Obstrüktif Uyku Apne Sendromu (OUAS)

Transkript

1 Obstrüktif Uyku Apne Sendromu (OUAS) Özel Me-Di Tıp Merkezi Dr. Fevzi Elez, Dr. Melih Ömür, Prof. Dr. Mehmet Ömür Obstrüktif Uyku Apne Sendromu (OUAS), uyku sırasında tekrarlayan ve üst solunum yolundaki daralmalar veya tıkanmalar nedeniyle soluk almada kesintiler yaratan bir hastalıktır. Uykuda nefesin 10 saniye ve daha uzun süreyle kesilmesi apne olarak adlandırılır. Solunumun yavaşlamasına ise hipopne denir. Uykuda nefes kesilmelerinin sayısı saatte 5 in üstünde ise, tıkayıcı tipte uyku apnesi sendromu söz konusudur. Hastalığın mekanizması fiziksel kurallara uygundur. Uykuda nefesin kısmi kesilmesi horlama olarak ortaya çıkar, tamamen kesilmesi apneye neden olur. 1,4,7 Yetişkinlerde uyku bozukluğuna yol açan yüz kadar hastalık vardır. Obstrüktif uyku apne hastalığı en sık rastlanan uyku hastalığıdır. Tekrarlayan soluk kesilmeleri uykunun devamlılığını bozar, derin ve dinlendirici bir uyku uyunmasını engelleyerek gündüzleri aşırı uykululuğa neden olur. Uyku apneli hastanın yaşam kalitesi bozulur. Her zaman, her yerde, hatta direksiyon başında bile uyuyabilir. Yüksek şiddette horlaması çevreyi rahatsız eder: Ses o kadar yüksektir ki bazen kendisi bile horlama sesinden uyanır, işe yorgun gider, dikkatini toplamakta güçlük çeker. Çalışma zevki yok olur. Eve çok yorgun döner, televizyon karşısında uyuklamaya başlar. Ailesi ve çevresiyle iletişimi bozulur. Aynı zamanda soluk kesilmeleri sıklıkla kanda oksijen doygunluğunu azaltarak başta kalp damar hastalıkları olmak üzere birçok hastalığın ortaya çıkmasına veya bu hastalıkların kötüleşmesine neden olur. Bu hastalığın önemi, ölüme yol açabilmesine ve sinsi seyretmesine bağlıdır. Uyku apnesinin tedavisi mümkündür, temel sorun tanıdır. Dünyadaki uyku apnesi hastalarının %80-90 ına henüz tanı konulamadığı hesaplanmıştır; bu oranın Türkiye de %95-98 olduğu sanılmaktadır. Bu konuda Türkiye de yapılmış epidemiyolojik çalışma sayısı çok azdır. Amerika da bile uyku apnesi hastalarına, bu hastalıkla ortalama 10 yıl yaşadıktan sonra tanı konulabilmektedir. Hastalığın çok yaygın, tehlikeli, sinsi ve bilinmeyen bir hastalık olması bize önemli bir görev yüklüyor. Burada horlamaya çok fazla değinmeyeceğiz. Çünkü tek başına horlama sosyal bir şikayettir ve tedavisi de sosyaldir. Yorgun olan, alkol ve sigara içen insanlar horlayabilirler. Kulak-burun-boğaz hekimi olarak bizim savaşımız daha çok horlama ile beraber ortaya çıkan, uykudaki nefes kesilmeleridir. Çünkü bu insanlar bu hastalık tablosu ile birlikte birçok hayati risk taşırlar. Obstruktif uyku apnesi 1976 da Guilleminault ve arkadaşları tarafından tanımlanmıştır. 1 Hastalığın fizyopatolojisi, tanı ve tedavi yöntemleri son yıl icinde anlaşılmış, uyku laboratuvarlarının kurulması, CPAP (continous positive air pressure - sürekli pozitif hava basıncı) ve başarılı cerrahi tedavilerle birlikte ağız apareyleri, pozisyonel tedaviler ve sinir nörostimulasyonunun ortaya çıkması, son 20 yıl içinde gerçekleşmiştir. Bu tablo ile ilgili bilgiler arttıkça ciddi, sık görülen, toplumu doğrudan ilgilendiren, ihmal edilmiş bir hastalık olduğu ortaya çıkmıştır. Hastalığın boyutlarının anlaşılmasıyla bu konudaki araştırmalar süratle artmıştır. Obstruktif uyku apnesi sendromu, yeni tanımlanmış olmakla beraber uykudaki solunum bozukluklarının tanınması antik çağlara kadar uzanır. Bundan 165 yıl önce Charles Dickens The posthumous papers of the Pickwick Club adlı eserinde hastalığı çok güzel tanımlamıştır. 