2-3) bulunmadığı gösterilmelidir.

15 MEDİASTİNAL EVRELEME Mediastinal evreleme amacıyla non-invaziv ve invaziv yöntemler kullanılabilir. Bilgisayarlı Tomografi (BT) ve Pozitron Emisyon Tomografi (PET) gibi non-invaziv yöntemler çoğu hastada yeterince doğru sonuçlar vermez. Bu nedenle BT ve PET in lenf nodlarına metastaz şüphesi bildirmesi durumunda bu şüphe invaziv yöntemlerle doğrulanmadan hastalar cerrahi tedavi dışına çıkarılmamalıdır (2).

16 MEDİASTİNAL EVRELEME KHDAK bulunan ve cerrahi tedavi adayı olan hastalardan, tümörü periferik olup klinik olarak IA evresinde olduğu düşünülenlerde, mediastinal metastaz bulunma ihtimali düşüktür (%5-15). PET incelemede mediastinal tutulumu olmayan hastalarda, gerçekte mediastinal metastaz olma ihtimali daha da düşüktür (3). Bu nedenle bu hastalarda preoperatif invazif lenf nodu değerlendirmesi yapılmayabilir. Bunun dışındaki diğer tüm cerrahi tedavi adayı hastalarda invazif lenf nodu değerlendirmesi yapılmalıdır (4,5,6,7).

17 MEDİASTİNAL EVRELEME İnvaziv lenf nodu değerlendirmesi amacıyla iğne biyopsi yöntemleri veya cerrahi yolla biyopsi alma yöntemlerinden uygun olanı (lenf noduna ulaşma, elde bulunma ve tecrübe açılarından) seçilmelidir (5,6). İğne biyopsi yöntemleri: Transbronşial iğne aspirasyonu (TBİA), Endobronşial Ultrasonografi (EBUS) veya Endoskopik Ultrasonografi (EUS) eşliğinde TBİA, BT eşliğinde perkütan İA Cerrahi biopsi yöntemleri: mediastinoskopi, genişletilmiş mediastinoskopi, mediastinotomi, videotorakoskopi veya torakotomi

18 MEDİASTİNAL EVRELEME İğne yöntemlerinden biri ile alınan biyopsinin negatif sonuçlanmasına rağmen mediastinal lenf nodlarının tutulmuş olma ihtimali yüksek olan hastalarda cerrahi yolla biyopsi alınmalıdır (8). Sol üst lob tümörlü olup invaziv mediastinal evreleme gereken hastalarda, diğer lenf nodları değerlendirmesi sonucunda metastaz saptanmamışsa, aorto-pulmoner lenf nodlarının da değerlendirilmesi gerekir. Bu amaçla genişletilmiş mediastinoskopi, mediastinotomi veya videotorakoskopi kullanılabilir (4,5).

19 MEDİASTİNAL EVRELEME Radyolojik yöntemlerle mediasteni geniş şekilde invaze ettiği gösterilen tümörü bulunan hastalarda, durumu invazif metotlarla doğrulama gereksizdir (5). 1. Andre F, et al. Survival of patients with resected N2 non-small-cell lung cancer: evidence for a subclassification and implications. J Clin Oncol 2000;18: Vansteenkiste J, De Ruysscher D, Eberhardt WE, Lim E, Senan S, Felip E, Peters S; on behalf of the ESMO Guidelines Working Group. Early and locally advanced non-small-cell lung cancer (NSCLC): ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol Jul Reed CE, Silvestri GA. Diagnosis and Staging of Lung Cancer. In: Shields TW, LoCicero J, Reed CE, Feins RH, Editors. General Thoracic Surgery, 7th Edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; p Detterbeck FC, Postmus PE, Tanoue LT. The stage classification of lung cancer: Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest May;143(5 Suppl): e191s-210s 5. Detterbeck FC, Lewis SZ, Diekemper R, Addrizzo-Harris D, Alberts WM. Executive Summary: Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest May; 143(5 Suppl):7S-37S. 6. Jett JR, Schild SE, Kesler KA, Kalemkerian GP. Treatment of small cell lung cancer: Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest May;143 (5 Suppl):e400S-19S.NCCN 7. Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines) Non-Small Cell Lung Cancer Version Annema JT, van Meerbeeck JP, Rintoul RC, Dooms C, Deschepper E, Dekkers OM, De Leyn P, Braun J, Carroll NR, Praet M, de Ryck F, 8. Vansteenkiste J, Vermassen F, Versteegh MI, Veseliç M, Nicholson AG, Rabe KF, Tournoy KG. Mediastinoscopy vs endosonography for mediastinal nodal staging of lung cancer: a randomized trial. JAMA Nov 24;304 (20):

20 Preop. evreleme sonrası karar? T (radyoloji, MDX; VATS, Perikardioskopi) N (radyoloji, PET-CT, EBUS-EUS, MDX, emdx, M.Tomi, VATS) M (Radyoloji, biopsi)

