Benign Paroksismal Pozisyonel Vertigoda Modifiye Epley Manevrasýnýn Etkinliði

Transkript

1 OTOSCOPE 2004; 3:93-98 PROSPEKTÝF ÇALIÞMA Benign Paroksismal Pozisyonel Vertigoda Modifiye Epley Manevrasýnýn Etkinliði Yrd. Doç Dr. Serap KÖYBAÞI ÖZET Amaç: Benign Paroksismal Pozisyonel Vertigo (BPPV) çok sýk görülen, ani baþ hareketleri ile oluþan, birkaç saniyeden bir dakikaya kadar süren baþdönmeleri ile karakterize periferik vestibuler bir hastalýktýr. Bu hastalýðýn tedavisinde modifiye Epley manevrasýnýn etkinliðinin araþtýrýlmasý hedeflenmiþtir. Yöntem: Bu prospektif çalýþmada baþdönmesi ile baþvuran ve yapýlan deðerlendirme ve Dix Hallpike manevrasý uygulanarak BPPV saptanan 32 hastaya modifiye Epley manevrasý uygulanmýþtýr. Bir hafta sonra hastalar telefonla aranarak þikayetleri sorgulanmýþ, þikayeti devam eden ve Dix Hallpike manevrasý müspet olan hastalara bir hafta arayla manevra tekrar yapýlmýþtýr. Hastalara ilk bir hafta içinde aþýrý fiziksel aktiviteden uzak durmalarý ve ani baþ hareketlerinden kaçýnmalarý önerilmiþtir. Dört hafta ve altý ay sonra yine telefonla hastalarýn þikayetleri ve progresi öðrenilmiþ gerektiði durumlarda hastalar tekrar polikliniðe çaðrýlmýþtýr. Bulgular: Bir kez uygulanan manevra ile %65.6, bir hafta arayla yinelenen manevra ile ise %90.6'lýk bir iyileþme oraný elde edilmiþtir. Ýyileþtiði kabul edilen 31 hastada ortalama manevra sayýsý 1.38 olarak bulunmuþtur. Ýlk dört hafta içinde görülen nüks oraný %9.3'tür. Altý ay sonra yapýlan telefon görüþmelerinde nüks saptanmadý. Sonuç: Modifiye Epley manevrasýnýn BPPV tedavisinde hayli etkili, kolaylýkla uygulanabilen ve invazif olmayan bir teknik olduðu görülmüþtür. Anahtar Kelimeler BPPV Modifiye Epley manevrasý Key Words Benign Paroxysmal Positional Vertigo Modified Epley Maneuver The Efficiency of Modified Epley Maneuver on Benign Paroxysmal Positional Vertigo Objectives: Benign Paroxisymal Positional Vertigo (BPPV) is a very common peripheral vestibuler disease characterized by very short attacks of vertigo and nystagmus occuring after sudden head movements. The aim of this study is to investigate the efficiency of the modified Epley maneuver in treatment of BPPV. KBB Anabilim Dalý Abant Ýzzet Baysal Üniversitesi Týp Fakültesi Bolu Methods: In this prospective study 32 patients applied with complaint of dizzyness and diagnosed as BPPV with Dix Hallpike test are investigated. Every patient recieved modified Epley maneuver and recommended to avoid excessive physical exercise and sudden head movements for one week. All the patients were called after 1 week and if the symptoms and positive Dix-Hallpike maneuver persisted the second modified Epley maneuver was conducted. After 4 weeks Makalenin geliþ tarihi: Yayýna kabul tarihi:

2 KÖYBAÞI S. and 6 months patients recieved a call for their symptom recurrence and let them come back to clinic for further evaluation in the case of recurrence. Results: The succes rates of 65.6% and 90.6% were achieved after first and second maneuver respectively. Among the 31 patients that are accepted as recovered, average number of the maneuver was The recurrence rate after 4 weeks was calculated to be 9.3%. Conclusion: Modified Epley maneuver is observed to be quite effective, easily applied and non-invasive technique for treatment of BPPV. GÝRÝÞ Benign pozisyonel paroksismal vertigo (BPPV) ani baþ hareketleri ile ortaya çýkan birkaç saniye den bir dakikaya kadar sürebilen baþ dönmeleri ve eþlik eden nistagmus olarak tanýmlanmaktadýr. KBB pratiðinde oldukça sýk karþýlaþýlan bir verti go etiolojisi olup en sýk görülen periferik vestibüler bozukluktur. 1 Her kiþinin 64'ünde rastlanmaktadýr. En sýk yaþlarýnda karþýmýza çýkmakta ve kadýnlarda erkeklere göre daha fazla görülmektedir. 2 BPPV'de oluþan baþ dönmesi kýsa bir latent döne mini takiben ortaya çýkar ve birkaç saniye içinde kaybolur. Baþdönmesi esnasýnda torsiyonel nistagmus görülür ve baþ hareketinin ayný þekilde tekrarýnda nistagmusta yorgunluk göze çarpar. 3 BPPV tanýsýnda hastalarýn anamnezi çok büyük önem arzeder. Hastalar, sýklýkla, yatakta bir taraftan diðerine dönerken veya bir þey almak için baþlarýný aniden yukarý kaldýrdýklarýnda oluþan birkaç saniye süren baþ dönmesinden þikayetçidirler. Bu baþ dönmesine hafif bulantýlar ve nadir olmakla birlikte diðer vejetatif semptom lar eklenebilir. Bu þekilde görülen baþdönmeleri hayat kalitesini önemli ölçüde etkileyebilmekte dir. Beklendiði üzere, hastalarda hiçbir kohlear semptom görülmez. Anamneze ek olarak Dix Hallpike testi taný için altýn standardý oluþturur. 4 BPPV çoðu kez zamanla kendiliðinden hiçbir müdahale olmaksýzýn da düzelebilmekte az bir kýsmý tibbi yardým gerektirmektedir. Ancak özel likle aktif iþ ve sosyal hayatý olan hastalarda gün lük performansý ciddi þekilde etkileyebileceðin den hastalýðý doðal seyrine býrakmadan daha kýsa bir sürede tedavi etmek en doðru yaklaþýmdýr. Bu tedavi seçenekleri arasýnda evde hastanýn uygu layabileceði vestibüler egzersizler, muayene odasýnda uygulanan pozisyonel manevralar, vestibüler supresanlar ve çok nadir olmakla bir likte posterior semisirküler kanalýn (PSC) cerrahi ablasyonu yer almaktadýr. BPPV tedavisinde antivertijinöz ilaçlarýn yeri yoktur. Pozisyonel manevralardan Epley, Semont ve Modifiye Epley manevralarý en çok uygulanan tedavi yöntemleridir. 5-8 Bu çalýþmada BPPV tedavisinde kullanýlan kana lith yer deðiþtirme manevralarýndan Modifiye Epley manevrasýnýn BPPV tanýsý alan hastalalar daki tedavi sonuçlarý ve etkinliði araþtýrýlmýþtýr. HASTALAR VE YÖNTEMLER Bu çalýþma Ocak- Haziran 2003 tarihleri arasýnda baþ dönmesi þikayetiyle kliniðimize baþvuran 193 hastadan BPPV tanýsý alan 32 hastada yapýldý. Her hastadan ayrýntýlý bir anamnez alýndý ve KBB muayenesi yapýldý. Dix Hallpike manevrasý uygu lanarak BPPV tanýsý kondu. Dix Hallpike manevrasý: Hasta sedyede oturur pozisyonda iken Frenzel gözlüðü takýlarak baþý 45 derece etkilendiði düþünülen tarafa çevrildi. Bu durumdayken baþ sedyeye deðmeyecek þekilde