2,3,4 Ancak hastalığa Pickwick sendromu adının verilip tıp literatüründe yer alması tam 120 yıl sonra olmuştur yılında Burwell ve arkadaşları obezite, gündüz uyuklama hali, uykuda solunum zorluğu, sağ kalp yetersizliği ve solunum yetersizliği ile karakterize bir hastalığı Pickwick sendromu diye adlandırmışlardır. Bu ad, kısa sürede tıp dünyasında kabul görmüş ve yaygınlık kazanmıştır. Aslında Burwell makalesinde İngiliz bir hekimden bahsetmektedir. Burwell e göre, Doktor Wadd 1816 da aşırı kilonun solunum güçlüğüne neden olan uykuyla ilişkisi olan bir hastalık olduğunu yazmıştır. Bu hastaların hepsinde kronik alveoler hipovantilasyon, obezite ve sağ kalp yetersizliği tablosu vardı; gündüz uyuklama, gece uykusunda periyodik solunum görülüyordu. Solunum fonksiyon testleri, solunum yetersizliğini göstermekteydi. Kilo verildiğinde, semptomlar bazen şaşılacak derecede düzeliyordu. Daha da derin araştırılınca, Spitz in, 1937 de benzeri üç olguyu yayınladığı anlaşıldı. Bu olgularda da ortak özellik siyanoz, gündüz uyuklama hali ve sağ kalp yetersizliği idi. Spitz gündüz uyuklama Klinik Gelişim 47

2 2012; 25: halini narkolepsi diye tanımlamıştı. Bu hastalar kilo verdiklerinde uyuklama hali düzelmekteydi. Diğer taraftan, aynı yıllarda araştırmalar başka bir yönde ilerledi: Uykudaki tıkayıcı apne nesnel olarak ortaya konmaya ve Pickwick sendomu ile ilişkisi anlaşılmaya başlandı. Apnenin neden olduğu hipoksi, uykunun organizasyonunu bozmakta, dolayısıyla gündüz uyuklama halini ortaya çıkarmaktaydı. Polisomnografi denilen uyku testlerinin kullanılmaya başlanmasıyla beraber, uykuda apne hastalığında yeni bir sayfa açıldı. Uyku Apnesi nin Nedenleri Üst solunum yollarındaki tıkanıklık burundan epiglot a kadar herhangi bir yerde olabilir 1. Burunda; septum deviasyonu, konka hipertrofisi, polip, tümör 2. Nazofarenkste; adenoid hipertrofisi, kist, koana atrezisi, koana polipi, tumor, velofarengeal yetmezlik, 3. Orofarenkste; tonsil hipertrofisi, makroglossi(down Sendromu, akromegali), retrognati (Pierre Robin Sendromu, akondroplazi), dil tonsili hipertrofisi, dil tümörü, uvula ve yumuşak damak gevşekliği 4. Hipofarenkste; laringotrakeomalasi, vallekula kisti, tümör, kord paralizisi, glottik web, papillomatozis, stenoz, hemangiom 5. Kraniofasial anomaliler; Crouzon, Apert, Treacher Collins ve Down Sendromu 6. Nöromüsküler nedenler; neonatal anoksi, serebral palsi, myotrofik distrofi, Arnold Chiari malformasyonu ve vokal kord paralizisi 7. Diğer nedenler; konjenital miksödem, Hodgkin, Prader Willi Sendromu, endojen veya ekzogen obezite, orak hucreli anemi ve laringofarengeal reflü olarak sayılabilir. 5,7 Uyku Apnesi nin Belirtileri Horlama; aşırı gürültülü ve haftada en az 3-5 gün; Uykuda nefes kesilmesi ve eşi tarafından bunun fark edilmesi(tanıklı apne), Özellikle sabahları olan baş ağrıları ve ağız kuruluğu Uykudan boğulma hissi ile sık sık uyanma; Sabah yorgun kalkma; gündüz aşırı uykulu olma; Unutkanlık, dikkat azlığı, sinirlilik; Uzun yolculuklarda direksiyon başında uyuklama; Uykuda aşırı terleme, Gece sık idrara çıkma; Cinsel isteksizlik; Laringofaringeal reflü Araştırmalar, trafik kazalarının 1/3 ünün bu hastalar