Akut apandisit, en s k görülen akut kar n nedenlerinden biridir.

Transkript

1 Diagn Interv Radiol 2005; 11:45-50 Bu makale Diagnostic and Interventional Radiology de yer alan ngilizce makalenin Türkçesi olup kaynak gösterme ve dizinleme amac ile kullan lamaz. Evaluation of the normal appendix at low-dose non-enhanced spiral CT. Bursal A, Araç M, Öner AY, Çelik H, Ekflio lu fi, Gümüfl T. Diagn Interv Radiol 2005; 11: ABDOMEN RADYOLOJ S ARAfiTIRMA YAZISI Normal apendiksin kontrasts z düflük doz helikal BT ile de erlendirilmesi Aykut Bursal, Mehmet Araç, Ali Yusuf Öner, Halil Çelik, Seçil Ekflio lu, Terman Gümüfl AMAÇ Kontrasts z helikal BT ile normal apendiksin görüntülenme s kl, kal nl ve lokalizasyonunun de- erlendirilmesi GEREÇ VE YÖNTEM 234 olguda, renal kolik nedeniyle yap lan, oral ya da intravenöz kontrast madde kullan lmadan gerçeklefltirilen düflük doz helikal BT incelemeleri retrospektif olarak de erlendirildi. Normal apendiksin görüntülenme s kl, çift duvar kal nl ve lokalizasyonu, olgular n apendektomi öyküleri araflt r lmadan önce kay t edildi. BULGULAR Apendektomi prevalans %17 (40/234) olarak elirlendi. Duyarl l k, özgüllük, pozitif ve negatif prediktivite de erleri ile güvenilirlik oranlar s ras yla %71, %85, %96, %37 ve %73 olarak saptand. Ortalama çift duvar kal nl, intraluminal içeri i ulunan apendikslerde 3.4 mm ± 0.66 (SD), ulunmayanlarda 5.1 mm ± 0.25 (SD) ölçüldü. SONUÇ Normal apendikslerin üyük ir k sm kontrasts z helikal BT ile saptanailmektedir. Toplumumuzdaki normal apendiks oyutlar n n ilinmesi yanl fl negatif ve yanl fl pozitif apandisit tan s nda azalma sa layailir. Anahtar sözcükler: apendiks apandisit tomografi, X- fl nl, ilgisayarl Gazi Üniversitesi T p Fakültesi, Radyoloji Anailim Dal (A.B. E), Ankara, Türkiye Gelifli 12 A ustos 2004; revizyon iste i 17 Eylül 2004; revizyon gelifli 10 Kas m 2004; kaulü 17 Ocak 2005 Akut apandisit, en s k görülen akut kar n nedenlerinden iridir. Tan da ultrasonografi (US), uzun süredir yayg n ve güvenilir ir şekilde kullan lmaktad r. Akut apandisitin sonografik tan kriterleri, apendiksin çekum apeksinden ç kan aperistaltik, komprese olmayan, kör ve çap 6 mm ya da üzerinde intestinal segment olarak görüntülenmesidir. Ostrüksiyona seep olan apendikolit de sonografik olarak görüntüleneilir. Doppler US ise, perforasyon gelişmeyen olgularda apendiks duvar ndaki kanlanma art ş n, perforasyon gelişen olgularda ise azalm ş ya da kayolmuş perfüzyonu göstereilmesi nedeniyle tan ya katk sağlayailmektedir (1-8). Manyetik rezonans görüntülemenin (MRG), US ya da ilgisayarl tomografi (BT) ile sonuç al namayan olgularda alternatif tan arac olarak kullan laileceği yönünde çal şmalar ulunmakla irlikte, eder/yarar oran n n yüksekliği yöntemin kullan lailirliğini s n rlamaktad r (9-11). Helikal BT ise, US ile karş laşt r ld ğ nda uygulay c ya daha az ağ ml olmas, normal apendiksin görüntülenmesine ve dolay s yla akut apandisit tan s n n d şlanmas na olanak sağlamas, MR ile karş laşt r ld ğ nda ise daha kolay ulaş lailir ve daha ucuz olmas nedeniyle giderek artan s kl kla kullan