hasta sýrtüstü yatýrýldý. Birkaç saniyelik bir latent fazdan sonra birkaç saniye süren nistagmus gözlendi ve baþdönmesi oluþtu. Üç- dört dakika sonra hasta oturtuldu ve ayný iþlem karþý taraf için uygulandý. Bütün hastalara herhangi ek bir iç kulak patolo jisini atlamamak için saf ses odyometrisi yapýldý. Dix-Hallpike manevrasý ile BPPV saptanan hasta lara hastalýk ve uygulanacak tedavi hakkýnda ayrýntýlý bilgi verildikten sonra tedaviye baþlandý. Her hastaya etkilenen taraftan baþlayarak modi fiye Epley manevrasý uygulandý ve hastalardan bir hafta sonra telefonla aramalarý istendi. 94 OTOSCOPE 2004;3:93-98

3 BENÝGN PAROKSÝSMAL POZÝSYONEL VERTÝGODA MODÝFÝYE EPLEY MANEVRASININ ETKÝNLÝÐÝ Modifiye Epley manevrasý: Hastanýn baþý 45 derece etkilenen tarafa dönük þekilde -Dix Hallpike pozisyonunda- çevrildi ve oturur pozisyondan baþý sedyeye deðmeyecek þekilde yatýrýlýrdý. Nistagmus ve baþdönmesi bittikten sonra ayný pozisyonda üç dakika beklendikten sonra hasta baþý yukarý bakacak þekilde çevrildi. Ayný iþlem hastanýn pozisyonunu karþý tarafa ve sonra da yere bakacak þekilde tekrarlandý. Daha sonra ise hastanýn baþý etkilenen taraftan 135 derecelik bir açý oluþturacak þekle getirilerek bu pozisyonda da 3 dakika bekletilerek iþlem son landýrýldý. Ýþlem sonunda hasta yavaþça oturtuldu. Modifiye Epley manevrasý uygulandýktan sonra hastalara bir hafta süreyle aþýrý fiziksel egzersiz den ve ani baþ hareketlerinden kaçýnmalarý önerildi. Þikayetleri azalmýþ olsa da devam eden hastalar polikliniðe çaðrýlarak Dix-Hallpike manevrasý ile durumu teyit edilerek iþlem tekrar landý. Ýþlem sýrasýnda hiçbir agrevasyon tekniði veya sedatif herhangi bir premedikasyon uygulan madý. Her hasta 4. haftada kontrole çaðrýlarak baþ dönmesi sorgulandý ve Dix Hallpike manevrasý yapýlarak nistagmus ve baþ dönmesinin olup olmadýðý araþtýrýldý. Minimum 6 aylýk bir takip süresinden sonra hastalar telefonla aranarak baþ dönmesi þikayet leri hakkýnda sorgulandý. Posterior semisirküler kanal BPPV tanýsý Dix Hallpike testinde yukarý vuran torsiyonel nistag musun ve eþlik eden baþ dönmesinin gözlen mesiyle ortaya kondu. Nistagmusun latant fazý takip ederek artma ve azalma eðrisi deðer lendirmede yardýmcý oldu. SONUÇLAR Hastalarýn yaþý 34 ile 74 arasýnda deðiþmekteydi ve yaþ ortalamasý 53 idi, 20 kadýn 12 erkek bulunuyordu. Hastalarýn anamnezinde 3 hastada hafif kafa travmasý, 1 hastada hidrops ataðý öyküsüne rastlandý, diðer hastalarda spesifik bir nedene rastlanmadý (Tablo 1). KBB muayeneleri normal olarak rapor edildi. Otuziki hastanýn hepsinde posterior SCC tutulu mu olduðu gözlendi. 