tarafından yapıldığını göstermiştir. Uyku apneli hastaların normal insanlardan 7 defa daha fazla trafik kazasına neden oldukları da bilimsel olarak gösterilmiştir. Bu hastalarda infarktüs ve felç riski en az 2-3 defa artmıştır. Uykudaki bazı ani ölümlerin uyku apnesine bağlı olduğu öne sürülmektedir. Tanı Anamnez Hekimin hastaya soracağı 3 soru uyku apne hastalığının tanımasına yardımcı olur: 1. Horlama var mı? 2. Uykuda nefes kesilmesi var mı? 3. Gün içi uyuklama isteği var mı? KBB muayenesi 1. Epworth Uyuklama Skalası 2. Polisomnografik inceleme belirlenmesi (Friedman sınıflaması+ tonsil hacmi + beden) 3. SDB (uykuda solunum rahatsızlıkları) skorunun kitle endeksi) 4. Sefalometrik analiz ve gerekirse manyetik rezonans ile dil hacmi, arka farenks duvar yüzeyi, ağız tabanı yüzeyinin hesaplanması. 5. Müller Manevrası Ancak kesin tanı, polisomnografi yani uyku testi ile konur. Polisomnografi (uyku testi); Gece uykuda hastanın beyin dalgalarının, göz hareketlerinin, kalp ve solunum fonksiyonlarının, kandaki oksijen seviyesinin ve kas aktivitesinin cilde yapıştırılan küçük metal elektrotlar; göğüs, karın ve bacak çevresine takılan kemerler ve parmağa takılan bir alıcı ile kaydedilmesidir. Kayıtlar incelenerek hastanın uykudaki horlama, nefes durması, uyku kalitesi, kalp ritim bozuklukları ve diğer uykuyla ilişkili bozuklukların tanısı konabilmektedir. Uykuda neler oluyor? Uykuda nefesin kesilmesi, kesilme sayısına ve süresine bağlı olarak, kandaki oksijen düzeyini düşürür, karbon dioksid düzeyini yükseltir. Bu durum, beyni uyararak kişinin uyanmasına neden olur. Sabah kalkıldığında kişinin kendini dinlenmiş hissetmesi, uykunun derin evrelerine girilmesine bağlıdır. Ancak nefes kesilmesi nedeni ile sık sık uyanıldığında, dinlenme evrelerine girilemez. Bundan dolayı sabah yorgunluğu, baş ağrısı, gün boyu uyuklamalar görülür. Hasta, bulgularını, gün içindeki çalışmaya ve strese bağlar. Hastalar genellikle eşlerinin şikayeti üzerine doktora başvururlar. Hasta bir gece uyku laboratuvarında uyur ve gece boyunca izlenir. 48 Klinik Gelişim

3 E. FEYZİ, Ö. MELİH. Ö. MEHMET Polisomnografide; 1. Elektroensefalografi - EEG 2. Elektrookülografi - EOG 3. Elektrokardiyografi - EKG 4. Elektromiyografi - EMG 5. Solunum eforu (göğüs ve karın hareketleri kaydı) 6. Hava akımı (burun ve ağız hava akımı kaydı) 7. Oksijen satürasyonu 8. Uyku pozisyonu parametreleri kaydedilir Tıkayıcı uyku apnesi, polisomnografi sonuçlarına göre hafif, orta ve şiddetli olarak 3 sınıfa ayrılır apne-hipopne/saat: Hafif Tıkayıcı Uyku Apnesi apne-hipopne/saat: Orta Tıkayıcı Uyku Apnesi >30 apne-hipopne/saat: Ağır Tıkayıcı Uyku Apnesi Asıl sorun, üst solunum yolunda tıkanma yerinin yumuşak doku kaynaklı mı, yoksa iskelet yapısı ile mi ilgili olduğunun ayırımını yapmaktır ki bu ayrım cerrahi girişimi belirler. Tedavi Yöntemleri OUAS bütün branşları ilgilendiren bir hastalıktır. Otozomal dominant geçtiği kabul edilen bu hastalığın ölümcül sonuçları ciddi tedavi arayışlarına zorlamaktadır. Her hastanın kliniği farklı olmakta,hastalığın derecesini çoğu zaman rakamsal değerlerle açıklamakta zorlanmaktayız. Apne hastaları horlayan hastalar olduğu için uzun süre horlama konusuyla ilgilenilmiştir. Hastalığın oluşum noktasının, tıkanma düzeyinin tesbitindeki zorluklar tedavi seçeneklerinin başarılarını belirgin ölçüde düşürmektedir. 