lmaktad r. Literatürde oral, rektal ve intravenöz kontrast madde kullan larak ya da kontrast madde kullan lmadan, farkl protokollerle gerçekleştirilen çal şmalar ulunmaktad r (12-17). Ancak BT incelemelerinde akut apandisit tan s için kullan lan kriterler, üyük oranda US ulgular na dayanmaktad r (1-3,18). Literatürde normal apendiksin BT ulgular n n değerlendirildiği az say da çal şma ulunmaktad r. Bu çal şman n amac, kontrasts z helikal BT ile normal apendiksin görüntülenme s kl ğ, kal nl ğ ve lokalizasyonunun değerlendirilerek, BT ile akut apandisit tan s n n konmas n ya da u tan n n d şlanmas - n sağlayacak kriterlerin elirlenmesine katk da ulunmakt r. Gereç ve yöntem Nisan 2000-Kas m 2002 tarihleri aras nda ürolityazis ön tan s ile elektif koşullarda gerçekleştirilen 315 kontrasts z helikal BT incelemesi, retrospektif olarak değerlendirildi. Cerrahi özgeçmişleri öğrenilemeyen olgular, BT incelemeleri ürolityazis ön tan s na yönelik olarak daha önceden elirlenen parametreler kullan lmadan gerçekleştirilen olgular ve pediyatrik yaş gruunda ulunan olgular çal şma d ş rak ld. Geriye kalan 234 olgu (87 kad n/147 erkek) çal şmam za dahil edildi. Olgular n yaş aral ğ olup ortalama yaş 42 ydi. Tüm incelemeler helikal BT cihaz ile (HiSpeed CT/i, GE Medical Systems, Mil- Türk Radyoloji Bülteni A65

2 Figür 1. a. ntralüminal içeri in seçilemedi i olguda apendiks çift duvar kal nl 5 mm ölçülmüfltür.. ntralüminal içeri in seçileildi i olguda, apendiks çap ndan (oklar), lümen çap (ok afllar ) ç kart larak apendiks çift duvar kal nl 4 mm olarak hesaplanm flt r. a Figür 2. Aksiyel (a) ve parakoronal MIP-MPR () görüntülerde apendiks çekum medial kesiminde görülüyor (ok). Ayr ca apendiksin ileoçekal valv ile ayn düzeyden ç kt da izleniyor. waukee, Wis) 7 mm kesit kal nl ğ ve 3.5 mm kesit aral ğ kullan larak ve ad m oran 2:1 seçilerek gerçekleştirildi. Tüm incelemelerde 120 kvp ve 20 ma ekspojur değerleri seçildi. Olgular s rt üstü pozisyonda yat r larak tek ir nefes tutma süresinde, üriner sisteme yönelik olarak örek üst polünden mesane taan na kadar olan alan helikal olarak tarand. Oral, rektal ya da intravenöz kontrast madde kullan lmad. Daha önceden manyetik optik disklere kaydedilmiş u görüntüler, standart çal şma istasyonuna tekrar yüklenerek retrospektif olarak incelendi. Olgular, hem temel aksiyel gö- A66 Mart 2005 rüntüler üzerinden, hem de ince kesit kal nl ğ kullan lmas nedeniyle görüntülerde oluşan gürültünün önlenmesi amac yla kesit kal nl ğ art r larak oluşturulan, aşl ca aksiyel olmak üzere çok planl yeniden oluşturulmuş görüntüler (MIP-MPR) (maximum intensite projection multiplanar reconstruction) üzerinden değerlendirildi. Olgular n geçirilmiş apendektomi ameliyat yönünden cerrahi özgeçmişleri, tüm olgular n görüntülerinin değerlendirilmesi tamamland ktan sonra araşt r ld. İncelenen görüntülerde apendiksin görüleilirliği, görüleiliyor ise kal nl ğ ve lokalizasyonu kaydedildi. Apendiks görüntülenme oran, her iki cinsiyet için ayr ayr hesaplanarak Fisher s Exact testi kullan larak istatistiksel olarak karş laşt r ld. Apendektomi öyküsü ulunmayan ve apendiksin izlendiği olgular gerçek pozitif, apendiksin izlenmediği olgular yalanc negatif olarak tan mland. Apendektomi öyküsü ulunan ve farkl anatomik yap lar n apendiks olarak yorumland ğ olgular yalanc pozitif, apendiksin izlenmediği olgular gerçek negatif olarak tan mland. Bu veriler doğrultusunda apendektomi öyküsü ulunmayan hastalarda