21 Evreler TNM Altgrupları Evre 0 Tis N0 M0 Evre IA T1a,b N0 M0 Evre IB T2a N0 M0 Evre IIA T2b T1a,b T2a N0 N1 N1 M0 M0 M0 Evre IIB Evre IIIA Evre IIIB T2b T3 T1a, b, T2 a, b T3 T4 T4 Herhangi T N1 N0 N2 N1, N2 N0 N2 N3 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 Evre IV Herhangi T Herhangi N M1a,b

22

23 Hastanın Genel Durumu Yaş Karnovsky, ASA, ECOC SFT, DLCO Ek hastalık Kullandığı ilaçlar Geçirdiği operasyonlar

24 Operasyona istekli olma Bilgilendirme-Rıza

25 EVRE 0 (İn-situ karsinom) Nadir görülür Görüntüleme yöntemleri ile herhangi bir patoloji saptanmamışken santral hava yolları içinde yüzeyel yayılımlı neoplastik lezyon mevcuttur. Bu lezyon yüksek gradeli displazi, karsinoma in-situ, küçük bir odakta invazif kanser şeklinde olabilir.

26 EVRE 0 (İn-situ karsinom) Endobronşial lezyon varlığının dışlanması için standart beyaz ışık bronkoskopisi yapılması önerilir, ancak otofloresan bronkoskopi imkanı varsa tercih edilir (1). Biyopsi ile «ağır displazi» ya da «karsinoma insitu» bulunduğu gösterilmiş olan hastaların beyaz ışık bronkoskopisi ile takip edilmesi önerilir. Takip aralıkları konusunda fikir birliği yoktur (1).

27 EVRE 0 (İnsitu karsinom) Endobronşial tedavi veya cerrahi rezeksiyon seçenekleri tercih edilebilir (2). Cerrahi için uygun olmayan hastalarda, endobronşial tedavi yapılabilir (fotodinamik tedavi, brakiterapi, kriyoterapi, elektrokoter). Nd-YAG lazer kullanımı perforasyon riski nedeniyle önerilmez (1).

28 EVRE 0 (İnsitu karsinom) Cerrahi tedavi planlanan hastalarda tümör sınırlarının ve olası senkron lezyonların belirlenmesi için beyaz ışık bronkoskopisi yol göstericidir. İmkan vara otofloresan bronkoskopi veya dar bant (narrow band) görüntüleme tercih edilir (1). Tümörün noninvaziv ve metastaz yapma yeteneği olmaması nedeniyle parankim koruyucu bir rezeksiyon (segmentektomi) düşünülebilir. 1. Detterbeck FC, Lewis SZ, Diekemper R, Addrizzo-Harris D, Alberts WM. Executive Summary: Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest May;143(5 Suppl):7S-37S. 2. Weigel TL, et al. Photodynamic therapy: a curative surgical approach for early non-small cell lung carcinomas in high-risk patients. Proc Int Soc Optical Eng 2000;3909: Sagawa M, et al. Segmentectomy for roentgenographically occult bronchogenic squamous cell carcinoma. Ann Thorac Surg 2001;71:1100

29 Evre I II Klinik evre I ve II olan hastalar, kendilerine perkütanöz ablasyon veya stereotaksik vücut ışınlaması önerilmiş olsa bile, multidisipliner ekip tarafından değerlendirilmelidir. Bu hastalara, medikal olarak kontrendikasyon yok ise cerrahi rezeksiyon önerilir (1).

30 Evre I II Klinik evre I ve II tümörlü hastaların anatomik cerrahi rezeksiyonlarının, deneyimli merkezlerde VATS gibi minimal invazif yaklaşım ile yapılması tercih edilir. Bu yaklaşımla, daha düşük komplikasyon oranı ve daha iyi sağkalım oranı elde edilme ihtimali bulunmaktadır (2,3)

31 Evre I II Klinik evre I veya II KHDAK li olup, medikal olarak iyi durumdaki hastalar için lobektomi tercih edilmelidir (4,5). Daha küçük rezeksiyonlar, daha yüksek lokal nüks ve daha düşük genel uzun dönem sağkalım oranı ile sonuçlanabilir (6). Klinik evre I veya II olan santral KHDAK li hastalarda, komplet rezeksiyon amaçlanmalıdır ve sleeve rezeksiyonlar pnömonektomiye tercih edilmelidir (7).

32 Evre I II Klinik evre I-II KHDAK li olup ileri yaş, pulmoner rezerv düşüklüğü veya eşlik eden hastalığı nedeniyle perioperatif mortalite riski belirgin olarak artmış olan hastalarda; Cerrahi dışı tedaviler yerine cerrahi rezeksiyon, Lober rezeksiyon yerine sublober rezeksiyon önerilir (1).