1. Genel koruyucu önlemler; A. Kilo verme: Obezite en önemli risk faktörüdür. Kilo vermekle belirtiler hafifleyebilmektedir. B. Pozisyon: Tüm hastaların yaklaşık yarısında sırt üstü yattıklarında solunum durmaları artmaktadır. Bazı hastalarda horlama ve/veya solunum durmaları sadece sırtüstü yatarken ortaya çıkmaktadır. Bu hastalarda sırtüstü yatmalarına engel olacak şekilde önlemler almak uykuda solunum problemlerini çözebilmektedir. C. Burun tıkanıklıklarının horlama üzerine direkt etkileri olmamakla birlikte horlamayı %10-15 oranında arttırdıkları bilinmektedir. Burun tıkanıklarının tedavi edilmesi CPAP kullanımı açısından önemlidir. D. Spor E. Alkol: Apne hastalarında gece alınan alkolün uykuda ani ölümlere yol açtığı bilinmektedir. F. Uyku ilaçları: Uyku ilaçları apnelerin sıklık ve süresini arttırabilmektedir. 2. Ağız apareyleri; Horlamada ve hafif apneli hastalarda ağız içi protez de uygulanabilir. Ağız içi uygulamaları ve protezler dili veya alt çeneyi öne çekip o pozisyonda tutarak hava yolunu açarlar. Bu protezlerin de her gece kullanımı gerekir. 3. CPAP; Başarı şansı %100 olan tek uygulama sürekli pozitif hava basıncı CPAP denilen maske yöntemidir. Bu yöntemi hastaların ancak %50 si uzun süre kullanabilmektedir: 20 yıl önce bulunan yöntem bu süre zarfında çok geliştirilmiş, çeşitli tipleri değişik pozitif basınç vererek hastaların apne ve horlamalarından kurtulmalarını sağlamıştır. Ancak bu rahatlama maske kullanıldığı sürece devam etmekte, maske kullanılmadığın da hasta kendisini eski durumunda, yani horlayan, uykuda nefesi duran ve ertesi gün yorgun bir halde bulmaktadır. Maske kullanımına bağlı komplikasyonlar az ve basittir: Deride tahriş, maske kenarından kaçan havanın gözde tahriş yapması gibi az sayıda ve basit komplikasyonlara rastlanmaktadır. 4. Cerrahi Yöntemler; Hastalık son 20 yılda daha iyi tanınmış, hastalıkla ilgili birçok bilinmeyen olduğu için, bu süre zarfında tedavi birçok değişiklikler göstermiştir. Bu konuyla ilgili ilk cerrahi tedavi 1979 da uygulanmıştır. Hastalığın hafif ve orta derecedeki tipleri cerrahi ile tedavi edilebilirken, ileri derecede olanlara genellikle basınçlı hava maskesi önerilir. Nefes kesilmesi sayısı saatte 30 un altında olan hastalara cerrahi tedavi yöntemleri önerilir. Karar verilmesi zorunlu olan konu obstrüksiyon sebebinin kemik yapı veya yumuşak doku ile bağlantılı olduğunun belirlenmesidir. Kemik yapı ile ilgili sorunlarda maksillomandibuler ilerletme cerrahileri (Resim1) uygulanmakta olup tedavi başarısı %90-95 düzeyindedir. 26,27,28 Resim: Maksillomandibuler ilerletme ameliyatı Yumuşak doku cerrahilerinde ise amaç damak ve dil kökünü öne çekmek suretiyle posterior farengeal mesafeyi genişletmek ve dokuları daha dinamik hale getirmektir. Klinik Gelişim 49

4 2012; 25: Uzun zamandan beri suçlanan dokular yumuşak damak düzeyi ve tonsiller olmuştur. Oysa dil kökü lateral faringeal bantlar apne oluşumuna önemli katkılarda bulunmaktadır. Flexibl fiberoptik nazofarengoskopi ile Müller manevrası, uyku endoskopisi obstrüksiyon alanını belirlemekte yardımcı olmaktadırlar. Dikkatimizi çeken önemli konu hastalığın tanındığı 40 yıl içersinde çok farklı tedavi protokolleri uygulanmış, kimi tedaviler uygulanmaz halde iken kimileri modifiye edilerek günümüze kadar ulaşmıştır. Bu arayışlar hastalığın tam