3 Figür 3. Aksiyel (a) ve sagital MIP-MPR () görüntülerde retroçekal lokalizasyonda apendiks görülüyor (ok). normal apendiksin görülme s kl ğ (duyarl l k), apendektomi öyküsü ulunan olgularda apendiks yokluğunun tan nma oran (özgüllük), apendiks görülmesinin tahmin değeri (pozitif tahmin değeri), apendiks görülmemesinin tahmin değeri (negatif tahmin değeri) ve güvenilirlik hesapland. Apendiks kal nl ğ, intraluminal içeriğin görülemediği olgularda maksimum çift duvar kal nl ğ ölçülerek ulundu (Figür 1a). İntralüminal içeriğin farkl ir dansitede (hava, s v ) ay rdedileildiği olgularda ise çift duvar kal nl ğ ndan intralüminal içeriğin kal nl ğ ç kart larak elirlendi (Figür 1). Apendiks lokalizasyonu, apendiks ucunun konumuna göre, ç kan kolonun anterior ya da lateral komşuluğunda izlenenler parakolik (Figür 2), çekum posterior komşuluğunda izlenenler retroçekal (Figür 3), pelvis oşluğuna doğru uzan m gösterenler pelvik (Figür 4) ve elirgin pelvik uzan m göstermeden yaln z vücut orta hatt na doğru uzananlar orta hatta uzanan (Figür 5) şeklinde s n fland - r ld. Apendiksin kökünün düzeyine göre ise ileoçekal valv ile ayn düzeyde (Figür 2a) ya da daha kaudal düzeyde (Figür 6) şeklinde s n fland r ld. Bulgular Olgular n hastane kay tlar ndan ya da telefon ile ulaş larak özgeçmişlerinin öğrenilmesi sonucu apendektomi prevalans %17 (40/234) olarak elirlendi. Gerçek pozitif olgular 137, gerçek negatif olgular 34, yalanc pozitif olgular 6, yalanc negatif olgular 57 tane olarak saptand. Bu verilere göre duyarl l k %71 (137/194), özgüllük %85 (34/40), pozitif tahmin değeri %96 (137/143), negatif tahmin değeri %37 (34/91) ve güvenilirlik %73 (171/234) olarak elirlendi. Apendektomi öyküsü ulunmayan kad nlar n % 64 ünde (46/71), erkeklerin ise %73 ünde normal apendiks tan nailmiş olmakla irlikte aradaki fark istatistiksel olarak anlaml ulunmad (Fisher s exact test, p=0.088). Apendiks kal nl ğ, intralüminal içeriğin izleneildiği olgularda 3,4 mm ± 0.6 (SD) (2-4 mm), intralüminal içeriğin izlenemediği olgularda 5.1 mm ± 0.25 (5-6 mm) olarak ölçüldü. Apendiks ucunun konumuna göre lokalizasyon, s kl k s ras na göre 87 olguda parakolik (%63.5), 21 olguda pelvik (%15.3), 17 olguda retroçekal (%12.4), 12 olguda orta hatta uzan m gösteren (%8.7) şeklindeydi. Yüz otuz yedi olgunun 127 sinde ileoçekal valv görüldü (%93). Apendiks kökünün lo- Talo. Çal flmam z n literatürdeki enzer çal flmalarla karfl laflt r lmas Kontrast madde Teknik Duyarl l k (%) Özgüllük (%) Pozitif tahmin Negatif tahmin Güvenilirlik (%) (kesit kal nl x de eri (%) de eri (%) aral ) Çal flmam z KM (-) 7x3,5 mm Lane (2) KM (-) 5x5 mm Benjaminov (25) KM (-) 5x2,5 mm Grosskreautz (27) IV ve oral KM (+) 8x10 mm Scatarige (28) Oral KM (+) 5x5 mm (IV: intravenöz, KM: kontrast madde) Türk Radyoloji Bülteni A67