33 Evre I II Gerek segmentektomi gerekse wedge rezeksiyonda negatif cerrahi sınırlar elde edilmelidir. Mümkün olduğunca anatomik segmentektomi tercih edilmelidir. Bu hastalarda en büyük tümör çapının 2 cm den daha az olması tercih edilir. Sublober rezeksiyon sırasında, cerrahi sınırın pozitif olma olasılığına ve lokal nüks gelişmesi riskinin azaltılmasına yönelik olarak; negatif cerrahi sınırın en az 2 cm uzunluğunda olması amaçlamalıdır (8).

34 Evre I II Daha büyük çaplı tümörlerde (2 cm den büyük), lokal nüksün gelişmemesi için ne uzunlukta bir negatif cerrahi sınır sağlanması gerektiği bilinmese de en azından tümörün çapından daha geniş negatif sınır elde edilmesine çalışılmalıdır (1,8).

35 Evre I II BT de yarıdan fazlası buzlu cam yapısında olan ya da pür adenokarsinoma in-situ yapısında olan (NON-SOLİD), lezyonu 2 cm veya daha küçük, klinik evre I KHDAK hastalarında, negatif cerrahi sınırlar elde edilmek şartıyla; SUBLOBER REZEKSİYONLAR LOBEKTOMİYE TERCİH EDİLEBİLİR (1,8).

36 Evre I II Klinik evre I KHDAK li olup lobektomi de, segmentektomiyi de tolere edemeyecek durumdaki hastalarda, tedavi yapılmaması yerine wedge rezeksiyon ve stereotaktik vücut ışınlaması tercih edilir (1). Cerrahi rezeksiyon ile kesin histolojik analiz yapılabilir (örneğin, adenokarsinom alt tipi) ve patolojik lenf nodu tutulumu hakkında bilgi edinilebilir.

37 Evre I II ü Tam rezeksiyon (lobektomi veya daha geniş rezeksiyon) ü Performans sınırlı ise, anatomik olmayan rezeksiyon ü Mediastinal lenf nodu diseksiyonu (MLND) Sistematik örnekleme ya da tam diseksiyon

38 Lenf Nodu Diseksiyonu Akciğer rezeksiyonu sırasında, sistematik mediastinal lenf nodu örneklemesi veya diseksiyonu önerilir. Lenf nodlarından örnek alınmaması ya da seçici lenf nodu örneklemesi, doğru patolojik evreleme yapılamamasına neden olabileceği için önerilmez. Bu amaçla, biri subkarinal istasyon olmak üzere en az üç mediastinal lenf bezinin dahil olduğu en az altı lenf bezi/istasyonu çıkarılmalıdır (1,9,10)

39 Lenf Nodu Diseksiyonu Lenf nodu örneklemesi, inspeksiyon ya da palpasyon sonucu anormal olduğu düşünülen lenf nodlarının çıkartılmasını, Sistematik lenf nodu örneklemesi, tanımlanmış olan mediastinal LN larının rutin biyopsisini, Sistematik lenf nodu diseksiyonu, tanımlanmış olan ipsilateral lenf nodlarının çevre dokuyla birlikte çıkarılmasını, Radikal mediastinal lenf nodu diseksiyonu, ipsilateral mediastinal LN lerine ek olarak kontralateral mediastinal, supraklaviküler lenf nodlarının çıkartılmasını içerir.

40 Lenf Nodu Diseksiyonu Anatomik rezeksiyon yapılmış evre I KHDAK li hastalarda, sistematik hiler ve mediastinal lenf nodları örneklemesi yapılmış ve intraoperatif olarak evrenin N0 olduğu gösterilmiş ise; bu hastalarda mediastinal lenf nodu diseksiyonunun sağkalıma yararı yoktur ve önerilmez (11).

41 Lenf Nodu Diseksiyonu Anatomik rezeksiyon yapılmış evre II KHDAK li hastalarda ise, mediastinal lenf nodu diseksiyonu yapılması, mediastinal lenf nodu örneklemesine göre, sağkalıma daha fazla katkısı olabileceğinden, önerilir (11, 12)

42 Evre I-II Adjuvan KT-RT Komplet rezeksiyon yapılmış patolojik evre IA, IB KHDAK hastaları için, ameliyat sonrası dönemde KT gerekli değildir (klinik çalışma dışında). Komplet rezeksiyon yapılmış patolojik evre IIA, IIB KHDAK hastaları için, ameliyat sonrasında, performans durumu iyi olan hastalara, platin bazlı KT verilmesi önerilir (1,8).

43 Evre I-II Adjuvan KT-RT Lenf nodu tutulumu bulunmayan büyük çaplı tümörlerde adjuvan KT önerisi belirsizdir. Komplet rezeksiyon yapılmış patolojik evre I, II KHDAK hastaları için, ameliyat sonrasında RT kullanılmaması önerilir. Evre I ve II KHDAK i olan ve bronş cerrahi sınırı pozitif (R1 rezeksiyon) olan hastalara tamamlayıcı cerrahi uygulanabilir. Uygulanamaz ise adjuvan RT önerilir (1,8).