32 hastanýn 19'unda sað taraf, 13'ünde ise sol taraf PSC tutulumu sap tandý. Tablo 1. Hastalarýn %80.75'inde herhangi bir etiyolojik faktör saptanmadý Etioloji Hasta sayýsý Ýdiopatik 28 (80.75) Kafa travmasý öyküsü 3 (9.37) Hidrops ataðý öyküsü 1 (3.12) Tablo 2. Hastalarýn çok büyük bir kýsmýnda %90.6 iki kez tekrar edilen modifiye Epley manevrasýndan sonra semptomlarýn kaybolduðu görüldü Hasta sayýsý Manevra Nüks olan hasta sayýsý sayýsý 21 (%65.6) 1-8 (%25) (%6.2) 3-1 (%3) 3 Ýyileþme yok Otuziki hastanýn 21'inde (%65.6) birinci manevradan sonra ek herhangi bir iþlem yapýl madýðý halde 4. haftada yapýlan sorgulama ve Dix Hallpike manevrasýnda BPPV saptanmadý ve bu hastalarýn iyileþtiði kabul edildi. Sekiz hastada 1 hafta sonra manevra tekrar edildi (%25). Hidrops ataðý tarifleyen bir hastada manevra üç kez tekrar edildi. Bir yýldýr BPPV tarifleyen 1 hastada manevra 3 kez tekrarlanmasýna karþýn düzelme olmadý ve kontrollere gelmediðinden takipten çýkarýldý. Hastalarýn çok büyük bir kýsmýnda %90.6 iki kez tekrar edilen modifiye Epley manevrasýndan sonra semptomlarýn kaybolduðu ve Dix Hallpike manevrasýnýn negatif olduðu görüldü (Tablo 2). Ýyileþtiði kabul edilen 31 hasta da ortalama manevra sayýsý 1.38 olarak bulundu. Hastalarýn üçünde 1 ay sonra nüks saptandý. Bu hastalar daha önce manevrasý iki kez tekrar eden hasta grubundaydý ve ayný iþlemler tekrar edilerek hastalar izlendi, bu hastalarýn bir manevra ile þikayetlerinin kaybolduðu görüldü. Hastalarýn iyileþtiði kabul edildikleri tarihten altý ay sonra yapýlan telefon görüþmelerinde hasta larýn BPPV ile ilgili þikayetleri hakkýnda bilgi alýndý ve þikayetlerinin olmadýðý rapor edildi. Hastalarýn þikayetlerinin baþlangýç süreleri Tablo OTOSCOPE 2004;

4 KÖYBAÞI S. Tablo 3. Hastalýðýn süresi ile manevra sayýsý arasýnda bir korelasyon olmadýðý görülmektedir Þikayetin Hasta sayýsý 1 Manevra 2 Manevra 3 Manevra Minimum süresi yapýlan hasta yapýlan hasta yapýlan hasta 1 ay 11 7 (%63.6) 3 (%27) 1 (%9) 3 ay 13 9 (%69.2) 3 (%23) 1 (%7.6) 6 ay 6 4 (%66) 2 (%34) - 12 ay 2 1 (%50) - 1 (%50) Toplam (65.6) 8 (%25) 3 (9.3) 3'te görülmektedir. Baþ dönmesinin süresinin uygulanan modifiye Epley manevrasýyla uyumlu olmadýðý görüldü. TARTIÞMA BPPV'nin patogenezine yönelik çalýþmalar 1980'li yýllarda hýz kazanmýþtýr. Patogenezinde iki teorinin etkili olduðuna inanýlmaktadýr. Schucknect'in 9 geliþtirdiði kupulolitiazis teorisinde dejenere otokoniyel partiküller poste rior semisirküler kanalýn kupulasýna doðru yer deðiþtirmiþtir. Hall ve arkadaþlarý tarafýndan 10 ileri sürülen kanalitiazis teorisinde ise otokoniyel partiküller posterior semisirküler kanalýn lümeninde serbest dolaþýrlar ve gravitenin deðiþmesiyle kýsa baþ dönmesi ve nistagmus atak larý oluþur. Kurbaðalar üzerinde yapýlan çalýþmalar her iki teoriyi de desteklemektedir. 11 Ayrýca her iki teoriyi baz alarak geliþtirilen tedavi edici manevralarýn baþarýlý olmasý her ikisinin de patogenezde rol aldýðýný düþündürmektedir. BPPV'de en sýk PSC tutulmasýna raðmen nadiren horizontal ve anterior kanal tutulumlarý görülebilir. BPPV çok uzun yýllardan beri bilin mesine raðmen etiolojisi kesin olarak bilin memektedir. BPPV genellikle izole olarak sap tanýr ve primer veya idiopatik olarak tanýmlanýr. Ýdiopatik BPPV, vakalarýn yaklaþýk %50-70'ini oluþturur. Sekonder BPPV'nin en bilinen en yaygýn nedeni kafa travmalarý (%7-17) ve vestibuler labirentitlerdir (%15). Meniere hastalýðýnýn da BPPV ile iliþkili olduðuna dair yayýnlar mevcuttur Atacan ve arkadaþlarý 16 stapedektominin BPPV'ye yol açabileceðini göstermiþlerdir. Bu çalýþmada idiopatik BPPV oranýnýn %87.5 olduðu görüldü, Meniere öyküsüne ise sadece bir hastada rastlandý (Tablo 1). Daha önceleri BPPV'nin kendiliðinden iyileþe bilen bir hastalýk olmasý nedeniyle tedaviye gerek olmadýðý eðilimi mevcuttu. Ancak hastalýðýn hayat kalitesini etkileyebilmesi ve uzun sürebilmesi nedeniyle kýsa süre içinde etkili olabilecek bir tedaviye ihtiyaç vardýr. BPPV tedavisinde vestibuler egzersizler ilk olarak Brandt ve Daroff tarafýndan 1980 yýlýnda uygulan mýþtýr. 17 Bu vestibüler habituasyon egzersiz lerinde egzersiz sýrasýnda baþ dönmelerini indük lediði için hasta uyumu zayýf kalmakta ve tedavi uzun sürebilmektedir. Daha sonra çeþitli egzersiz ler denenmiþ ve baþarýlý sonuçlar bildirilmiþtir. Bunlarýn arasýnda Semont ve Epley manevralarý ve bunlarýn modifikasyonlarý önemli yer tutar. 8,9,11 Epley'in 1992 yýlýnda tarif ettiði kanalit yer deðiþtirme manevrasýnda skopalamin ile pre medikasyon yapýlarak sedasyon uygulanmýþ ve iþlem sýrasýnda mastoid osilatörler kullanýlmýþtýr. Bu manevra kanalitiasis teorisine dayanarak geliþtirilmiþtir ve nistagmusun posterior semi siküler kanal içinde serbest dolaþan otokoniyel partiküllerin baþ hareketleri ile birlikte yer deðiþtirmesiyle oluþtuðuna inanýlmaktadýr. Epley manevrasýnda amaç bu partiküllerin utriküle doðru yer deðiþtirmesini saðlamaktýr. Samouha ve arkadaþlarý 18 yaptýklarý çalýþmada BPPV hasta larýnda baþdönmesindeki düzelmeyi partikül redüstribsiyonunundan çok vestibuler adaptas yona baðlamýþ ve ilk olarak %93 hastada baþ dön mesi düzelirken bunlarýn sadece %63 ünde nistagmusun tamamen kaybolduðu ileri sü rülmüþtür. Bu çalýþmada ise Dix-Halpike testinin baþ dönmesi bitiminden en az iki hafta sonra 96 OTOSCOPE 2004;3:93-98

5 BENÝGN PAROKSÝSMAL POZÝSYONEL VERTÝGODA MODÝFÝYE EPLEY MANEVRASININ ETKÝNLÝÐÝ yapýlmýþ olmasý böyle bir deðerlendirmeyi mümkün kýlmamaktadýr. Her ne kadar sedasyon ve osilasyonun baþarýyý arttýrmada önemli olduðunu gösteren çalýþmalar olsa da 19,20 iþlem sýrasýnda ciddi herhangi bir komplikasyon ile karþýlaþýlmamýþ olmasý bu uygu lamalarýn gerekli olmadýðý kanýsýný doðurmuþtur. Bu çalýþmada hastalarýn hiçbirinde mastoid osi latör veya sedasyon uygulanmamýþtýr. Ýþlemden sonra 2 gün boyunca istirahatin ve ani baþ hareketlerinden kaçýnmanýn literatürde çeliþkili düþünceler olduðu halde baþarý oranýnda etkili olduðuna inanýlmaktadýr. 21 Kanalith yer deðiþtirme manevralarýnýn genellikle baþarýlý giriþimler olduðu kabul edilebilir. Literatürde Semont, Epley ve Modifiye Epley manevralarýnýn sonuçlarý hakkýnda deðiþik sonuçlar sunulmaktadýr. Tek manevra ile Epley %97 Wolf %93.4, Ruckenstein %70 oranýnda baþarý saðladýklarýný bildirmiþlerdir. 