4 Figür 4. Aksiyel (a) ve parakoronal MIP-MPR () görüntülerde pelvik lokalizasyonlu apendiks izleniyor (ok). MIP-MPR görüntüde apendiksin kaudale uzand ve aksiyel kesitte apendiks kökü ile ileoçekal valvin ayn düzeyde oldu u görülüyor. a Figür 5. Aksiyel (a) ve koronal MIP-MPR () görüntülerde apendiksin (ok) orta hatta uzand görülmekte. kalizasyonu ileoçekal valvin lokalizasyonuna göre 28 olguda (%22) ayn düzeyde, 99 olguda ileoçekal valv düzeyinin kaudalindeydi (%78). Tart flma Akut apandisit, en s k görülen akut kar n nedenlerinden iridir ve tan, üyük oranda öykü, fizik muayene ve laoratuar ulgular ile konailmektedir. Ancak farkl klinik ulgularla ortaya ç kailmesi ve pekçok hastal kla kar şailmesi nedeniyle halen önemli ir sorun oluşturmaktad r. Görüntüleme yöntemlerinin akut apandisit tan - s nda önemli ir katk s ulunmad ğ, tedaviyi geciktirdiği ve dolay s yla perforasyon oran n artt rd ğ n ildiren yay nlar ulunmaktad r (19,20). A68 Mart 2005 Ancak, özellikle atipik olgularda kesitsel görüntüleme yöntemlerinin tan - da kullan lmaya aşlanmas ndan önce %20 ye varan negatif apendektomi oranlar n n, US ve BT gii görüntüleme yöntemlerinin kullan lmaya aşlanmas ile %4 e kadar düştüğü ildirilmektedir (21,22). Akut apandisit tan s na yönelik olarak oral, rektal ya da intravenöz kontrast maddeler kullan larak gerçekleştirilen BT incelemeleri ile yap lan çok say da çal şma mevcuttur (12-17). Ancak özellikle intravenöz kontrast maddelerin kullan lmad ğ incelemelerde, apendiksin lüminal içeriğinin farkl dansitede görülemediği olgularda, gerçek çift duvar kal nl ğ ölçülememektedir. Oral ya da rektal yolla kontrast madde verildiğinde de, normal apendiks lümeninin her zaman dolmad ğ göz önüne al nd ğ nda, kontrasts z BT de normal apendiks çap için s n r değerin elirlenmesinin önemi daha da artmaktad r. Akut apandisit tan s nda kullan lan aşl ca BT kriterleri; çift duvar kal nl ğ n n 6-7 mm den fazla olmas, periapendisyel inflamatuar değişiklikler ve apendikolit görülmesi olarak ildirilmiştir (12-15,17,23). Bununla irlikte ir çal şmada olgular n %22 sinde BT de periapendisyel inflamasyon ulgular n n olmad ğ gözlenmiştir (24). Normal apendiks için elirtilen s n r değerler ise US kriterlerine dayanmaktad r (1-3). Ancak ultrasonografik incelemede, kompresyon yap la-

5 c d Figür 6. Aksiyel (a-c) ve parakoronal MIP-MPR (d) görüntülerde apendiks kökünün, ileoçekal valv (okafl ) düzleminin kaudalinde oldu u görülüyor. Apendiks ok ile gösterilmekte. rak gerçek çift duvar kal nl ğ ölçüleildiğinden u değerlerin BT incelemelerinde de kullan lmas n n sağl kl olmayaileceği göz önünde tutulmal - d r. Çal şmam zda, ortalama çift duvar kal nl ğ intralüminal içeriğin görüleildiği olgularda 3.4 mm ± 0.66 (SD), intralüminal içeriğin görülemediği olgularda 5.1 mm ± 0.25 (SD) olarak ölçüldü. Bu durum sonografik olarak elirlenen 6 mm s n r değerinin BT incelemelerinde de kullan laileceğini düşündürmektedir. Bununla eraer enzer ir çal şmada BT de izlenen normal