44 Evre I II Alternatif tedavi Medikal inoperabl ya da operasyonu kabul etmeyen olgularda Radikal RT (50 60 Gy) önerilir. SBRT: Stereotactic Body Radiation Therapy: Yüksek lokal kontrol sağlar. Lenf nodu (-), periferik lezyonlarda daha başarılıdır. Radyofrekans ablasyon; periferik 3 cm lezyonu bulunan inoperabl KHDAK hastalarında uygulanabilecek bir seçenektir (1). Klinik evre I KHDAK li sublober rezeksiyon yapılan şüpheli cerrahi sınırları bulunan hastalarda, lokal kontrolü artırmak için brakiterapi yaması (mesh) uygulanabilir (1).

45 Göğüs duvarı invazyonu (T3N0M0) Tam rezeksiyon İzole parietal plevra tutulumu; ekstraplevral rezeksiyon???? Daha derin invazyonlarda en blok rezeksiyon MLND Cerrahi sınır negatif è postop RT gereksiz Cerrahi sınır pozitif è postop RT Adjuvan kemoterapi

46 Mediastinal plevra, mediastinal yağ dokusu, ana bronş, diafragma invazyonu (T3N0M0)*(T4) Komplet rezeksiyon MLND Cerrahi sınır negatif è postop RT gerek yok Cerrahi sınır pozitif è postop RT uygulanır Adjuvan kemoterapi

47 1. Detterbeck FC, Lewis SZ, Diekemper R, Addrizzo-Harris D, Alberts WM. Executive Summary: Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest May;143(5 Suppl):7S-37S. 2. Cao C, Manganas C, Ang SC et al. Video-assisted thoracic surgery versus open thoracotomy for nonsmall cell lung cancer: A meta-analysis of propensity score-matched patients. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2013; 16: Yan TD, Black D, Bannon PG, McCaughan BC. Systematic review and meta-analysis of randomized and non-randomized trials on safety and efficacy of video-assisted thoracic surgery lobectomy for earlystage non-small cell lung cancer. J Clin Oncol 2009; 27: Whitson BA, Groth SS, Andrade RS, Maddaus MA, Habermann EB, D'Cunha J.Survival after lobectomy versus segmentectomy for stage I non-small cell lung cancer: a population-based analysis. Ann Thorac Surg Dec;92(6): doi: /j.athoracsur Varlotto JM, Recht A, Flickinger JC, Medford-Davis LN, Dyer AM, DeCamp MM. Lobectomy leads to optimal survival in early-stage small cell lung cancer: a retrospective analysis. J Thorac Cardiovasc Surg Sep;142(3): doi: /j.jtcvs Ginsberg RJ, Rubinstein LV. Randomized trial of lobectomy versus limited resection for T1 N0 non-small cell lung cancer. Lung Cancer Study Group. Ann Thorac Surg 1995; 60: ). 7. Bagan P, Berna P, Pereira JCDN, et al. Sleeve lobectomy versus pneumonectomy: tumor characteristics and comprartive analysis of feasibility and results. Ann Thorac Surg 2005;80: NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines) Non-Small Cell Lung Cancer Version Rusch VW, Asamura H, Watanabe H, Giroux DJ, Rami-Porta R, Goldstraw P; Members of IASLC Staging Committee. The IASLC lung cancer staging project: a proposal for a new international lymph node map in the forthcoming seventh edition of the TNM classification for lung cancer. J Thorac Oncol May;4(5): IASLC-Goldstraw P. International Association for the Study of Lung Cancer Staging Manual in Thoracic Oncology. Florida: Editorial Rx Press Darling GE, Allen MS, Decker PA, Ballman K, Malthaner RA, Inculet RI, Jones DR, McKenna RJ, Landreneau RJ, Rusch VW, Putnam JB Jr. Randomized trial ofmediastinal lymph node sampling versus complete lymphadenectomy during pulmonary resection in the patient with N0 or N1 (less than hilar) non-small cell carcinoma: results of the American College of Surgery Oncology Group Z0030 Trial. J Thorac Cardiovasc Surg Mar;141(3): Wright G, Manser RL, Byrnes G, Hart D, Campbell DA. Surgery for non-small cell lung cancer: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Thorax 2006 Jul;61(7):

48 Evre III KHDAK de tedavi Çok sayıdaki yayına ve bilgiye rağmen bu evredeki hastaların tedavisi ile ilgili bazı belirsizlikler mevcuttur. Evre III geniş bir spektruma sahiptir. Yaygın mediastinal lenf nodu metastazlı hastalar, Preoperatif dönemde saptanan izole mediastinal lenf nodu tutulumlu hastalar İnvazif preoperatif lenf nodu evrelemesinde saptanamayan ancak rezeksiyon sonrası küçük bir odakta saptanan mediastinal lenf nodu tutulumlu hastalar da bu grupta yer alır.