olarak çözülememiş olması ile ilgilidir. Yapılacak olan cerrahiler fonksiyonel olmalı, belirgin anatomik değişiklikler yaratmamalıdır. Zaman içersinde giderek daha minimal cerrahiler ön plana çıkmaya, bizleri konservatif davranmaya yönlendirmektedir. Tanımlanmış hiçbir teknik tek başına çözüm olamamakta, uzun vadeli sonuçlarda başarı oranlarının belirgin ölçüde düştüğü gözlenmektedir. Cerrahi niçin yapılır, hastanın cerrahiden beklentisi nedir? Hastanın cerrahiden beklentisi, herhangi bir cihaza bağlı kalmaksızın hastalığın iyileşmesini sağlamaktır. Bunu ne kadar başarabiliyoruz. Hastalıktan kurtulmak, RDI (Respiratory Distress Index) indeksinin gerçek anlamda fizyolojik sınırlar içerisine çekilmesini sağlamaktır. CPAP haricindeki hangi cerrahi teknik bunu başarabilmektedir? AHI nın %50 azalması mı yoksa 20 nin altına inmesi mi başarıdır? Burada amaç cerrahi teknikleri karşılaştırmak değil karar verilmesi gerekli olan hastalığı ortadan kaldırabilecek bir yaklaşımı ortaya koymaktır. Bu perspektifle bakıldığında arayışların devam edeceğini söylemek yanlış olmaz. Cerrahi teknikler; Yumuşak damak seviyesi cerrahileri; 6,12,13 1. UPPP UPPP ameliyatının başarısı horlama için %90 dolaylarında iken, apne için %50 dolaylarındadır. Dil kökü cerrahisi eklendiğinde başarı şansı belirgin ölçüde artar. UPPP de küçük dilin ve yumuşak damağın birer kısmı ile bademcikler alınır. Boğaz bölgesine aynı yüz gerdirme ameliyatında olduğu gibi bir gerdirme işlemi yapılarak dokuların titreşimi önlenir ve havanın geçişi kolaylaştırılır. Bir saat kadar süren bu ameliyatta en büyük sorun bir kaç hafta süren boğaz ağrısı ile bir kaç ay süren boğazda yabancı cisim hissidir. Yeni boğaza alışıldıktan sonra bu his kaybolur. Ameliyattan sonra nadiren kanama olabilir. 2. Submüköz RF (Radyofrekans uygulaması) (Damak RF) Son zamanlarda somnoplasti de denilen radyofrekans dalgalarıyla çalışan bir yöntem geliştirilmiştir. Doku içine, özellikle yumuşak damağa radyofrekans dalgaları verilir, iyileşme sırasında oluşan nedbe dokusundan yararlanılır. Hastanın damağına 3 değişik noktadan 700 joules enerji verilir. Her bir uygulama 2 dakika sürer. Böylece yumuşak damak yukarı çekilerek solunum yolu rahatlatılır: Bu gün için, sadece basit horlamada ve hafif apne hastalarında kullanılmaktadır. Muayenehane şartlarında birkaç dakikada uygulanan, ağrısı oldukça az olan bu yöntemle ilgili araştırmalar devam ediyor. Orta ve ileri derecedeki apne hastalarında kullanılmayan bu yöntemin başarı etkinliği %30-50 gibi bir seviyede yani düşüktür. Damak RF hastalara 6 haftada bir olmak üzere 3 kez uygulanmaktadır. 3. Uvulopalatal flep 4. Damağa implant uygulaması (Pillar İmplant) (Resim2) 5. Z plasti teknikleri 6. Lateral farengoplasti 7. Anterior palatoplasti Resim 2: Pillar implant Bu yöntemlerde ortak amaç posterior farengeal mesafeyi genişletmek damağın sertliğini arttırmak, dalgasal salınımın önüne geçmek, kollaps olabilme yeteneğini azaltmaktır. Damaktaki teknikler içersinde damağın serbest kenarının korunması, cerrahi tekniğin kolaylığı, post farengeal genişlemenin anında görülmesi ve ameliyat sonrası ağrının diğer yöntemlere göre nispeten az olması nedeniyle anterior palatoplasti ve lateral farengoplasti yöntemlerini tercih etmekteyiz. Yumuşak damağa uygulanan cerrahilerde lazer de denenmiştir. Lazer kelimesi adeta sihirli bir değnek olarak düşünülmüştür. Ancak lazerle müdahale edilen hastalarda ciddi derecede ağrı sorunu olmuş; bu ne- 50 Klinik Gelişim