apendikslerde 11 mm ye varan duvar kal nl ğ ölçülmüş ve özellikle luminal içeriğin izlenmediği olgularda normalin üst s n r n n 10 mm olarak kaul edilmesi gerektiği ildirilmiştir (25). Periapendisyel inflamatuar değişikliklerin yokluğunda akut apandisit tan s için yeterli ir s n r değerinin elirleneilmesi amac yla enzer nitelikte çal şmalara ihtiyaç duyulmaktad r. Normal apendiksin görüntülenme s kl ğ (duyarl l k) %71, normal apendiksin görülmesinin pozitif tahmin değeri %96 olarak ulundu. Normal apendiksin görülmediği olgular n %37 si apendektomili olgulard (negatif tahmin değeri). Yine apendektomili olgular n %15 inde diğer anatomik yap lar normal apendiks olarak yanl ş yorumland (özgüllük=%85). Literatürdeki çal şmalar ş ğ nda u anatomik yap lar n ileokolik arter ya da kal nlaşm ş Gerota fasyas olaileceği düşünüldü (27). Güvenilirlik ise %73 olarak hesapland. Talo da, çal şmam z n sonuçlar, literatürdeki enzer çal şmalarda elde edilen sonuçlarla karş laşt r lmal olarak görülmektedir. US ile yap lan çal şmalarda ise normal apendiksin görüntülenme s kl ğ %0-82 aras nda değişen oranlarda ildirilmiştir (7). Apendiks ucunun konumuna göre lokalizasyon; 87 olguda parakolik (%63.5), 21 olguda pelvik (%15.3), 17 olguda retroçekal (%12.4), 12 olguda orta hatta (%8.7) ulunmuştur. Benzer ir çal şmada u değerler s ras yla %62, %19, %10 ve %8 şeklinde ildirilmiştir (25). Her iki çal şmada elde edilen enzer ulgular, apendiks lokalizasyonunun genellikle retroçekal olduğu yönündeki klasik ilgiler ile çelişkili görünmesi aç s ndan ilgi çekici ir nokta olarak göze çarpmaktad r (26). Çekum ve ileoçekal valvin görülmesi, apendiksin u ölge ile olan anatomik ilişkisi nedeniyle apendiksin görüleilmesini üyük oranda kolaylaşt rmaktad r (25). Bizim çal şmam zda gerçek pozitif 137 olgunun 127 sinde (%93) ileoçekal valv görüldü. Bu olgular n 99 unda (%78) apendiks kökü ileoçekal valv düzeyinin kaudalinde, 28 inde (%22) ise ileoçekal valv ile ayn düzeyde izlendi. Bu ulgular n ş ğ nda, ir BT incelemesinde normal ya da inflame apendiksi ararken, ilk olarak ileoçekal valvi lokalize etmek, unun ard ndan öncelikle çekumun ileoçekal valv düzeyinin distalinde Türk Radyoloji Bülteni A69

6 kalan k sm n araşt rmak radyoloğun işini üyük oranda kolaylaşt racak yöntem olarak görünmektedir. Çal şmam z az s n rlamalar içermekteydi. Bunlardan irincisi incelediğimiz apendikslerin doğrulanmas amac yla cerrahi-patolojik kan t elde edilememesiydi. Bir diğeri ise olgular n cerrahi özgeçmişlerinin dosyalar ya da telefon temas ile öğrenilmesi, aşka ir nedenle operasyon geçirmiş olgular n apendikslerin de al nm ş ve olgular n u durumdan haersiz olma olas l ğ yd. Bununla irlikte klinik muayene s ras nda da, olgular n apendektomi öykülerinin ulunmas apandisit ön tan s n n d şlanmas için yeterli görülürken geçirilmiş diğer cerrrahi işlemler için ayn durum söz konusu değildir. Ayr ca apendiksin konjenital yokluğu göz ard edilmiştir. Ancak akut apandisit ön tan s yla yap lan laparotomilerin değerlendirildiği ir çal şmada apendiksin konjenital yokluğu 1/ olarak ildirilmiştir (29). Son olarak çal şmam z ir gözlemcinin elde ettiği verilere dayanmakta ve gözlemciler aras görüş irliği değerlendirilememektedir. Özellikle ülkemizde çoğu zaman acil durumlarda ir radyoloğun ulunduğu göz önüne al nmal d r. Sonuç olarak çal şmam zda kontrasts z helikal BT ile normal apendiksin çoğunlukla görüntüleneildiği gösterilmiştir. Normal apendiks çift duvar kal nl ğ, US ile elirlenen kriterlerle uyum göstermektedir, ancak literatürde ildirilen diğer çal şmalar ve yap lacak yeni çal şmalarla eraer değerlendirilmesi gerekmektedir. BT de normal apendiks kal nl ğ için s n r değerin elirlenmesi akut apandisit tan s n n konmas kadar, klinik olarak pekçok hastal k ile kar şailen u durumun d şlanmas aç s ndan da önem taş maktad r. EVALUATION OF THE NORMAL APPENDIX AT LOW-DOSE NON-ENHANCED SPIRAL CT PURPOSE: To evaluate the frequency of visualization, thickness and location of the normal appendix at non-enhanced spiral computed tomography (CT). MATERIALS AND METHODS: Low-dose spiral CT scans otained for renal colic assessment in 243 patients were retrospectively reviewed. The frequency of visualization, thickness and location of normal appendices were recorded without knowledge of the patients history for the appendectomy. RESULTS: Forty of 234 patients had a past history of appendectomy (17%). Sensitivity, specificity, positive and negative predictive values, and accuracy of visualization of the normal appendix were 71%, 85%, 96%, 37% and 73%, respectively. When no intraluminal content was visualized, this area was excluded from the measurement and the mean thickness was 3.4 mm±0.66. CONCLUSION: The normal appendix is frequently seen at non-enhanced spiral CT. Knowing the normal thickness of the appendix can help reduce false positive and false negative diagnoses of acute appendicitis when reviewing non-enhanced spiral CT. Key words: appendix appendicitis tomography, X-ray, computed Diagn Interv Radiol 2005; 11:45-50 Kaynaklar 1. Jeffrey RB, Jr, Laing FC, Townsend RR. Acute appendicitis: sonographic criteria ased on 250 cases. Radiology 1988; 167: Rioux M. Sonographic detection of the normal and anormal appendix. AJR Am J Roentgenol 1992; 158: Simonovsky V. Sonographic detection of normal and anormal appendix. Clin Radiol 1999; 54: Jeffrey RB, Jain KA, Nghiem HV. Sonographic diagnosis of acute appendicitis: interpretive pitfalls. AJR Am J Roentgenol 1994; 162: Jeffrey RB, Laing FC, Lewis FR. Acute appendicitis: high-resolution real-time US findings. Radiology 1987; 163: Au-Yousef MM, Bleicher JJ, Maher JW, Urdaneta LF, Franken EA, Metcalf AM. High-resolution sonography of acute appendicitis. AJR Am J Roentgenol 1987; 149: Birnaum BA, Wilson SR. Appendicitis at the millennium. Radiology 2000; 215: Borushok KF, Jeffrey RB, Jr, Laing FC, Townsend RR. Sonographic diagnosis of perforation in patients with acute appendicitis. AJR Am J Roentgenol 1990; 154: Hormann M, Puig S, Prokesch SR, Partik B, Helich TH. MR imaging of the normal appendix in children. Eur Radiol 2002; 12: Incesu L, Coskun A, Selcuk MB, Akan H, Sozuir