49 Evre IIIA T1a, b, T2 a, b T3 T4 N2 N1, N2 N0 M0 M0 M0 Evre IIIB T4 Herhangi T N2 N3 M0 M0

50

51 Evre IIIA (T3N1) Tercih edilecek tedavi, hastalığın cerrahi olarak komplet rezeksiyonudur. MLND Cerrahi sınır negatif è postop RT gerek yok Cerrahi sınır pozitif è postop RT uygulanır Adjuvan KT

52 Neoadjuvan KT (N2, T4) Mikrometastatik hastalığın kontrolü Primer tümörün boyutlarında azalma (klinik ve patolojik remisyon) ve komplet rezeksiyon sağlamak Tümör kemosensitivitesini in-vivo olarak değerlendirmek

53 Neoadjuvan KT dezavantajları Potansiyel olarak küratif cerrahide gecikme Evrelemenin daha az doğrulukta yapılabilmesi KT sonrası cerrahi morbitide ve mortalitede artma

54 Neoadjuvan KT Rutinde kullanımı önerilmemektedir. Multidisipliner tedavi planı çerçevesinde düşünülebilir.

55 Adjuvan KT amacı Mikrometaztazları yok etmek ve nüksü önlemek Yaşam süresini uzatmak

56 Superior sulkus tümörü (T3 T4) Akciğerin üst lobunun periferinden kaynaklanarak göğüs kafesinin tepesi ve bu bölgedeki yapılardan (1.kot, pleksus brakialis, subklavyan arter, subklavyan ven) en az birini invaze eden akciğer kanserine Pancoast tümörü ya da superior sulkus tümörü denir [1,2]. Pancoast tümörleri akciğer kanserlerinin yaklaşık %5 ini oluşturur [1]. Pancoast tümörlü hastalarda başlangıç tedavisi öncesinde doku tanısı konulmalıdır (3).

57 Superior sulkus tümörü Pancoast tümörlerinde evreleme, diğer akciğer kanserlerinde olduğu gibidir, ancak mediastinal yayılımın değerlendirilmesi için mediastinoskopi mutlaka yapılmalıdır [2-4]. N2 -N3 tutulumu, önemli bir negatif prognostik faktördür ve bu hastalara operasyon önerilmez [3]. Klasik olarak, subklavyan arter-ven ve vertabra cisim tutulumu olan hastalara, cerrahi tedavi önerilmese de, bu yapıları invaze etmiş Pancoast tümörlerinde cerrahi tedavi sonrası tatminkar sağkalım oranları bildirilen çalışmalar mevcuttur [3,5].

58 Superior sulkus tümörü Uygun evrede bulunan hastalarda, en iyi rezektabilite, lokal kontrol ve uzun dönem sağkalım oranları, neoadjuvan tedavi (konkomitan KT+RT) sonrasında cerrahi rezeksiyon ile elde edilir [3,4,6,7]. Torakotomi, neoadjuvan tedaviden 2-4 hafta sonra yapılmaktadır. Bu süre, tümörün indüksiyon tedavisine verdiği cevabın optimizasyonu ve değerlendirilmesi için gereklidir. Artmış vaskülarizasyon ve fibrozis riski nedeniyle bu sürenin 4 haftadan uzun olmaması önerilmektedir [2,7,8].

59 Superior sulkus tümörü Önerilen rezeksiyonun genişliği; invaze dokuların lobektomi ile (sınırlı rezeksiyon yerine) birlikte en-bloc rezeksiyonudur [3]. Cerrahi sonrası adjuvan kemoterapi önerilmektedir [4]. Adjuvan radyoterapi önerilmemektedir [3].

60 [1]. Mansour KA. Extended Resection of Bronchial Carcinoma in the Superior Pulmonary Sulcus. In: General Thoracic Surgery 6th ed. Shields TW, LoCicero J, Ponn RB, Rusch VW, eds. Lippincott- Williams and Wilkins 2005, Philadelphia. [2]. Demir A, Sayar A, Kocaturk CI, Gunluoglu MZ, Akýn H, Metin M, Cansever L, Olcmen A, Dincer SI, Bedirhan MA, Gurses A. Surgical treatment of superior sulcus tumors: results and prognostic factors. Thorac Cardiovasc Surg Mar;57(2): [3]. Shen KR, Meyers BF, Larner JM, Jones DR; American College of Chest Physicians. Special treatment issues in lung cancer: ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2nd edition). Chest Sep;132(3 Suppl):290S-305S [4]. NCCN clinical practice guidelines in oncology (NCCN Guidelines), Version , available at [5]. Fadel E, Missenard G, Court C, Mercier O, Mussot S, Fabre D, Dartevelle P. Long-term outcomes of en bloc resection of non-small cell lung cancer invading the thoracic inlet and spine. Ann Thorac Surg Sep;92(3): ; discussion [6]. Li J, Dai CH, Shi SB, Bao QL, Yu LC, Wu JR. Induction concurrent chemoradiotherapy compared with induction radiotherapy for superior sulcus non-small cell lung cancer: a retrospective study. Asia Pac J Clin Oncol. 2010;6: [7]. Rusch VW, Giroux DJ, Kraut MJ, Crowley J, Hazuka M, Winton T, Johnson DH,Shulman L, Shepherd F, Deschamps C, Livingston RB, Gandara D. Induction chemoradiation and surgical resection for superior sulcus non-small-cell lung carcinomas: long-term results of Southwest Oncology Group Trial 9416 (Intergroup Trial 0160). J Clin Oncol 2007;25: [8]. Temeck BK, Okunieff PG, Pass HI. Chest Wall Disease Including Superior Sulcus Tumors. In: Lung Cancer: Principles and Practice. Pass HI, Mitchell JB, Johnson DH, Turrisi AT eds. Lippincott-Raven, Philadelphia, 1996.