5 E. FEYZİ, Ö. MELİH. Ö. MEHMET denle kullanımı belirgin ölçüde azalmıştır. Damak RF ve lazer horlama ve apnenin kesilmesi açısından aynı derecede etkili bulunmuş, lazerin, damak RF den 4 kat daha fazla ağrıya yol açtığı saptanmışıtır. Dil köküne yönelik cerrahiler 8,16,21 1. Dil kökü RF 2. Dil kökü rezeksiyonları Dil kökü dokusunun fazlalığı söz konusu ise, boyundan yaklaşımla dil kökünün yumuşak dokularının bir kısmının çıkarılabilir. 3. Lazer yardımlı dil kökü rezeksiyonları 4. Tirohiyoid süspansiyon (Resim 3) 5. Dil askısı (Repose system) (Resim4) Resim 3: Tirohiyoid süspansiyon Burada akılda tutulması gerekli nokta yapılacak işlemin komplikasyonunun düşük olması dil anatomisinde değişiklik olmayışı, morbiditenin düşük olması,hayatı tehdit edecek, yoğun bakım gerektirecek düzeyde ağır seyreden ameliyat sonrası problemlerin gözden geçirilmesi gerekmektedir. Yukardaki teknikler içersinde dil askısı ameliyat sonrası morbidite açısından en uygulanabilir, maksimum fayda minimum komplikasyon olması sebebi ile tercih edilebilir. Uygulanacak cerrahiler öncesinde hastaya muhakkak cerrahisiz tedavi alternatifleri sunulmalıdır. Cerrahi tedavi hastanın seçimi olmalıdır. Cihaz destekli yaşamı tercih etmeyen veya kullanma zorluğu yaşayan hastalara cerrahi yönden yardımcı olunabilir. Sınırları belirlemek gerekirse cerrahi tercih başka alternatiflerin uygulanamadığı durumlarda maksimum fayda sağlamak, kişiyi hastalığa bağlı oluşabilecek komplikasyonlardan korumak amaçlıdır. Birçok çalışmada başarı düzeyini apne hipopne indeksi 20 nin altı olarak tespit edilmesi komplikasyon riskinin bu alanda belirgin düşmesi ile ilgilidir. Son zamanlarda yeni bir cerrahi teknik olarak hipoglosus nörostimülasyonu (Resim5-6) uygulanmaya başlanmıştır. Özellikle dil kökü problemlerinde alternatif bir tekniktir. Hipoglossusa yerleştirilen elektrod ile gece boyu tek taraflı hipoglossus uyarılarak dil kökünün öne doğru kasılması sağlanmakta ve böylece apne oluşmamaktadır. Resim 5a,b: Hipoglosus nörostimülasyonu Resim 4: Dil askısı ameliyat tekniği Prolen bir ip dil kökünden geçirilerek alt çeneye bağlanır; dil kökü öne çekilerek solunum yolunu tıkaması önlenir. Bu, basit bir uygulama olup, ameliyat sonrasında konuşma, yutkunma ve dil hareketleriyle ilgili sorun yaşanmaz. Dil kökünü öne çekme diğer ameliyatlarla beraber yapıldığında başarı oranı artar. Tıpta genel olarak hastalık değil, hasta vardır yaklaşımı geçerlidir. Bunun için hastanın durumuna göre iki veya üç seviyeli ameliyatları aynı seansta uygulamak mümkündür. Başarısnı CPAP kullanan hastalarla bile kıyaslamak mümkündür. Nörostimülasyon geleceğin tedavisi olmaya aday olmakla birlikte hasta sayısının ve takip süresinin yetersizliği, cihazın pahalı olması gibi dezavantajları içermektedir. 9,10,11 Belki de ileride nörostimülasyon invaziv olmayan metotlarla uygulanabilir veya otozomal dominant geçişli olan ve vücudumuzun bütün sistemlerini olumsuz etkileyen bu hastalık kullanılacak bir farmasötik ajanla çözülebilecektir. Sonuç olarak tıkayıcı tipte uyku apnesi ciddi riskleri olan, ani ölüme yol açabilen karmaşık bir hastalıktır. Tedavide de bir standart yoktur. Hastalık tanındıkça tedavide önemli gelişmeler olmakla birlikte halen standart bir tedavi yöntemi üzerinde uzlaşılamamıştır. Kaynaklar 1. Guilleminault C, Tilkian A, et al. The Sleep Apnea Syndromes. Annu Rev Med 1976; 27: Klinik Gelişim 51