S, Bernay F. Acute appendicitis: MR imaging and sonographic correlation. AJR Am J Roentgenol 1997; 168: Hormann M, Paya K, Eienerger K, Dorffner R, Lang S, Kreuzer S, Metz VM. MR imaging in children with nonperforated acute appendicitis: value of unenhanced MR imaging in sonographically selected cases. AJR Am J Roentgenol 1998; 171: Lane MJ, Katz DS, Ross BA, Clautice- Engle TL, Mindelzun RE, Jeffrey RB, Jr. Unenhanced helical CT for suspected acute appendicitis. AJR Am J Roentgenol 1997; 168: Lane MJ, Liu DM, Huynh MD, Jeffrey RB, Jr, Mindelzun RE, Katz DS. Suspected acute appendicitis: nonenhanced helical CT in 300 consecutive patients. Radiology 1999; 213: Rao PM, Rhea JT, Novelline RA, et al. Helical CT technique for the diagnosis of appendicitis: prospective evaluation of a focused appendix CT examination. Radiology 1997; 202: Rao PM, Rhea JT, Novelline RA, Mostafavi AA, Lawrason JN, McCae CJ. Helical CT comined with contrast material administered only through the colon for imaging of suspected appendicitis. AJR Am J Roentgenol 1997; 169: Choi YH, Fischer E, Hoda SA, et al. Appendiceal CT in 140 cases: diagnostic criteria for acute and necrotizing appendicitis. Clin Imaging 1998; 22: Malone AJ, Wolf CR, Malmed AS, Melliere BF. Diagnosis of acute appendicitis: value of unenhanced CT. AJR Am J Roentgenol 1993; 160: Vignault F, Filiatrault D, Brandt ML, Garel L, Grignon A, Ouimet A. Acute appendicitis in children: evaluation with US. Radiology 1990; 176: Lee SL, Walsh AJ, Ho HS. Computed tomography and ultrasonography do not improve and may delay the diagnosis and treatment of acute appendicitis. Arch Surg 2001; 136: Perez J, Barone JE, Wilanks TO. Lieral use of computed tomography scanning does not improve diagnostic accuracy in appendicitis. Am J Surg 2003; 185: Balthazar EJ, Rofsky NM, Zucker R. Appendicitis: the impact of computed tomography imaging on negative appendectomy and perforation rates. Am J Gastroenterol 1998; 93: Berry J, Jr, Malt RA. Appendicitis near its centenary. Ann Surg 1984; 200: A70 Mart 2005

7 23. Balthazar EJ, Birnaum BA, Yee J, Megiow AJ, Roshkow J, Gray C. Acute appendicitis: CT and US correlation in 100 patients. Radiology 1994; 190: Jacos JE, Birnaum BA, Macari M, et al. Acute appendicitis: comparison of helical CT diagnosis-focused technique with oral contrast material versus nonfocused technique with oral and intravenous contrast material. Radiology 2001; 220: Benjaminov O, Atri M, Hamilton P, Rappaport D. Frequency of visualization and thickness of normal appendix at nonenhanced helical CT. Radiology 2002;225: Moore KL. Clinically Oriented Anatomy. 3 rd ed. Williams and Wilkins, 1992; Grosskreutz S, Goff WB 2 nd, Balsara Z, Burkhard TK. CT of the normal appendix. J Comput Assist Tomogr 1991; 15: Scatarige JC, DiSantis DJ, Allen HA 3 rd, Miller M. CT demonstration of the appendix in asymptomatic adults. Gastrointest Radiol 1989; 14: Chevre F, Gillett M, Vuilleumier H. Agenesis of the vermiform appendix. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2000; 10: Türk Radyoloji Bülteni A71