61 Evre IIIB (Potansiyel Rezektabl olanlar)

62 Evre IIIA T1a, b, T2 a, b T3 T4 N2 N1, N2 N0 M0 M0 M0 Evre IIIB T4 Herhangi T N2 N3 M0 M0

63

64 Evre IIIB *****(7.TNM) (Potansiyel Rezektabl / T4N0-1M0) Rezeksiyon potansiyeli olan T4N0-1M0 (VCS, sol atrium, vertebra cismi, ana karina, distal pulmoner arterin tutulumu) 2 3 kür platin-bazlı indüksiyon KT si yapılır, Yanıt varsa à Cerrahi tekrar değerlendirilir, Mediastinoskopi yapılmalıdır. Stabil ya da progresyon varsa, radikal torasik RT veya eş zamanlı kemoradyoterapi programına alınır.

65 SANTRAL T4 TÜMÖRLÜ HASTALARDA TEDAVİ Santral T4 tümörlü (karina, vena kava superior, sol atrium, vertebral cisim, aorta invazyonu) hastalarda, görüntüleme yöntemlerinin sıklıkla yanlış negatif sonuçlanması ve mediastinal lenfatik metastaz varlığında sağkalım oranının çok düşük olması nedenleriyle invaziv mediastinal evreleme şarttır (1).

66 SANTRAL T4 TÜMÖRLÜ HASTALARDA TEDAVİ Mediastinal lenf bezlerine metastaz yapmamış santral T4 tümörü bulunup, komplet rezeksiyon yapılabileceği düşünülen hastalar, cerrahi tedavi adayıdır. Çünkü bu hastalarda cerrahi tedavi sonrasında %30 un üzerinde 5 yıllık sağkalım oranları elde edilebilir (2,3). Bu hastalarda rezeksiyonunun sadece deneyimli ve özelleşmiş merkezlerde yapılması önerilir (4,5).

67 SANTRAL T4 TÜMÖRLÜ HASTALARDA TEDAVİ Santral T4 tümörü bulunan hastalardan mediastinal lenf bezlerine metastazı bulunanlara ise direkt olarak cerrahi tedavi önerilmez. Çünkü bu hastalarda direkt cerrahi tedavi sonrası sağkalım oranları düşüktür (5 yıllık sağkalım <%10). Bu hastalar standart olarak kemoradyoterapi ile tedavi edilmelidir (6,7). Ancak seçilmiş bir grup hasta için, neoadjuvan kemoradyoterapi sonrası cerrahi tedavi ile tatminkar sağkalım elde etmek mümkündür (2,4).

68

69 1. Reed CE, Silvestri GA. Diagnosis and Staging of Lung Cancer. In: Shields TW, LoCicero J, Reed CE, Feins RH, Editors. General Thoracic Surgery, 7th Edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; p Macchiarini P, Altmayer M, Go T, Walles T, Schulze K, Wildfang I, Haverich A, Hardin M; Hannover Interdisciplinary Intrathoracic Tumor Task Force Group.Technical innovations of carinal resection for nonsmall-cell lung cancer. Ann Thorac Surg Dec;82(6): Tsuchiya R,Asamura H, Kondo H,et al. Extended resection of the left atrium, great vessels, or both for lung cancer.ann Thorac Surg1994;57:960e5 4. Detterbeck FC, Lewis SZ, Diekemper R, Addrizzo-Harris D, Alberts WM. Executive Summary: Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidencebased clinical practice guidelines. Chest May;143(5 Suppl):7S-37S. 5. Clinical Practice Guidelines for the treatment of lung cancer. Guidelines:Lung_cancer/Treatment/Non_small-cell/Summary_of_recommendations 6. Socinski MA, Evans T, Gettinger S, Hensing TA, Sequist LV, Ireland B, Stinchcombe TE. Treatment of stage IV non-small cell lung cancer: Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest May;143(5 Suppl):e341S-68S. 7. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines) Non-Small Cell Lung Cancer Version

70

71 1. Yaygın Mediastinal LN metastazı 2. Preoperatif Dönemde saptanan izole N2 3. Preoperatif dönemde saptanmayan, postoperatif dönemde saptanan N2

72 1. Yaygın mediastinal lenf nodu metastazlı (N2,N3) hastalarda tedavi Bu hastalarda primer cerrahi tedavi sonrası sağkalım kötüdür, bu nedenle bu hastalar primer cerrahi tedavi adayı değillerdir (1). Aynı zamanda, neoadjuvan KT veya KT +RT sonrası da cerrahi tedavi önerilmez (2,3).