6 2012; 25: Dickens C. The Posthumous papers of the Pick Wick Club. London, Chapman and Hall. Publish in serial form, Burwell CS, et al. Extreme obesity associated with alveolar hypoventilation: A Pick Wickian Sayndrome. Am J Med 1956; 21: Fujita S. Pharyngeal surgery for Obstructive Sleep Apnea, Snoring and Obstructive Sleep Apnea Second Edition, Edited by D.N.F. Fairbanks and S. Fujita. New York, Raven Press Ltd., 1994; Erişen L, Tezel I. et al. Uyku Apne Sendromu KBB Ihtisas Dergisi 1993; 3: Elez F. Yumuşak Damak ve Uvulaya Yönelik Cerrahi Teknikler. Obstrüktif Uyku Apne Sendromu ve Horlama. Ömür M, Elez F. Istanbul, Nobel Tıp Kitabevleri Ltd Şti., 2004; Friedman M, Ibrahim H. Clinical Staging for Sleep Disorder Breathing: A Guide Diagnosis, Treatment, and Prognosis. Surgical Management of Sleep Apnea and Snoring. Edited by David J Terriss and Richard L. New York, Goode, 2005; Ömür M, Ozturan D, Elez F, et al. Tongue Base Suspension Combined with UPPP in Severe OSA Patients. Otolaryngol- Head Neck Surg 2005; 133: Zaidi F.N, Meadows P. Jacobowitz O, Davidson T.M,2012.Tongue Anatomy and Physiology, the Scientifıc Basis for a Novel Targeted Neurostimulation System Designed for the Treatment of Obstructive Sleep Apnea. Neuromodulation 2012; e-pub ahead of print. 10. Winfried J. Randerath, MD Wolfgang Galetke, et al. Tonguemuscle Training by Intraoral Electrical Neurostimulation in Patients with Obstructive Sleep Apnea. Sleep 2004;27(2) Series F.Cote C.Simoneau JA.et al. Physiologic, metabolic and muscle fiber type characteristics of musculus uvulae in sleep apnea hypopnea syndrome in snorers. J Clin Invest.1995, Troell R.J, Powell N.B, Comparison of postoperative pain between laser assisted uvulopalatoplasty, uvulopalatopharyngoplasty and radiofrequency volumetric tissue reduction of the palate. Otolaryngology head neck surgery 2000; 122: Boudewyns A, Van De Heyning P.:Temperature-controlled radiofreqency tissue volume reduction of the soft palate (somnoplasty) in the treatment of habituel snoring:results of a European multicenter trial.acta Otolaryngol.2000;120: De Rowe A.,Gunther E.,et al:tongue- base suspension with a soft tissue to-bone ancher for obsructive sleep apnea:preliminary clinical results of a new minimally invasive technique. Otolarynglogy-Head and Neck Surgery 2000;122: Miller FK, Watson D, Malis D. Role of the base suspension suture with The Repose System bone screw in the multilevel surgical management of obstructive sleep apnea. Otolarynglogy-Head and Neck Surgery 2002; 126: Prinsell JR. Maxillomandibular advancement surgery in a sitespecific treatment approach for obstructive sleep apnea in 50 consecutive patients. Chest 1999; 116: Hendler BH, Costello BJ, Silverstein K, YenD, Goldberg A. A protocol for uvulopalatopharyngoplasty, mortised genioplasty, and maxillomandibular advancement in patients with obstructive sleep apnea: an analysis of 40 cases. J Oral Maxillofac Surg 2001; 59: Riley RW, Powell NB, Guilleminault C. Maxillofacial surgery and obstructive sleep apnea: a review of 80 patients. Otolaryngol Head Neck Surg 1989; 101: Klinik Gelişim