9,11,22 Levrat ve arkadaþlarý 23 bir hafta arayla maksimum 4 kez tekrar edilen Semont manevrasý ile %90.3'lük bir baþarý saðlamýþlardýr. Bu çalýþmada Modifiye Epley manevrasýnýn seçilmesinin en önemli nedeni yüksek klinik baþarýsýdýr. Bu çalýþmada tek bir modifiye Epley manevrasýyla elde edilen baþarý oraný %65.6, bir hafta arayla tekrar edilen iki manevra ile %90.6 dýr ve elde edilen sonuç tatminkar olup literatür oranlarý ile benzerlik oluþturmaktadýr. Üç manevra sonrasýnda %96.8'lik bir toplam baþarý oraný elde edilmiþtir (Tablo 2). Hastalara bir hafta arayla uygulanan Modifiye Epley manevra sayýsý ortalama 1.38 olarak hesaplanmýþtýr. Bu oran ve her iþlemin poliklinik þartlarýnda yaklaþýk 12 daki ka sürmesi BPPV tedavisinin gerçekten ne kadar yüz güldürücü olduðunun ifadesidir. Mossoud ve arkadaþlarý 24 manevra sonrasýnda fiziksel egzersiz kýsýtlamasýnýn anlamlý olmadýðýný öne sür müþlerse de bu çalýþmada kýsýtlama uygulanmýþtýr. Bununla tedavinin etkinliðinin artabileceði düþünülmüþtür. Horizontal kanal tutulumunun bu çalýþmada görülmemesi hastalarýn çalýþma grubu içine dahil edilmemesinden deðil rastlanýl mamasýndan kaynaklandý. Bunun nedeni lateral kanal tutulumunun kendiliðinden düzelmesinin nispeten daha hýzlý olmasý ve hastalarýn baþvur duklarýnda baþ dönmesinin uzun süredir devam etmesi olabilir (Tablo 3). Bununla birlikte daha büyük bir hasta grubunda görülme ihtimali daha yüksek olabilir. Literatürde belirtilen nüks oranlarý çok yüksek olmayýp, hastalarýn takiplerinde 3 nüks vakasý görülmüþtür (%9.3). Bu nükslerin hepsinin ilk bir ay içinde görülmesi ve 6 ay sonra yapýlan telefon görüþmelerinde nükse rastlanmamasý hastalýðýn seyri ve tedavinin etkinliði konusunda bir fikir oluþturmuþtur. Nükslerin kýsa süre içinde ortaya çýkmasý partiküllerin utriküle yerleþememesi ve kýsa süre sonra tekrar semptom oluþturmasý ile açýklanabilir. Çalýþmaya baþlarken BPPV'nin süresi ile manevra tekrarý arasýnda bir iliþki olabileceði ön fikri mev cuttu ancak sonuçlar deðerlendirildiðinde öyle bir korelasyon saptanmadý (Tablo 3). Daha büyük bir hasta grubu ile kontrollü yapýlacak çalýþmalarýn bu manevranýn önemini daha da iyi sergileye ceðine inanýlmaktadýr. BPPV belli bir süre sonra çoðu zaman kendiliðin den düzelebilmektedir. Ancak hayat kalitesini olumsuz yönde etkilemesi nedeniyle en kýsa sürede düzeltilmesi amacýyla hastaya müdahale etmek gereklidir. Bu amaçla poliklinik þartlarýnda uygulanabilen ve non invazif bir yöntem olan modifiye Epley manevrasýnýn bu çalýþmada da gösterilen yüksek baþarý oraný bu yöntemin geçerliliðini bir kez daha ortaya koymuþtur. SONUÇ Modifiye Epley manevrasý PSC tutulumu gösteren BPPV olgularýnda son derece etkili, hýzlý ve invazif olmayan bir yöntem olup poliklinik þartlarýnda kolayca uygulanabilir. Ýletiþim Adresi: Dr. Serap Köybaþý Abant Ýzzet Baysal Üniversitesi Ýzzet Baysal Týp Fakültesi Kulak Burun Boðaz Hastalýklarý Anabilim Dalý, BOLU Tel: / 4346 GSM: serapkoybasi@yahoo.com OTOSCOPE 2004;