73 1. Yaygın mediastinal lenf nodu metastazlı (N2,N3) hastalarda tedavi İyi performansı olan ve az miktarda kilo kaybı bulunan (%10 dan az) hastalarda, eş zamanlı platin bazlı kemoterapi ile birlikte Gy RT önerilir, tek başına RT tedavisi ya da ardışık KT-RT tedavisi önerilmez. Bu hastalara, eşzamanlı KT-RT tedavisi sonrası, proflaktik kraniyal ışın tedavisi verilmesi önerilmez (2,3,4,5).

74 1. Yaygın mediastinal lenf nodu metastazlı (N2,N3) hastalarda tedavi Performans durumu orta ve vücut ağırlığının %10 dan fazlası kadar kilo kaybı bulunan hastalarda da, eşzamanlı KT-RT tedavisi önerilir. Ancak risk/yarar oranı konusunda her hasta için değerlendirme yapmak gereklidir (2,3). Performans durumu orta-kötü, eşlik eden hastalığı ya da semptomatik ilerlemiş hastalığı olan hastalara palyatif radyoterapi önerilir (2,3).

75 2. Preoperatif dönemde izole mediastinal lenf nodu tutulumu saptanan hastalarda tedavi Bu hastaların tedavi planı multidisipliner olarak değerlendirilmelidir (6). Bu ekipte en azından toraks cerrahı, medikal onkolog ve radyasyon onkoloğu bulunmalıdır. Plan, sadece başlangıç tedavisini değil, ilk tedavi sonrası değerlendirmeleri de içermelidir (2,3). Preoperatif dönemde mediastinal lenf nodlarında tutulum olduğu tespit edilen hastalara, cerrahi rezeksiyon ve sonrasında adjuvan tedavi önerilmez.

76 2. Preoperatif dönemde izole mediastinal lenf nodu tutulumu saptanan hastalarda tedavi Preoperatif dönemde, mediastinal lenf nodlarında tutulum olduğu tespit edilen hastalara, tek başına cerrahi veya tek başına radyasyon tedavisi yerine ya definitif kemoradyoterapi ya da indüksiyon tedavisi sonrası cerrahi tedavi önerilir (2,3). Hastanın değerleri ve tercihleri de dikkate alınmalıdır. Bu tedavi planı ve yönetimi deneyimli merkezler tarafından yapılmalıdır. İndüksiyon tedavisinin başarısını tedavi öncesi bilmek mümkün değildir (2,3).

77 3. İnvazif preoperatif lenf nodu evrelemesinde saptanamayan ancak rezeksiyon sonrası küçük bir odakta mediastinal lenf nodu tutulumu saptanan hastalarda tedavi a) Cerrahi hususlar: Tüm KHDAK li hastalara, doğru patolojik evrelemenin yapılması ve adjuvan tedavi gerekliliğinin anlaşılması için, cerrahi rezeksiyon sırasında en azından sistemik mediastinal lenf nodu örneklemesi yapılması önerilir (2,7).

78 a) Cerrahi hususlar: Sistematik örnekleme ile lenf nodu diseksiyonu yapılan hastalar arasında, sağkalım farkı olup olmadığı belirsizdir. Ancak N2 lenf nodu tutulumu olan hastalarda genel olarak diseksiyon yapılması önerilmektedir (2,3). Preoperatif olarak yapılan ve negatif sonuçlanan evreleme işlemlerine rağmen operasyon sırasında N2 tespit edilen ve lenf nodları ve primer tümör açısından komplet rezeksiyonun mümkün olduğu hastalarda, rezeksiyona devam edilmesi ve mediastinal lenfadenektomi yapılması önerilir (2,4).

79 b) Adjuvan tedavi: Preoperatif evrelemede saptanmamasına rağmen, operasyon sırasında N2 saptanan, R0 rezeksiyon uygulanmış ve iyi performansa sahip hastalarda, platin bazlı adjuvan kemoterapi önerilir. Bu hastalarda ardışık radyoterapi, sadece lokal nüks endişesi yüksek ise önerilir.

80 b) Adjuvan tedavi: Postoperatif adjuvan radyoterapi lokal nüks oranını azaltır ancak sağkalım üzerine etkisi belirsizdir. Adjuvan KT ve RT ardışık olarak yapılmalıdır, konkomitan kemoradyoterapi önerilmez (2,3). İntraoperatif N2 bulunan ve komplet rezeksiyon yapılamamış [R1,2] hastalarda ise, postoperatif konkomitan KT + RT önerilir (2-4).