6 KÖYBAÞI S. KAYNAKLAR 1. Nedzelski JM,Barber HO, McIlmonyl l. Diagnoses in a dizzyness unit. JOtolaryngol 1986;15: Froehling DA, Silverstein MD, Mohr DN, Beatty CW, Offord KP, Ballard DJ. Bengn Positional Vertigo: Incidence and prognosis in a population based study in Olmstead county, Minnesota. Mayo Clin Proc 1991; 66: Epley JM. New dimensions of benign paroxismal positional vertigo. Otolaryngol Head Neck Surg 1980;88: Dix MR, Hallpike CS. The pathology symptomatologyand diagnosis of certain common disorders of the vestibuler system. Ann Otol Rhinol Laryngol 1952; 61: Semont A, Freyess G, Vitte E. Curing BPPV with a liberatory maneuver. Adv Otol Rhinol Laryngol 1988;42: Epley JM. The canalith repositioning maneuver: For treatment of benign paroxismal positional vertigo. Otolaryngol Head Neck Surg 1992;107: Harvey SA, Hain TC, Adamiec LC. Modified liberatory maneuver: Effective treatment for benign paroxismal positional vertigo. Laryngoscope 1994;104; Wolf JS, Boyev KP, Manokey BJ, Mattox E. Succes of Modified Epley Manevuer in Treating Benign Paroxysmal Posizitonal Vertigo. Laryngoscope 1999;109: Shucknet HF. Cupulolithiasis. Arch Otolaryngol 1969;90: Hall SF, Rubby RRF, McLure JA. Mechanism of Benign Paroxismal Positional Vertigo. J Otolaryngol 1979;8: Suzuki M, Kadir A, Hayashi N, Takamoto M. Functional MODEL OF benign paroxismal positional vertigo using an isolated frog model. J Vestib Res 1996;6: Parnes LP, Agraval SK, Atlas J. Diagnosis and management of Benign Paroxysmal Posizitonal Vertigo JAMC 2003;169(7): Katsarkas A. Benign Paroxysmal Posizitonal Vertigo: Idiyopathic versus posttraumatic. Acta Otolaryngol 1999;119(7): Baloh RW, Honrubia V, Jacobson K. Benign Paroxysmal Posizitonal Vertigo: Clinical and oculographic featuresin 240 case. Neurology 1997;37: Karlberg M, Hall K, Quickert N, Hinson J, Halmagyi GM. What iner ear diseases cause benign paroxisymal positional vertigo Acta Otolaryngol 2000;120: Atacan E, Sennaroglu L, Genç A, Kaya S. Benign Paroxysmal Positional Vertigo after stapedectomy. Laryngoscope 2001;111: Brandt T, Daroff RGB. Physical Therapy for Benign Paroxysmal Positional Vertigo. Arch Otolaryngol 1980;106: Samouha EE. Time course of recovery after Epley Maneuvers for Benign Paroxysmal Positional Vertigo. Laryngoscope 1997;107: Mujeb M, Kahn N. Epley's manoeuvre: Treatment of Choice for benign paroxismal positional vertigo. J Laryngol Otol 2000;114: Li JC. Mastoid Oscillation: A critical factor for succes in canalith repositioning procedure. Otolayngol Head Neck Surg 1995;112: Sherman D, Massoud EAS. Treatment outcomes of benign paroxismal positional vertigo. J Otolaryngol 2001;30: Ruckenstein MJ. Therapeutic Efficancy of the Epley Canalith Repositioning Maneuver. Laryngoscope 2001;111: Levrat E, Van Melle G, Monnier P, Maire R. Efficacy of the Semont maneuver in Benign Paroxismal Positional Vertigo. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2003;129: Massoud EAS, Ireland DJ. Post-treatment instructions in the nonsurgical management of benign paroxismal positional vertigo with a particle repositioning maneuver. J Otolaryngol 200;29: OTOSCOPE 2004;3:93-98