81 UZAK METASTAZLI HASTALARDA CERRAHİ TEDAVİ Genel olarak uzak metastazlı hastaların tedavisi performans durumu iyi olan hastalar için kemo-radyoterapidir. Ancak izole beyin ve sürrenal metastazı olan hastalar cerrahi için değerlendirilebilir (1).

82 İzole beyin metastazı: İzole beyin metastazı olan KHDAK li hastalarda, invazif mediastinal evreleme ve ekstratorasik görüntüleme (tüm vücut PET- BT veya batın BT ve kemik sintigrafisi) önerilir (1,2). Mediastinal tutulum ve/veya metastatik hastalık varlığı rezeksiyon için kontrendikasyon teşkil eder (3).

83 İzole beyin metastazı: Senkron olarak beyin metastazı olan ve başka bir metastaz saptanmayan rezektabl N0-1 KHDAK hastalarda, beyin metastazı için rezeksiyon veya radyocerrahi ablasyon ile birlikte primer akciğer kanserinin rezeksiyonu önerilir (1,2,4). Daha önce komplet olarak rezeke edilmiş KHDAK li bir hastada gelişen izole metakron beyin metastazında, beyin metastazı için rezeksiyon veya radyocerrahi ablasyon yapılması önerilir (1,2,4).

84 İzole beyin metastazı: İzole beyin metastazı için rezeksiyon yapılan hastalara adjuvan tüm beyin ışınlaması yapılması önerilir (1,2). İzole beyin metastazı için küratif rezeksiyon yapılan performans durumu iyi olan hastalara, spesifik bir çalışma olmamasına rağmen, adjuvan kemoterapi yapılması ile beyin rekürrensi olasılığı azaltılabilir (1,2,4).

85 İzole Adrenal Metastaz İzole adrenal metastazı olan KHDAK li hastalarda, invazif mediastinal evreleme ve ekstratorasik görüntüleme (kraniyal BT/MR ile birlikte tüm vücut PET-BT veya batın BT ve kemik sintigrafisi) önerilir. Mediastinal tutulum ve/veya metastatik hastalık varlığı rezeksiyon için kontrendikasyon teşkil eder (1,2).

86 İzole Adrenal Metastaz Senkron olarak adrenal metastazı olan ve başka bir metastaz saptanmayan rezektabl N0-1 KHDAK hastalarda, akciğer kanserinin ve adrenal metastazın rezeksiyonu önerilir (1,2,4). Daha önce komplet olarak rezeke edilmiş KHDAK li bir hastada gelişen izole adrenal metastazında, adrenal metastazı için rezeksiyon yapılması önerilir (1,2,4). İzole adrenal metastazı için rezeksiyon yapılan hastalara, bu konuda spesifik bir çalışma olmamasına rağmen, adjuvan kemoterapi yapılması önerilir (1,2,4).

87 1. Socinski MA, Evans T, Gettinger S, Hensing TA, Sequist LV, Ireland B, Stinchcombe TE. Treatment of stage IV non-small cell lung cancer: Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest May;143(5 Suppl):e341S-68S. 2. Detterbeck FC, Lewis SZ, Diekemper R, Addrizzo-Harris D, Alberts WM. Executive Summary: Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest May;143(5 Suppl):7S-37S. 3. LoCicero. Surgical Treatment of Non-Small-Cell Lung Cancer. In: Shields TW, LoCicero J, Reed CE, Feins RH, Editors. General Thoracic Surgery, 7th Edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; p NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines) Non-Small Cell Lung Cancer Version

88 Cerrahi sırasında Kardiak insitabilite (Ventriküler taşikardi, Ventriküler fibrilasyon) Oksijenasyonda bozulma Kısıtlı SFT li hastada major rezeksiyon gereksinimi

89 Cerrahi sırasında Fissür invazyonu Bilobektomi Pnömonektomi Cerrahi sınırlarda Tm(+) liği Sleeve LB Sleeve PN Vasküler plasti ve anastamozlar Göğüs duvarı, pulmoner arter, diafragma, perikard rezeksiyonu

90 Cerrahi sırasında Aynı lobda birden fazla tümör Farklı lobda birden fazla tümör İnterlober N1 (+) liği

91 Cerrahi sırasında Multipl N2, Multi istasyon N2 No2 ve No9 pozitifliği Atrium invazyonu? Aorta invazyonu? Vertebra invazyonu? Transdiafragmatik organ tutulumu Özofagus invazyonu İnkomplet rezeksiyon (mediastinal tutulum) Multipl plevral metastaz

92 Akciğer Kanseri Tedavisinde Cerrahi Endikasyonlar, Yöntem Seçimi ve İntraoperatif Karar Değişiklikleri Dr.Celalettin Kocatürk